Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

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CARPETA DEL POSTULANTE

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CARPETADEL

POSTULANTE

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ESCUELA DE OFICIALES DE LAPOLICÍA NACIONAL DELPERÚ

PROCESO DE ADMISIÓN 2014

INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES

1. Si tienes vocación y aptitud para postular a la EO - PNP, lee detenidamentetuProspecto de Admisión.

2. Para inscribirte es necesario que tengas todos los documentos que se indican entuProspecto, debiendo cumplir además con los requisitos especificados en el mismo.El expediente de admisión deberá estar correctamente ordenado según la fichadocumentaria.

4. Al ingresar a las instalaciones de la Escuela de Oficiales de la PNP, cumplecon las indicaciones del personal PNP a cargo del proceso.Deberásportarpermanentemente un bolígrafo de tinta negra y una libreta a fin deanotar los datos que sean necesarios.

6. Para inscribirte deberás concurrir en terno en caso de losVarones y vestido paralas damas.

7. Deberás abstenerte de venir a la Escuela de Oficiales de la PNP acompañadodetus padres, familiares o terceras personas, que pretendan influir desde la inscrip-ción o en cualquier examen.

8. El postulante que sea eliminado en algún examen deberá recabar suexpediente de la Oficina de Admisión. Noventa días después de haberconcluido el concurso de admisión; serán incinerados aquellos expedientes que nofueron recogidos.

9. Antes de salir de la Escuela, deberás leer las instrucciones colocadas en lapizarrade la Oficina de Admisión, en relación al siguiente examen.

10. Para ser inscrito como postulante, seguirás los pasos siguientes: Control de talla ypeso, revisión de documentos, formulación de la ficha de inscripción, hoja de datosbibliográficos, pago por derecho de inscripción, registro y entregade carné.

11. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presenteconcurso; puedes ser engañado por extraños.

12. La Oficina Central de Admisión, te desea éxitos en el Concurso deAdmisión 2014 y requiere de tu colaboración para atenderte como te mereces.

13. La Escuela de Oficiales PNP. no se responsabiliza por los afiches, textos, volanteso cualquier otra bibliografía que el postulante pudiera adquirir fuera de las instala-ciones del Centro de Formación o de las Dependencias Policiales autorizadas.

I

IMPORTANTE:

De comprobarse hechos negativos en la conducta o falsedad en la documentaciónpresentada por el postulante, será causal de eliminación del Proceso de Admisión, deseparación si fuese Cadete de la EO - PNP o de pase a la situación de disponibilidad oretiro por medida disciplinaria en caso de haber egresado como Oficial de la PNP, sinperjuicio de denunciar el ilícito ante el fuero correspondiente.

OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN

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FICHA DOCUMENTARIAN° DE INSCRIPCIÓN …………………

APELLIDOS …………………………………………………………………………….NOMBRES …………………………………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO …../……/…. EDAD ……TALLA …….. PESO ……..

CANT DOCUMENTOS

1 Solicitud de Inscripción1 Formato de datos personales1 Copia simple de DNI.1* Copia simple de LM o Boleta Militar.1* Autorización Legalizada notarialmente para postular (menores de edad)1 Hoja de datos biográficos1 Solicitud de Inscripción6 Fotografías tamaño Pasaporte a color en fondo blanco1 Nombramiento del apoderado1 Croquis domiciliario1 Hoja de datos biográficos1* Certificados de Estudios de secundaria visados por la Unidad de Gestión Educativa.1 Declaración Jurada simple de domicilio.1* Certificado de antecedentes penales (mayores de edad)1* Certificado de antecedentes Policiales (mayores de edad)1* Certificado del Consejo Supremo de Justicia Militar Policial (mayores de edad)1 Declaración jurada de soltería y de no tener hijos para postulantes mayores de 18 años1 Declaración jurada de los padres o apoderados de soltería para postulantes menores de 18 años1 Declaración jurada haber nacido en el año………..y en el lugar……………, haber estudiado en la Institución

Educativa………….……………………………………….en donde he aprobado la Educación Secundaria o Educación BásicaAlternativa y haber tenido una buena conducta durante mi periodo de educación.

1 Declaración jurada de conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisión 2014 a la EO-PNPpublicados en el Prospecto de Admisión y no tener antecedentes policiales, penales, ni judiciales tanto el fuero comúncomo en el fuero privativo militar policial.

1 Solicitud de beneficio “Hijos de Personal PNP con Discapacidad y Fallecidos en elCumplimiento del Deber, con copia Fedatareada de la Resolución.

