CARIES CLASE 3

UBICACIÓN: Se ubica en las caras proximales de incisivos y caninos superiores e inferiores sin comprometer el borde incisal.ETIOLOGÍA: Las causas de clase III son:

Caries por retención de placa en la relación de contacto. Efectos traumáticos. Acción Iatrogénica, defectos congénitos, desmineralización. Hábitos del paciente, erosión y abrasión.

TRATAMIENTOS: Se puede realizar los siguientes tratamientos:I. Por remineralización.- Cuando no hay pérdida de sustancia, la técnica consiste: Preparación del campo operatorio. Pulido de la superficie. Lavado y secado. Aplicación de solución Fluorada al 2% por espacio de 2 minutos.II. Por restauración sin preparación cavitaria.- Cuando hay una pequeña pérdida de sustancia,

los pasos son: Preparación del campo operatorio. Limpieza de la lesión con pasta abrasiva no oleosa. Lavado abundante y secado con aire. Aplicación de una bolita pequeña de algodón mojada en solución ácida para efectuar el

gravado ácido del esmalte. Se espera un minuto. Se lava abundantemente y se seca con aire. Se aplica una resina de consistencia fluida. Se espera el tiempo de fraguado. Se pule con elementos adecuados.Se aconseja medidas higiénicas adecuadas y controlar el caso cada 6 meses.III. Por restauración con preparación cavitaria.- Las cavidades de clase tres se clasifican de la

siguiente manera:Preparación proximal con cola de MilanoEstrictamente Proximal,

Según su Forma Próximo lingualPróximo labialLinguo próximo labial

Cavidades para Resinas y cementosCavidades para Orificación

Según el Material Cavidades para Incrustaciónde Obturación Cavidades para amalgama

Ionómeros y componeros

Cavidades para resina y Cementos.- Las características en su preparación son:

Sin bisel definido. Máxima conservación del tejido dentario. El contorno está formado por líneas curvas, que se unen para formar ángulos

redondeados. Poseen mínima profundidad en su pared axial. La retención se realiza generalmente en los ángulos triedros opuestos. Requieren una ligera separación con respecto al diente vecino para permitir una buena

instrumentación

TIEMPO DE TRABAJO Maniobras Previas.- comprende la vitalidad, destartraje y anestesia. Apertura.- Se emplea le fresa redonda mediana a baja velocidad, actuando en lo posible

desde palatino. Conformación.- Se realiza con fresa cono invertido, la forma triangular y debe estar formada

por una base gingival y sus dos caras vestibular y palatina que se unen en un vértice incisal, las paredes son expulsivas en sentido axioproximal, el piso o pared axial debe ser convexo.

Extirpación de tejidos deficientes.- La dentina careada blanda con cuchareta, la dentina careada dura con fresa redonda.

Protección dentinopulpar.- En cavidades profundas se coloca dycal, en cavidades medianas y superficiales se coloca ionómero.

Retención.- La retención se realiza por adhesión, previa descalcificación con ácido fosfórico al 37% por espacio de 45 segundos.

Terminación de las paredes.- Se terminan con la fresa de fisura eliminando los prismas del esmalte que puedan haber quedado sueltos.

Limpieza de la cavidad.- Se debe eliminar todo el polvillo dentina rió que queda adherido a las paredes de la cavidad.

Maniobras finales.- Se debe preparar el bisel y descalcificar con ácido fosfórico al 37% por 40 seg. y luego lavar abundantemente con agua por 40 seg.

TIEMPOS OPERATORIOS DE LA PREPARACIÓN PARA COMPOSITEMANIOBRAS PREVIAS: Dentro de ellas tenemos:

Diagnóstico pulpar, Prueba de vitalidad y Radiografía, especialmente cuando el diente ya tiene tratamiento endodóntico o cuando se va a intervenir para cambiar una restauración antigua que presenta filtración marginal.

Observación de la forma de la tronera y condición de la papila gingival. Examen de la condición gingival. Anestesia, profilaxis, selección del composite y el color. Aislamiento absoluto, separación y protección.

