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Caso clínico 2 - Servicio Farmacia del C.H. - La … · Caso clínico 2 Piedad López Sánchez ......
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Interacciones y efectos negativos de la medicación
en el paciente crónico polimedicado
Caso clínico 2
Piedad López SánchezFarmacéutica Especialista en Farmacia HospitalariaHospital Virgen de la Salud (Toledo)
Alcázar de San Juan,
12 de diciembre de 2014
Interacciones y efectos negativos de la medicación
en el paciente crónico polimedicado
2
¿Quién es un paciente crónico polimedicado?
3
¿Quién tiene mayor probabilidad de interacciones farmacológicas?
4
Inhibidores transcriptasa inversa análogos a
nucleósidos/nucleótidos(ITIAN)
Inhibidores de proteasa(IP)
Inhibidores Transcriptasa Inversa NO Análogos a
Nucleósidos(ITINN)
Inhibidores de Integrasa
http://www.aidsmeds.com/lessons/DrugChartHighRes.pdf
Inhibidores de Integrasa
Inhibidores de fusión y entrada
STR: Single Tablet Regimens
6
Desde el inicio del TAR, tasas de supervivencia han aumentado para personas con VIH
Pro
ba
bil
ity o
f S
urv
iva
l
Survival of persons with and without HIV infection from 25 yrs of age in Denmark, 1995-2005
0.75
1.00
Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.
Pro
ba
bil
ity o
f S
urv
iva
l
Yrs of Age
Pre-cART (1995-1996)
Early cART (1997-1999)
Late cART (2000-2005)
0
0.25
0.50
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
7
Sin embargo, continua existiendo discrepancia si comparamos frente a controles no infectados
Population controls0.75
1.00
Pro
ba
bil
ity o
f S
urv
iva
l
Survival of persons with and without HIV infection from 25 yrs of age in Denmark, 1995-2005
Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.
Population controls
0
0.25
0.50
Yrs of Age
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Pre-cART (1995-1996)
Early cART (1997-1999)
Late cART (2000-2005)
Pro
ba
bil
ity o
f S
urv
iva
l
8
VIH y EDAD
Mayor probabilidad de tener dos o más comorbilidades relacionadas con la edad, 10 -15 años antes que la
población no infectada.
9
10
• Hombre. 44 años.- Infección VIH � Controlada
- Infección VHC gt 1a con cirrosis hepática (F3) � tratado
hace 9 años cuando con INTERFERON (no pegilado) +
RIBAVIRINA.
Caso clínico
RIBAVIRINA.
- DM tipo 2 � Mal control glucémico.
- HTA � mal control de la TAD y TAS.
�Riesgo cardiovascular.
11
CV VIH copias/ml
Número Absoluto Linfocitos
CD4+ (µL)
CV VHC UI/mL
abr-09 60 451 9050
Glucosa mg/dL
(60 - 100)
Hb Glicosilada
% (4.0 - 6.0)
abr-09 225 7,7
GOT/ASTmU/mL (5 - 37)
GPT/ALTmU/Ml(5 - 40)
G-GTmU/mL (10 - 66)
abr-09 109 177 460
- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1
- Dianben® 850 mg (Metformina) 1-1-1
- Amaryl® 2 mg (Glimepirida) 1-1-1
- Tarka® 180/2 mg (Verapamilo/Trandolapril) 1-0-1
Tratamiento
- Carduran-Neo® 4 mg (Doxazosina) 1-0-1
- Tebetens® 600 mg (Eprosartan) 1-0-1
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
VIH VHC DM-Tipo II RCVHTA
12
La polifarmacia en pacientes VIH: mayor riesgo de interacciones entre medicamentos
13Marzolini et al. AVT 2010;15:41313
¿Interacciones?
TAR:
- Efavirenz �EFV
- Emtricitabina � FCT
- Tenofovir �TDF
Antidiabéticos:
- Metformina
- Glimepirida
Antihipertensivos:Otros:
VIH VHC
Antihipertensivos:
- Verapamilo
- Trandolapril
- Doxazosina
- Eprosartan
Otros:
- Cannabidiol/Dronabinol
- Ácido acetilsalicílico
14DM-Tipo II RCVHTA
¿Interacciones TAR + antidiabéticos orales?
15
16
17
Cr
18
Cr mg/dL
(0.50 - 1.20)
abr-09 0,67
¿Interacciones?
