Carmen García Corrales F.E.A Cardiología Plasencia, n ACOD Plasencia...

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Transcript of Carmen García Corrales F.E.A Cardiología Plasencia, n ACOD Plasencia...

  • Carmen Garca Corrales

    F.E.A Cardiologa

    Plasencia, Abril 2017

    Qu Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente?

  • Introduccin: Prevalencia de la FA Riesgo de eventos CV adversos asociados a la FA

    Riesgo isqumico/riesgo hemorrgico

    Indicacin de ACO

    Con qu anticoagulantes contamos?

    Seleccin de ACO segn el paciente: FA valvular

    Alto riesgo squmico Alto riesgo hemorrgico Edad avanzada Insuficiencia renal Interacciones Cardiopata isqumica Cardioversin elctrica Adherencia Otros factores

    ndice

  • Prevalencia de la Fibrilacin auricular

    Prevalencia 3% poblacin adulta Incremento de la incidencia con la edad y factores predisponentes

    Rev Esp Cardiol 2009;62:10

    http://actividadesgestionelena.blogspot.com/https://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.nawl.co/nawl2/news/wp-content/uploads/2012/08/hielo-01.jpg&imgrefurl=http://www.nawl.co/nawl2/news/?p%3D18&docid=zb6rzi-hRb8NbM&tbnid=GpfHPgugUKeHrM:&vet=10ahUKEwiDl6em8I3TAhXK5xoKHVx3CXkQMwgcKAAwAA..i&w=4398&h=3300&client=firefox-b&bih=643&biw=1280&q=punta del iceberg&ved=0ahUKEwiDl6em8I3TAhXK5xoKHVx3CXkQMwgcKAAwAA&iact=mrc&uact=8http://www.navarrasport.com/noticias/la-punta-del-iceberg

  • Incremento de la morbi-mortalidad:

    Ictus cardioemblico

    Insuficiencia cardiaca congestiva

    Deterioro de la calidad de vida

    x5 el riesgo de ictus

    Lancet 2016; 388: 116169

    Fibrilacin auricular: arritmia benigna?

    Mortalidad 11%

    http://www.revespcardiol.org/es/desprendimiento-embolizacion-trombo-orejuela-izquierda/articulo/90363125/http://www.neurodidacta.es/es/comunidades-tematicas/ictus/acercamiento-introduccion-enfermedad/mOdulo-concept/que-ictus-isqu

  • Indicacin de anticoagulacin en pacientes con FA

  • Circulation Vol 84, No 2 August 1991

    Anti-vitamina K

    Con qu anticoagulantes contamos?

    Eficaz en la prevencin de ictus Y embolismo sistmico Limitaciones de su uso

    Estrecho intervalo teraputico

    Necesidad de ajuste de dosis

    Monitorizacin ambulatoria

    Mltiples interacciones farmacolgicas y alimentarias

    Inicio y fin de accin lento

  • Ms incidencia de ictus isqumico, hospitalizacin y mortalidad CV

    Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):4753

    Con qu anticoagulantes contamos?

    Anti-vitamina K

  • Anticoagulantes orales de accin directa (ACOD):

    Con qu anticoagulantes contamos?

    RE-LY

    (Dabigatrn)

    2009

    ROCKET AF

    (Rivaroxabn)

    2010

    ARISTOTLE

    (Apixabn)

    2011

    ENGAGE AF-TIMI 48

    (Edoxabn)

    2013

    Se aproximan al anticoagulante ideal

  • Al menos igual de eficaces y ms seguros que AVK

    Ausencia de estudios que los comparen directamente

    Diferencia en las caractersticas poblacionales, diseo y control de los estudios pivotales.

    Qu ACOD es mejor?

