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CargaInmediataenImplantes:ProtocolodelaClínicaDentalStomadeBarcelonaResultados de 1 a 3 años

DR� JAUME LLENA BLASCOAUTORES

Dr� Jaume Llena BlascoLicenciado en Medicina y Cirugía�Especialista en Estomatología�Certificado de Implantes Osteointegrados (Univ� de Lund� Suecia)�Miembro fundador de la Academy Ostointegration (Estados Unidos)�Dr� Oriol Llena BlascoTécnico especialista en Prótesis Dental�Doctor Dental Surgery (Univ� del Pacífico� San Francisco� Estados Unidos)�

Barcelona

Presentación

Objetivo: describir un protocolo para la realización de pró-tesis de carga inmediata en arcadas edéntulas lo más sen-cillo y fiable posible y exponer los resultados obtenidosde 1 a 3 años.

Material y método: se utilizaron implantes de Oseotite de3i en 10 arcadas inferiores y 4 superiores. Se cargaronsiguiendo el protocolo, tres casos el mismo día de lacirugía y el resto a la semana.

Resultados: se trataron 14 arcadas con 80 implantes, de losque fracasaron uno en arcada superior y uno en inferior.

Discusión: el protocolo permite realizar este tipo de trata-mientos de una forma sencilla y controlada, haciendo lamínima manipulación en boca.

Conclusiones: por el tiempo y los casos tratados pareceque es un protocolo fiable y sencillo para la realizaciónde carga inmediata en arcadas edéntulas.

Introducción

Desde 1986 veníamos realizando el protocolo convencionalde Branemark en dos fases quirúrgicas, sobradamente pro-bado en múltiples trabajos1-2. A partir de los noventa empie-zan a aplicarse protocolos de una sola fase quirúrgica a los

implantes tipo Branemark3 que ya se habían descrito conéxito en otros diseños de implantes4.

Al mismo tiempo, aparecen múltiples artículos descri-biendo tratamientos de carga inmediata con diferentes tiposde implantes; 1995: Shnitman; 1997: Tarnow, Chiapasco yPiatelli; 1999: Branemark, son algunos de ellos1 a 12. La mayoríade estas publicaciones no describen el protocolo seguidoen los tratamientos para la realización de las prótesis y sonimprecisos sobre el día de la carga de los implantes, estan-do mayoritariamente entre 19 y 2010 días.

Los resultados parecen esperanzadores y tienen unosporcentajes de éxito de supervivencia de implante de entreel 95% y el 100%.

Hay mucha controversia en lo que se puede considerar cargainmediata en implantes y lo que no. Para nosotros carga enimplantes sería la que expone a los implantes a soportar las fuer-zas oclusales y funcionales propias de la dentición. El términoinmediata indicaría que se realiza en implantes recién insertadosque aún no están oseointegrados. Sabemos, por la biología dela oseointegración12, que si vamos a realizar carga inmediata,cuanto antes carguemos los implantes, mejor. Debemos apro-vechar la estabilidad inicial del implante, que es de naturalezamecánica, para su manipulación y confección de la prótesis.Esta estabilidad será inferior durante el periodo de oseointegra-ción, debido a la remodelación ósea que se produce.

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Parece ser que el hecho de ferulizar los implantesmediante una prótesis en herradura compensa las fuerzasoclusales y permite que los implantes estén lo suficiente-mente inmóviles para que el proceso de la oseointegra-ción siga su curso.

Material y Método

Utilizamos implantes Oseotite de la casa 3i.Se trataron diez arcadas inferiores y cuatro superiores. A

tres pacientes de arcada inferior se les realizó la prótesis elmismo día de la cirugía. A todos los pacientes se les aplicóel protocolo descrito a continuación.

Basándonos en las premisas anteriormente descritas,diseñamos un protocolo que nos permita realizar una pró-tesis provisional de una manera sencilla y controlable, inten-tando realizar el máximo de manipulación en el laboratoriode prótesis y el mínimo en boca.

Realizamos el tratamiento tanto en arcadas superiorescomo inferiores y algunos casos de colocación inmediataposextracción (fig. 1).

Previamente a la cirugía, realizamos una prótesis completaque cumpla los parámetros estéticos y fonéticos deseados.

El duplicado de esta completa en resina transparente nosservirá de guía quirúrgica y para determinar la dimensiónvertical en la toma de mordida.

Cirugía de inserción de los implantes:• Colocación de los implantes (fig. 2).• Relación céntrica (fig. 3).• Toma de impresiones.• Colocación de los copings “transpo” (figs. 4, 5 y 6).• Impresión de alginato (fig. 7).• Rebase blando de la completa (fig. 8).

La colocación de los implantes se realiza de la formahabitual. Utilizamos implantes Oseotite de 4 y 5 mm dediámetro, dependiendo del hueso y de los alvéolos, con laparticularidad de que no retiramos los transportadores delos implantes y suturamos alrededor de los mismos.

La relación céntrica la tomamos con materiales de toma demordida o ceras encima de los transportadores, con la dimen-sión vertical predeterminada por la completa provisional.

Para tomar impresiones necesitamos un coping queencaje en los transportadores azules; la pieza del armamen-tarium que utilizamos es la cabeza de las carracas, retocadapor dentro para que asiente completamente en el transpor-tador al que llamamos coping “transpo”. Sería ideal que elhexágono del transportador fuese más preciso y disponerde copings de impresión diseñados con este fin.

Fig� ��

Fig� �� Colocación de los implantes�

Fig� �� Relación céntrica�

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Debido a que la precisión del ajuste pasivo lo realiza-remos en boca, la medida la podemos tomar incluso conalginato.

Normalmente colocamos la prótesis a los siete días y,como no queremos que el paciente cargue los implantesindividualmente, se va a casa con la completa rebasada conun acondicionador de tejidos tipo Viscogel.Laboratorio:• Atornillar réplicas de implante a transportadores azules

(fig. 9).

• Reposicionar en la medida (fig. 10).• Vaciado con modelo de tejidos blandos (fig. 11).• Montaje en articulador (fig. 12).• Elección de los pilares transepiteliales (fig. 13).• Realización de la prótesis provisional (fig. 14).