1 Solicitud del beneficio de la ley N° 29248 modificado DL.Nº1146, Ley del Servicio Militar.1 Solicitud de beneficio del Decreto Legislativo Nº 1151, beneficio a los alumnos que han concluido

sus estudios secundarios en el tercio superior.1 Solicitud de beneficio de la ley N° 28036 de “promoción y desarrollo del deporte”1 Solicitud a la Incorporación a la ETS - PNP, en caso de no alcanzar Vacante.

LOS SUBOFICIALES POLICÍAS Y ALUMNOS PNP SOLO ESTAN EXO-NERADOS DE PRESENTAR LOS DOCUMENTOS QUE SE ENCUENTRAN CON(*); DEBIENDO PRESENTAR ADEMAS LOS SIGUIENTES:

1 Carpeta de inscripción de Alumno de la ETS - PNP1 Autorización del Jefe de la Unidad o Director de la ETS PNP1 Informe de apreciación del Jefe de Unidad (Suboficiales PNP)1 Hoja de Antecedentes de la DIREJEPER-PNP

Chorrillos, ……… de ……………… del 20…..

FIRMA DEL RECEPTOR FIRMA DEL POSTULANTE

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FORMATO 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: …………………………………………

Nombres: ………………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, deseando ingresar como Cadete a laEscuela de Oficiales de la Policía Nacional del Perú y reuniendo los requisitosexigidos, solicito se digne disponer se me inscriba como postulante al Concurso deAdmisión 201…… .

Para el efecto, acompaño los documentosseñalados para el proceso de Admisión, cuya relación se detalla en la fichadocumentaria.

………… de ………………………. del 201 …..

(Firma del postulante e Impresión Digital)

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FORMATO 02HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE

NUMERO DE INSCRIPCIÓN ………………………….

DNI Nº………………………..….. LM………………………… Otros ……………………

Nombres del Postulante: Ap. Paterno: ………………….…………….. ……….Ap. Materno ……………………………………….…Nombres ………….………………………………

Fecha de Nacimiento:……../………/…….. Edad…………. Talla……….. Peso…………..

LUGAR DE NACIMIENTO: Departamento:…………………………Provincia: ………………….

Distrito…………………… DOMICILIO ACTUAL: AV/JR/

CALL…………………………………………………………………………………………….………

Distrito: ………………………………… Teléfono Particular:…………………………………….

PROCEDENCIA:

CIVIL :( )SERV.MIL .( ) ( ) SO3.PNP ( ) SOT3.PNPPOLICÍAL :( ) ( ) SO2.PNP ( ) SOT2.PNPALUMNO PNP ( ) ( ) SO1.PNP ( ) SOT1.PNP

Procedencia ETS……………………………Ciclo estudio…………..

Estudios Secundarios : Género :

ViveApell. Y Nomb.del Padre : ………………………………………………….…….si( ) no( ).

Apell. Y Nomb.dela Madre: ……………………………………………… ……… si( ) no( ).

Ap. Y Nomb.del Apoderado: …………………………………………………………………….

OCUPACIÓN DEL PADRE

POLICÍAL : ( ) Actividad ( ) Retiro ( ) Fallecido

Indicar el Grado:………………………………..

FFAA : ( ) EP ( ) Actividad( ) FAP ( ) Retiro( ) MARINA ( ) Fallecido

Indicar el Grado:………………………………..

CIVIL : ( ) Profesional ( ) Empresario ( ) Comerciante( ) Empleado ( ) Agricultor ( ) Artesano ( ) Otros

Especificar profesión u ocupación:…………………………………..

( ) Particular( ) Estatal

( ) Masculino( ) Femenino

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FORMATO 03

AUTORIZACION DEL PADRE O TUTOR(Solo para menores de 18 años)

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ :

(1) …………………………………………………. Identificado con ……………… N°

……………………., domiciliado en : ……………………………………………

………………………………………………………………………….. presento a mi menor

hijo (a) : (2)

………………………………………………………………… de …………………….

años de edad, para postular a la Escuela de Oficiales de la Policía Nacional

del Perú, asumiendo la responsabilidad legal que de esta situación pudiera

derivarse.

(3)………………….………………………………

(4)………..………………………………………..(IMP. DIGITAL)

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Lugar y Fecha(4) Firma del Padre, Madre o Tutor

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FORMATO 04Nro.deinscripción

HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS(Para ser llenado por el órgano de Seguridad)

F

INSTRUCCIONES

1. La información consignada en este documento es sólo para uso Oficial y será mantenida conel Carácter “CONFIDENCIAL”.

2. Escribir la respuesta a mano empleando letra de imprenta.3. Todas las preguntas y declaraciones, deben ser respondidas y hechas en forma completa.4. Si necesita más espacio, use las casillas “diversos” y agregue hojas adicionales si fuera

necesario.

