Julia De la Luz

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGALSERVICIO DE CIRUGIA

AEH

Masculino 53ª

lugar de nacimiento: Salinas Coahuila 19/07/1956,

Residente del DF desde los 8 años,

ocupación: comerciante,

escolaridad: secundaria terminada,

estado civil: casado,

religión: católico

Antecedentes Heredo Familiaresmadre finada a los 76ª DM, Ca. de

páncreas,

padre finado a los 78ª IAM,

6 hermanos: hermano finado a los 38ª IAM fulminante, hermano 55ª qx corazón abierto por Pb TEP, hermana HAS, resto sanos.

3 hijos sanos

Antecedentes Personales No Patológicos• Sedentario• Tabaquismo desde el los 14 hasta 3

meses antes de su ingreso, 1 c/d• Alcoholismo desde los 16 hasta los 40

años hasta la embriaguez de manera frecuente, (AA).

• Uso de marihuana, cocaína, mandrax (metacualona), seconat (secobarbital), cristal por 20 años aproximadamente.

• Esquema de vacunación completo• Niega viajes en los últimos 6 meses

Antecedentes Personales Patológicos• Alergias: penicilina (angioedema). • Patológicos: HAS Dx en enero 2010,

hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. • Medicamentos: enalapril 20mgs 1 cada

12hrs, ezetimibe/simvastatina 20/20mgs 1 cada 24 por la noche.

• Cirugías: discoidectomía columna L4-L5. • Trauma: múltiples accidentes

automovilísticos en la juventud los cuales no requieren manejo quirúrgico.

Inicia padecimiento actual la noche previa a su ingreso con dolor en epigastrio de inicio súbito de intensidad moderada 7/10 de tipo cólico que se acompaña de dolor en brazo y hombro izquierdo de tipo pulsátil intensidad 7/10, sin otras irradiaciones.

Acude a otra unidad donde se le realiza EKG (normal, no cuenta con el estudio a ingreso, le administran isosorbide y nalbufina pero la sintomatología persiste, por lo cual es traído a este servicio

 EF: TA 110/55mmHg FC61 FR 20 Temp 36°C

Hemodinámicamente estable, consciente, orientado en 3 esferas, cooperador, aprensivo, pálido, eutérmico, mucosa oral ligeramente seca, MVC bilateral, precordio rítmico de buena intensidad y frecuencia, abdomen distendido, blando depresible, no hiperbaralgesia, no doloroso a palpación media, ligeramente doloroso a la palpación profunda en epigastrio, y flanco izquierdo no se palpan masas o megalias, peristalsis disminuida, sin datos de irritación peritoneal, timpánico a la percusión. Giordanos bilaterales negativos.

EKG: ritmo sinusal, FC 63, PR:160, QT:429, eje + 30°, extrasístoles supraventriculares, cambios inespecíficos en cara inferior DIII y a VF.

Labs:

BH: Hb 15.4, Hct: 44.1, plaq: 356, leuc: 13.6, n:72, l:17

CPK 147, Trop I 0.00, CPK-MB: 30,

QS:

Gluc: 151, Cr: 0.91, BUN 16.2, urea: 34.7, Na: 142, K: 3.8, Cl: 107, Ca: 9.3, P:2.39, amilasa: 49, lipasa 12

RX

USG

URO-TAC

CIRUGIADiagnostico postoperatorio: hernia

diafragmática

Cirugía realizada: reducción de hernia diafragmática y plastia de diafragma

Defecto de 5x5cm, con contenido intestinal

Colocación de drenaje Black subdiafragmatico izquierdo

Colocación de neumo kit por neumotórax 40%

Revision bibliográfica

Consideraciones anatómicas El diafragma es un medio domo modificado

separa 2 compartimentos Formado por 2 componentes

embriológicos: (1) el septum transversum, (2) dos hojas pleuroperitoneales, (3) miotomos cervicales, y (4) el mesenterio dorsal.

Desarrollo entre la 3a SDG se completa a la 8a.

M. Latarjet - A. Ruiz Liard. Anatomía Humana. Tomo II. Argentina. Editorial Médica Panamericana. 2004.

Constitución Anatómica Fascículos Musculares. Centro Frénico.

Irrigación e Inervación Irrigación.