Apertura y conformación: Si la lesión cariosa ha debilitado la cara lingual, la apertura se realiza por esta cara, si la pared debilitada es por labial, la apertura se hace por labial, se penetra con una fresa redonda pequeña de acuerdo con el tamaño de la lesiónContorno: el contorno de la preparación será dictado por la extensión de la caries.EXTIRPACIÓN DE TEJIDOS DEFICIENTES: Se elimina con fresa redonda la dentina careada dura y la reblandecida con cuchareta para dentina.Protección dentino pulpar: Se debe tener en cuenta el tipo de lesión, nueva o recidivante, la profundidad de la lesión, y la edad del paciente, se emplean los cementos de ionómero de vidrio y el hidróxido de calcio.Retención: Se realiza a través de la técnica adhesiva.Terminación de paredes: Incluye dos etapas.Bisel: Puede ser plano, se realiza con una piedra de diamante troncocónica delgada, empezando con una profundidad de 0.5 mm. hasta terminar en cero, la extensión o ancho puede variar entre 1 a 2

mm. de acuerdo con el área a restaurar, el bisel cóncavo se hace con una piedra esférica .La confección del bisel en esmalte aumenta el área por grabar, proporciona mayor retención al material restaurador y enmascara la unión diente - restauración mediante el pasaje gradual del material restaurador hacia el esmalte dentario.Alisado: El bisel se alisa con una fresa de múltiples filos o de forma adecuada al tipo de bisel.Limpieza: Para eliminar los restos o detritos dentinarios se utiliza una solución tensoactiva y microbicida que contenga clorhexidina, como el tubulicid, o peroxido de hidrógeno al 3%. La limpieza debe efectuarse antes de la protección dentino pulpar, antes de comenzar con la restauración.TIEMPOS OPERATORIOS DE LA RESTAURACIÓN: Estos son:Preparación del sistema de matriz: La tira de acetato debe ser recortada a lo ancho el cual debe ser igual al ancho gíngivo-incisal y a lo largo deberá cubrir sus caras labial y lingual, asimismo se seleccionara la cuña y se le adaptara de modo que mantenga fija la matriz en gingival.Técnica adhesiva: Comprende cuatro etapas:Grabado: Puede ser grabado del esmalte: se utiliza ácido fosfórico al 37% durante 40 seg.Grabado total: se aplica el ácido en dentina y esmalte, por 20 seg. Lavado: se lava con agua abundante por 30 seg. Con el objeto de eliminar totalmente el ácido, .Secado: se seca el diente con chorros de aire, luego del secado, la zona grabada del esmalte aparece blanca, con aspecto a tiza, no deberá tocar el área grabada, en cuanto a la dentina, no se le debe deshidratar con el secado, es preciso que mantenga humedad característica para un mejor funcionamiento de los sistemas adhesivos hidrófilos.Colocación del sistema adhesivo: Se aplica con un pincel fino la resina líquida y el adhesivo según el material utilizado, con un leve chorro de aire se secan los excesos y se polimeriza. Este agente de enlace es el Bis Gma que es hidrófobo, se adapta perfectamente al esmalte formando prolongaciones (tags) de resina, el grabado ácido de la dentina elimina o modifica el barro dentinario, y también desmineraliza parte de la dentina intertubular donde luego se aloja el material hidrófilo (hema) eso ocurre también a nivel de los túbulos dentinarios donde se alojan prolongaciones de la resina.Al polimerizar el material, se unen micromecanicamente con las fibras de colágeno que resultaron expuestas por el grabado, esto produce la denominada capa híbrida entre el colágeno y la resina.Colocación del sistema de matriz: Se coloca la matriz de acetato previamente adaptada, se fija con la cuña de madera y se le consolida con compuesto de modelar en lápiz colocado en la cara opuesta a la de la inserción del material.Manipulación del material: El composite de fotoactivación es el material de elección debido a su menor porosidad y a su mayor estabilidad de color.Inserción, adaptación y modelado: Se inserta primero en las partes más profundas de la preparación y luego se adapta con un instrumento contra las paredes, el tiempo de polimerización es de 40 seg. Terminación: La terminación abarca cuatro etapas:Forma: Los posibles excesos se remueven con bisturí nº 11, para las caras proximales se emplean tiras de pulir, en la cara lingual se emplean fresas esféricasAlisado: Se realiza con piedras de diamante de grano fino o extrafino, discos de aluminio.Brillo: Se obtiene con fresas de 30 y 40 filos y brochitas con pasta de pulir.Resellado: Se debe regrabar el margen de la restauración y colocar un agente adhesivo como el fortify, este paso tiene la finalidad de cerrar cualquier falla presente en la unión diente-restauración.Control postoperatorio: Se hace el control de la oclusión con papel de articular, si es necesario realizar algún retoque, se repetirá luego el resellado.