TAR:
- Efavirenz �EFV
- Emtricitabina � FCT
- Tenofovir �TDF
Antidiabéticos:
- Metformina
- Glimepirida
Antihipertensivos:Otros:
VIH VHC
Antihipertensivos:
- Verapamilo
- Trandolapril
- Doxazosina
- Eprosartan
Otros:
- Cannabidiol/Dronabinol
- Ácido acetilsalicílico
19DM-Tipo II RCVHTA
http://www.drugs.com/drug_interactions.php
20
http://www.drugs.com/drug_interactions.php
21
IECA + ARA II
Fuente: Blog: “Hemos leido…” http://www.hemosleido.es/2012/05/09/se-recomienda-no-utilizar-rutinariamente-la-combinacion-ieca-ara-ii-en-insuficiencia-cardiaca/
22
http://www.drugs.com/drug_interactions.php
23
Tratamiento
- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1
- Dianben® 850 mg (Metformina) 1-1-1
- Amaryl® 2 mg (Glimepirida) 1-1-1
- Tarka® 180/2 mg (Verapamilo/Trandolapril) 1-0-1
- Insulinoterapia:Novomix 30 14 UI-0-14UI
- Sevikar® 40/10
VIHVHC
DM-Tipo II HTA
- Carduran-Neo® 4 mg (Doxazosina) 1-0-1
- Tebetens® 600 mg (Eprosartan) 1-0-1
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
(Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
- Carduran-Neo® 8 mg
(Doxazosina) 0-0-1
24RCV
- Insulinoterapia:Novomix 30® 38UI-0-42UI
- Sevikar® 40/10
Tratamiento
- Insulinoterapia:Novomix 30® 14 UI-0-14UI
- Sevikar® 40/10
¿Interacciones?
VIH
VHC
DM-Tipo II HTA
(Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
- Carduran-Neo® 8 mg
(Doxazosina) 0-0-1
(Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
- Carduran-Neo® 8 mg
(Doxazosina) 0-0-1
- Atenolol 50 mg ½-0-0
25
RCV
http://cpref.goldstandard.com/inter.asp?r=8084
26
http://cpref.goldstandard.com/inter.asp?r=8084
27
http://cpref.goldstandard.com/inter.asp?r=8084
28
Puede incrementar la hipotensión ortostática de los alfa1-bloqueantes
Alfa1-bloqueante+ beta-bloqueante
--> INFORMAR AL PACIENTE
Sintomatología de la hipotensión ortostática: - síncope (puede ser recurrente),- presíncope,- pérdida de conciencia al adaptar la posición de pie o permancer en bipedestación prolongadamente,- inestabilidad,- mareos,- visión borrosa, …
Propuesta: Reducir dosis de los alfa1 bloqueantes para minimizar sus efectos adversos. 29
� Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol)
Tratamiento
- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1
- Insulina Novomix 30® 38UI-0-42UI
- Sevikar® 40/10 mg (Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
- Atenolol® 50 mg ½-0-0
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
- Mycostatin®
VIH DM-Tipo II HTA
Aftas
VHC30
RCV
CV VIH copias/ml
Número Absoluto Linfocitos
CD4+ (µL)
CV VHC UI/mL
abr-09 60 451 9050
oct-09 80 464 -
ene-10 20 464 -
Hematíes x10^12/L (4.5 - 5.5)
Hb gr/dL
(13 -16.5)
Plaquetasx10^9/L
(120 -400)
abr-09 4,8 15,3 96
oct-09 - 15,4 105
ene-10 5 15,7 93
Tratamiento
ene-10 20 464 - ene-10 5 15,7 93
Glucosa mg/dL
(60 - 100)
Hb Glicosila
da % (4.0 - 6.0)
Cr mg/dL (0.50 -1.20)
abr-09 225 7,7 0,67
oct-09 274 - 0,7
ene-10 187 6,8 0,77
GOT/AST
mU/mL
(5 - 37)
GPT/ALT
mU/Ml
(5 - 40)
G-GT
mU/mL
(10 - 66)
abr-09 109 177 460
oct-09 125 185 461
ene-10 62 80 173
Tratamiento
- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1
- Insulina Novomix 30® 38UI-0-42UI
- Sevikar® 40/10 mg (Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
- Atenolol® 50 mg ½-0-0
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
- Mycostatin®
VIH DM-Tipo II HTA
Aftas
VHC32
RCV
• Hombre. 45 años.- Infección VIH
- Infección VHC con cirrosis hepática
- DM tipo 2.
Caso clínico
- DM tipo 2.
- HTA.
- Riesgo cardiovascular (RCV).
- Hipertrigliceridemia.
- Déficit vitamina D
- Aftas bucales � líquen plano.
