CASO CLINICO N° 4

Filiación: Nombre: OAMA Edad: 21 años Instrucción: Superior (cursándolo actualmente) Ocupación: Estudiante Género: Femenino Estado civil: Conviviente Lugar de nacimiento: Piura Lugar de procedencia: Cosio del Pomar Mz C2 Lt 13- Piura Fecha de ingreso: 02/06/15 Informantes: Paciente Forma de ingreso: Programada de consultorio

Antecedentes: Niega patologías médicas Niega intervenciones quirúrgicas, ni transfusiones sanguíneas. Niega uso y abuso de sustancias tóxicas. Niega alergias a fármacos y alimentos. Refiere dieta completa, que hace 06 meses cambia a hipograsa. Niega viajes dentro del último año. Niega contacto con personas enfermas Refiere crianza de un gato. Es ama de casa. Hábitos alimentarios: Dieta hipograsa. Familiares: Abuelo materno con DM II, tíos paternos con HTA y DM II.

Enfermedad actualTE: 01año y medio Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Signos y síntomas principales:Dolor abdominal, nauseas, vómitos.

Pacienterefiere queun año y medio antes de su ingreso presentó luego de ingesta de comida grasosa dolor abdominal tipo cólico, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho de intensidad 6/10, que se irradiaba a zona dorsal, que disminuyeron luego de administración de antiespasmódicos orales.

El mismo episodio se ha presentado 04 veces más siendo en dos de ellas asociadas a náuseas y vómitos alimentarios, con dolor abdominal de intensidad 8/10 con las anteriores características, requiriendo tratamiento parenteral para remisión de ellos. Su último cólico ha sido hace tres semanas.

Niega:diarreas, estreñimiento,ictericia, disurea, coluria, acolia, fiebre.

Funciones vitales:

Apetito: conservado, 03 comidas al día. Sed: conservado, 02Lts diarios. Orina: Sin alteraciones, 700ml diarios. Deposiciones: 01 vez al día. Sueño: Conservado. V Ponderal: Sin variaciones.

Examen físico:Paciente en ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP, despierta, en decúbito dorsal activo, colaboradora al examen.

PA: 120/70mmHg P: 70lpm R:18rpm T: 37°C

Piel y mucosas: Normotérmica, normocrómica, mucosas húmedas.

Aparato Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos, no edemas periféricos.

Aparato digestivo: Plano, estrías blancas nacaradas en toda la superficie abdominal con predominio hipogástrico, RHA ++/+++, blanco, depresible, no doloroso a la palpación, timpanismo conservado. Murphy (-).

Aparato Neurológico: ECG 15 puntos, moviliza 04 extremidades.

DiagnosticoListado provisional de Problemas Activos:

Síndrome doloroso abdominal Síndrome emético

Presunción diagnostica:

Colecistitis crónica calculosa

Diagnóstico diferencial:

Enfermedad por reflujo gastroesofagico Enfermedad ulcerosa gástrica Síndrome de colon iritable Litiasis renal

Plan de trabajo:Actualmente la paciente se encuentra asintomática, por lo que lo ideal es a través de exámenes auxiliares descartar otra patología a la presumida. Es así que solicitamos:

Hemograma completo Examen de orina Ecografía abdominal Amilasa Bilirrubinas TGO, TGP, GGTP Fosfatasa alcalina Completar Pre Qx

Y si estamos pensando en Colecisticis crónica calculosa, lo ideal es avanzar con el pre Qx y solicitar orden de sala de operación para intervenir de manera programada con una COLELAP.

