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Caso Clínico
Dr. Andrés Koppmann AttoniProfesor Asistente de Pediatría
Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad de Broncopulmonar Infantil
Hospital San Borja Arriarán
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Antecedentes• JFW- Sexo masculino• FN: 1º Marzo 2001• Edad actual: 10 años 7 meses• Hijo único• Madre Rinitis alérgica• Inicia control en HCSBA en Mayo 2008
( 7 años 2 meses)
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Antecedentes• Desde los 2 a los 7 años de edad refiere
historia de cuadros de obstrucción bronquial(4 por año)
• Episodios tos, disfonía, a veces estridor ysibilancias
• Consultas repetidas en Urgencia, manejoadrenalina y salbutamol
• Sin estudio, ni control• Uso intermitente de budesonida 400 mcg/dia
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Mayo 2008 (7 a 2 m)
• 1ª hospitalización• Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción
bronquial severa• Requerimiento de UCIP - VMNI• Estudio etiológico negativo (PCR mycoplasma,
chlamydea, IFV, Baciloscopias)• Tratamiento: claritromicina, salbutamol,
corticoides, rhDNAsa, KTR
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Mayo 2008
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Mayo 2008
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Mayo 2008
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Mayo-Junio 2008 (7 a 2 m)• Estudio inicial• Hemograma: normal• Recuento inmunoglobulinas: normal• Ig E total: 30 UI/ml ( 0-45)• Test Sudor: 28 mEq• Test cutáneo: negativo• Evaluación por ORL: normal• Rx CPN: normal• TAC pulmonar:
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Junio 2008
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Evolución
• Junio 2008: inicia tratamiento con: – Salmeterol/fluticasona 125/25 : 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia
• Julio 2008: Espirometria
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Evolución
• Persiste con síntomas a pesar de tratamientoaparentemente bien llevado: tos perruna,intercurrencias obstructivas en relación acuadros virales
• Se agrega a la terapia montelukast 5 mg /diapor 2 meses, sin cambio clínico. Se discontinuapor motivos económicos
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Evolución
• Diciembre 2008 (7 a 9 m): – 2da hospitalización– Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción
bronquial severa– Estudio etiológico negativo(IFV, IgM mycoplasma)– Tratamiento : claritromicina, salbutamol,
corticoides, rhDNAsa, KTR
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Diciembre 2008
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Diciembre 2008
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Enero 2009 (7 a 10 m)Espirometria
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Enero 2009 (7 a 10 m)ph metria
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Enero 2009 (7 a 10 m)Fibrobroncoscopia
Olympus 3.6 mm
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Enero 2009 (7 a 10 m)
• Ph metria: normal• Fibrobroncoscopia: broncomalacia bronquio
fuente derecho• Tratamiento:
– Salmeterol/fluticasona 125/25 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia– Azitromicina 250 mg 3 veces por semana
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Evolución
• Sin crisis a pesar de bajar dosis de salmeterol/fluticasona a la mitad y suspender azitromicina sin indicación médica
• Examenes Mayo 2009 (8 a 2 m)– Espirometria normal – Test Metacolina (+) leve– IgE específica leche vaca: negativa– Test parche alimentos: negativo
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Evolución
• Junio 2009: Flu H1N1 “leve”• Octubre 2009
– 3ª hospitalización– Neumonia atelectásica LID y obstrucción bronquial
severa– UCIP, VMNI, cefotaxima y claritromicina,
salbutamol, corticoides, rhDNase, KTR– Etiología: IgM mycoplasma (+) 1/16– Alta SMT/FP 500/100, desloratadina, AZT
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Octubre 2009 (8 a 7 m)
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Octubre 2009 (8 a 7 m)
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Evolución
• Suspendió AZT por gastritis• Uso de omeprazol por 3 m, sin cambio clínico• Nuevas reagudizaciones con tos perruna, disfonia y
signología obstructiva• Abril 2010: reevaluación por ORL normal• Julio 2010: 4ta hospitalización
– Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción bronquial severa
– Etiología. IFV (+) VRS– UCIP, VMNI, corticoides, rhDNasa
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Julio 2010 (9 a 4 m)
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Julio 2010 (9a 4m)
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Julio 2010 (9a 4m)
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Evolución
• Alta con SMT/FP 500/100 + desloratadina• Se revisa técnica inhalatoria, cumplimiento de
indicaciones, ambiente, contaminación intradomiciliaria, mascotas.
• Pendiente visita domiciliaria• Test cutáneo. Negativo• IgE, IgG anti aspergillus fumigatus negativas
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Evolución
• Periodo Julio 2010-Marzo 2011– Tos intermitente, crisis obstructivas leves, sin
consultas a SUI, 3 “curas cortas” de prednisona
• Marzo 2011: 5ta hospitalización– Crisis asmática severa, saturación 83%– Etiología: IgM mycoplasma (+) 1/16– UCIP, VMNI, claritromicina, corticoides,
salbutamol
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Evolución
• Marzo 2011: 5ta hospitalización– Ecocardio: normal– Saturometria nocturna sin 02 extra previo al alta:
normal– Recuento de inmunoglobulinas: normales– Evaluación endocrino: normal
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Curva de crecimiento
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Evolución Marzo 2011 a la fecha
• Tratamiento:– SMT/FP 125/25 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia– Montelukast 10 mg al dia desde Junio 2011
• Mejor según la mamá, 3 crisis leves, tos perruna ocasional, 2 “curas cortas” de prednisona
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Octubre 2011 (10 a 7 m)
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Preguntas• Severidad vs control• Se puede descartar disfunción de cuerdas vocales ? • Rol del RGE alcalino?• Evaluación psiquiatrica padres?• Visita domiciliaria?• Utilidad del monitoreo con PEF?• Sobrepeso-obesidad?• Tratamiento farmacológico óptimo? • Uso de formoterol/budesonida?• Corticoides orales?• Teofilinas?