Panasonic Tc-21gx30x Ct-f2128s Ct-g1460mg Ct-f2121g Chassis Gl1
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CARTA CIRCULAR CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 * A TODOS LOS QUIROPRÁCTICOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Y QUE FACTURAN POR ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO Revisión de Códigos de Diagnósticos y Actualización de Versiones de Cubiertas que Incluyen el Beneficio de Manipulaciones Quiroprácticas y Terapia Física Los servicios de quiroprácticos cubiertos en los planes de salud de nuestros grupos están sujetos a la política de pago establecida por Triple-S Salud. Estamos enmendando el Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos que fuera incluido en la Política de Pago del 22 de enero de 2010 para incluir los códigos de diagnóstico válidos que se deben utilizar para facturar los servicios. Es necesario que, para evitar problemas con la facturación, los códigos de diagnósticos sean los relacionados al procedimiento realizado, tal como se informó en la carta CT-Q-10-08-008 publicada el 27 de agosto de 2010. Recuerde que esta validación es parte del proceso de pago de reclamaciones. La facturación que no cumple con dicha validación es actualmente rechazada. Entre otras validaciones, está el cumplimiento con las guías del manual IDC-9, incluyendo el uso correcto de las leyendas y los demás estándares establecidos por HIPAA. Algunos ejemplos de relaciones son: Edad (recién nacido, pediátrico, adulto) Sexo (masculino, femenino, maternidad) Diagnósticos que no se utilizan como primarios Diagnósticos que no se utilizan como secundarios Diagnósticos que requieren cuarto o quinto dígito Por otro lado, se modifica la Sección II-Grupos y Cubiertas con Beneficio de Quiropráctico y la Sección III- Cubiertas que cubren Terapia Física por Quiroprácticos (Excluyen las manipulaciones Quiroprácticas) para incluir las siguientes cubiertas ambulatorias y de Gastos Médicos Mayores que ofrecen beneficio de Manipulaciones y/o Terapia Física, con efectividad inmediata: • A-30, A-51, A-66 • AA-08 • AC-15, AC-16, AC-18, AC-19, AC-20, AC-21, AC-22, AC-23, AC-24, AC-25 • AE-10, AE-61, AE-62 • AF-19, AF-20, AF-21, AF-22, AF-43, AF-44, AF-47, AF-48, AF-49, AF-50, AF-51, AF-52 • AG-18 • AH-60, AH-61, AH-62 • AI-11 • AK-40, AK-44, AK-45, AK-96, AK-97, AK-98, AK-99 • AL-05, AL-06, AL-07, AL-10, AL-11, AL-12, AL-13, AL-14, AL-19, AL-36, AL-37, AL-38, AL-39, AL-40, AL- 41, AL-43, AL-45, AL-46, AL-48, AL-49, AL-50, AL-51, AL-52, AL-53, AL-55, AL-56, AL-57, AL-59, AL-61, AL-62, AL-63, AL-64, AL-66, AL-74, AL-75, AL-89, AL-91, AL-93, AL-94, AL-95, AL-96, AL-97, AL-98 • AM-21, AM-42, AM-95, AM-96, AM-97, AM-98, AM-99 • AN-01, AN-02, AN-03, AN-04, AN-05, AN-16, AN-17, AN-20 , AN-21, AN-22, AN-23, AN-24, AN-25, AN-48 • AP-64, AP-65, AP-71, AP-84 • MZ-10 * Fecha de envío por Correo: 11 de octubre de 2010 Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet www.ssspr.com , regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente.