Tratamiento de ingreso:1. NPO2. CFV3. SH4. COLELAP5. Indicaciones post operatorias

Discusión:El presente caso clínico trata sobre una paciente mujer de 21 años, estudiante, sin antecedentes patológicos y con antecedentes familiares de DM II. Ingresa por consultorio ya programada para una COLELAP, luego de realizarle exámenes auxiliares donde a través de la ecografía abdominal se confirma una Litiasis vesicular, además de presentar un cuadro reiterativo de cólico vesicular con localizacion típica de hipocondrio derecho asociado a nauseas y vómitos que remitian al tratamiento oral o parenteral, ademas de presentar ciertos factores de riesgo, como ser mujer y estar en edad fertil.

Si bien existen otras lejanas posibilidades diagnosticas con la sintomatología presentada como un Reflujo gastroesofágico ya que el dolor se presenta post ingesta de alimentos en epigastrio, pero también se localiza en hipocondrio derecho tipo cólico y no urente como suele ser en el reflujo. Para descartarlo se podría realizar una esofagogastroduodenoscopia, asi como una ecografia renal para descartar la litiasis a ese nivel.

Al día siguiente al ingreso de la paciente a hospitalizacion se llevó a cabo la COLELAP programada, reportandose una Vesícula biliar de 6x2cm, paredes gruesas, Mirizzi tipo 2, con cálculos múltiples en cístico dilatado 1cm, adherencias vesicoduodenales.

El sindrome de Mirizzi es la impactación de una litiasis en el conducto cístico, pudiendo producir una obstrucción extrínseca del conducto hepático. Con cierta frecuencia se producen fístulas biliobiliares secundarias a la erosión de la pared del conducto hepático por la litiasis impactada. Se estima que está presente en el 0,7- 1,8% de todas las colecistectomías. Clínicamente cursa como colangitis de repetición, con ictericia y elevación de FA en más del 90% de los pacientes, estando ausentes en la paciente. Los hallazgos en las pruebas de imagen (ecografía, colangio-RM) muestran dilatación del árbol biliar por encima del conducto cístico, ausentes tambien en la paciente. El tratamiento definitivo y llevado a cabo en a paciente consiste en una colecistectomía con extracción del cálculo impactado. Dependiendo del grado de erosión de la pared del conducto hepático en caso de existir fístula, se puede realizar una sutura simple del defecto o puede ser necesario realizar una derivación bilioentérica, aal parecer en la paciente fue simple por lo que no requirió derivacion alguna.

En el caso de la paciente es un Mirizzi tipo 2, es decir una fístula colecistobiliar (ya sea colecistohepática o colecistocoledocal) que resulta de la erosión de la pared anterior y lateral del conducto hepático común por litos impactados, cuya fístula compromete menos de un tercio de la circunferencia del conducto hepático común.

El Sindrome de Mirizzi es una entidad patológica que se encuentra con más frecuencia en mujeres, probablemente como reflejo de la preponderancia femenina en la patología de litiasis biliar. El rango de edad va desde los 21 a los 90 años, en el que se encuentra la paciente.

Desafortunadamente un diagnóstico preoperatorio puede ser hecho en un 8 a un 62 % de los pacientes, ya que los examenes auxiliares tienen baja sensibilidad para diferenciarlo, asi el Ultrasonido tiene una sensibilidad 23 – 46 %. Por lo tanto, el reconocimiento intraoperatorio es esencial. La presencia de una vesícula biliar encogida, un triangulo de Calot obliterado, una masa fibrótica en el triangulo de Calot y una adherencia al espacio subhepático debe levantar la sospecha de SM, en el caso de nuestra paciente se evidenció el cistico dilatado, una vesicula biliar dentro de los parameros normales, sin mencion de cambios notorios en triangulo de Calot.

Es así que si bien la patología es muy rara según la literatura, debe ser conocida y reconocida durante el acto opertorio para un adecuado manejo y es que la planificación operatoria inadecuada puede llevar a una morbilidad quirúrgica importante, como por ejemplo daño de la vía biliar, estenosis tardía del ducto biliar, cirrosis hepática biliar secundaria, sepsis y sangrado. El manejo endoscópico del SM según la literatura comprende el drenaje biliar con la introducción de stents y la extracción de litos con el uso de una canasta o balón, aunque se recomienda para el tipo II un abordaje abierto y no laparoscópico, aunque en este caso el hallazgo fue intraoperatorio.

El tiempo postopertorio de la paciente fue de 48 horas ya que presentó nauseas y vomitos biliosos en su PO1, que al segundo día remitieron, siendo dada de alta con cobertura antibiotica y analgesica. Urante su control postoperatorio a los siete dias del alta, no se refieron complicaciones, siendo finalmente dada de alta.

ANEXOS

Reporte operatorio:

- Hallazgos:Vesícula biliar de 6x2cm, paredes gruesas, Mirizzi tipo 2, con cálculos múltiples en cístico dilatado 1cm, adherencias vesicoduodenales.

- Descripción de procedimiento:incisión transumbilical, T1+nuemo+video, T2, T3 y T4, técnica francesa, liberación de asdherencias, colecistectomía directa hasta identificar Calot, cauterización de arteria cística, identificación de cístico dilatado y cálculos impactados, sección parcial del bacinete, se ordeñan cálculos en forma distal, ligadura del conducto cístico, lavado, salida de vesícula en guante por T1, cierre por planos.

- Tiempo operatorio: 2 horas

- Tto profiláctico: Cefazolina 2gr EV STAT

Exámenes auxiliares:

Día 18/04/15

Hemograma:

Leucocitos: 5 890 Hb; 11.9 Hto: 35.4% Plaquetas: 197 000 mil/mm3 Seg: 56% Eosi: 4% Abast: 0% Baso: 01%

Examen de orina:

Color: amarillo Aspecto: transparente Ph: ácido

Densidad: 1020 Leucocitos: 1-2 x campo Hematíes: 0 x campo Células epiteliales: regular cantidad Bacterias: no hay

Amilasa: 55

Bilirrubina total: 0.29 VMOL/L

Bilirrubina directa: 0.12 VMOL/L

Bilirrubina indirecta: 0.17 VMOL/L

Creatinina: 0.6

Urea: 20

Glucosa: 90mg/dL

GGT: 15 U/L

TGO: 16U/L

TGP: 17 U/L

Fosfatasa alcalina: 77 U/L

Tiempo de sangría: 1´50´´

Tiempo de protrombina: 12´´

VIH, VDRL: No reactivos.

Grupos sanguíneos: ORH+

Eco abdominal completa:

Colédoco 3mm.

Vesícula biliar alargada de paredes regulares, contenido hiperecogenico, que ocluye la luz vesicular. Diámetro 25mm.

Páncreas de morfología normal, ecogenicidad homogénea, cabeza de 12.1mm, cuello 11mm y cuerpo de 11mm.

Hígado: de morfología y movilidad normal, ecogenicidad aumentada, bordes regulares. Lóbulo derecho de 116.2mm, lóbulo izquierdo de 86mm, no se observan imágenes expansivas.

Bazo: de morfología normal, ecogenicidad homogénea, long 80.9mm, A/P 31.2mm. Aorta, cava y porta de calibres normales. No se observa líquido en cavidad abdominal.

Fuente Bibliográfica: Paredes A, Gallegos B. F, Gálvez V. D. Colecistolitiasis y colecistitis. Gastroenterología. Disponible

en: http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/23-colecistolitiasis-y-colecistitis.pdf

Tejedor B y Albillos M. Enfermedad litiásica biliar. Revista Medicine. 2012. Disponible en:http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v11n08a90128633pdf001.pdf

Salazar B. Síndrome De Mirizzi. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2010Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art15.pdf

Elvio M, Castor S. El manejo del síndrome de Mirizzi en un servicio de cirugía general. Revista Cirugía Paraguaya Vol. 37; Nº 1. 2013. Disponible en: http://www.sopaci.org.py/v2/uploads/Mendez%20Elvio%20jun13.pdf