1.APELLIDOS Y NOMBRES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..._____________________________________________________________________________

2.Fecha deNacimiento:

Día Mes Año

……/…………/………..

Lugar deNacimiento :Dist………………………………Prov…………………………….Dpto……………………………

Lugar de Inscripciónde Nacimiento:….…………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..

_____________________________________________________________________________

FOTO FRENTE FOTO PERFIL

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3.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS (Identificación)Color de piel…………………………………………….Talla…………………………………………………………Peso………………………………………………………..Conflexión……………………………………………….Barbilla…………………………………………………….Oreja……………………………………………………….

Ojos (color)…………………………………………..Cabello (color)………………………………………Nariz……………………………………………………..Se afeita………………………………………………..Seña particular………………………………………………………………………………………………………

_____________________________________________________________________________

4. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:L. Militar Nro……………………………………………. Lugar de Insc. LM…………………………………..D.N.I. Nro………………………………………………… Carné de Identidad………………………………..Lic. de conducir……………………………………….. Otro Documento…………………………………….

_____________________________________________________________________________

5.DOMICILIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ......Calle/Jirón/Av. Nro.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….Urb./Distrito Teléfono

_____________________________________________________________________________

6.PERUANO:a. De nacimiento ( ) Fecha…………………………… Lugar…………………………………………b. Nacido exterior ( ) Fecha……………………………. Lugar……………………………………….c.TituloNac. Ext. ( ) Nro.………………………………. Lugar……………………………………….

_______________________________________________________________________________

7.SERVICIOS:- Ha prestado servicios en alguna repartición de las Fuerzas Armadas o Policía Nacional del

Perú……………………………………………………………………………………………………………………………………- Ha trabajado en alguna dependencia del Sector Público……………………………..........................

………………………………………………………………………………………………………………………………………….._______________________________________________________________________________

UNIDAD TIEMPO DE SERVICIOS CARGO O MOTIVO DEL(FF.AA y P.NP) DESDE HASTA CLASE RETIRO O BAJA…………………… ……………… ……………… …………………. ……………………………….

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___________________________________________________________________________REPARTICIÓN O CATEGORÍA DEPENDENCIA CON INDICACION MOTIVO DELSECTOR PÚBLICO DE DIRECCIÓN, DIV., DPTO, y etc. RETIRO____________________________________________________________________________…………………………… …………………….. …………………………………………………... …………………..…………………………… ……………………… ……………………………………………………. …………………..

_______________________________________________________________________________________8. CONSIGNE LOS SIGUIENTES DATOS COMPLETOS:

PADRE:Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

MADRE:Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

APODERADO: (SOLO SI NO VIVEN SUS PADRES)Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………HERMANO: (MAYORES DE EDAD)

Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………

CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

Page 10: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………

CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………

CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

Apellidos y nombres:………………………………………………………………………………………………………..Edad:……………Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………Fecha:……./……/……..Grado de Instrucción:………………………………………………..Domicilio:……………………………………………………………Teléfono:…………………………………………………Profesión u ocupación:………………………………………………………….Centro de trabajo:……………………………………………………………….Dirección:………………………………………………….…………………………………………………………………Puesto o cargo que desempeña:………………………………………….Ingreso mensual:………………………………………….DNI. Nº:……………………………..LM. Nº:…………………………………

CIP Nº:………………………………………………………….Vive:…………………………………………………………………………………

_____________________________FIRMA DEL POSTULANTE

Ind. Izq. Ind. Der. _____________________________LUGAR Y FECHA

IMPRESIÓN DIGITAL

OFICIAL QUE REALIZA LAENTREVISTA

_____________________________

Page 11: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 05

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) …………………………………………………. Identificado con ………………

(2) ……………………………………del Postulante a la Escuela de Oficiales ...…

(3) ……………...………………………………………. ………………..……………

designo a Don (4) ………...………………………………………. ………………..…

con domicilio en: ………...………………………………………. …………………….

………...……………………………………………..……………………., identificado

con ………...……………… N° ………………………. ………………..………… para

que me represente en dicha Escuela en condición de Apoderado quien prueba

de conformidad firma conmigo el presente documento.

(5) ……………………………………………

(6) ……………………………………………

(7) ……………………………………………

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Parentesco con el Postulante (Padre, Madre o Tutor)(3) Nombres y Apellidos del Postulante(4) Nombres y Apellidos del Apoderado(5) Lugar y Fecha(6) Firma del Padre, Madre o Tutor e impresión digital(7)Firma del Apoderado

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FORMATO 06

CROQUIS DOMICILIARIO

Nombre del Postulante:

…………………………………………………………..………………………………..

