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CARPETA DEL POSTULANTE

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CARPETA

DEL

POSTULANTE

ESCUELAS DE EDUCACION SUPERIOR TÉCNICO PROFESIONALES DE LAPOLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

PROCESO DE ADMISIÓN 2014-I

INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES

1. Si tienes vocación y aptitud para postular a la Escuela de Educación SuperiorTécnico Profesional de la PNP, lee detenidamente tu Prospecto de Admisión.

2. Para inscribirte es necesario que tengas todos los documentos que se indican en tuProspecto, debiendo cumplir además con los requisitos especificados en el mismo.El expediente de admisión deberá estar correctamente ordenado según la ficha

documentaria.4. Al ingresar a las instalaciones de la Escuela, cumple con las indicaciones del

personal PNP a cargo del proceso. Deberás portar permanentemente un bolígrafode tinta negra y una libreta a fin de

anotar los datos que sean necesarios.6. Para inscribirte deberás concurrir en terno en caso de los Varones y traje sastre

para las damas.7. Deberás abstenerte de venir a la Escuela de la PNP acompañado de tus padres,

familiares o terceras personas, que pretendan influir en la inscripción o en cualquier examen.

8. El postulante que sea eliminado en algún examen deberá recabar suexpediente de la Oficina de Admisión. Noventa días después de haberconcluido el concurso de admisión; serán incinerados aquellos expedientes que nofueron recogidos.

9. Antes de salir de la Escuela, deberás leer las instrucciones colocadas en la pizarrade la Oficina de Admisión, en relación al siguiente examen.

10. Para ser inscrito como postulante, seguirás los pasos siguientes: Control de talla ypeso, revisión de documentos, formulación de la ficha de inscripción, hoja de

datosbibliográficos, pago por derecho de inscripción, registro y entregade carné.

11. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presenteconcurso; puedes ser engañado por extraños.

12. La Dirección Ejecutiva de Educación y Doctrina de la PNP, te desea éxitos yrequiere de tu colaboración para atenderte como te mereces.

13. La Escuela no se responsabiliza por los afiches, textos, volanteso cualquier otra bibliografía que el postulante pudiera adquirir fuera de lasinstalaciones del Centro de Formación o de las Dependencias Policialesautorizadas.

IMPORTANTE.

De comprobarse hechos negativos en la conducta o falsedad en la documentaciónpresentada por el postulante, será causal de eliminación del Proceso de Admisión, deseparación si fuese Alumno de la EESTP PNP o de pase a la situación de disponibilidado retiro por medida disciplinaria en caso de haber egresado como Sub Oficial de la PNP,sin perjuicio de denunciar el ilícito ante el fuero correspondiente.

OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN

DE LA INSCRIPCIÓN- FICHA DOCUMENTARIA

- SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

- HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE

- AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR

- HOJA DE DATOS BIOGRAFICOS

- NOMBRAMIENTO DEL APODERADO

- CROQUIS DOMICILIARIO

FICHA DOCUMENTARIAN° DEINSCRIPCIÓN…………………

APELLIDOS…………………………………………………………………………….NOMBRES…………………………………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO …../……/…. EDAD …… TALLA …….. PESO ……..

DOCUMENTOS

1 Solicitud de Inscripción1 Hoja de datos del postulante1 Croquis Domiciliario1 Autorización Legalizada para postular (menores de edad)6 Fotografías tamaño Pasaporte a color en fondo blanco1 Nombramiento del Apoderado1 Hoja de datos biográficos1 Declaración Jurada simple de domicilio.1 Declaración jurada de no filiación ni pertenencia a partido político para mayores de 18 años.1 Declaración jurada de soltería para postulantes mayores de 18 años1 Declaración jurada de los padres o apoderados de soltería para postulantes menores de 18 años1 Solicitud de beneficio “Hijos de Personal PNP con Discapacidad y Fallecidos en el cumplimiento del

Deber, con copia legalizada o Fedatareada de la Resolución.1 Solicitud del beneficio de la ley N° 29248 modificado DL.Nº1146, Ley del Servicio Militar.1 Solicitud de beneficio del Decreto Legislativo Nº 1151, beneficio a los alumnos que han concluido sus

estudios secundarios en el tercio superior.1 Solicitud de beneficio de la ley N° 28036 de “promoción y desarrollo del deporte”.1 Solicitud de Beneficio de la Ley Nº 28592 que crea el Plan Integral de Reparaciones.1 Solicitud de puntaje a estudiantes cadetes de las IEPM. DS Nº 011-2011-ED.1 Solicitud beneficio a licenciados. DL Nº 1151 Ley de Régimen Educativo de la PNP.1 Ficha medica

,… de……….………… del 2014

FIRMA DEL RECEPTOR FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA ESCUELADE EDUCACION SUPERIOR TÉCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DELPERÚ:

Apellidos: …………………………………………

Nombres :.………………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, deseando ingresar como Alumno a la Escuela de Educación SuperiorTécnico Profesional de la Policía Nacional del Perú y reuniendo los requisitos exigidos,solicito se digne disponer se me inscriba como postulante al Proceso de Admisión 2014-I.