33
Colesterol total
mg/dL(110 - 230)
HDLmg/dL
(35 - 55)
LDLmg/dL (130 -160)
TGmg/dL
(60 - 200)
ene-10 128 28 53 255
abr-10 - - 51 248
- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1
- Insulina Novomix 30® 40UI-0-44UI
- Sevikar® 40/10 mg (Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0
Tratamiento¿Interacciones?
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
- Atenolol® 50 mg 1-0-0
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
- Lopid® 900 mg (Gemfibrozilo) 0-0-1
- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp semanal34
35
36
CV VIH
Número Absoluto Linfocitos CD4+ CV VHC
Hematíes x10^12/L (4.5 - 5.5)
Hb gr/dL
(13 - 16.5)
Plaquetasx10^9/L
(120 - 400)
Colesterol total
mg/dL(110 - 230)
HDLmg/dL
(35 - 55)
LDLmg/dL
(130 - 160)
TGmg/dL
(60 - 200)
abr-10 - - 51 248
jun-11 114 25 38 257
sep-11 144 22 38 526
37
CV VIH copias/ml
s CD4+ (µL)
CV VHC UI/mL
abr-10 <20 416 -
jun-11 <20 325 5.010.000
sep-11 <20 416 -
(4.5 - 5.5) (13 - 16.5) (120 - 400)
abr-10 - - 90
jun-11 5,02 16 88
sep-11 4,82 15,4 88
Glucosa mg/dL
(60 - 100)
Cr mg/dL
(0.50 - 1.20)
GOT/ASTmU/mL (5 - 37)
GPT/ALTmU/Ml(5 - 40)
G-GTmU/mL (10 - 66)
abr-10 195 0,85 - - 145
jun-11 356 0,81 66 77 135
sep-11 287 0,8 61 96 192
Fibrosis F4
Solicitado inclusión al EC como acceso expandido
- Paciente 46 años.
- BEG
VHCTriple
terapia con Boceprevir
¿¿Cambios en el TAR??
38
39
Solicitado inclusión al EC como acceso expandido
- Paciente 46 años.
- BEG
VHCTriple
terapia con Boceprevir
Cambios en el TAR � Darunavir/Ritonavir (DRV/r)
http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2011/gesidadcyrc2011-Documentoconsenso-TAR-adulto-verimprimir.pdf
�CV INDETECTABLE< 20 copias/mL
40
- Edema MM.II. � cedió con Furosemida + Espironolactona + Potasio
- CV 135 copias/mm3
� Darunavir/Ritonavir (DRV/r)
Caso clínico
41http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000707/WC500041756.pdf
Caso clínico
- Edema MM.II. � cedió con Furosemida + Espironolactona + Potasio
- CV 135 copias/mm3
� Darunavir/Ritonavir (DRV/r)
42
CV VIH copias/ml
Número Absoluto Linfocitos
CD4+ (µL)
CV VHC UI/mL
jun-11 <20 325 5.010.000
sep-11 <20 416
nov-11 62,25 620 7.340.000
dic-11 135 - -
�Cambio de TAR: Kivexa®: Abacavir/lamivudina
+Sustiva®: Efavirenz
Solicitado inclusión al EC como acceso expandido
VHCTriple
terapia con Boceprevir
Caso clínico
GOT/AST GPT/ALT G-GT
43
GOT/ASTmU/mL (5 - 37)
GPT/ALTmU/Ml(5 - 40)
G-GTmU/mL (10 - 66)
abr-09 109 177 460
oct-09 125 185 461
ene-10 62 80 173
abr-10 - - 145
jun-11 66 77 135
sep-11 61 96 192
nov-11 55 113 100
dic-11 55 119 85
- Kivexa® (Abacavir/Lamivudina) 0-0-1
- Sustiva® 600 mg (Efavirenz) 0-0-1
- Insulina Levemir® 30UI-0-30UI
- Insulina Novorapid® 14UI-10UI-16UI
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
Caso clínico
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
- Atenolol® 50 mg 1-½-0
- Aldactone® 100 mg (Espironolactona) 1-0-0 ���� ½-0-0 ���� 1-0-0
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
- Secalip® 250 mg (Fenofibrato) 0-0-1
- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp mensual 44
45
46
47
Caso clínico
Detección de un nódulo en mama derecha:
� ECO + PAAF
� NO relacionado con hormonas
Sospechan que relacionado con tratamiento farmacológico.