N° de Inscripción ……………………. Dirección …………………...….…………

………...……………………………………………..………………………………..…

Referencia

………...……………………………………………..……….……………….

Page 13: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

DECLARACIONES JURADAS- DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO TENER HIJOS

(MAYORES DE 18 AÑOS)

- DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO TENER HIJOS

(MENORES DE EDAD)

- DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

- DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO (A) NI EXPULSADO (A)DE CENTROS DE EDUCACIÓN SECUNDARIA, CENTROS DE EDUCACIÓN SUPERIOR,DE NOHABER SIDO DADO DE BAJA POR MEDIDA DISCIPLINARIA ODEFICIENCIAPSICOFÍSICA DE ALGUNA DE LAS ESCUELAS

- DECLARACIÓN JURADA HABER NACIDO EN EL AÑO………..Y EN EL LUGAR………, HABERESTUDIADO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA………………….EN DONDE HE APROBADOLA EDUCACIÓN SECUNDARIA O EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA Y HABER TENIDOUNA BUENA CONDUCTA DURANTE MI PERIODO DE EDUCACIÓN.

- DECLARACION JURADA CONOCER Y CUMPLIR CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOSPARA EL PROCESO DE ADMISIÓN 2014 A LA EO-PNP PUBLICADOS EN EL PROSPECTODE ADMISIÓN; NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES, NI JUDICIALESTANTO EL FUERO COMÚN COMO EN EL FUERO PRIVATIVO MILITAR POLICIAL.

Page 14: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 07

DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA, Y NO TENER HIJOS PARAPOSTULANTES MAYORES DE18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en ……………………………..

………...……………………………………………..……………………………………

declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.

Lima ………… de ………………………. del 201…….

(2) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.

Page 15: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 08

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO TENER HIJOS PARAPOSTULANTES MENORES DE 18 AÑOS

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en ……………………………..

………...……………………………………………..…………………………………

declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2) …………………………………

……………………………….. ( ) años de edad, es soltero (a) y no tiene hijos.

Lima ………… de ………………………. del 201…….

(3) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Firma, post - firma delPadre, Madre o Tutor.

Page 16: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 09

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE DOMICILIO

Nombre del Postulante:

…………………………………………………………..………………………………..

N° de Inscripción ……………………. Declaro bajo juramento que el suscrito

vive en la Dirección ………………………….…………………...….…………

………...……………………………………………..………………………………..…

Distrito ……………………………………………….. Teléfono particular

…………………………. Referencia …………………………..……….……………

Chorrillos,……… de …………………………….. del 201….

---------------------------------------------------------

(FIRMA Y POST FIRMA DEL POSTULANTE)

Page 17: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 10

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO HABER SIDO SEPARADO (A)NIEXPULSADO (A) DE CENTROS DE EDUCACIÓN SECUNDARIA,

CENTROS DE EDUCACIÓN SUPERIOR, DE NO HABER SIDO DADO DEBAJA POR MEDIDA DISCIPLINARIA O DEFICIENCIA PSICOFÍSICA DEALGUNA DE LAS ESCUELAS DE FORMACIÓN DE LAS FF. AA. O PNP

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

(1) ………...……………………………………………..………………Identificado

con ..…………………………………, natural de : ………….………………………

………...…………………………… con domicilio en: ……………………………..

………...…………….…………………………………..…………………………………

declaro bajo juramento no haber sido separado (a) ni expulsado (a) de centros deeducación secundaria, centros de educación superior, de no haber sido dado debaja por medida disciplinaria o deficiencia psicofísica de alguna de las Escuelas deFormación de las FF. AA. o PNP.

Lima ………… de ………………………. del 201…….

(2) ………...……………………………………………..…

(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.

Page 18: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 11

DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con

DNI Nro. ……………………….. actualmente presentándome como postulante a la

EO-PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo,

declaro bajo juramento haber nacido en el año………..y en el

lugar……………………………., haber estudiado en la Institución

Educativa………….……………………………………….en donde he aprobado la

Educación Secundaria o Educación Básica Alternativa, he tenido una buena conducta

durante mi periodo de educación, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en

un plazo no mayor de DIEZ (10) días calendarios al ser declarado propuesto a ocupar

una vacante en la EO-PNP, la NO presentación dentro del tiempo establecido es

causal de eliminación.

Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.

…………………, ……… de ………………del 2014

Page 19: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 12

DECLARACION JURADA SIMPLE DE CONOCER Y CUMPLIRCON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL

PROSPECTO

Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con DNI Nro.

……………………….. actualmente presentándome como postulante a la EO-

PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo

juramento conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisión 2014

a la EO-PNP publicados en el Prospecto de Admisión; no tener antecedentes policiales,

penales, ni judiciales tanto el fuero común como en el fuero privativo militar policial.

Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.

…………………, ……… de ………………del 2014

Post-Firma

DNI Nº

Page 20: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

DE LOS BENEFICIOS- SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DE PERSONAL PNP

CON DISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTODEL DEBER”(RM. N°0459- IN.23MAR2004).

- SOLICITUD DEL BENEFICIO DE LA LEY N° 29248, MODIFICADO CONDECRETO LEGISLATIVO Nº1146LEYDELSERVICIO MILITAR.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1151 DEL 10DE DICIEMBRE 2012, BENEFICIO A LOS ALUMNOS QUE HANCONCLUIDO SUS ESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28036 DE“PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE”.

- SOLICITUD DE BENEFICIO ESPECIAL DE OTORGAMIENTODE PUNTAJE A SUBOFICIALES POLICÍAS Y ALUMNOS

- SOLICITUD DE BENEFICIO LEY N° 28592, QUE CREA EL PLAN INTEGRALDE REPARACIONES – PIR.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DE INCORPORACION A LA ETS - PNP PORHABER APROBADO EL EXAMEN DE ADMISIÓN DE LA EO - PNP Y NOHABER ALCANZADO UNA VACANTE .

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº011-2011-ED,OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOSDE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.

- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº1151 DEL10DIC2012 A LOS LICENCIADOS DE LAS FUERZAS ARMADAS.

Page 21: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 13

SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL PNP” CONDISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, siendo hijo de (1) …………………………………….………………………………………………………………………………, declarado(2) ………………….………………… en (3) ……………………………………Por Resolución (4) ……………………………………………………, solicitoacogerme como postulante inscrito en la modalidad de “Hijos del Personal PNPcon Discapacidad o Fallecidos en el Cumplimiento del Deber”, para cuyo efectoacompaño la documentación señalada en el proceso de admisión de acuerdo a larelación detallada en la ficha documentaria.

Lima ……. de …….………….…….. del 201 …….

……………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre y apellido del Padre, Madre discapacitado o fallecido en elcumplimiento del deber.

(2) Inválido o fallecido(3) Acción de Armas, Acto de Servicio, Consecuencia del Servicio u

Ocasión del Servicio, según corresponda.(4) Resolución Suprema o Resolución Directoral según sea el caso.

Page 22: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 14

SOLICITUD DE BENEFICIO DE LEY N° 29248 LEY DEL SERVICIO MILITAR Y SUREGLAMENTO

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de: (marcar con aspas)

1. Servicio Militar en E.P. A.P. F.A.P

Modalidad:Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificación correspondiente, alamparo dela Ley 29248 “Ley de Servicio Militar”, para lo cual acompañoelcertificado, que acredita mi condición, especificada líneas arriba.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

ACUARTELADO NO ACUARTELADO

Page 23: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 15

SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1151,BENEFICIO A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUS

ESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, habiendo cursado estudios en el CE …………..…………………………………………………. en el nivel secundario;recurro austed, afin de solicitarle se me otorgue la bonificación equivalente al TREINTA (30%) delpuntaje total, al Amparo del Decreto Legislativo Nº 1151 de la Leydel RégimenEducativo de la Policía Nacional del Perú”; para lo cual adjunto la Certificaciónde la Unidad de Gestión Educativa que especifica en forma clara que he ocupado elTercio Superior.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre del Centro Educativo

Page 24: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 16

SOLICITUD BENEFICIO - LEY N° 28036DE PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, siendo “Deportista Calificadode Alto Nivel” por el Comité Olímpico Peruano con la aprobacióndel Instituto Peruano del Deporte, recurro a Usted, a fin de solicitarle meotorgue el beneficio del UNO (1%) del número total de las vacantes asignadas ala Escuela de Oficiales de la Policía Nacional del Perú,para cuyo efectoacompaño la documentación correspondiente.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

Page 25: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 17

SOLICITUD DE BENEFICIO ESPECIAL DE OTORGAMIENTO DEPUNTAJE A SUBOFICIALES POLICÍAS Y ALUMNOS PNP

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

Apellidos: ………………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Grado: .... ……………………..…………………………….…..

Ante Ud. con el debido respeto, me presento y digo:

Que, cumplo con los requisitos exigidos en la RM N° 1451-2006-IN/PNP del 30MAY2006, por lo que solicito el “Beneficio Especial deotorgamiento de una bonificación equivalente a DOS (02) puntos sobre VEINTE(20), en la nota del promedio final de Puntaje”; para la cual adjunto (2)...............................