Como no hemos retirado azules de la boca, necesitamosdisponer de otros que tendremos esterilizados. Los atorni-llaremos a las réplicas de los implantes y los reposicionare-mos dentro de la medida, insertándolos en los copingstranspo que han sido arrastrados por el alginato.

Fig� �� Copins transpo� Fig� �� Copins transpo�

Fig� � Copins transpo� Fig� � Impresiones�

Fig� �� Rebase sobre dentadura� Fig� �� Transportador sobre réplica�

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A continuación, procederemos al vaciado y montaje enarticulador.

Una de las ventajas de este método es que la elección delos pilares transepiteliales se realiza en el laboratorio, pudien-do valorar exactamente las necesidades de la prótesis.

Realizamos una prótesis provisional atornillada de resina,con la particularidad que de todos los cilindros provisiona-les que asientan en los pilares sólo unimos uno a la prótesisy los demás los dejamos preparados para unir en boca, demanera que obtengamos un asentamiento pasivo perfecto.

Colocación de la prótesis:• Retirar transportadores azules (figs. 15 y 16).• Colocación de pilares (fig. 17).• Colocación de los cilindros provisionales (fig. 18).• Colocación de la prótesis atornillada a un pilar (fig. 19).• Unión con resina de los demás pilares a la prótesis (fig. 19).• Acabado y pulido (fig. 20).• Colocación de la prótesis terminada (fig. 21).

Normalmente citamos al paciente a los siete días para lacolocación de la prótesis. En algunas ocasiones la coloca-mos el mismo día de la cirugía.

La cicatrización suele ser muy buena alrededor de lostransportadores azules, creemos que por la poca manipula-ción efectuada el día de la colocación de los implantes.

Utilizamos la llave de contratorque para desatornillar lostransportadores azules en boca, de manera que no aplica-mos ninguna fuerza sobre el implante.

Es importante que el cirujano, si ha colocado los implan-tes infracrestales, haya dejado el espacio suficiente para lacolocación de los pilares, que son de diámetro superior en1 mm a los transportadores azules.

Después de colocar los pilares que habíamos elegido enel laboratorio, les atornillamos los cilindros provisionales,que deben venir esterilizados y numerados para conocer su

Fig� �� Posicionado en la impresión� Fig� �� Máscara sobre tejidos blandos�

Fig� �� Montaje en articulador� Fig� �� Elección de pilares�

Fig� �� Provisional unido a un solo pilar�

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ubicación en boca. A continuación, procederemos a inser-tar la prótesis y atornillarla a través del cilindro que ya veníaincorporado al provisional. Uniremos los cilindros a la resinade prótesis con resina rosa autopolimerizable, de maneraque el asentamiento va a ser perfecto. El laboratorio debedejar el suficiente espacio para poder hacer correr la resinaentre el cilindro y la estructura de resina de la prótesis.Después de esperar el tiempo de polimerización, desmon-tamos la prótesis y procederemos al acabado y pulido final.

Resultados

Se colocaron 53 implantes en 10 arcadas inferiores, de loscuales se perdió un implante por un error de manipulaciónal intentar perfilar el hueso para poder insertar el pilar.

En 4 arcadas superiores se colocaron 27 implantes, delos que uno no se oseointegró, debiendo ser retirado.

El porcentaje de implantes oseointegrados fue del 98’2%en el maxilar inferior y del 96’3% en el superior y un 97’5%sobre el total de los implantes. El 100% de los casos seresolvieron con éxito.

Discusión

Creemos que el protocolo que presentamos es muy senci-llo y controlable. Tiene varias ventajas importantes:• La cirugía es muy rápida y los procedimientos de próte-

sis que se realizan el día de la colocación de los implan-tes son muy sencillos.

Fig� �� Retirar transportadores� Fig� �� Retirar transportadores�

Fig� �� Colocación de pilares� Fig� �� Colocación de cilindros provisionales�

Fig� �� Unir el resto de cilindros a la prótesis en boca�


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�� Bränemark PI� Hansson BO� Adell R y cols� Osseointegration implants in the treatment of the edentulous jaw� Experience froma �� year period� Scand J Plast Reconstr Surg ��; �(suppl �): � ��

�� Lindquist LW� Carlsson GE� Jemt TA� Prospective �� year follow up study of mandibular fixed prosthese supported by osseointe grated implants� Clin Oral Implants Res ��; : ��

�� Bernard JP� Belser UC� Martinet J P Borgis SA� Osseointegration of Bränemark fixtures using a single step operating techniqueA preliminary prospective one year study in the edentulous mandible� Clin Oral Impl Res ��; : ��

�� Buser D� Weber HP� Brägger U� Balsiger C� Tissue integration of one stage ITI implants: � years results of a longitudinal studywith hollow cylinder and hollow screw implants� Int J Oral Maxillofac Imp ��; :��

�� Tarnow DP� Emtiaz S� Classi A� Immediate loading of threaded implants at stage� � surgery in edentulous arches: Ten consecuti ve case reports with � to � year data� Int J Oral Maxillofac Impl ��;��:��

� Balshi T� Wolfinger GJ� Immediate loading of Bränemark implants in edentulous mandibles: A preliminary report� Implant Dent��;:��

� Chiapasco M� Gatti C� Rossi E� Haefliger W� Markwalder TH� Implant retained mandibular overdentadures with immediate loa ding: A retrospective multicenter study on �� consecutive cases� Clin Oral Imp Res ��; �:��

�� Schintman PA� Wöhrle PS� Rubenstein JE� Immediate fixed interim prostheses supported by two stage threaded implants:Methodology and results� J Oral Impl ��; XVI: � ��

�� Branemark PI� Engstrand P� Öhrnell LO y cols� Branemark Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the edentu lous mandible� Preliminary results from a prospective clinical follow up study� Clin Impl Dent Rel Res� ��; �:� ��Los autores demuestran la posibilidad de función inmediata� utilizando un número reducido de implantes� Asimismo� simplificanel protocolo protésico mediante el uso de superestructuras universales�

