Caso Clínico 3: “Reservoritis Crónica Refractaria”

Moderador: Dr Eloy Espin Ponentes: Dra. Cristina Saro

Sección Gastroenterología.

Hospital Cabueñes-Gijón

Dr José Ignacio Rodríguez

U. Coloproctología-Servicio de Cirugía

General y del Aparato Digestivo

Hospital Universitario Central de Asturias

Caso Clínico:

Mujer de 30 años con diarrea y rectorragias 15 días

AF: Madre con colangitis esclerosante primaria y trasplante hepático

AP: No hábitos tóxicos Parto vaginal 30 días antes

Exploración: abdominal sin hallazgosTacto rectal: No masas. Restos hemáticos frescos en

guante.

Caso Clínico:

Colonoscopia:

Diagnóstico:

Colitis izquierda (distal) E2

Gravedad: severa S3

Tratamiento: CS

Caso Clínico:

Curso Clínico: CS

Indicación de tratamiento quirúrgico:

Colitis ulcerosa izquierda grave refractaria a tratamiento médico

Intervención quirúrgica:

Colectomía subtotal e ileostomía terminal por laparotomía

Postoperatorio inmediato sin complicaciones

Anatomía patológica: Enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa en actividad. No afectación de bordes de resección

Caso Clínico:

Dos meses después de la intervención quirúrgica

Ulcera de rápido crecimiento, de bordes socavados y eritemato-violáceos, dolorosa, en mesogastrio y en torno a estoma

Biopsia cutánea y estudio microbiológico (cultivos bacterianos y micológicos) que permitieron descartar otras condiciones ulcerativas cutáneas (ej: vasculitis, úlceras infecciosas, loxocelismo y neoplasias).

Diagnóstico: Pioderma gangrenoso en pared abdominal

Caso Clínico:

Tras limpieza quirúrgica 15 días después

Caso Clínico:

Tratamiento pioderma gangrenoso:

CS

Caso Clínico:

Seis meses después, corticodependiente, con 60gr de prednisolona/día (CS?).

Se indica intervención quirúrgica:Sigmoidoproctectomía con reservorio ileal en J e ileostomía lateral laparoscópica

Postoperatorio:Rectorragía con hipotensión que recupera con cristaloides y 2 concentrados de hematíes

Caso Clínico:

Autor Año Nº pacientes

Morbil. Dehisc. AbscesoPelvico

Reinterv. Estancia (Días)

Kienkle 2005 50 30% ND 8% 18% 12 (7-49)

Larson 2006 100 33% 1% ND 3% 4(3-22)

Hasegawa 2007 21 48% ND ND 5% 28 (14-72)

Zhang 2007 23 22% 0% 4% 0% 9(7-16)

Polle 2008 65 25% 6% 1% 14% 9(5-39)

Lefevre 2009 82 32% 8% 6% 6% 13(7-45)

ND: No disponible

Reservorios ileoanales laparoscópicos

Cirugía Laparoscópica

Tiempo:

305 min. (40 primeras) a 267 min (42 siguientes) Conversión:

0-11%

Deposiciones:

5.5 /Día

Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaïssi M, Taleb P, Alves A, Panis Y. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2009; 23: 166-173

Complicaciones Reservorios (*):

1. Quirúrgicas y Mecánicas Dehiscencias anastomóticas (1-2%) Abscesos y sepsis pélvicas (5-20%) Senos del reservorio Fístulas del reservorio

Reservoriovaginales (3-17%) Estenosis (11%) Síndromes de asa aferente y eferente Disfunciones sexuales e infertilidad (20%) Trombosis vena porta Prolapso, hemorragia, disfunción esfínter…

*:Shen B et al. A proposed classification of ileal pouch disorders and associated complications after restorative proctocolectomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6: 145-158

Complicaciones Reservorios:

2. Inflamatorias e infecciosas Pouchitis (23-46% en 10 años) Cuffitis E. Crohn del reservorio (3-13%) Sobrecrecimiento bacteriano Pólipos inflamatorios

3. Funcionales Síndrome reservorio irritable Anismo Pseudobstrucción

4. Displasia y neoplasia (<0.5%)

5. Sistémicas y metabólicas (anemia, def. VitB)

Caso Clínico:

Tres años después comienza con dolor abdominal y más de 6 deposiciones líquidas diarias.

Endoscopia:

Reservoritis. Estenosis aferente y anal.Anatomía Patológica:Tejido de granulación en úlcera. Cambios inflamatorios con intenso infiltrado denso linfoplasmocitario y agregados neutrófilos en epitelio superficial

Caso Clínico:

RMN

Caso Clínico:

Tratamiento:

Médico CS

Endoscópico: Dilataciones con balón, consiguiendo 18mm de diámetro.

Cirugía en el reservorio ileal

Indicaciones para revisión quirúrgica del reservorio:

(2900 IPAA´s desde 1981 hasta 2005, 32 reintervenciones + 19 remitidas=51)

1. MecánicasEstenosis

del neoíleon (5EC)del reservorio (2EC)anastomosis (2CU/1EC)

Asa eferente larga de reservorio en S (4CU/2EC)Septum del reservorio (3CU)Torsión del reservorio (2CU)Asa intestinal redundante (1CU)

Mathis KL et al. Outcomes in patients with ulcerative colitis undergoing partial or complete reconstructivesurgery for failing ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2009; 249:409-413

Indicaciones para revisión quirúrgica

del reservorio:

2.- Infecciosas/Inflamatorias

Fístula reservorio-vaginal(4CU/3EC)

F. reservorio-sacral (7CU/2EC)

F. reservorio-perirectal(2CU/3EC)

F. reservorio-pared abdominal

F. reservorio-intestino delgado

Absceso pélvico

Dehiscencia anastomosis (1CU, 2EC)

Mucosa rectal retenida

Cirugía:

Se mantiene el reservorio en 94%

Indicaciones de excisión:

Fístula reservorio-perineal (1CU/1EC)

F. reservorio-pared abdominal (1CU)

F. reservorio-sacro (3EC)

Reservoritis crónica grave (1EC)

Osteomielitis sacra (1EC)