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Hoja de Antecedentes expedida por la DIREJEPER-PNP (Suboficiales Policías)(2) Certificación del departamento académico de la ETS-PNP (alumnos)

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FORMATO 18

SOLICITUD BENEFICIO - LEY N° 28592QUE CREA EL PLAN INTEGRAL DE REPARACIONES -PIR

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:

Que, siendo beneficiario de la Ley N° 28592, Ley que creael Plan Integral de Reparaciones - PIR, solicito que se me exonere de los pagos porderecho de inscripción y derecho de examen médico, para la cual adjunto laacreditación del Registro Único de Victimas expedido por el MIMDES.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

Page 27: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 19

SOLICITUD DE BENEFICIO DE INCORPORACION A LA ETS - PNPPOR HABER APROBADO EL EXAMEN DE ADMISIÓN DE LA EO - PNP

Y NO HABER ALCANZADO UNA VACANTE

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Sexo:

Ante Ud. con el debido respeto, me presento y digo:

Que, habiendo resultado aprobado en el proceso deAdmisión2014 en la EO - PNP, ocupando el puesto N° ……….. en el cuadrode mérito; recurro a usted a fin de solicitarle se me otorgue una vacante de ingreso a laEscuelaTécnico Superior PNP ………………………………..o donde la DirecciónEjecutiva de Educación y Doctrina de la PNP tenga a bien designarme; de conformidad alo señalado en el Proceso de Admisión respectivo, para lo cual adjunto laConstancia otorgada por la Oficina de Admisión de la EO - PNP con copia del carnéde Postulante

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

M F

Page 28: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 20

SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº011-2011-ED,OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES

EGRESADOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de ser estudiante cadete egresado de laInstitución Educativa Pública Militar-IEPM (1)

………………………………………………………………………

Recurro a Ud. a fin de solicitar se me otorgue el beneficio correspondiente, alamparo del Decreto Supremo Nº 011-2011-ED, de UN (01) punto sobre el promediofinal, para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condición especificadalíneas arriba.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

(1) Nombre de la Institución Educativa Militar

Page 29: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 21

SOLICITUD DE BENEFICIO LICENCIADOS DE LAS FUERZASARMADAS

DECRETO LEGISLATIVO Nº 1151

SEÑOR CORONEL PNP PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISIÓN A LAESCUELA DE OFICIALES DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ:

Apellidos: ……………………………………………………..

Nombres: ……………………..………………………………..

Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo

Que, en mi condición de: (marcar con aspas)

1. Licenciado del

Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificacióncorrespondiente; equivalente al TREINTA (30%) del puntaje total, al Amparo delDecreto Legislativo Nº 1151 de la Ley del Régimen Educativo de la Policía Nacionaldel Perú”; para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condiciónespecificada líneas arriba.

Lima ………… de ………………………… del 201 ……..

………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE

E.P. A.P. FAP

Page 30: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

SOLO PARA EL PERSONALDE PROCEDENCIAPOLICÍAL / MILITAR

- INFORME DE APRECIACION DEL JEFE DEUNIDAD O DEPENDENCIA

- HOJA DE COMPORTAMIENTO PERSONAL

Page 31: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 22

SOLO PARA EL PERSONAL DE PROCEDENCIA POLICÍAL / MILITAR

FORMATO DEL INFORME DE APRECIACIÓNDEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA

INFORME N° …………….

POSTULANTE: …………………………………………………………………CARNÉ DE IDENTIDAD: ……………………………………………………..UNIDAD O DEPENDENCIA: ………………………………………………..

I. ASPECTO PERSONAL

A. ESTUDIOS QUE CONCLUYÓ O QUE ESTA REALIZANDO(ACREDITADOS CON TÍTULOS, DIPLOMAS O CERTIFICADOS)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. OTROS DE INTERES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. ASPECTO PROFESIONAL

A. ÁREA FUNCIONAL EN QUE SE DESEMPEÑA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. RENDIMIENTO EN EL SERVICIO………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. INTERVENCIONES POLICÍALES RELEVANTES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. FELICITACIONES DE LA SUPERIORIDAD (PUBLICADAS EN LAORDEN RESPECTIVA)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Page 32: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

III. APRECIACIÓN DEL JEFE DE UNIDAD O DEPENDENCIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LUGAR Y FECHA

FIRMA Y POST FIRMA DEL JEFE DE UNIDAD

Page 33: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

SOLO PARAINGRESANTES

-CONTRATO

Page 34: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FORMATO 23CONTRATO

Conste por el presente documento, en los cuatro ejemplares, el contratanteque suscribe, en el marco de lo establecido en el Dcto. Leg. Nº 1150 Ley delRégimen Disciplinario de la Policía Nacional del Perú y en el Manual deRégimen de Educación de las Escuelas de Formación de la Policía Nacional.