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CARTA CIRCULAR CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 *
A TODOS LOS QUIROPRÁCTICOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Y QUE FACTURAN POR ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO Revisión de Códigos de Diagnósticos y Actualización de Versiones de Cubiertas que Incluyen el Beneficio de Manipulaciones Quiroprácticas y Terapia Física Los servicios de quiroprácticos cubiertos en los planes de salud de nuestros grupos están sujetos a la política de pago establecida por Triple-S Salud. Estamos enmendando el Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos que fuera incluido en la Política de Pago del 22 de enero de 2010 para incluir los códigos de diagnóstico válidos que se deben utilizar para facturar los servicios. Es necesario que, para evitar problemas con la facturación, los códigos de diagnósticos sean los relacionados al procedimiento realizado, tal como se informó en la carta CT-Q-10-08-008 publicada el 27 de agosto de 2010. Recuerde que esta validación es parte del proceso de pago de reclamaciones. La facturación que no cumple con dicha validación es actualmente rechazada. Entre otras validaciones, está el cumplimiento con las guías del manual IDC-9, incluyendo el uso correcto de las leyendas y los demás estándares establecidos por HIPAA. Algunos ejemplos de relaciones son:
Edad (recién nacido, pediátrico, adulto) Sexo (masculino, femenino, maternidad) Diagnósticos que no se utilizan como primarios Diagnósticos que no se utilizan como secundarios Diagnósticos que requieren cuarto o quinto dígito
Por otro lado, se modifica la Sección II-Grupos y Cubiertas con Beneficio de Quiropráctico y la Sección III-Cubiertas que cubren Terapia Física por Quiroprácticos (Excluyen las manipulaciones Quiroprácticas) para incluir las siguientes cubiertas ambulatorias y de Gastos Médicos Mayores que ofrecen beneficio de Manipulaciones y/o Terapia Física, con efectividad inmediata:
• A-30, A-51, A-66 • AA-08 • AC-15, AC-16, AC-18, AC-19, AC-20, AC-21, AC-22, AC-23, AC-24, AC-25 • AE-10, AE-61, AE-62 • AF-19, AF-20, AF-21, AF-22, AF-43, AF-44, AF-47, AF-48, AF-49, AF-50, AF-51, AF-52 • AG-18 • AH-60, AH-61, AH-62 • AI-11 • AK-40, AK-44, AK-45, AK-96, AK-97, AK-98, AK-99 • AL-05, AL-06, AL-07, AL-10, AL-11, AL-12, AL-13, AL-14, AL-19, AL-36, AL-37, AL-38, AL-39, AL-40, AL-
41, AL-43, AL-45, AL-46, AL-48, AL-49, AL-50, AL-51, AL-52, AL-53, AL-55, AL-56, AL-57, AL-59, AL-61, AL-62, AL-63, AL-64, AL-66, AL-74, AL-75, AL-89, AL-91, AL-93, AL-94, AL-95, AL-96, AL-97, AL-98
• AM-21, AM-42, AM-95, AM-96, AM-97, AM-98, AM-99 • AN-01, AN-02, AN-03, AN-04, AN-05, AN-16, AN-17, AN-20 , AN-21, AN-22, AN-23, AN-24, AN-25, AN-48 • AP-64, AP-65, AP-71, AP-84 • MZ-10
* Fecha de envío por Correo: 11 de octubre de 2010 Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet www.ssspr.com, regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente.
