Caso clínico

• Dr. Arturo Rojas Orantes

MAA. Coordinador.

• Dra. Yuridia Hernández

Vázquez R3A

• Dr Pablo Isaen Rasgado

Lopez. R2A.

Ficha de identificación

Nombre : M.V.R

Edad: 70

Sexo: masculino.

FI: 06-08-13

Antecedentes heredo familiares:

Sin importancia para el padecimiento.

Originario y residente de Tuxtla Gutiérrez,

Chiapas.

Habita en casa propia construida con

materiales duraderos.

Cuenta con servicios básicos de

urbanización.

Niega zoonosis.

APP:

DM de 20 años de evolución en tratamiento a base de glibenclamida 1 c-12 hrs y metformina 1 c- 24hrs.

Tabaquismo positivo: desde los 30 años 3-4 cigarros al dia. IT:5.

Niega: Hipertensión

Cardiopatías.

Transfusiones.

Quirúrgicos:

Amigdalectomía.

Colecistectomia.

Colocación de protesis de rodilla derecha.

Padecimiento actual:

Paciente acude con el dx de coxartrosis de

cadera programado para artroplastia de

cadera derecha.

Se realiza valoración pre anestésica el dia

de la cirugía por lo que no se solicitan

estudios complementarios.

Valoración pre anestésica:

Exploración física:

TA: 120/60mmhg

FC: 94lxmin

Fr :13 x min.

Peso: 70

Talla: 1.67

IMC: 28

Tranquilo , consiente orientado , mucosas

hidratadas.

VA: Distancia entre insicivos: GI ,

mallampati: III ,protrusión mandibular :GII ,

Patil Aldreti:I distancia esternomenton: GI.

Disminución de la movilidad del cuello:

Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos , buen tono e

intensidad , campos pulmonares bienventilados .

Abdomen : globoso secundario a panículoadiposo, no datos de irritación peritoneal.

Columna vertebral: Se palpan espacios interespinosos con

dificultad ,presenta escoleosis, disminución dela movilidad de columna.

Extremidades:

Hipotroficas.

Rots normales.

No edema.

Estudios de laboratorio: 19-06-13

Hb: 13.2 Glucosa:148

Hto: 40.5 Urea: 25.7

Leuc; 4.6 creat: 1

Plaq: 279 A. Urico: 4.6

O +

Tp: 10.5

Inr: 0.91

Ttp: 25.9

Diagnostico prequirugico:

Coxartrosis de cadera derecha:

Programado: artroplastia de cadera

derecha:

Anestesiología: RAQ: ASAEIIB

Técnica anestésica propuesta: TEEC

Indicaciones:

Ayuno

Sol NaCl0.9%

Iniciar esquema de insulina:

Suspender hipoglucemiantes:

Realizar espirometria.

Realizar rx torax.

Técnica TEEC.

Se realiza intentos de anestesia regional

sin lograr que se pudiera dar anestesia

para el procedimiento quirúrgico.

Motivo por el cual se decide dar anestesia

general.

Técnica anestésica:

AGB:

Inducción anestesica:

Ansiolisis: midazolam 2 mg iv

Analgesia: fentanil 300mcg iv

Inductor: propofol 120 mg iv

BNM: vecuronio 5 mg iv.

Intubación conlaringoscopio con hojaMAC 3, se observacormack lehane II,intubación al primer intentocon tot 8.

Modo ventilatorio: volumen– control Vt: 500ml Fr: 12 RIE 1:2

Mantenimiento anestésico:sevuflorano CAM 1-1.1

Monitoreo no invasivo: basales

PANI: 161/93

Fc: 94

Fr 13

Spo2 98%

Signos vitales transanestesicos:

Pani: 140-110 sistolica 80-60 diastolicas

Fc: 80-70

Fr: 12

Spo2 98-99%

Liquidos :

R. BASALES: 111ML 111ML

AYUNO:440ML 440ML

TRAUMA QX: 420ML 420ML

SANGRADO: 100ML 100ML

EGRESOS T: 1075 853ML

INGRESOS T: 1500 1500ML

BH: +125 +447.

EGRESOS T: 1928 INGRESOS T: 3000ML.

TERMINO DE CIRUGIA:

Extubación la cual se prolonga el despertar.

Sin complicaciones:

Egreso del quirófano:

Aldrete 9

EVA 0

Ramsay 2

Spo2: 99%

Fc: 60

Ta: 110-70mmhg

Termina procedimiento anestésico y

quirúrgico paciente pasa UCPA , sin

efectos residuales de anestésicos , con

reflejos protectores de vía aérea

presentes.

Puntos importantes:

Valoración previa.

Antecedentes.

Valoración de función pulmonar.