1. La Escuela de ...………………………… (Oficiales PNP o Escuela deEducación Superior Técnicos Profesional PNP) según correspondadebidamente representado por suDirector el Señor ………………… PNP ………………………………….(Grado Nombres y Apellidos del Director) con CIP N°………….……………......... con domicilio legal para este efecto legalesen……………………………………………………………….(Dirección de laEscuela de Formación respectiva) en adelante LA ESCUELA; y,

2. ……………….………………….……………………………..… identificado conDNI N° .………………….. y Libreta Militar N°….……………………………condomicilio real y legal para este efecto en………………………………………………… quien lo suscribe en sucalidad de postulante que ha alcanzado vacante en el cuadro de mérito enel proceso de Admisión - Promoción ……………………..para ingresar a larespectiva Escuela de Formación de la Policía Nacional del Perú comoCadete o Alumno PNP que ya pertenece a su Escuela deFormación PNP en adelante EL CONTRATANTE.

En los términos y condiciones siguientes:

PRIMERA: MARCO EDUCATIVO

El artículo 23º y 29° del Ley del Régimen Educativo de la PolicíaNacional, Decreto Legislativo Nº 1151, establece: Las Escuelas deFormación y Postgrado cuentan con Consejo Disciplinario para garantizarel cumplimiento de las normas y reglamentos del Régimen Educativo, asícomo recomendar medidas relacionadas con la disciplina, moral y valoreséticos de Alumnos, Cadetes y participantes, así mismo que laseparación definitiva por las causas relacionadas a su rendimientoacadémico, incapacidad física y psicosomática o incumplimiento de susobligaciones contractuales con la Policía Nacional, se regirán a lasNormas y Reglamentos pertinentes del Régimen Educativo de la PNP.

SEGUNDA: OBLIGACIONES DE LAS PARTES:

LA ESCUELA, durante la etapa de formación se obliga a:

1. Desarrollar las actividades educativas y de instrucción propia delSistema Educativo Policial comprendiendo a la otra parte contratantecon sus alcances durante su permanencia en la Escuela deFormación respectiva.

Page 35: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

2. Cumplir los regímenes educativo y disciplinario de conformidad con loprevisto en la legislación del Régimen Educativo de la PNP.

3. Respetar y hacer respetar los derechos que la legislación Policial,confiere a los Cadetes y Alumnos de las Escuelas de FormaciónPNP.

4. Impartir una formación profesional y técnico de calidad a los Cadetesy Alumnos de las Escuelas de Formación PNP.

EL CONTRATANTE, Durante la etapa de formación se obliga a:

1. Cumplir con las Normas y Reglamentos que regulan las actividadeseducativas de LA ESCUELA.

2. Cumplir con las exigencias académicas de LA ESCUELA.3. Cumplir las exigencias y reglas de debido comportamiento

establecidas por LA ESCUELA, entre ellas, no cometer dosinfracciones graves durante el transcurso de (12) meses, habiendosido sancionado con suspensión en ambos casos; no cometer tresinfracciones graves que den lugar a la aplicación de una suspensión,en cada caso durante su permanencia en la Escuela y de no serdesaprobados en conducta en un semestre académico.

4. Cumplir las exigencias de instrucción establecidas por LA ESCUELA.5. Seguir cumpliendo los requisitos que se exigieron durante el proceso

de admisión en el que participó. En consecuencia a no contraermatrimonio, no tener hijos o embarazarse, no registrar antecedentesPoliciales, judiciales o penitenciarios, no estar inmerso en procesosjudiciales en lo fuero común o militar y no haber sido separado pormedida disciplinaria de los Centros de Formación de la FFAA y PNP.

6. Cumplir las exigencias físicas y psicosomáticas que el Régimeninterno de LA ESCUELA establece.

TERCERA: EFECTOS DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES

El incumplimiento de alguna obligación prevista en el presentedocumento, da lugar a la resolución del contrato.

EL CONTRATANTE, de incurrir en el incumplimiento de una obligaciónprevista en el presente documento acepta expresamente lo siguiente:

1. Que autoriza a LA ESCUELA, a resolver el contrato.2. Que incurre en causal de separación definitiva de LA ESCUELA por

incumplimiento de obligación contractual, por tanto se sujeta alprocedimiento administrativo disciplinario establecido; y

3. Que reembolsara los gastos que generó al Estado su Formación,durante su permanencia en LA ESCUELA y por tanto que reconocesu obligación de cumplir con sus pago en el plazo que ésta señale, sin

perjuicio de ser requerido judicialmente en caso de incumplimiento de suobligación contractual.