�� Randow K� Ericsson I� Nilner K� Petersson A� Glantz PO� Immediate functional loading of Branemark dental implants� An �� month clinical follow up study� Clin Oral Implants Res ��;��:� ��

�� Gemmell CH� Park JY� Inititial Blood itnteractions with endosseous implant materials� En: Davies JE (eds)� Bone engineering�Toronto� �� a�em squared: ��

�� Davies JE� Mechanisms of endosseous integration� Int J Prosth ��; �� (�): ��

Bibliografía

Fig� �� Acabar y pulir la prótesis� Fig� �� Colocación de prótesis provisional�

• Los pilares se eligen en el laboratorio después del mon-taje en el articulador y van a ser los pilares de la prótesisdefinitiva, por lo que la inmediata provisional nos servirácomo prótesis de recambio de la definitiva, sin tener quedesmontar y montar pilares.

• Al dejar los transportadores azules en boca tenemos laposibilidad de utilizar llave antitorque.

• El asentamiento pasivo es muy fiable, pues se realizadirectamente en boca, por lo que la prótesis provisio-

nal inmediata puede servirnos como una medida dereposición para generar el modelo de trabajo de laprótesis definitiva.

Conclusión

A la vista de los resultados obtenidos, el protocolo quehemos presentado parece válido para la realización de pró-tesis de carga inmediata en arcadas completas. •

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ReposicióndeunMolarAisladomedianteImplantesInmediatosdeDiámetroAnchodeunasolaCirugía

Introducción

Las rehabilitaciones con implantes de zonas edéntulas pos-teriores vienen determinadas por una serie de parámetrosque las diferencian notablemente de las realizadas en loca-lizaciones anteriores:1. Incremento de las fuerzas oclusales aplicadas en dichas

áreas: Haraldson y cols. en 1979 [1], Craig (1985) [2] yKnoblauch (1975) [3] estudiaron las fuerzas de mordidaque se aplicaban sobre zonas posteriores y concluyeronque pueden llegar a ser 3 ó 4 veces superiores que lasaplicadas en la región incisal.

2. Cantidad limitada de hueso: el nervio dentario inferior yla concavidad lingual disminuyen la disponibilidad óseaen el maxilar inferior. La presencia del seno maxilar en elmaxilar superior disminuye, asimismo, la cantidad dehueso disponible en esa zona.

3. Mala calidad de hueso: Orestein y cols. (1994) [4]encuentran una calidad de hueso inferior en las regionesposteriores, comparándolas con la región anterior en lamisma arcada del mismo paciente.

Estrategias para reponer un molar aislado

La incapacidad de estabilizar una fijación durante su inser-ción puede ser debido a la mala calidad ósea residual o aun inadecuado fresado. Hace una década, la solución habi-tual consistía en estos casos en volver a fresar la zona y colo-car una nueva fijación de mayor longitud. Sin embargo, si eldentista había utilizado toda la altura del hueso disponibleen el primer fresado y la movilidad persistiese, la soluciónlógica al problema sería recurrir a fijaciones de diámetro másancho (Langer A, 1993) [5]. A esta dificultad anatómicahabría que añadir como factor limitante la mala calidad óseapresente en estas zonas posteriores, y diversos estudios nosrecuerdan que la calidad de hueso tipo IV ha sido conside-rada un obstáculo para una osteointegración exitosa [6, 7].

Algunos autores experimentaron con las superficies dehidroxiapatita para intentar aumentar la estabilidad de losimplantes en hueso blando. Aunque los estudios inicialesparecían prometedores, resultados histométricos posterio-res demostraron los bajos niveles de contacto hueso-implante que se conseguía con este tipo de recubrimientos.

DR� ALFREDO MACHÍN MUÑIZ

Licenciado en Medicina y Cirugía�Especialista en Estomatología� Universidad de Oviedo�Máster en Implantología y Rehabilitación Oral (Barcelona)�Práctica privada� Oviedo�

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Langer propone en 1993 la introducción del uso de fija-ciones de 5 y 5,5 mm de diámetro para:1. Conseguir estabilidad primaria en zonas de hueso de

mala calidad.2. Evitar el seno maxilar o el conducto dentario inferior cuan-

do la altura de hueso en esas zonas fuera insuficiente.3. Reemplazar inmediatamente implantes no osteointegra-

dos o estructuralmente dañados.Como consecuencia lógica a los razonamientos anterior-

mente expuestos para la reposición inmediata de un implan-te fracasado, Lazzara recomendó al año siguiente el uso deestas fijaciones de mayor diámetro en alvéolos posextracción(previa degranulación cuidadosa e irrigación salina) para con-seguir una disminución de la interfase hueso-implante y laconsecución de una mayor estabilidad primaria [8].

Los conceptos quirúrgicos y protésicos sobre los implan-tes de gran diámetro han evolucionado en gran medida a lolargo de la anterior década y múltiples estudios inciden en lanecesidad del uso de estos implantes en aquellas situacionesen las que la calidad ósea inadecuada o la altura insuficientedel hueso residual dificulten el anclaje y la estabilidad prima-ria de las fijaciones de diámetro convencional.

Cuando se comenzaron a restaurar molares con un soloimplante convencional de 3,75 mm de diámetro se presen-taron distintos problemas. El más común fue el aflojamientodel tornillo de prótesis. Esta situación persistía a pesar deexcluir de los protocolos de inserción a pacientes bruxó-manos y de intentar disminuir las áreas de superficie oclusa-les en las prótesis que se colocaban.

Becker (1995) [9] registró una incidencia del 38% de aflo-jamiento de tornillos en el transcurso de dos años de segui-miento de molares restaurados con un implante estándar.Sin embargo, la complicación más temida en este tipo desituaciones era la fractura del implante.

En 1995, B. Ranger y cols. [10] presentaron un interesanteestudio en el que analizaban las posibles causas de las frac-turas de 39 fijaciones. De ellas, el 90% ocurría en las regio-nes posteriores. El 77% de estas prótesis estaba soportadopor uno o dos implantes y recibía una combinación de fuer-zas oclusales incrementadas y sobrecargas laterales.También estudiaron la desfavorable disposición “in-line pla-cement” en prótesis soportadas por tres implantes.