Espironolactona:
- se disminuye la dosis
48
Caso clínico
VHCTriple
terapia con Boceprevir
Trombopenia
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-VHC-monoinfectados_28-02-12.pdf
49
Caso clínico
VHCTriple
terapia con Boceprevir
Trombopenia
HEMATIES x10^12/L
Hb gr/dL
Plaquetasx10^9/L
50
x10^12/L (4.5 - 5.5)
gr/dL (13 - 16.5)
x10^9/L (120 - 400)
abr-09 4,8 15,3 96
oct-09 - 15,4 105
ene-10 5 15,7 93
abr-10 - - 90
jun-11 5,02 16 88
sep-11 4,82 15,4 88
nov-11 4,84 15,3 111
jun-12 4,81 15,4 89
VIH
VHC
DM-Tipo II
RCV
HTA
hiperTG
51
Caso clínico49 años
CV VIH copias/ml
Número Absoluto Linfocitos
CD4+ (µL)
CV VHC UI/mL
jun-12 <20 240 3264000
GOT/ASTmU/mL (5 - 37)
GPT/ALTmU/Ml(5 - 40)
G-GTmU/mL (10 - 66)
jun-12 57 91 205
VIH VHC DM-Tipo II HTA hiperTG
52
RCV
jun-12 <20 240 3264000
mar-13 <20 551 -
jul-13 <20 385 4216000
dic-13 32,33 396 -
sep-14 <20 442 -
mar-13 - - -
jul-13 87 134 171
dic-13 72 110 145
sep-14 77 99 -
Caso clínico49 años
Glucosa mg/dL
(60 - 100)
Hb Glicosilada
% (4.0 - 6.0)
Cr mg/dL
(0.50 - 1.20)
jun-12 214 - 0,99
Colesterol total
mg/dL(110 - 230)
HDLmg/dL
(35 - 55)
LDLmg/dL
(130-160)
TGmg/dL
(60-200)
jun-12 155 24 77 221
VIH VHC DM-Tipo II HTA hiperTG
53
RCV
jun-12 214 - 0,99
mar-13 225 - 1,1
jul-13 317 9,8 1
dic-13 145 - 1,06
sep-14 162 - 0,89
jun-12 155 24 77 221
mar-13 167 90 29 -
jul-13 192 23 70 535
dic-13 158 25 78 275
sep-14 165 23 84 -
Caso clínico49 años
Terapia libre de PEG-Interferon
VIH VHC DM-Tipo II HTA hiperTG
54
RCV
Caso clínico49 años
Terapia libre de PEG-Interferon
� SIMEPREVIR + SOFOSBUVIR
- 12 semanas de tratamiento.
- Posología:
- Olysio® 150 mg (Simeprevir) c/24h
VIH VHC DM-Tipo II HTA hiperTG
55
RCV
- Olysio® 150 mg (Simeprevir) c/24h
- Sovaldi® 400 mg (Sofosbuvir) c/24h
¿Interacciones?¿Cambios en TAR?
Caso clínico
Sustiva®
Kivexa®
56
Caso clínico
Issentres®
Kivexa®
57
- Kivexa® (Abacavir/Lamivudina) 0-0-1
- Isentress® 400 mg (Raltegravir) 1-0-1
- Insulina Lantus® 0-0-70UI
- Insulina Novorapid® 24UI-22UI-26UI
- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1
Caso clínico
- Atenolol® 50 mg 1-½-0
- Aldactone® 100 mg (Espironolactona) 1-0-0
- Furosemida 40 mg 1-0-0
- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1
- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0
- Secalip® 250 mg (Fenofibrato) 0-0-1
- Omacor® (Ácidos omega 3)
- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp quincenal 58
59
60
61
62
63
64
65
66
¿Simeprevir + Sofosbuvir?
Se acepta la solicitud.
67
CONTINUARÁ…
• Las interacciones medicamentosas son frecuentes en el
paciente VIH+: Consecuencias potencialmente graves
• Grupos riesgo:
– Polifarmacia (envejecimiento)
– Múltiples prescriptores y dispensadores
Consideraciones finales
– Múltiples prescriptores y dispensadores
– Automedicadores (hierbas, vitaminas, omeprazol….)
• Sustratos/Inductores/Inhibidores P450
• Buscar alternativas dentro de un mismo grupo terapéutico: evitar
fármacos metabolizados por/o que puedan modificar el CYP3A4
• Realizar una adecuada anamnesis farmacológica68
Sospechar interacciones si….
Actitud proactiva!!
Ser sistemático!!
Consideraciones finales
Sospechar interacciones si….• Inicio nueva prescripción
• Cambio de tratamiento/familia
• Inicio/discontinuación de un fármaco con potencial para interacción
• Paciente con varios médicos implicados
• Cambio inexplicado en la situación clínica
69
Fuentes de interacciones utilizadas
70
Muchas gracias
71