Page 36: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

CUARTA SOLIDARIDAD DE LAS OBLIGACIONES

El padre, madre o apoderado de EL CONTRATANTE interviene en lasuscripción del presente contrato en la calidad de obligado solidario, enconsecuencia son solidariamente responsables del cumplimiento de lasobligaciones previstas en este documento.

QUINTA: DECLARACION DE VOLUNTAD

Las partes intervinientes, declaran y aclaran que en la suscripción delpresente contrato no ha mediado ningún vacío que lo invalide, por ser la fielexpresión de su espontánea voluntad, sometiéndose a las partes de su fielcumplimiento.

……………………………….(Lugar y Fecha de la Suscripción )

..……………………………….. …………………………………………LA ESCUELA EL CONTRATANTE

………………………………………………

Page 37: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

FICHA MÉDICAAPTITUD PSICOSOMÁTICA

Postulante a ……………………………………………………………….FiliaciónApellidos ………………………………Nombres ………………..…….Lugar y fecha de Nacimiento ……………………………………..……Lugar y fecha de Examen ………………………………………….……

ACCIONES CLASIFICACIÓN

1) Examen Ectetoscópico: Apto Inapto

Talla …………..cm.………..Peso …………..Kg.

Estado de Nutrición ………………………………………..…….

Piel y Anexos ……………………………………….………………..

APARATOS Y SISTEMAS2) Aparato Respiratorio Apto Inapto

Ex. Clínico ……………………………………..

Ex. Radiológico (D’ Abreu) ………………………..

Ex. Complementario de Radiografía: Telegrafía ………………………..

……………………………………. Reacc. De Maniux …………………

3) Aparato Cardiovascular: Apto Inapto

Ex. Clínico …………………………Pulso …………………..

T. Arterial Max ……………………Mn…………………..…Dif……….….

Arterias y Venas ……………………………………….………………..

Electrocardiograma ……………………………………….………………..

4) Aparato Digestivo Anexos Apto Inapto

Ex. Clínico: ……………………………….…………………..

Hernias ……………………………Recto ……………….….

Ano……………………….Otros …………….………………..

5) Sistema Endocrino: Apto Inapto

Ap. Clínica: ………………………... Ex. Comp. …..…………………..

……………………………………….……………………………………..

6) Sistema Linfático: Apto Inapto

Ex. Clínico: ………………………... Ganglios. …..…………………..

Peso……………………….…… Ex. Comp. …………………………..

……………………………………….……………………………………..

Page 38: Carpeta de Postulante Eo-pnp 2014

7) Sistema Nervioso: Apto Inapto

Ex. Clínico: ………………………... Reflejos. …..…………………..

Electrocardiograma: ……………….……………………………………..

8) Aparato Génico Urinario: Apto Inapto

Ex. Clínico: ………………………... Anexos. …..…………………..

Exp. Comp. …………………….……………………………………..

9) Aparato Locomotor: Apto Inapto

Columna: ………………………... Tórax. …..…………………..

Miembros: ……………….………Articulación ..…………………..

Pie: ……….…………….………Marcha: ……. ..…………………..

10) Examen Otorrinolaringológico: Apto Inapto

Ex. Clínico: ………………………... …….…..…………………..

Oído: ……………….Nariz: ………….Garganta:…………………..

………..: ……….…………….………………. ……...…………………..

Audición: …….…………….………… Fonación......…………………..

Exp. Completa: .…………….………………. ……...…………………..

11) Examen Oftalmológico: Apto Inapto

Ex. Clínico Ext: ………………………... …….…..…………………..

Agudeza Visual OD: ………………… ….O.I.: ……….……………..

Campo Visual: …….……….……… Vista Crónica:......……..………..

Exp. Completa: .…………….………………. ……...…………………..

12) Examen Estamotológico: Apto Inapto

Ex. Clínico Labios: ………………………...Encías: .…………………..

Mucosa ..: ………………..…… Dientes: ……….……………………

Prótesis: …….……….……… Cap. Masticatoria: ..... ……..………..

13) Examen de Laboratorio: Apto Inapto

Reacc. Serológicas: ………………………... Orina:.…………………..

Examen Toxicológico: …………..………… Dientes.………..………..

14) Examen Psico - Evaluativo: Apto Inapto

Pruebas Psicológicas: ………………………... …….…..…………………..

Entrevista Psiquiatrita: ………………… …………… ……….……………..

Ex. Comp: ………………… …………… ……….……………………….

Calificación General: ……………………………………………………Apto:...... ………………………………………………………………….Inapto: ……………….Causa: ………………………………………Fecha: ……………………………………………Nota: El médico examinador deberá tarjar lo que no correspondacomo calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto