Caso Clínico 16/06/11

Ixchel Carranza Martínez RCG

Historia Clínica

• EMBP

• AHF:– Padre: Finado por Ca. De duodeno– Madre: Finada por Ca. Mama y Ovario– Hermana: Viva Ca. De Mama

Género FemeninoEda

d69 años Ocupación Psicologa

Estado Civil

Casada Escolaridad Doctorado

Historia Clínica

• APNP: • Tabaquismo y OH negado• Actividad física: Negada• Dieta: 3 veces al día, adecuada en cantidad, aparentemente

balanceada• Vivienda con todos los servicios • Zoonosis negada• Viajes recientes: Negados• Inmunizaciones recientes: Negado• Grupo Sanguíneo: A+

Historia Clínica

• APP:• Apendicectomía a los 45a• Amigdalectomía en la infancia• HTA + ooforectomía a los 40ª• Hipotiroidismo (17ª)Tx Eutirox (50mg)• HAS (2ª) Tx Telmisartan• Exantemáticas negadas• Alergias negadas

• AGO:• Menarca: 13ª, Menopausia; h 19ª , G3, P3, C0, A0• Mastografía; Anuales Citología:Ultima 2009 (-)

Padecimiento Actual

• En abril ´11 durante la autoexploración se palpa nódulo en CII mama Izq, acude con Médico Tx quien solicita Mastografia + USG…

• Reporte:

• Internamiento

Frec. Cardiaca (Lat/min) 76, Frec. Respiratoria (Vent/min) 21

Temperatura (°C)36.5, T/A (mmHg) 100/70

Exploración Física

HABITUS EXTERIOR

Paciente alerta, cooperadora, orientada en las 3 esferas, edad aparente a la cronológica, sin facie característica; actitud libremente escogida.

CABEZA

Normocéfala, con implantación adecuada de cabello, pabellones insertados a la altura del canto ocular externo, purpilas isocóricas y normorefléxicas; mucosas bien hidratadas.CUELLO

Cilíndrico, simétrico, móvil. Tráquea central, sin presencia de adenomegalias supraclaviculares, retroauriculares, ni cervicales. Sin ingurgitación yugular

Exploración Física

TÓRAX

Simétrico, movimientos de amplexión y amplexación conservados, sin integración de Sx pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni fenómenos agregados Mamas penduladas, sin cambios en la piel o retracción del pezón, sin presencia de dolor a la palpación, nódulo 1x1 cm aprox en CII mama izq, bordes bien delimitados, no adherido a planos profundos

ABDOMEN

Simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia de cicatriz región suprapúbica. A la auscultación, peristalsis presente en los 4 cuadrantes; no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin presencia de visceromegalias; timpanismo a la percusión. Sin datos de irritación peritoneal.

• Resección parcial de Mama previo marcaje y Azul de metileno

• Transoperatorio:• Ca ductal infiltrante poco diferenciado 3cm.

Asociado a Ca. Ductal in situ poco diferenciado G3 con necrosis (comedocarcinoma), limite quirúrgico con lesión.

Ya en Quirófano

• Mastectomía Radical Modificada• Ganglio Centinela

• Transoperatorio:…..• Carcinoma metastásico

Linfadenectomía Radical Axilar.

• Discoide 21x19x5 cm• Ca mamario ductal Infiltrante poco diferenciado, Grado nuclear

3 con numerosas mitosis ( G. Histológico alto III Nottingham) 3cm diam mayor, asociado a Ca. Ductal in Situ Moderadamente a poco diferenciado Grado 2-3, con Necrosis focal (Comedocarcinoma) en y alrededor del tumor infiltrante (10%)

• Bordes Qx (-)• Invasion vascular Focal• 19/19 ganglios linfáticos axilares (+), extensión focal a tejidos

blandos perilinfáticos.

Resultado Histopatológico

Formación de Túbulos: Leve,casi ausente = 3ptos (poco dif)

Pleomorfismo Nuclear=3ptos

>3 mitosis x campo =3pts

Necrosis Focal= Comedocarcinoma

Rec´s de estrógenos (+) 100%, Rec´s Progesterona (+) 80%

Evolución

Drenaje 1 Drenaje 2

1er PO 90 ml 90 ml

2do PO 70 ml 66 ml

3er PO 30 ml 25 ml

• 1er D PO: uresis espontánea, VO .

• 2do D PO: evacua• 3er D PO: Alta.