Para tal efecto, acompaño los documentos solicitados, cuya relación sedetalla en la ficha documentaria.

….…… de ………………………. del 2014

(Firma del postulante e Impresión Digital)

FORMATO Nº 2

DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con

DNI Nro. ……………………….. actualmente presentándome como postulante a la EESTP

PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo

juramento conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisión 2014-

I publicados en el Prospecto de Admisión; así como no tener antecedentes policiales, penales,

judiciales, tanto el fuero común como en el fuero privativo militar policial.

Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.

…………………, ……… de ………………del 2014

Post-FirmaDNI Nº

FORMATO 03

AUTORIZACION DEL PADRE O TUTOR(Solo para menores de edad)

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA POLICIANACIONAL DEL PERÚ:

(1) …………………………………………………. Identificado con DNI N°

……………………., domiciliado en : …………………………………………………………..

autorizo a mi menor hijo (a) : (2) ………………………………………………….

de………………. años de edad, a postular a la Escuela de Educación Superior Técnico

Profesional de la Policía Nacional del Perú, asumiendo la responsabilidad legal del caso.

(3)………………….……………………………… (4)………..…………………………………

(IMP. DIGITAL)

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Lugar y Fecha(4) Firma del Padre, Madre o Tuto

FORMATO Nº 4

HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE

NUMERO DE INSCRIPCIÓN………………………………………………………….

DNI Nº………………………..….. LM………………………… Otros ……………………Nombres del Postulante: Ap. Paterno:………………….…………………………..……….Ap. Materno……………………………………….… Nombres ………………………………

Fecha de Nacimiento:……../………/……..Edad…………. Talla……….. Peso…………..

LUGAR DE NACIMIENTO: Departamento:…………………………Provincia:………………….

Distrito…………………… DOMICILIO ACTUAL: AV/JR/

CALL…………………………………………………………………………………………….

Distrito:………………………………Teléfono Particular:…………………………………….PROCEDENCIA:CIVIL :( )SERV.MIL .( )

Estudios Secundarios : Genero :

VIVE Apell. Y Nomb.del Padre …………………………………………………si( ) no( ).

Apell. Y Nomb.de la Madre: …………………………………………… ……… si( ) no( ).

Ap. Y Nomb.del Apoderado: ……………………………………………………

OCUPACIÓN DEL PADRE

POLICÍAL : ( ) Actividad ( ) Retiro ( )Fallecido

Indicar el Grado:………………………………..

FFAA: ( ) EP ( ) Actividad( ) FAP ( ) Retiro

( ) MARINA( ) Fallecido

Indicar el Grado:………………………………..CIVIL : ( ) Profesional ( ) Empresario ( ) Comerciante( ) Empleado ( ) Agricultor ( ) Artesano ( )Otros

Especificar profesión u ocupación:…………………………………..

( ) Particular( ) Estatal

( ) Masculino( ) Femenino

CROQUIS DOMICILIARIO

Nombre del Postulante:…………………………………………………………..………………………………..N° de Inscripción ……………………. Dirección …………………...….…………………...……………………………………………..………………………………..…Referencia ………...……………………………………………..……….……………

FORMATO Nº 5

DECLARACION JURADA SIMPLEYo, …………………………………………………………………………, Identificado con DNI Nro.

……………………….. actualmente presentándome como postulante a la EESTP

PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo

juramento haber nacido en el año…………..y en el lugar……………………………., haber

estudiado en la Institución Educativa

…………………………………………………………donde he aprobado la Educación

Secundaria o Educación Básica Alternativa, he tenido una buena conducta durante mi

periodo de educación, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en un plazo no

mayor de DIEZ (10) días calendarios al ser declarado propuesto a ocupar una vacante en la

Escuela, la NO presentación dentro del tiempo establecido es causal de eliminación.

Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.

…………………, ……… de ………………del 2014

DE LOS BENEFICIOS- SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DE PERSONAL PNP

CON DISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL

DEBER” (RM. N° 0459- IN. 23MAR2004).