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 2 Recordamos que para facturar los servicios de rayos-x, el quiropráctico deberá tener una Certificación de Salud Radiológica. Copia de este documento deberá enviarse a la siguiente dirección:
Triple-S Salud, Inc. Departamento Administración de la Red
PO Box 363628 San Juan, P R 00936-3628 Atención: Héctor González
Si necesita información adicional, sobre este o cualquier otro tema, puede comunicarse con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales a través del 787-749-4700 ó el 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Héctor J. González Díaz, Gerente Departamento de Relaciones Profesionales vv Anejos
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Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos
Códigos de Diagnóstico Descripción
333.83 Spasmodic torticollis 346.20 Vairants of migraine, not elsewhere classified 346.21 Vairants of migraine, not elsewhere classified 346.22 Vairants of migraine, not elsewhere classified 346.23 Vairants of migraine, not elsewhere classified 353.0 Brachial Plexus Lesions 353.1 Lumbosacral plexus lesion 353.2 Cervical root lesions 354 Carpal tunnel syndrome - wrist (median nerve) 354.2 Lesion of ulnar nerve 354.3 Lesion of radial nerve 355.5 Tarsal tunnel syndrome 524.60 TMJ Dysfunction 710.4 Polymyositis 715.90 Osteoarthrosis unspecified whether generalized site unspecified 715.91 Osteoarthrosis unspecified whether generalized, shoulder region 715.92 Osteoarthrosis unspecified whether generalized upper arm 715.93 Osteoarthrosis unspecified whether generalized forearm 715.94 Osteoarthrosis unspecified whether generalized hand 715.95 Osteoarthrosis unspecified whether generalized pelvic region and thigh 715.96 Osteoarthrosis unspecified whether generalized lower leg 715.97 Osteoarthrosis unspecified whether generalized ankle and foot 715.98 Osteoarthrosis unspecified whether generalized other specified site 715.99 Osteoarthrosis unspecified whether generalized multiple site 716.90 Arhropathy site unspecified 716.91 Arhropathy shoulder region 716.92 Arhropathy upper arm 716.93 Arhropathy forearm 716.94 Arhropathy hand 716.95 Arhropathy pelvic region 716.96 Arhropathy lower leg 716.97 Arhropathy ankle and foot 716.98 Arhropathy other specified sites 716.99 Arhropathy multiple sites 717.7 Chondromalacia patella 717.6 Loose bodies joint mice - knee
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Códigos de Diagnóstico Descripción
717.9 Unspecified internal derangement of knee 718.01 Articular cartilage disorder shoulder region 718.03 Articular cartilage disorder forearm 718.04 Articular cartilge disorder hand 718.57 Ankylosis of joint - ankle / foot 718.58 Ankylosis of joint - other specified site 718.91 Unspecified derangement of joint - shoulder 718.93 Unspecified derangement of joint - forearm 718.94 Unspecified derangement of joint - hand 718.97 Unspecified derangement of joint - ankle / foot 719.03 Effusion of joint - forearm 719.05 Effusion of joint - pelvic and thigh 719.06 Effusion of joint - lower leg 719.07 Effusion of joint - ankle and foot 719.40 Pain in joint site unspecified 719.41 Pain - shoulder 719.42 Pain in joint - upper arm 719.43 Pain in joint - forearm 719.44 Pain in joint - hand 719.45 Pain in joint - pelvic region and thigh 719.46 Pain in joint - lower leg 719.47 Pain in joint - ankle / foot 719.48 Pain in joint - other specified site 719.49 Pain in joint - multiples site 719.51 Stiffness - shoulder 719.53 Stiffness - forearm 719.54 Stiffness - hand 719.55 Stiffness - pelvic region and thigh 719.56 Stiffness - lower leg 719.57 Stiffness - ankle / foot 720.0 Ankylosing spondylosis 720.1 Spinal enthesopathy 720.2 Sacroiliitis NOC 720.9 Unspecified Spondylosis - NOS 721.0 Cervical spondylosis without myelopathy 721.1 Cervical spondylosis with myelopathy
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Códigos de Diagnóstico Descripción
721.2 Thoracic spondylosis w/o myelopathy 721.3 Lumbosacral spondylosis without meylopathy 721.41 Thoracic region 721.42 Lumbar region 721.5 Kissing spine (bastrup's syndrome) 721.6 Ankylosing vertebral hyperostosis 721.7 Traumatic spondylopathy (spondylosis or kummell's disease) 721.90 Spondylosis without mention of myelopathy 721.91 Spondylosis with myelopathy 722.0 Displacement of cervical 722.10 Lumbar intervertebral disc without myelopathy 722.11 Thoracic intervertebral disc w/o myelopathy 722.30 Schomorl's Nodes unspecified region 722.4 Degeneration of Cervical intervertebral disc 722.51 Thoracic disc degeneration 722.52 Degeneration of lumbar of lumbosacral IVD 722.6 Degeneration of intervertebral disc, site unspecified 722.71 Intervertebral disc disorders - cervical region 722.72 Intervertebral disc disorder - thoracic region 722.73 Intervertebral disc disorder - lumbar region 723.0 Spinal stenosis of cervical region 723.1 Cervicalgia 723.2 Cervicocranial syndrome 723.3 Cervicobrachial syndrome 723.5 Torticollis unspecified 723.8 Other syndrome affecting cervical region 723.9 Unspecified musculoskelertal disorder and symptoms 724.00 Spinal stenosis, unspecified region 724.01 Spinal stenosis thoracic region 724.02 Lumbar spinal stenosis 724.1 Pain in thoracic spine 724.2 Lumbago 724.3 Sciatica 724.4 Thoracic or lumbosacral neuitis or radiculitis, unspecified 724.5 Backache, unspecified 724.6 Disorder of sacrum (ankylosis) - (instability) 721.2 Thoracic spondylosis w/o myelopathy
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Códigos de Diagnóstico Descripción
724.70 Unspecified Disorder of coccyx 724.71 Hyper mobility of coccyx 724.79 Other 724.8 Other symptoms referable to back 724.9 Other unspecified back disorders 726.0 Adhesive capsulitis of shoulder 726.10 Disorders of bursae and tendons in shoulder region, uspecified 726.11 Calcifying tendinitis - shoulder 726.12 Bicipital tenosynovitis 726.19 Other specified disorders 726.2 Other affections of shoulder region, not elsewhere classified 726.30 Enthesopathy of elbow, unspecified 726.31 Medial epicondylitis 726.32 Lateral epicondylitis 726.33 Olecranon bursitis 726.39 Other 726.4 Enthesopathy of wrist and carpus
726.5 Enthesopathy of hip region / bursitis of hip / gluteal tendinitis / Iliac crest spur / psoas tendinitis / Trochanteric tendinitis
726.60 Enthesopathy of knee, unspecified 726.71 Achilles bursitis or tendinitis 726.73 Calcaneal spur 727.00 Synovitis and tenosynovitis unspecified 727.1 Bunion 728.2 Muscular wasting and disuse atrophy, not elsewhere classified 728.5 Hypermobility syndrome 728.71 Plantar fascial fibromatosis 728.81 Interstitial myositis 728.85 Spasm of muscle 729.1 Myalgia and myositis - unspecified 729.30 Panniculitis unspecified 729.31 Hypertrophy of fat pad, knee 729.39 Panniculitis other site 729.4 Fascitis - unspecified 729.81 Swelling of limb 729.82 Cramps 732.4 Juvenile osteochondrosis of lower extremity, excluding foot
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Códigos de Diagnóstico Descripción
733.99 Other (Diaphysitis / Hypertrophy of bone / Relapsing polychondritis
734 Flat foot
735.9 Unspecified acquiried deformity of toe
736.79 Other
736.81 Unequal leg length (acquired)
737.0 Adolescent postural kyphosis
737.10 Kyphosis (Acquired) (postural)
737.11 Kyphosis due to radiation
737.19 Other
737.20 Lordosis (Acquired) (postural)
737.30 Scoliosis (and kyphoscoliosis) idiopathic
737.31 Resolving infantile idiopathic scoliosis
737.32 Progressive infantile idiopathic scoliosis
737.33 Scoliosis due to radiation
737.34 Thoracogenic scoliosis
737.39 Kyphoscoliosis other
737.9 Unspecified curvature of spine
738.2 Acquired deformity of neck
738.4 Acquired spondylolisthesis
738.6 Acquired deformity of pelvis (obliquity)
739.0 Nonallopathic lesion - Head region / occipitocervical region
739.1 Cervical region
739.2 Thoracic region (thoracolumbar region)
739.3 Lumbar region (lumbosacral region)
739.4 Sacral region (sacrococcygeal region, sacroiliac region)
739.5 Pelvic region (Hip region, pubic region) 739.6 Lower extremities 739.7 Upper extremities (acromioclavicular region, sternoclavicular region)
739.9 Abdomen and other
754.1 Of sternocleidomastoid muscle ( congenital sternomastoid torticollis, congenital wryneck, contracture of sternoleidomastoid (muscle), sternomastoid tumor
755.30 Unspecified redunction deformity of lower limb
755.69 Other
756.10 Anomaly of spine - unspecified
756.11 Spondylosis - lumbosacral region
756.12 Spondylolisthesis
756.13 Absence of vertebra - congenital
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Códigos de Diagnóstico Descripción
756.14 Hemivertebra 756.15 Vertebral fusion - congenital 756.2 Cervical Rib 781.2 Abnormality of gait 805.4 Lumbar fracture / closed 805.8 Vertebral fracture / closed / unspecified 831.00 Closed Dislocation - shoulder 831.01 Closed Dislocation - shoulder anterior 831.02 Closed Dislocation - shoulder posterior 831.03 Closed Dislocation - shoulder inferior 831.04 Closed Dislocation - shoulder acromioclavicular 831.09 Closed Dislocation - shoulder other 831.10 Open dislocation shoulder 831.11 Open dislocation shoulder anterior 831.12 Open dislocation shoulder posterior 831.13 Open dislocation shoulder inferior 831.14 Open dislocation shoulder acromioclavicular 831.19 Open dislocation shoulder other 832.00 Dislocation - Closed elbow 832.01 Dislocation - Closed elbow anterior 832.02 Dislocation - Closed elbow posterior 832.03 Dislocation - Closed elbow medial 832.04 Dislocation - Closed elbow lateral 832.09 Dislocation - Closed elbow other 832.10 Dislocation - Open elbow 832.11 Dislocation - Open elbow anterior 832.12 Dislocation - Open elbow posterior 832.13 Dislocation - Open elbow medial 832.14 Dislocation - Open elbow lateral 832.19 Dislocation - Open elbow other 833.00 Dislocation Closed - wrist 833.01 Dislocation Closed - wrist radioulnar 833.02 Dislocation Closed - wrist radiocarpal 833.03 Dislocation Closed - wrist midcarpal 833.04 Dislocation Closed - wrist carpometacarpal 833.05 Dislocation Closed - wrist metacarpal 756.14 Hemivertebra 756.15 Vertebral fusion - congenital
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Continuación - Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos
Códigos de Diagnóstico Descripción
833.09 Dislocation Closed - wrist other 833.10 Dislocation Open - wrist 833.11 Dislocation Open - wrist radioulnar 833.12 Dislocation Open - wrist radiocarpal 833.13 Dislocation Open - wrist midcarpal 833.14 Dislocation Open - wrist carpometacarpal 833.15 Dislocation Open - wrist metacarpal 833.19 Dislocation Open - wrist other 834.00 Dislocation Closed finger 834.01 Dislocation Closed metacarpophalangeal 834.02 Dislocation Closed interphalangeal 831.10 Dislocation Open finger 831.11 Dislocation Open metacarpophalangeal 831.12 Dislocation Open interphalangeal 835.00 Dislocation - hip Closed 835.01 Dislocation - hip Closed posterior 835.02 Dislocation - hip Closed obturador 835.03 Dislocation - hip Closed other 835.10 Dislocation Open hip 835.11 Dislocation Open hip posterior 835.12 Dislocation Open hip obturator 835.13 Dislocation Open hip other 836.3 Patella dislocation closed 836.50 Dislocation - knee unspecified 839.00 Cervical vertebra unspecified 839.01 1st cervical vertebra 839.02 2nd cervical vertebra 839.03 3rd cervical vertebra 839.04 4th cervical vertebra 839.05 5th cervical vertebra
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Códigos de Diagnóstico Descripción
840.8 Sprain / strain - other specified sites of shoulder 841.8 Sprain / strain - Ulnohumeral 842.00 Sprain / strain - wrist unpecified site 842.01 Sprain / strain - wrist carpal 842.02 Sprain / strain - wrist radiocarpal 842.09 Sprain / strain - wrist other 842.10 Sprain / strain - hand Unspecified 843.8 Sprain / strain - hip / thigh 844.8 Sprain / strain - knee / leg 845.00 Sprain / strain - ankle unspecified site 845.10 Sprain / strain - foot unspecified 846.00 Lumbosacral sprain / strain 846.1 Sacroiliac ligament sprain / strain 846.8 Sacroiliac sprain / strain other specified 847.0 Sprains and strain Neck 847.1 Thoracic sprain / strain 847.2 Lumbar sprain or strain 847.3 Sacrum sprain / strain 847.4 Coccyx sprain / strain 848.1 Sprains of temporomandibular joint 848.5 Pelvis Sprain of symphysis pubis joint 952.4 Injury of Cauda Equina 953.0 Injury to cervical nerve root 953.2 Injury to lumbar nerve root 953.3 Injury to sacral nerve root 953.5 Injury to lumbosacral plexus 955.2 Injury ulnar nerve 959.2 Injury - shoulder and uppr arm 959.3 Injury - elbow / forearm / wrist 959.4 Injury hand 959.5 Injury - finger 959.7 Injury - knee, leg, ankle and foot V57.1 Care involving use of rehabilitation - Other physical therapy
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Cubiertas
Servicios
Límites
Tarifas
A-30 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $10.00 de copago por visita y Terapia Física
A-51 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita y Terapia Física
A-66 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AA-08 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-15 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-16 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-18 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-19 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-20 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-21 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
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AC-22 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-23 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-24 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AC-25 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AE-10 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AE-61 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AE-62 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AF-43 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-44 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 13
AF-47 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-48 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-49 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-50 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-51 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AF-52 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AG-18 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AH-60 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AH-61 ¤ Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 14
Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
$7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AH-62 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AI-11 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 30 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $8.00 de copago por visita y Manipulaciones $5.00 de copago por Terapia Física
AK-40 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y 15 sesiones para manipulaciones, por año póliza
Aplica Anejo II $15 de copago por Visita y $10.00 para Manipulaciones. $10 de copago por Terapia Física
AK-44 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AK-45 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AK-96 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AK-97 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones,
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 15
en conjunto, por año póliza
