Caso Clínico

Dra. Féliz R1

Datos personales:

Nombre: w

Apellidos: p

Edad: 2 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 19/04/2010

Lugar de nacimiento: Santo Domingo

Dirección: calle principal #24 Las Américas.

Fecha: 30/4/12

Motivo de consulta:

Edema generalizado

Historia de la enfermedad actual

Edema generalizado: de 3 días de evolución manifestada por un aumento de volumen a expensa de líquido en la región de la cara, más marcada a nivel peri- orbitario, abdomen y extremidades inferiores, no tratado, presente el ingreso.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre: mecánico Edad: 25 años Enfermedad: negado

Escolaridad: universitario

Madre: Estilista Edad: 24 años Enfermedad: negado

Escolaridad: universitario

Hermanos: hijo único

Abuela materna: asma. Abuelo materno: negados.

Abuela paterna: negados Abuelo paterno: negado

Otras enfermedades familiares: negados

Antecedentes personales no patológicos prenatales:

G3 P1 A1 C0

Historia del embarazo, consanguinidad, inmunización, analíticas, enfermedades:

Embarazo de 41semanas, no consanguinidad, 7 chequeos prenatales con 2 dosis de toxoide tetánico, analíticas completas, no hallazgo patológicos.

Neonatales: (condiciones, vía de nacimiento, peso al nacer otros)

Criatura única, extraído vía vaginal, que peso 7 libras y media, que lloro al nacer y fue llevado a alojamiento conjunto.

Alimentación: (Desde el nacimiento hasta la actualidad, ablactación)

Lactancia materna exclusiva hasta los 7meses, luego fue ablactada con semisólidos a partir de los 7 meses, compotas, papilla, cereal, habichuela, a partir de los 12 meses incluido en la dieta familiar hasta la actualidad.

Inmunizaciones:

Esquema de vacunación completo según refiere la madre no presentando tarjeta de vacunación.

Desarrollo psicomotor

Sostén cefálico: 1meses

Sonrisa social: 1meses

Gorjeo: 3meses

Sentarse sola: 6 meses

Gateo: 8 meses

Camino: 10 meses

Hablo: 1 año y 6 meses

Control de esfínteres: 2 años

Hábitat:

Casa propia, techo de semento, paredes de block, con 2 habitaciones para 3 habitantes, 1 baño intradomiciliario, consumo de agua de botellón, la basura es recogida por el ayuntamiento 1 vez al día.

Antecedentes personales patológicos:

Negados

Revisión por sistema:

Aparato respiratorio: SPA

Aparato digestivo: SPA

Aparato cardiovascular: SPA

Aparato genitourinario: SPA

Aparato piel anemia: buena coloración de piel y mucosa

Aparato musculoesquelético: SPA

Aparato nervioso: SPA

Examen físico:

Peso: 14kg Talla: 82cms PC: 48 PT:58 SC: 0.61 m2

P=90 p=90 FC: 100L/m Fr: 23R/m Temp: 39

Inspección general: actualmente paciente alerta, consciente, hidratado, con dolor en

articulaciones de miembro inferiores , el cual luce enfermo.

Cabeza: normocefálica, pelo bien implantado y distribuido no masas, no cicatriz.

Oídos: pabellón auricular normoinserto, conducto auditivo externo permeable, no secreciones.

Ojos: simétricos, móvil, pupilas isocoricas, fotorreactivas a la luz, escleras anictericas, conjuntivas rosadas.

Nariz: tabique nasal central, coanas permeables, no secreciones.

Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria adecuada para la edad, lengua normoglosa, central.

Faringe-amigdalas: hipermicas, no placas.

Cuello: cilíndrico, móvil, pulsos carotideos de buena amplitud y frecuencia, traquea central.

Tórax: simétrico, dinámico, sin retracciones inter y subcostal.

Corazón: Rs Cs Rs, no soplos audibles, ápex en 5to EICLMCI.

Pulmones: ventilados, murmullo vesicular presente, estertores roncus audibles, en ambos campos pulmonares.

Abdomen: plano, perístasis presente 3/10 min., depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas, no visceromegalia.

Recto: permeable, tacto rectal no realizado.

Genitales: fenotípicamente masculino, genitales externos adecuados para la edad, tanner 1

Extremidades: simétricas, móvil, pulsos periféricos de buena amplitud y frecuencia, no edema. Con dolor en miembros inferiores

Piel y anexos: buena coloración de piel y mucosas.

Neurológico:

Glasgow 15/15

Reflejos osteotendinosos y pares craneales: presentes y conservados.

Fiebre, dolor en extremidades inferiores

Analítica Hemograma Diferencial

WBC 16.9 10e3/µL Neutrofilos % 89.7 %RBC 4.10 10e6/µlL Linfocitos % 7.5 %HGB 11.4 g/dL Mixtos 2.8 %HCT 33.3 % Neutrofilos # 3.1 10e3/µLMCV 81.2 Fl Linfocitos # 1.0 10e3/µLMCH 27.8 pg MCHC 34.2 g/dL RDW-SD 42.0 f/LPLT 224e3/µ RDW-CV 13.4%