- SOLICITUD DEL BENEFICIO DE LA LEY N° 29248, MODIFICADO CON

DECRETO LEGISLATIVO Nº1146 LEY DEL SERVICIO MILITAR Y SU

REGLAMENTO.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1151 DEL 10 DE

DICIEMBRE 2012, A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUS ESTUDIOS

SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28036 DE

“PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE”.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28592, QUE CREA EL PLAN

INTEGRAL DE REPARACIONES – PIR.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-ED,

OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS DE

LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.

- SOLICITUD DE BENECICIO A LOS LICENCIADOS. DECRETO LEGISLATIVO

Nº1151 DEL 10DIC2012.

FORMATO 06

SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL PNP” CONDISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, siendo hijo de (1) ……………………………….………….………………………………………………………………………………………….…,declarado (2) ………………….……………………………..…………………………..en(3)…………………………………………………………………………….…………Por Resolución (4) ……………………………………………………, solicitoacogerme como postulante inscrito en la modalidad de “Hijos del Personal PNPcon Discapacidad o Fallecidos en el Cumplimiento del Deber”, para cuyo efectoacompaño la documentación señalada en el proceso de admisión de acuerdo ala relación detallada en la ficha documentaria.

……. de …….………….…….. del 2014

……………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre y apellido del Padre, Madre discapacitado o fallecido en elcumplimiento del deber.

(2) Inválido o fallecido(3) Acción de Armas, Acto de Servicio, Consecuencia del Servicio u

Ocasión del Servicio, según corresponda.(4) Resolución Suprema o Resolución Directoral según sea el caso.

FORMATO 07

SOLICITUD DE BENEFICIO DE LEY N° 29248 LEY DEL SERVICIO MILITAR YSU REGLAMENTO

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de: (marcar con aspas)

1. Servicio Militar en E.P. A.P. F.A.P

Modalidad:

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificación correspondiente, alamparo de la Ley 29248 “Ley de Servicio Militar”, para lo cual acompaño elcertificado, que acredita mi condición, especificada líneas arriba.

………… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

ACUARTELADO NO ACUARTELADO

FORMATO 08

SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº1151, BENEFICIO A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUSESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos:.……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, habiendo cursado estudios en la Institución Educativa ………..…………………………………………………. en el nivel secundario,………………………;recurro a usted, a fin de solicitarle se me otorgue labonificación equivalente al TREINTA (30%) del puntaje total, al Amparo delDecreto Legislativo Nº 1151 de la Ley del Régimen Educativo de la PolicíaNacional del Perú”; para lo cual adjunto la Certificación de la Unidad deGestión Educativa que especifica en forma clara que he ocupado el TercioSuperior.

………… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 09

SOLICITUD BENEFICIO - LEY N° 28036DE PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos:………………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, tengo la denominación de “Deportista Calificado de Alto Nivel”, deconformidad al artículo 63º de la Ley Nº 28036 y la certificación del ConsejoDirectivo del Instituto Peruano del Deporte (IPD) de conformidad al artículo11º numeral 9 y estar inscrito en el Registro Nacional del Deporte RENADEde conformidad al artículo 26º numeral 3 de la Ley Nº 29544 Ley que modificaArtículos de la Ley Nº 28036 Ley de Promoción y Desarrollo del Deporte,para cuyo efecto acompaño la documentación correspondiente.

..…… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 10

SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28592QUE CREA EL PLAN INTEGRAL DE REPARACIONES -PIR

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, siendo beneficiario de la Ley N° 28592, Ley que crea el Plan Integral deReparaciones - PIR, solicito que se me exonere de los pagos por derecho deinscripción y derecho de examen médico, para la cual adjunto la acreditación delRegistro Único de Victimas expedido por el MIMDES.

………… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 11

SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-ED,OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS

DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de ser estudiante cadete egresado de la InstituciónEducativaPública Militar-IEPM(1)………………………………………………………………………

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue el beneficio correspondiente,al amparo del Decreto Supremo Nº 011-2011-ED, de 10 % del puntaje general,para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condición especificadalíneas arriba.

………… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre de la Institución Educativa Militar

FORMATO 12

SOLICITUD DE BENEFICIO A LOS LICENCIADOSDECRETO LEGISLATIVO Nº 1151

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de: (marcar con aspas)

1. Licenciado del

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificación correspondiente;equivalente al TREINTA (30%) del puntaje total, al Amparo del DecretoLegislativo Nº 1151 de la Ley del Régimen Educativo de la Policía Nacional delPerú”; para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condiciónespecificada líneas arriba.