Sullivan en 1994 [11] considera inaceptable la incidenciade un 14% de fracturas en implantes de 3,75 mm quesoportan un molar.

Para aumentar la resistencia a la fatiga de estos implantes,B. Rangert [12] muestra que el implante de 4 mm de diáme-tro posee un 30% más de fuerza a la sobrecarga que unoestándar de 3,75 mm.

Diferentes estudios en los años precedentes han informa-do de los porcentajes de éxito de los implantes de gran diá-metro mediante periodos de seguimiento que oscilabanentre 1 y 5 años: Graves en 1994 obtiene el 95,9% de éxitossobre 268 implantes colocados; Davarpanah en 1995 el

96,3% sobre 56 implantes; Barrachina en 1996 el 89,2%sobre 250; Bahat en 1996 el 97,1% sobre 141; Aparicio en1998 el 90,4% sobre 94, Renouard en 1999 el 91,8% sobre98 e Ivanoff en 1999 el 82% sobre 97 fijaciones colocadas[figuras A y B].

Cabe destacar asimismo el estudio multicéntrico realiza-do en el año 1994 por Nobel en 35 clínicas de 13 países,que recoge el funcionamiento de 977 implantes de 5 mmde diámetro con unos porcentajes de éxito del 97,7%. Sinembargo, no se indicaron las razones de los fracasos de 22implantes [13].

En los estudios sobre implantes de gran diámetro,muchos clínicos observaron que la pérdida ósea que seproducía alrededor de los implantes de diámetro ancho eramayor que la pérdida resultante alrededor de los implantesde diámetro estándar. Las explicaciones a este hecho varíansegún los autores: Aparicio y Orozco sugieren que podríadeberse al sobrecalentamiento cortical durante el fresado.Renouard apunta a que la última fresa de gran diámetro (4,3mm) podría inducir secuestros óseos periféricos y reco-mienda una secuencia quirúrgica menos traumática. Otraexplicación plausible para justificar la mayor pérdida deimplantes en áreas posteriores sería la disminución delreborde crestal residual, que acontecería tras la inserción deestos implantes de gran diámetro.

Las razones que justificarían un mayor índice de fracasosen estas zonas serían:

Figura A�

Figura B�

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• El hueso de la región posterior es comúnmente tipo III o IV(especialmente en el maxilar) y los índices de supervivenciade los implantes son menores en huesos de baja calidad.

• Los dientes posteriores tienen 2 ó 3 raíces con una super-ficie de anclaje de 450-533 mm cuadrados, mientras queun implante de 3,75 proporciona una única raíz de 72-256 mm cuadrados de anclaje, dependiendo de la lon-gitud del mismo [figura C].

• El molar puede adaptarse eficientemente a fuerzas oclu-sales de hasta 82 Nm, mientras que el implante quizás nosoporte dichas cargas.

• El molar posee una superficie coronal de aproximadamen-te 100 mm cuadrados, mientras que la sección de unimplante de 3,75 es solamente de unos 11 mm cuadrados.

• Las fuerzas de masticación se ejercen en un ángulomesiodistal y bucolingual en relación con el eje delimplante creando vectores de inclinación y torque.Como resultado, las coronas que reponen un solo molar

sobre un solo implante tienen un elevado índice de fractu-ras del pilar o del tornillo de retención de la prótesis y otrasveces sufren aflojamiento de los mismos.

Bahat y Handelsman en 1996 [14] realizan un estudio com-parativo del anclaje para la reposición de un molar inferiorentre distintas opciones restauradoras. La exodoncia delmismo equivaldría a una pérdida de anclaje de 475 mm cua-drados. Un implante de 5 mm de diámetro por 12 mm de lon-gitud repondría un anclaje de 354 mm cuadrados, mientrasque la colocación de dos implantes de 4 mm de diámetro por12 mm de longitud repondrían un área de 378 mm cuadrados.

En este estudio, los autores manejan cuatro posiblessituaciones:

1. Colocación de un implante de 5 mm de diámetro(59 casos).

2. Colocación de dos implantes de 5 mm: 20 casos.3. Colocación de un implante de 5 mm y otro de 3,75 mm:

34 casos.4. Colocación de dos implantes de 3,75 ó 4 mm: 162 casos.Los porcentajes de éxito tras un periodo de seguimiento

que oscila entre los 1-3 años fueron respectivamente del96,6%, 100%, 97% y 98,4%.

Recuerdan en su estudio la existencia de factores limitan-tes en áreas posteriores:• El acceso puede ser dificultoso y el espacio oclusal

puede estar comprometido.• Las diferencias entre los patrones de reabsorción ósea

del maxilar superior y del inferior pueden dificultar unarelación interoclusal desfavorable.

• Estos implantes han tenido tasas de éxito inferiores a loscolocados en zonas anteriores.El empleo de dos implantes de tamaño convencional

puede, según algunos autores, comprometer la restaura-ción protésica si se colocan excesivamente juntos o con-vergentes. Dawood opina que la colocación de dosimplantes impide la consecución de una estética agrada-ble de la restauración final [15].

Balshi y cols. en 1997 comparan la reposición de un molarperdido mediante 1 ó 2 implantes [16]. Colocan 72 implantesen 47 individuos a los que distribuyen en dos grupos: ungrupo de 22 pacientes, a los que les colocan un solo implan-te, y otro grupo de 25 pacientes, a los que les colocan dosimplantes para reponer un solo molar. La distribución porzonas fue del 92% en mandíbula y un 8% en el maxilar supe-rior. Después de un año de función, el porcentaje de éxitos seelevó a un 99%, cifra que se mantuvo después de 2-3 años.La pérdida de hueso en este periodo de tiempo fue de 0,10mm en el grupo en el que se había utilizado un solo implan-te y de 0,24 en el grupo en el que habían utilizado dosimplantes. El índice de sangrado no varió a lo largo de los tresaños. Es interesante reseñar que en el capítulo de complica-ciones más frecuentes se observó un aflojamiento de tornillosy movilidad en la prótesis en el grupo de un solo implante,que ascendió a un 48% de los casos, mientras que en elsegundo grupo este índice fue sólo del 8%. El criterio paracolocar dos implantes fue que la dimensión del espaciomesiodistal fuese igual o superior a los 12 mm.