• Seguimiento C. ext.

CA de mama Hereditario, Mastectomía Profiláctica

Introducción - Ca. Ma Hereditario

• Autosómico dominante • Gen supresor de tumor

BRCA1/BRCA2• 25% casos.• Riesgo acumulado de

presentar en mama vs. 47.4%

• Riesgo acumulado 55-85% de Ca.Ma a los 70ª.

Meindl A, et al : Hereditary breast an ovarian cancer—new genes, new treatments, new concepts.Van der Groep Pet al. Pathology of hereditary breast cancer. Cell Oncol. 2011 Apr;34(2):71-88.

• Dolor – primer Sx• Masa palpable—2do sx (hasta 2cm de diámetro)

• Descarga — espontanea y unilateral, asociado a masa no palpable

Tamizaje

• Mastografia

• Especificidad BIRADS II; III 89 y 95%

• IRM es el método de imagen con mayor sensibilidad– 73% vs. 44%

• Mastografia anual >30ª y USG dos veces al año.

Kriege M, Brekelmans, et al . Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004 Jul

29;351(5):427-37.

Ca. Ductal

Mujeres posmenopausicas Más relacionado con malignidad tiende a

volverse invasivo (30-50%) Datos radiográficos

Densidad en forma de estrella o con microcalcificaciones

Bandas arenosas de color blanco

Macroscopicamente Invasión del estroma y grasa circulante Fibrosis que rodea el carcinoma invasivo

• Factores para recurrencia– Afección ganglionar– Tamaño del tumor– Rec´s de estrogeno y progesterona

• (+) tienen mejor supervivencia– Grado nuclear– Tipo histológico– Tasa de proliferación– Marcadores biológicos

• HER2/ neu (+) (Quimx con antraciclina + traztumuzab)

AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.

Mastectomía Profiláctica

• MPB reduce el riesgo de desarrollar Ca.Ma en mas del 95%

• En consecuencia reduce su mortalidad en un 90%

• Contraindicada en <25ª

• Trastuzumab en sobrexpresión de HER2/neu

Meindl A, et al : Hereditary breast an ovarian cancer—new genes, new treatments, new concepts.Van der Groep Pet al. Pathology of hereditary breast cancer. Cell Oncol. 2011 Apr;34(2):71-88.

• 310px en 10ª con Mastectomía profiláctica bilateral o contralateral

• Seguimiento 4.5ª

• 10px lesiones premalignas no esperadas (6px screening (-) 6 ms antes de qx) – Rango 0.1 – 57% Dep de la serie

• 1 caso de Ca.Ma mets a 4ª de seg.

• 302 px Cx consev. vs.353 MP

• Presencia del mutación gen y Qtx neoadyuvante factor independiente para Recurrencia local en Cir conserv.

• No diferencia para recurrencia a distancia y sobrevida.

• Ca.Ma contralateral– ↑1.8 riesgo cáncer

contralateral• Presencia BRCA1• Si Dx <35ª

Conclusiones

• El Ca.Ma hereditario tiene un riesgo acumulado 55-85% a los 70ª.

• IRM es el método de imagen con mayor sensibilidad

• Eventos de Ca. Ma contralateral son muy comunes.

• MPB reduce el riesgo de desarrollar Ca.Ma en mas del 95% – El realizar una Cir consevadora tiene un riesgo elevado de 2do

evento aun si el tumor se reduce significativamente con la presencia de Qtx.

Bibliografía• Van der Groep P, van der Wall E, van Diest PJ. Pathology of hereditary breast cancer.

Cell Oncol (Dordr). 2011 Apr;34(2):71-88. Epub 2011 Feb 19.

• Meindl A, Ditsch N, Kast K, Rhiem K, Schmutzler RK. Hereditary breast and ovarian cancer: new genes, new treatments, new concepts. Dtsch Arztebl Int. 2011 May;108(19):323-30.

• • AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.

• Pierce LJ, Phillips KA, Griffith KA, et al. Local therapy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with operable breast cancer: comparison of breast conservation and mastectomy. Breast Cancer Res Treat. 2010 Jun;121(2):389-98.

• Heemskerk-Gerritsen BA, et al. Prophylactic mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers and women at risk of hereditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg Oncol. 2007 Dec;14(12):3335-44.

• Kriege M, Brekelmans, et al . Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004 Jul 29;351(5):427-37.

gracias

Patogénesis