Arterias Frénicas Superiores. Aorta Torácica Descendente. Arterias Musculofrénicas. Arteria Torácica Interna. Arterias Frénicas Inferiores. Arteria Aorta Abdominal.

Inervación. Nervios Frénicos. Seis últimos Nervios Intercostales.

Acción Inspiración. Es un músculo inspiratorio por excelencia.

ANATOMIA

Inserciones Diafragmáticas Porción Lumbar.

Pilares Principales.○ Crus Dextrum.

L1, L2, L3 y discos intervertebrales.

○ Crus Sinistrum. L1, L2 y discos intervertebrales.

Pilares Accesorios.○ L2 y disco intervertebral L1-L2.

Terceros Pilares.○ Proceso costal de la primera vértebra lumbar.

Porción Costal. Arcadas [de Senac].

○ En la cara medial de las últimas seis costillas y sus respectivos cartílagos costales.

Porción Esternal. Cara posterior del proceso xifoides por dos fascículos.

Causas de ruptura: trauma contundentes y penetrantes.

En el trauma contuso del Reino Unido es la causa más común, mientras que en los EE.UU. ocurre lo contrario.

Una tendencia cada vez mayor para los cirujanos para controlar las lesiones, como la rotura del bazo conservadora exige una mayor responsabilidad sobre los radiólogos.

De la reparación quirúrgica de las lesiones diafragmáticas como consecuencia de un traumatismo cerrado es esencial para reducir el riesgo de complicaciones posteriores, como la hernia intestinal o estrangulamiento.

La rotura del diafragma ocurre en 0.8-5% de los pacientes con trauma abdominal directo importante.

Una colisión frontal en el abdomen conduce a un aumento masivo, súbito en la presión intra-abdominal, que resulta en la ruptura.

Están orientados radialmente y se producen en la parte más débil del diafragma, es decir, la unión musculotendinosa en una zona posterolateral.

Bartolome R. Celli. Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed cap 100 – DISEASES OF THE DIAPHRAGM, CHEST WALL, PLEURA, AND MEDIASTINUM

Impactos laterales en accidentes de automóvil un riesgo particularmente elevado en que provocan la compresión del tórax hacia el cuerpo vertebral, que tienden a estirarse y desgarrar del diafragma.

Los desgarros izquierdos son mas frecuentes (72-88%)

La incidencia de ruptura diafragmática es de 1-5% en pacientes hospitalizados por accidentes automovilísticos y de 10-15% en víctimas de traumatismo penetrante del tórax inferior

La primera hernia diafragmática traumática reportada fue en 1541 por Sennertus.

M:F 4:1

El diagnóstico de rotura diafragmática aguda o de hernia diafragmática traumática es una indicación absoluta

Técnica estándar: es la sutura directa con material no absorbible.

La vía de abordaje de elección: es la laparotomía, + 89% lesiones intraabdominales asociadas.

Las lesiones agudas del hemidiafragma derecho y las crónicas pueden ser abordadas de manera satisfactoria a través del tórax.

técnicas mínimamente invasivas se aplican cada vez con más frecuencia y, buenos resultados a largo plazo.

Las ventajas:mínimo traumatismo quirúrgico, posibilidad de extubación una buena exposición del

campo quirúrgicoposibilidad de explorar la

cavidad torácica y una adecuada exploración

abdominal para descartar lesiones asociadas .

El hemoneumotórax en el contexto del paciente politraumatizado obliga, en la mayor parte de los casos, a realizar una toracocentesis mediante un tubo de drenaje de tórax.

Si además hay una rotura diafragmática con herniación de vísceras sólidas o huecas, se pueden producir abscesos intraabdominales, empiemas torácicos o laceraciones hepáticas.

La cirugía se basa en la reducción del contenido abdominal herniado y en la sutura diafragmática. Se debe utilizar puntos separados de material no reabsorbible.

Cuando el diafragma está adelgazado, la sutura es débil o el defecto es amplio, se recomienda utilizar parches de material sintético de politetrafluoroetileno u otros.

Hüttl TP, Lang R, Meyer G. Long-term results after laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. J Trauma. 2002;52:562-6

García-Navarro A et al. Rotura traumática del diafragma Cir Esp. 2005;77:105-7.

Esme H, Solak O. Blunt and penetrating traumatic ruptures of the diaphragm. Thorac Cardiovasc Surg. 2006;54:324-7.

GRACIAS!