Martínez, Davarpanah y cols. [17, 18 y 19] resumen lasventajas de los implantes anchos y recuerdan que hasta ladécada de los 90 la mayoría de los trabajos publicados uti-lizaban un implante de 5 mm con una plataforma de 4,1 mm.La compañía 3i lanzó al mercado implantes de 5 y 6 mm dediámetro en el cuerpo con un diámetro idéntico en la zonade asentamiento de la prótesis.

Al aumentar el diámetro del implante y la superficiede asentamiento de la corona, se reducen las fuerzasque soportan los pilares y los tornillos que retienen laprótesis: así, la superficie de un implante de 3,75 es de5,5 mm2, la de uno de 5 mm es de 12,2 mm2 y la de unode 6 mm es de 21 mm2. Es decir, que la superficie supe-rior del hombro aumenta un 122% con los implantes de5 mm (en relación al de 4 mm: 100%) y un 281% en losimplantes de 6 mm.

Considerando como un 100% la fuerza que soporta untornillo de retención de prótesis de un implante estándar,esta cifra descendería a un 80% en el caso de un implante

Figura C�

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de 5 mm de diámetro y a un 67% si el implante es de 6 mm.Esto ocurriría por la mejor distribución de las fuerzas oclu-sales (Graves, 1994).

En cuanto a la resistencia a la fractura parece que el implan-te de 5 mm triplica esta resistencia en relación a un implanteconvencional, y el de 6 mm de diámetro la sextuplica.

Caso clínico

El paciente, varón de 42 años, acude a nuestra clínica porpresentar dolor, inflamación, impotencia funcional y fistuli-zación crónica en las zonas 36 y 46.

En la zona inferior izquierda, se observa radiográfica-mente una imagen periapical en la raíz mesial del 36 (previ-sible fractura radicular) y sobreobturación de la raíz distal.En la zona del 46, se constatan imágenes periapicales enambas raíces con reabsorción de las mismas.

Se le extraen ambos molares y se insertan –previadegranulación minuciosa e irrigación salina (técnica deLazzara)–, dos implantes inmediatos Evolution (Serf,Socinser) de 5 mm de diámetro y 12 mm de longitud,diseñados para técnica “one-stage”. No se utilizan ni sus-titutos óseos ni membranas barrera. Se usa el PRP pararecubrir con un tapón de fibrina las discrepancias alvéo-lo-implantarias y estabilizar el coágulo.

A los dos meses se toman impresiones definitivas, previaretirada del “anillo estético”, para conseguir un perfil deemergencia más natural y mejorar el aspecto cosmético de

las restauraciones. Se colocan finalmente dos coronas meta-locerámicas atornilladas.

En una sola intervención se han logrado extraer los mola-res e insertar ambas fijaciones y se ha suprimido, asimismo,la segunda cirugía, consiguiendo acortar notablemente lostiempos del protocolo tradicional y obteniéndose unabuena función y una estética aceptable.

Conclusiones

Aunque se ha demostrado que la reposición con un soloimplante de diámetro ancho para la reposición de un molaraislado es una alternativa válida, parece que el uso de dosimplantes proporciona unas indudables ventajas biomecá-nicas (mayor superficie de anclaje, mejor distribución de lasfuerzas laterales, menor índice de aflojamiento de torni-llos…). Sin embargo, se precisa un mínimo (no siempre dis-ponible) de 12 mm de espacio mesiodistal y una cantidadde hueso adecuada para poder acomodar dos implantes.Esta última opción dificulta además la realización de la pró-tesis y perjudica la estética de la restauración final.

Creemos que siempre que se den las circunstancias ante-riormente citadas, la reposición de un molar mediante unimplante inmediato de diámetro ancho en una sola cirugíaconstituye una alternativa válida y predecible que acorta lostiempos del protocolo tradicional y mejora la aceptacióndel tratamiento por parte del paciente e incrementa su con-fort durante la realización del mismo. •

Fig� �� Ortopantomografía inicial� Se observan las imágenes periapicales del � y del ��

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Fig� �� Se realizan las exodoncias y se degranula minuciosamente la zona�

Fig� �� Colocación de dos implantes Evolution de � mm de diámetro� diseñados para una sola cirugía� Se coloca el PRP para estabilizar el coágulo�

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Fig� �� A los dos meses se decide la toma de impresiones�

Fig� �� Comprobación radiográfica tras la cirugía y cicatrización precoz (exposición de las tapas de cierre: implantes de una sola cirugía)�

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Fig� � Retirada del anillo estético para conseguir un perfil de emergencia más natural�

Fig� � Control radiográfico del ajuste de los pilares de impresión�

Fig� �� Fase de toma de impresiones con cubeta perforada�

Fig� �� Modelos de laboratorio�


�� Haraldson T� Carlsson GE� Ingervall B� Funcional state� bite force and postural activity in patients with osseointegrated oral implant bridges� ActaOdontol Scand ��;�:��

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Bibliografía

Fig� �� Aspecto final de las restauraciones�

Fig� �� Control radiográfico del ajuste de prótesis final�

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RehabilitaciónOralconPrótesissobreImplantesColocadosenAutoinjertoMicroquirúrgicodePeroné

DR� RAFAEL MARTÍN GRANIZO LÓPEZ

AUTORES

Dr� Rafael Martín Granizo LópezMédico adjunto� Dra� Lara Domínguez CuadradoMédico residente�Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (jefe de servicio: Dr� A� Berguer)�Hospital Clínico San Carlos� Madrid�

Resumen

Cuando existe un defecto óseo en maxilar superior o man-díbula hemos de seleccionar el procedimiento más ade-cuado para su reconstrucción, en función del tamaño, afec-tación de partes blandas y características del paciente.Siempre hemos de buscar la técnica que con menor morbi-lidad consiga unos mejores resultados estéticos y funciona-les, encaminados a una rehabilitación protésica precoz.