  • Subanlisis estudios pivotales

    Estudios en vida real

    Funcin renal

    Posologa

    Preferencia del paciente

    Buscar sugerencias en:

    Comparaciones indirectas con datos de ensayos pivotales

    Anlisis de subgrupos de estudios pivotales

    Estudios en vida real

    Datos de estudios en situaciones concretas

    Qu ACOD es mejor?

    http://tusimagenesde.com/author/juandelpuente/page/98/

  • FA valvular Alto riesgo squmico Alto riesgo hemorrgico Edad avanzada Insuficiencia renal Interacciones Cardiopata isqumica Cardioversin elctrica Adherencia Otros factores

    Seleccin del anticoagulante segn el paciente

  • FA valvular: pacientes excluidos en estudios pivotales

    RE-ALIGN trial: FA+prtesis mecnica. Ms ictus y hemorragias con Dabi 150, 200 o 300 mg/12 h que con AVK

    Eleccin: AVK. ACOD: contraindicados en FAV

    FA valvular

  • Alto Riesgo isqumico

    Ictus, AIT de repeticin Trombo en orejuela CHA2DS2 VASC

    Bsqueda de eficacia !!

    Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962.

  • Eleccin: Dabigatrn 150 mg/12 horas disminucin de ictus isqumico en RE-LY y estudio Medicare

    Apixabn 5mg/12 horas (alto riesgo isqumico+hemorrgico)

    Circulation. 2015;131:157-164.

    Alto Riesgo isqumico

  • 3Alto riesgo de sangrado

    No contraindica la anticoagulacin

    Factores modificables

    Control de factores que aumentan el

    riesgo de sangrado

    Alto Riesgo de Sangrado

    http://www.medscape.com/viewarticle/730434_4

  • Risk of bleeding of direct anticoagulants compared with warfarin in RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE

    Outcomes

    RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE

    HR D110-W (95%CI)

    HR D150-W (95%CI)

    HR R-W (95%CI) HR A-W (95%CI) HR E-W (95%CI)

    Intracranialbleeding

    0.31 (0.20-0.47)

    0.40 (0.27-0.60) 0.67 (0.47-0.63) 0.42 (0.30-0.48) 0.47 (0.34-0.63)

    Major bleeding 0.80 (0.69-0.93)

    0.93 (0.81-1.07) 1.04 (0.90-1.20) 0.69 (0.60-0.80) 0.80 (0.71-0.91)

    Major or minorbleeding

    0.78 (0.74-0.83)

    0.91 (0.86-0.97) 1.03 (0.96-1.11) 0.68 (0.61-0.75) 0.86 (0.80-0.92)

    Gastrointestinal bleeding

    1.10 (0.86-1.41)

    1.50 (1.19-1.89)3.15% vs 2.16%;

    p

  • Todos los ACOD reducen el riesgo de HIC frente a Warfarina

    Dabigatrn 110 mg, Apixabn 5 mg y Edoxabn 60 mg reducen el riesgo de sangrado mayor

    Apixabn 5 mg y Dabigatrn 110 mg presentan un perfil ms favorable en pacientes con riesgo de sangrado GI

    Estudio retrospectivo3 cohortes: Dabigatran-Rivaroxaban Dabigatran-Apixaban Rivaroxaban-Apixaban Apixabn: mejor perfil de seguridad en

    sangrado GI Rivaroxabn: perfil menos favorable

    Alto Riesgo de Sangrado

  • de los pacientes con FA75 aos

    Alto riesgo isqumico y hemorrgico

    Poblacin infratratada

    Lancet 2007; 370: 493503

    Edad Avanzada

    Fragilidad Polimedicacin Deterioro cognitivo Aumento del riesgo de cadas Otras comorbilidades

  • Edad Avanzada

  • Eleccin Apixabn 5 mg Edoxabn 60 mg Dabigatrn 110 mg Rivaroxabn 20 mg

    Edad Avanzada

  • ACODCriterio de reduccin de

    dosisDosis

    Dabigatrn 80 aos 75-79 aos +

    comorbilidades110 mg/12 h

    Apixabn80 aos +1 criterio: Creat1,5 mg/dl Peso60 Kg

    2,5 mg/12 h

    Rivaroxabn - 20 mg/24 h

    Edoxabn - 60 mg/24 h

    Edad Avanzada

  • Mayor riesgo isqumico y hemorrgico

    ACOD:

    Aproximadamente un 20% de pacientes en estudios pivotales con insuficiencia renal

    Grado variable de eliminacin renal

    ACOD: aprobados en IR leve y moderada

    Nefropata inducida por Warfarina

    Eficacia controvertida de la ACO en pacientes con IR terminar y en dilisis

    Insuficiencia Renal

  • ClCr estimado DABIGATRN APIXABN RIVAROXABN EDOXABN

    50 ml/min 150 mg/12 h 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h

    30-49 ml/min110 mg/12 h (si hay riesgo de sangrado)

    5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h s cumple

    2criterios: Creat1,5 mg/dl Edad80 aos Peso60Kg

    15 mg/24 h 30 mg/24 h

    15-29 ml/min Contraindicado 2,5 mg/12 h 15 mg/24 h 30 mg/24 h

  • (Am J Cardiol 2016;117:69e75)

    FG 50-80

    FG80

    Eficacia y seguridad segn Grado de Funcin Renal

    Eleccin: Apixabn, Edoxabn y Rivaroxabn ClCr 80 ml/min: Edoxabn: menos eficaz que AVK en pacientes con FG 80

  • Insuficiencia renal terminal/dilisis

    No representados en los ensayos clnicos con ACOD

    No est claro el beneficio de la anticoagulacin con AVK

    Son necesarios ms estudios sobre el uso de anticoagulantes en esta poblacin

    Valorar cierre de orejuela

    JACC Vol .64, No.23, 2014

    Trasplante renal:

    Empleo de ACO con ajuste de dosis segn FG

    Considerar las interacciones potenciales con frmacos inmunosupresores Inhibidores potentes de la Gp-P (CiclosporinaEdoxabn y Dabigatrn)

    Insuficiencia Renal

  • ACOD: menor riesgo de interacciones que AVK

    Mecanismo de interacciones: Sustrato Glicoprotena P: Dabigatrn, Rivaroxabn, Apixabn, Edoxabn.

    Metabolismo heptico CYP 3A4: Rivaroxabn, Apixabn y Edoxabn.

    Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(2):1029.

    Interacciones Medicamentosas

  • 24-46% de pacientes con FA tienen enfermedad coronaria

    Comparten factores de riesgo para su aparicin

    Antiagregacin + Anticoagulacin mayor riesgo de sangrado

    Dos escenarios:

    Cardiopata isqumica estable

    Sndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia

    Cardiopata Isqumica

  • 12 meses tras un evento coronario agudo

    Indicado ACO en monoterapia: Lambert M et al. Circulation. 2014;129:1577-1585

    Pacientes seleccionados con anatoma coronaria de alto riesgo:

    ACO+Antiagregacin simple

    Cardiopata isqumica estable:

    Circulation 2013 Feb 5;127(5):634-40.

    Cardiopata Isqumica

  • Ensayos pivotales:

    Tendencia a menor incidencia de IAM con inhibidores de Xa que con AVK.

    Tendencia a mayor incidencia de IAM con Dabigatrn que con AVK ?

    Metanlisis: mayor riesgo de IAM con Dabigatrn que con inhibidores Xa.

    Eleccin:

    ACO monoterapia.

    Rivaroxabn, Apixabn, Edoxabn.

    Cardiopata isqumica estable:

    Cardiopata Isqumica

  • SCA y angioplastia

    TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

    Triple terapia (AAS+Clopidogrel+AVK

    Reducir el riesgo de sangrado!

    Cardiopata Isqumica

  • Prximos ensayos: Re-Dual (Dabigatrn), August (Apixabn), Entrust (Edoxabn)

    Los brazos de Rivaroxabn mostraron menor riesgo de sangrado No potencia suficiente para valorar eficacia.

    Estrategia WOEST

    Estrat