AK-98 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AK-99 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-05 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-06 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-07 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-09 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-10 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-11 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 16
año póliza
AL-12 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-13 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-14 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-19 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-36 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-37 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-38 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-39 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-40 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
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AL-41 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-43 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-45 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-46 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AL-48 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-49 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-50 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-51 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-52 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 18
AL-53 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-55 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-56 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-57 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-59 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-61 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-62 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-63 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 19
AL-64 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-66 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-74 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-75 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-89 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-91 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-93 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AL-94 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 20
AL-95 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
AL-96 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
AL-97 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
AL-98 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
AM-21 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Terapias Física ilimitadas por año contrato.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física
AM-42 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año contrato.
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física
AM-95 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AM-96 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AM-97 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AM-98 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 21
AM-99 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-01 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-02 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-03 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-04 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-05 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.
Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Terapia Física
AN-16
Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AN-17 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones
AN-20 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AN-21 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 22
manipulaciones, en conjunto, por año póliza
AN-22 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AN-23 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AN-24 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AN-25 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AN-48 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II Cubre 120 días de tratamiento consecutivos por condición por año póliza, por persona asegurada.
Aplica Anejo V $7.00 de copago por visita y manipulación
AP-64 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y 120 manipulaciones, por año póliza
Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física y $10.00 Manipulaciones
AP-65 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y 120 manipulaciones, por año póliza en combinación
Aplica Anejo II $10.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones
AP-71 Visita Inicial Visita subsiguiente
Aplica Anejo II Aplica Anejo II
Aplica Anejo II $10.00 de copago por
Carta Circular #CT-Q-10-09-009 30 de septiembre de 2010 Página 23
Manipulaciones
15 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza
Terapia Física y $15.00 por visitas
AP-84 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones
Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza
Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y $15.00 por visitas y Manipulaciones
Número de Grupo Cubierta
Servicios
Límites
Tarifas
1-70920 1-70921
MZ-10 Manipulaciones Sin límite en tratamientos de manipulación Cubre el TENS
Aplica Anejo X