ELEMENTOS INTEGRANTES DE LA RELACIÓN DE CONTACTO.

Punto o faceta de contacto. Tronera gingival. Tronera incisal. Tronera labial. Tronera lingual. Rebordes gingivales.

PAREDES DE UNA CLASE 3: Presenta 5 paredes.Pared vestibular, pared palatina, pared axial paralela a la pulpa, pared gingival, mira hacia la gíngiva y pared incisal, mira al borde incisal.ANGULOS DE UNA CLASE 3: Presenta 4 ángulos diedros: Axio vestibular, axio palatino, axio gingival, axio incisalPresenta 4 ángulos triedros: Axio gingivopalatino, axio gingivovestibular, axio incisopalatino y axio incisovestibular.Angulo cavosuperficial: Que es el ángulo que rodea toda la cavidad, y es el ángulo que debe biselarse para aumentar la retención

CAVIDADES PARA INCRUSTACIONES METÁLICAS:Indicaciones: - Pacientes Adultos

- Troneras Amplias- Recesión Gingival- Cuando no hay problemas estéticos

Contraindicaciones: - Excesiva visibilidad del metal- Mayor destrucción dentaria- Técnica complicada- Peligro para pulpa

DENTINA:La dentina tiene una capacidad reactiva muy superior al esmalte, pues se trata de un tejido capaz de neoformar sustancia calcificada para defender al diente de los estímulos que recibe del exterior. La dentina envejece estrechando el diámetro de los túbulos dentinarios de 4 um. pasa a 0.3 um. o llegan a la obliteración completa en ciertos casos, especialmente bajo la influencia de estímulos intensos.

CLASES DE DENTINA: Dentro de ellas tenemos:

Dentina Normal: Sus características clínicas son:Consistencia dura, a la exposición produce grito dentinario.Color amarillo claro, varia según la pieza y la edad.Sensibilidad en ciertas zonas a la exposición.Superficie brillante y refringente a la iluminación

Dentina Patológica: Sus características clínicas son.Olor pútrido en capas más superficiales.Consistencia blandaColor pardo oscuro.Opaca, no refringente a la iluminación.No tiene sensibilidad a la exposición.

Dentina Secundaria: Sus características clínicas son:Consistencia dura, produce grito dentinario.Color pardo claro variable.No tiene sensibilidad a la exposición.Superficie brillante a la iluminación.

Dentina Terciaria: Llamada también de reparación sus características clínicas son:Se deposita dentro de la cámara pulpar, frente a aquellos sitios donde se reciben estímulos o irritaciones intensas.Posee una menor cantidad de túbulos dentinarios, cuya dirección es más irregular y desordenada.Abarca los túbulos dentinarios implicados por el trauma.

Dentina traslúcida o esclerótica: sus características clínicas son:Se forma por la aposición de sales de calcio traídas desde la pulpa a través de los conductillos dentinarios.Modifica su contenido mineral.Esto ocurre normalmente por la edad o bien como respuesta a estímulos diversos.Posee menor dureza a causa de su descalcificación.No se tiñe con colorantes y por lo tanto no debe ser removida.Los sistemas adhesivos actúan correctamente sobre esta superficie.

Sensibilidad dentinaria.- Cuando una cavidad recién preparada queda expuesta al medio bucal durante varios días, la dentina se torna extremadamente sensible, es lo que clínicamente se denomina hiperestesia dentinaria, la dentina reacciona con un dolor agudo, intenso y característico que es inconfundible, existen tres teorías que pretenden explicar esta sensibilidad.1.- Inervación de la dentina.- El dolor se trasmite a través del plexo de Rachitow, que se encuentra en íntima relación y penetran con las fibrillas de tomes dentro del túbulo dentinario, llegando hasta el límite amelodentinario.2.-Receptor trasmisor nervioso.- El odontoblasto y su prolongación protoplasmática cumplirían una misión similar a una célula nerviosa, transmitiendo el estímulo eléctrico por su superficie, la transmisión por el odontoblasto es muy lenta y resultaría tal vez de naturaleza térmica y no eléctrica.3.- No existen nervios dentro de la dentina.- La sensibilidad dentinaria se explica por transmisión mecánica de los estímulos a través del túbulo dentinario, por excitación de los sensores nerviosos existentes a nivel de la capa de odontoblastos. Dentro de los túbulos, hay una presión hidrostática positiva que se puede medir, cualquier estímulo recibido en un extremo abierto de los túbulos, por exposición de la dentina al medio bucal, produce una variación de esa presión hidrostática y se origina un movimiento del líquido, generalmente hacia la superficie dentinaria. El líquido al moverse, arrastra al proceso odontoblástico y al propio odontoblasto, lo cual produce un leve movimiento que estimula los sensores ubicados en la pulpa.Teoría hidrodinámica.- Es la más aceptada, propuesta por brannstron, de acuerdo a ella, los odontoblastos expuestos en túbulos abiertos son estimulados, produciéndose un movimiento de fluidos. Este movimiento de líquidos, estimula a los procesos odontoblásticos, lo cual ocasiona a su vez un disturbio en la actividad neuro –pulpar con el consiguiente dolor. Existen otras teorías como: Teoría de la modulación, de la transmisión, de la estimulación directa al nervioEnvejecimiento de los tejidos dentario: Esmalte.- El esmalte va madurando a través de los años y por consiguiente, su capa externa se vuelve más impermeable. Los cambios por envejecimiento se producen principalmente en su superficie, por procesos fisicoquímicos de interacción entre el esmalte y el medio bucal. Los espacios diminutos existentes entre los prismas se van cerrando progresivamente mediante la precipitación de sustancias cálcicas aportadas por la saliva.Dentina.-Tiene una capacidad reactiva muy superior al esmalte, pues se trata de un tejido capaz de neoformar sustancia calcificada para defender al diente de los estímulos que recibe del exterior. La dentina envejece estrechando el diámetro de los túbulos dentinarios, que de 4 um. pasa a ser de 0.3 um. o llegando a la obliteración completa. La dentina en estas condiciones se denomina esclerótica o traslúcida porque tiene un aspecto óptico diferente del resto de la dentina vista al microscopio común. Constituye una verdadera defensa biológica de la dentina, que se produce muchas veces en la zona más profunda debajo de una lesión de caries. También se encuentra dentina esclerótica en condiciones fisiológicas en las zonas radiculares de los dientes de individuos de edad avanzada, generalmente, estos dientes son más quebradizos por su mayor grado de calcificación.

Dentinogénesis.- Las células que producen la dentina son los odontoblastos, de forma cilíndrica y con una larga prolongación citoplasmática, la fibrilla de tomes. Inmediatamente por debajo de la primera capa de dentina bien calcificada, se descubre otra capa con un grado de calcificación mucho menor que se denomina predentina, constituida principalmente por las fibras de Von Korff. La dentina que se formó en primer término se denomina dentina periférica, posee fibras colágenas más gruesas.Toda la dentina formada antes de la erupción del diente se denomina dentina primaria.Una vez erupcionado el diente, el odontoblasto continúa su tarea de producir dentina a lo largo de la vida del individuo, esta dentina se denomina dentina secundaria y ocurre como respuesta alas pequeñas irritaciones o estímulos que la pulpa recibe diariamente. Cuando el diente recibe estímulos mucho mas intensos, la pulpa reacciona produciendo dentina terciaria. Las células que producen la dentina son los odontoblastos. Dentina peritubular.- Es la que recubre el túbulo dentinario como una vaina o camisa

dándole mas consistencia, posee un alto grado de calcificación.En dientes jóvenes o en dentina recién formada, cerca de la pulpa, no se observa la dentina peritubular, recién aparece a 0.2 mm. de la pulpa, donde va tomando su aspecto de tejido muy calcificado y mas afuera llega a alcanzar un grosor de 0.5 mu. Dentina intertubular.-Es la dentina que separa a un túbulo de sus vecinos, presenta un grado

menor de calcificación, pero un contenido mayor de matriz orgánica, especialmente fibras colágenas.

Predentina.- Por dentro de la dentina, sobre su pared pulpar, se extiende una zona no calcificada, claramente visible al microscopio, entre la capa de odontoblastos y la dentina, tiene un ancho aproximado de 15 um., se ven las fibrillas de tomes, con sus ramificaciones.