A continuación, exponemos un caso en el que existe undefecto de más del 50% de hueso maxilar superior, con unacomunicación oronasal central. Optamos por utilizar un col-gajo microvascularizado de peroné para dar soporte óseo ysellar la fístula. Un año después, colocamos seis implantesde titanio sobre los que posteriormente cargamos una pró-tesis implanto-dentosoportada. Palabras clave: maxilar, colgajo peroné, implantes.

Introducción

Para la reconstrucción de defectos óseos de maxilar supe-rior o inferior y posterior rehabilitación dental se pueden uti-lizar distintos tipos de materiales, desde membranas (ínti-mamente ligadas al concepto de regeneración tisularguiada), hasta estabilizantes (elementos capaces de agluti-nar y/o convertir los materiales de relleno particulados enuna masa moldeable no dispersable) y materiales de relleno(hueso autólogo, hueso homólogo, hueso heterólogo ymateriales sintéticos y orgánicos no óseos).

Caso clínico

Varón de 51 años de edad intervenido hace 19 años deun ameloblastoma de hueso maxilar superior, sin recons-trucción inmediata. Acude a nuestras consultas de ciru-

Agradecimientos:Al doctor J� Sánchez Gutiérrez y al doctor S� Cabezas�

por su asistencia en la confección y colocación de la prótesis dental�

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gía oral y maxilofacial para valorar la posibilidad de rea-lizar una reconstrucción secundaria.

La exploración física reveló una comunicación oronasalde 35 x 25 mm en línea media de paladar duro, con visuali-zación de los cornetes y septo nasal (fig.1).

En el análisis radiográfico (ortopantomografía y TC) seobjetivó una ausencia completa del proceso alveolar supe-rior, desde piezas dentales 16 a 26 (fig. 2).

Se decidió realizar una reconstrucción secundaria deldefecto para aportar hueso y, posteriormente, llevar acabo una adecuada rehabilitación dental. Se planteó lautilización de un injerto microvascularizado de peronétras realizar un estudio arteriográfico de MMII que descar-taba anomalías vasculares.

El injerto óseo se obtuvo de la pierna izquierda, conuna paleta de piel de 50 x 90 mm, se modeló con dos

Fig� �� Imagen de la comunicación oronasal� Véase septum y cornetes nasales�

Fig� �� Diseño de colgajo osteofasciocutáneo de peroné� Fig� �� Detalle del injerto de peroné con segmento óseo modelado y conisla de piel desepitelizada salvo área central�

Fig� �� Injerto colocado� con isla de piel cubriendo fístula oronasal� Fig� � Imagen a los nueve meses poscirugía�

Fig� �� Imagen radiológica del defecto óseo en región maxilar superior�

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osteotomías trapezoidales, plegándolo en forma de “U” yestabilizándolo posteriormente con miniplacas y tornillosde titanio (figs. 3 y 4).

El injerto se colocó de tal modo que la piel recubrie-ra la zona de la fístula oronasal y el hueso peroneomodelado se ancló a las tuberosidades maxilares rema-nentes mediante miniplacas de titanio. A través de untúnel subcutáneo, se condujo el pedículo vascular delinjerto hasta el cuello, para suturarlo mediante técnicamicroquirúrgica a la arteria facial y al tronco venoso tiro-linguofacial (figs. 5 y 6).

La evolución posoperatoria fue satisfactoria y en loscontroles radiográficos realizados periódicamente secomprobó que existía un adecuado sellado de la comu-nicación oronasal (fig. 7).

A los 12 meses tras la cirugía, se llevó a cabo la colocaciónde seis implantes de titanio osteointegrados roscados conhexágono externo (Mozo Grau, SL), cinco de 13 x 3,75 mm ensector central y lateral derecho y uno de 15 x 3,75 mm en sec-tor lateral izquierdo. Seis meses después, se acoplaron los tor-nillos de cicatrización y, una vez transcurridos otros tres meses,se cargó la prótesis (figs. 8 y 9).

En las ortopantomografías realizadas durante este perio-do se comprobó que existía una adecuada osteointegra-ción de los implantes al hueso injertado, que proporciona-ba al paciente un medio de anclaje perfectamente establepara la rehabilitación protésica (fig. 10).

Discusión

En el caso clínico analizado, el defecto óseo es de grandesdimensiones y está asociado a un importante defecto de par-tes blandas, por lo que descartamos la utilización de mem-branas, materiales sintéticos, estabilizantes, hueso homólogo yheterólogo, más propios para el relleno o reconstrucción dedefectos menores o de otras características.

El hueso autólogo es, por supuesto, el material de relle-no ideal y puede obtenerse de áreas donantes locales o dis-tantes a la zona a reconstruir. Los injertos óseos de zonasdonantes locales son de fácil ejecución, baja morbilidad ymuy útiles cuando se necesita un volumen óseo de peque-ño a mediano calibre1.

Las áreas donantes distales se emplean cuando se nece-sitan grandes volúmenes óseos y pueden obtenerse decresta ilíaca, calota craneana, tibia… Sus desventajas res-pecto a los anteriores son su mayor morbilidad, mayor com-plejidad de ejecución y la reabsorción ósea. La zona másutilizada hasta ahora ha sido la cresta ilíaca, por la cantidadde hueso medular con elementos osteogénicos que aporta2,aunque recientes estudios exponen las ventajas del huesode la calota craneal por su similitud embriológica con losmaxilares y por su mínima resorción y adecuado soportepara los implantes3.

Los injertos vascularizados, como el empleado en estecaso, sólo se utilizan para grandes reconstrucciones, pérdi-das de sustancia o cuando es necesario reponer hueso ytejidos blandos por las secuelas estéticas y funcionales deri-vadas de su magnitud.