……… de ………………………… del 2014

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

E.P. A.P. FAP

FORMATO Nº 13

DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con

DNI Nro. ……………………….. actualmente presentándome como postulante a la

EESTP PNP…………………………….., en virtud del presente documento que

suscribo, declaro bajo juramento estar residiendo en

……………………………………………………, distrito de

……………………………………………..provincia de ……………………..departamento

de……………………………………….

Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.

…………………, ……… de ………………del 2014

FORMATO 14

DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO FILIACION NI PERTENENCIA APARTIDO POLÍTICO PARA POSTULANTES MAYORES DE 18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de : ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en: ……………………………..

………...……………………………………….………..…………………………………

declaro bajo juramento no tener filiación y/o pertenencia a partido político.

………… de ………………………. del 2014

FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.

FORMATO 15

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO FILIACIÓN NI PERTENENCIA APARTIDO POLÍTICO PARA POSTULANTES MENORES DE 18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA TÉCNICO SUPERIOR DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en ……………………………..

………...……………………………………………..…………………………………

declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2) …………………………………

……………………………….. ( ) años de edad, no tiene filiación ni pertenece

a partido político alguno.

………… de ………………………. del 2014

(3) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.

FORMATO 16

DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA, NO CONVIVENCIA Y NOTENER HIJOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en ……………………………..

………...……………………………………………..……………………………………

declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.

………… de ………………………. del 2014

(2) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.

FORMATO 17

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO TENER HIJOS PARAPOSTULANTES MENORES DE 18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en ……………………………..

………...……………………………………………..…………………………………

declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2) …………………………………

……………………………….. ( ) años de edad, es soltero (a) y no tiene hijos.

………… de ………………………. del 2014

(3) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.

FICHA MÉDICAAPTITUD PSICOSOMÁTICA

Postulante a ……………………………………………………………….FiliaciónApellidos………………………………Nombres………………..……………………….Lugar y fecha de Nacimiento ……………………………………..……Lugar y fecha de Examen ………………………………………………………….……

1) Examen Estetoscopio : Apto InaptoTalla …….…m………cm Peso …………KgEstado de Nutrición :……………………………………………………Piel y Anexos :……………………………………………………

APARATOS Y SISTEMAS2) Aparato Respiratorio Apto InaptoEx. Clínico : ………………………………………………Ex. Radiológico (D Abreu) : ……………………………..Ex. Complementario de Radiografía :

Telegrafía………………………………………. Reacción de Maniux : …………………………

3) Aparato Cardiovascular Apto InaptoEx. Clínico : ………………………………. Pulso: …………………….T. Arterial ………………… max ……………………. min ……… dif……………..Arterias y Venas : …………………………………………………………Electrocardiograma : ……………………………………………………...4) Aparato Digestivo Anexos Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Hernias : ………………………………….. Recto : …………………………….Ano : ………………………………………. Otros : ……………………………..5) Sistema Endocrino Apto InaptoAp. Clínica : ………………………………………….. Ex. Comp : ………………………..………………………………………………………………………………………………….

6) Sistema Linfático : Apto Inapto

Ex. Clínico : ………………………………. Ganglios : ………………………………….Peso : ……………………………………...Ex . Comp : …………………………………………………………………………………7) Sistema Nervioso Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Reflejos :……………………………………………………..Electrocardiograma : ………………………………………..

8) Aparato Génico Urinario Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Anexos : ……………………………………Exp . Comp : ………………………………..9) Aparato Locomotor Apto InaptoColumna : ………………………………………………….Tórax : ……………………………………………………..Miembros :………………………………………………….Articulación : ……………………………………………….Pie : …………………………………………………………Marcha : ……………………………………………………10) Examen Otorrinolaringológico Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Oído : ………………. Nariz : ……………….Garganta : ………………………………………………………………Audición : ………………….. Fonación : …………………………….Exp. Completa : ………………………………………………………..

Nota: El médico examinador deberá tarjar lo que no corresponda como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto

11) Examen Oftalmológico Apto InaptoEx. Clínico ext : ……………………………….Agudeza Visual : OD……………………………. OI : ………………………….Campo Visual : …………………………. Vista Crónica : ……………………..Exp. Completa : …………………………………………………………………..12) Examen Estomatológico Apto InaptoEx. Clínico Labios : ……………………………… Encías : …………………..Mucosa : ………………... Dientes : ……………………….Prótesis : ……………….. Cap. Masticatoria : ………………….13) Examen de Laboratorio Apto InaptoReacc. Serológicas : …………………………….. Orina :……………………..Examen Toxicológico : ………………………….. Dientes : ………………….

14 ) Examen Psico- Evaluativo Apto InaptoPruebas Psicológicas : ………………………………….Entrevista Psiquiatría : …………………………………Ex. Comp : ………………………………………………..