CARIES CLASE 5UBICACIÓN.- Se ubican en el tercio gingival de las caras libres de todos los dientes.ETIOLOGÍA.- Caries, traumática, erosión, abrasión mecánica y abfracción.TRATAMIENTO.- Puede ser de tres maneras:

A. Remineralización.- Se emplea este tratamiento en las lesiones incipientes, la técnica consiste:

Limpieza de la superficie con pasta abrasiva. Aislamiento con rollos de algodón. Pulido de la superficie si existe esmalte áspero. Lavado y secado. Aplicación de soluciones fluoradas durante 2 minutos. Lavado para evitar el efecto del fluor sobre los tejidos blandos.B. Restauración sin preparación cavitaria.- Se utiliza cuando hay cavidad a nivel del esmalte su

técnica consiste: Preparación del campo operatorio. Limpieza con pasta abrasiva no oleosa. Lavado y secado. Si hay superficie dentinaria expuesta protegerla. Grabado ácido de la superficie del esmalte. Lavado abundante y secado. Aplicación de la resina fluida y pulido.

C. Restauración con preparación cavitaria.- se emplea cuando el proceso carioso compromete la dentina.

1. Cavidad para amalgama, resina y cemento.Clasificación. 2. Cavidad para incrustaciones metálicas. 3. Cavidad para incrustaciones de porcelana.

CAVIDADES PARA AMALGAMA. Los tiempos operatorios de la preparación cavitaria son:Maniobras previas. Incluyen el diagnóstico pulpar, la prueba de vitalidad, la observación de la curvatura de la cara a restaurar, la evaluación del nivel y la condición de los tejidos periodontales y su normalización si es necesario, la eliminación del cálculo y de la placa, la anestesia y la preparación del campo operatorio.Apertura. Si hay esmalte intacto, se la puede hacer con fresa redonda o piriforme a baja velocidad con una angulación de 45º, si ya existe brecha se emplea la fresa troncocónica.Conformación.- Se realiza con fresa de fisura, la preparación tendrá formas curvas siguiendo la línea de la encía.Extirpación de tejidos deficientes. La dentina blanda cariada se elimina con cuchareta para dentina y la dentina careada dura se elimina con fresa redonda.Protección dentinopulpar. Es de acuerdo a la profundidad de la cavidad,

Cavidad superficial: Ionómero, Amalgama. Cavidad profunda. Dycal, ionómero, amalgama.

Retención. Se debe tallar socavados con la fresa redonda o cono invertida a expensas sobre la pared oclusal y gingival en los ángulos axiogingival y axiooclusal.Terminación de las paredes. El borde cavo debe terminar en una angulación lo más cercano posible a 90º, el alisado de las paredes se realiza con fresas multihojas de 12 filos.Limpieza de la cavidad. Se lava la cavidad con una solución hidroalcólica detergente como las que se utilizan para enjuagatorios bucales o con tubulicid durante 10 a 15 segundos para eliminar el polvillo dentinario, luego se seca con jeringa de aire.Maniobras finales. En cavidades para resina se debe grabar el esmalte.

En cavidades para amalgama aplicar fluor en el bode cavo.Tiempos operatorios de la restauración. Los tiempos operatorios de la restauración son los siguientes.Preparación del sistema de matriz. Generalmente no es necesario usar una matriz, solo en los casos que la preparación comprometa las caras proximales.Preparación del sustrato. Para una restauración de una amalgama convencional se colocan dos capas de barniz, para la restauración de una amalgama adhesiva se acondiciona el esmalte y la dentina.Manipulación del material. Se selecciona la aleación, se prefiere el uso de aleaciones con alto contenido de cobre para este tipo de restauración.Inserción condensación. Una vez preparada la amalgama, se la lleva a la cavidad y se condensa primero en los ángulos diedros y en las retenciones con un atacador pequeño, finalmente se realiza el bruñido pretallado.Tallado. Se retira los excesos con un explorador y se da forma con talladores adecuados, luego se bruñe.Control posoperatorio. Se retira el aislamiento y se verifica que no queden excesos subgingivales de amalgama. El pulido se realiza después de las 24 horas.

CAVIDADES PARA INCRUSTACIONES METÁLICAS. Se indican cuando el paciente tiene otras incrustaciones del mismo material en la boca, las paredes son expulsivas y hay que preparar un bisel en el ángulo cavo.CAVIDADES PARA INCRUSTACIONES DE PORCELANA. Se obtiene una restauración con cualidades estéticas sobresalientes.Indicaciones: En casos en que la estética juega un papel muy importante.

En pacientes adultos.Ventajas: Estética sobresaliente.

Resistencia superficial a la penetración. Es impermeable. No es porosa, adquiere una superficie glaseada. Bien tolerado por los tejidos gingivales.

Inconvenientes: Frágil en espesores delgados. Técnica complicada.

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