El colgajo microvascularizado de cresta ilíaca, basadoen la arteria circunfleja ilíaca profunda, permite transferir

Fig� � Imagen radiológica poscirugía� Fig� �� Colocación de seis implantes roscados a los doce meses poscirugía�

Fig� �� Imagen radiológica� Observar el aspecto de implantes a los tres meses�

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gran cantidad de hueso córtico-esponjoso bien vascularizado (hasta120-140 mm, muy adecuado para lacolocación de implantes de titanio),piel (un parche cutáneo centrado enel axis que va desde la espina ilíacahasta la espina de la escápula, es demala calidad por ser excesivamentegrueso y por tener un mesenterio quelo une al hueso y que vehiculiza suvascularización muy corto, por lo queno debe rotarse ni, por tanto, usarseen reconstrucciones intraorales) ymúsculo (puede incorporarse el obli-cuo menor al diseño del colgajo conpedículo propio, rama ascendente).Entre las principales complicacionesdescritas destacan: dolor prolongado(que puede conducir a una cojeraantiálgica), hernia abdominal, altera-ciones en la marcha y lesiones nervio-sas por afectación del nervio femoro-cutáneo y femoral4-7.

Los colgajos microquirúrgicos basa-dos en el sistema subescapular (arteriacircunfleja escapular y arteria toraco-dorsal) son muy versátiles y permitentransferir una gran cantidad de tejidopediculado a un único vaso. Puedenaportar grandes extensiones de piel enforma de colgajos fasciocutáneos(escapular y paraescapular) o muscu-locutáneos (dorsal ancho), permitentambién obtener hueso (la totalidaddel borde lateral de la escápula, 100-140 mm) de estrecho grosor (15-30mm) y, por lo tanto, no adecuado para

la ulterior colocación de implantes. Esun colgajo de baja morbilidad (cicatrizcutánea hiperplásica, pérdida del plie-gue axilar posterior…) pero uno de susmás importantes inconvenientes es laimposibilidad de utilizar dos camposquirúrgicos simultáneamente, lo quesupone un alargamiento considerablede los tiempos operatorios4, 8, 9, 10.

El colgajo de peroné, con pedí-culo en la arteria peronea, es la únicaopción posible cuando los defectosóseos son superiores a 140 mm. Sepuede obtener una longitud dehasta 200-250 mm de hueso. Se tratade un hueso fácil de modelar(soporta múltiples osteotomías),pero es eminentemente cortical, depeor calidad y, por lo tanto, con unamenor tasa de implantabilidad queel hueso aportado por la cresta ilía-ca. Aporta escasa altura a la hora dereconstruir la apófisis dentoalveolar,aunque esto se ha intentado solven-tar empleando diseños en “doblebarra”. El uso de material de osteo-síntesis puede, en ocasiones, limitarel espacio para la colocación deimplantes y, a veces, es necesarioretirar este material antes de colocarlos implantes. Este colgajo tambiénpermite transferir piel y músculo (fle-xor largo del primer dedo)4, 11-13.

La morbilidad es escasa, sobretodo si no se incorpora parche cutá-neo: anestesia anterolateral del pie(nervio peroneo superficial), edema

y pie caído (si se lesiona el nervioperoneo común o profundo).

En el paciente que hemos analiza-do, el gran defecto óseo y de partesblandas a nivel intraoral hizo queoptáramos por el uso de un colgajomicrovascularizado de peroné. Sedecidió realizar la rehabilitación pro-tésica diferida, una vez confirmada laviabilidad y estabilidad del colgajo ycomprobado el sellado de la fístulaoronasal.

Para llevar a cabo un tratamientoprotésico adecuado hay que tener encuenta el grado de desdentación y lasexpectativas del paciente.

Ante desdentaciones maxilaressuperiores completas, se puede optarpor una sobredentadura implantoso-portada removible anclada en 2, 3 ó 4implantes en la región anterior, o porun puente con extensiones libresremovible, implantosoportado y apo-yado sobre la región anterior y premo-lar sobre 4, 6 u 8 implantes. Cuandoexiste una desdentación parcial exis-ten tres opciones: puente mixtoimplanto-dentosoportado, puenteimplantosoportado o coronas unitariasimplantosoportadas.

En nuestro caso, dado que elpaciente conservaba cuatro molaressuperiores (16, 18, 27 y 28) decidimoscolocar 6 implantes en región anteriory premolar para proporcionarle laposibilidad de colocarse una prótesisimplanto-dentosoportada.

Fig� �� Prótesis implanto dentosoportada sobre injerto microvascularizado de peroné� Aspecto dos años atrás�

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Bibliografía

Existen varios modelos de implan-tes: roscados o tornillos, en hoja,cilíndricos… Los más empleados sonlos cilíndricos y los tornillos y, aun-que no hay estudios concluyentesacerca de qué sistema es superior,Moy y cols. muestran una tasa de éxi-tos superior para los tornillos en lamandíbula y para los cilíndricos enmaxilar superior14, 15. Nosotros opta-mos en este caso por tornillos detitanio, que anclamos con instrumen-tos normalizados al hueso y fijamosmecánicamente en el surco de roscaelaborado en el hueso. Utilizamos unsistema de implantación bifásica;primero anclamos el implante alhueso aislándolo de la cavidad oraly, seis meses después, transcurrido

el tiempo de la osteointegración, lle-vamos a cabo la apertura quirúrgicadel implante (asegurando de estemodo, el reposo mecánico duranteel proceso de cicatrización y unaestabilización primaria por anclajebicortical). Existen sistemas monofá-sicos en un solo tiempo, que favore-cen una adecuada cicatrización delos tejidos periimplantarios y unaunión más coronal del pilar protési-co, que evita la retención de placabacteriana15, 16.

En cualquier caso, una vez selec-cionados los implantes y elegido elsistema de implantación, hemos deemplear una técnica y condicionesadecuadas para favorecer el éxito dela osteointegración.

