CASO CLÍNICO Karen Sarmiento

Segarra. Angel Vallejo Espinoza.

INTERROGATORIO

Nombre: Gabriel Townsend Melgar Sexo: Masculino Edad: 67 años Estado civil: Casado Hijos: 4 Trabajo: chofer Lugar de procedencia/

residencia: Guayaquil Fecha de ingreso: jueves 10 de

diciembre /09

MOTIVO DE INGRESO

Dolor abdominal. Hematemesis.

Evolución de la enfermedad

El cuadro comenzó hace 15 días con lossiguientes datos: Saciedad temprana Dolor abdominal Eructos Vómitos posprandiales Hematemesis (en los 3 últimos días) Febrícula Coluria Ictericia

Antecedentes patológicos personales Diabetes mellitus (hace 6 años) Coledocolitiasis Hernia inguinal

Hace 8 meses

Hábitos y encuesta social

Dieta: comidas al vapor. Alcoholismo hace 6 años atrás. Casa de cemento. No animales.

Inspección Ausencia de piezas dentarias y

presencia de caries. Ictericia en piel y mucosas. Dedos en palillo de tambor. Onicolisis. Hiperpigmentación en

extremidades inferiores.

Palpación Hepatomegalia no dolorosa. Presencia de nódulo

doloroso en epigastrio. Hipertermia en abdomen. Mayor humedad en

abdomen.

Percusión y auscultación

Matidez desde el 5to espacio intercostal derecho hasta por debajo del reborde costal.

Ruidos hidroaéreos aumentados.

Biometría hemática

Eosinófilos: 0.06 x 10n/ulN: 0.44 Neutrófilos: 71.3 x 10n/ul N: 50

= 70% Linfocitos: 16.5 x 10n/ul N: 25 = 40% Monocitos: 11.3 x 10n/ul N: 2 = 10% Recuento de GR: 4.14 N: 4.50 Hb: 11.9 N: 13.5 Hematócrito: 34.0 N: 40.0

Química clínica TGO: 126 U/l N: 38 TGP: 222 U/l N: 41 Gamma GT: 1052.4 U/l N: 61.0 F. alcalina: 432 U/l N:

129 B. total: 12.03 mg/dl N:

1.0 B. directa: 10.26 mg/l N: 0.3 B. indirecta: 1.77 mg/l N:

0.7 Lipasa: 125 U/l N:

60

Examen de orina Color: ámbar Aspecto: turbio Densidad: 1.020 Ph: 5 Leucocitos: 25 x ul Proteínas: 25 mg/dl Glucosa: normal Cuerpos cetónicos: 15 mg/dl Urobilinógeno: 8 mg/dl Bacterias: 5398.0 N: 2600 ul

Diagnóstico

Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis.

Prescripción Ácido ascórbico: 1 gr 1 tableta VO 1

dosis diaria. Fitomenadiona: 10 mg/ml en solucion

1 ampolla c/día. Metroclopramida: 10 mg/ml 1 ampolla

VI c/12h por un día. Ranitidina: 50 mg para 2ml, 1 ampolla

VI c/8h por día. Fluídos: dextrosa al 5% en agua para

1000 ml. Dieta: hipograsa (sin lácteos).