Conclusiones

La reconstrucción de extensos defectosóseos de maxilar superior requiere deuna adecuada planificación quirúrgica,encaminada a proporcionar al pacienteun buen resultado estético y funcional.Los colgajos microvascularizados cons-tituyen hoy en día la mejor opción y, siademás existe un defecto de partesblandas importante, hay que seleccio-nar cuidadosamente el tipo de injerto autilizar. Según nuestra experiencia, elinjerto microvascularizado de peronépermite aportar, aparte de tejidos blan-dos, una extensión ósea si no de cali-dad óptima, sí lo suficientemente válidapara la ulterior colocación de implantesy rehabilitación protésica. •



LaExpansiónÓseaenImplantologíaOral

DR� JAVIER MARTÍNEZ OSORIO

AUTORES

Dr� Javier Martínez OsorioMédico Especialista en Estomatología y Cirugía Plástica y Reparadora�Práctica privada en Barcelona�E mail:��jmo@comb�esDra� Sebastiana Arroyo BoteMédico Especialista en Estomatología�Práctica privada en Barcelona�

Introducción

Varias han sido las técnicas descritas hasta el momento en laliteratura implantológica para conseguir un aumento dehueso, con la finalidad de poder insertar implantes dentalesen un espacio poco favorable o de cierta dificultad anatómi-ca; técnicas basadas fundamentalmente en los homoinjertos,xenoinjertos y autoinjertos, con diversos resultados clínicos.

En el presente trabajo se expondrá la utilización de losexpansores atraumáticos de hueso del sistema Microdent®

(Implant Microdent System), en diversas situaciones clíni-cas, usados solos; es decir, sin el empleo de materiales derelleno y/o injertos, para la instalación de implantes denta-les, en casos de poca existencia de hueso.

Descripción de la técnica

El sistema de expansión ósea Microdent® (patentes enEspaña, UE y Estados Unidos) está formado por seis expan-sores de diferentes calibres (fig. 1), que nos sirven para la

mayoría de las situaciones y tipos de implantes, más doscompactadores adicionales, para implantes especiales másfinos o más anchos. Están fabricados y comercializados porImplant Microdent System.

Las primeras descripciones de expansión ósea se debena Tatum1, que utilizó un juego de osteótomos cilíndricos,acabados en punta, de diferentes calibres progresivos yque, insertados a mano y/o con martillo quirúrgico de másfino a más grueso, conseguía pasar de un orificio de 1,8-2mm de diámetro a un orificio capaz de alojar con buenanclaje primario un implante estándar de 3,75 mm de diá-metro, así como la elevación del suelo del seno maxilar.

Posteriormente, Summers2, describió un juego de cincoosteótomos troncocónicos, acabados de forma cóncava,para progresivamente ir expansionando el hueso y a la vez ircompactándolo en el fondo del neoalvéolo quirúrgico, sobretodo para ser utilizados en huesos poco densos. Anitua3 rea-lizó una modificación de los mismos, haciendo terminacio-nes en forma cónica para crestas estrechas. Estos osteótomostambién se usan a mano y/o con martillo quirúrgico.

Indudablemente, estos tipos de osteótomos son deayuda inestimable en la cirugía de implantes y no deben fal-tar en el arsenal quirúrgico de ningún implantólogo; su dise-ño es muy poco cónico, pues son casi cilíndricos, y el golpedel martillo quirúrgico debe estar muy bien controlado res-pecto al tipo de hueso y diámetro del osteótomo.

Como complemento a este tipo de osteótomos, fuerondiseñados los expansores atraumáticos de hueso Microdent®,cuya forma troncocónica y autorroscante pretende disminuirlos inconvenientes antes mencionados: el expansor en uso enFig� �� Expansores Microdent�


ese momento se introducirá poco a poco en el interior delneoalvéolo quirúrgico, haciendo progresiva y lentamente unorificio cada vez de mayor diámetro y con total control táctily visual, hasta conseguir el necesario para insertar el implanteadecuado al caso; habiendo formado en su interior en lamayoría de los casos una compactación del hueso en formade espiras, que serán útiles si el paso de rosca del implanteque usemos es similar al de los expansores usados.

En el uso clínico de los expansores atraumáticos dehueso de Microdent, la secuencia será la siguiente:

Primero realizaremos un primer orificio con una fresaredonda o bien con una trilanceolada de puntear, para mar-caje del lugar en que queramos poner el/los implantes.

Después perforaremos hasta la longitud de trabajo con lafresa de 1,2-1,8 mm de diámetro o fresa piloto; podremosen este momento insertar paralelizadores, para comprobar yrealizar radiografías para verificar posición, orientación, etc.Opcionalmente, podemos iniciar el proceso con un discode corte a lo largo de la cresta ósea, e incluso con unpequeño escoplo de hueso de 2-5 mm de ancho.

Realizaremos en este momento un avellanado del orifi-cio, para alojar el cuello del implante y, a partir de estemomento, realizaremos todo el trabajo con los expanso-res, pasándolos progresivamente con llave manual decarraca o con micromotor a bajas revoluciones, de menora mayor. No será necesario usarlos todos, los dos prime-ros (nº 1 amarillo y nº 2 rojo) son sólo iniciadores del pro-ceso; usaremos uno u otro dependiendo de la perfora-ción inicial. A continuación, pasaremos el siguienteexpansor (nº 3 azul). Éste nos formará un espacio sufi-ciente para colocar un implante de 3,75-3,80 mm Ø. Sideseamos un implante de 4,20 mm Ø, deberemos pasarel expansor siguiente (nº 4 verde) y, en el caso de losimplantes de 5 mm Ø, es necesario usar el último expan-sor (nº 5 negro).

Los compactadores, que tienen la punta cóncava, sonpara elevación atraumática del suelo del seno maxilar. Elestándar, que es el que viene con el juego básico de expan-sores, nos servirá para implantes de 3,75-4,20 mm Ø. En elcaso de implantes más estrechos y/o más anchos, necesita-remos los otros dos compactadores adicionales.

Nosotros preferimos usar los expansores manualmente ocon llave de carraca y, cuando notamos una resistenciaimportante, esperamos unos segundos, para que ceda elhueso; giramos un poco en sentido antihorario y volvemos aforzar un poco más el expansor en el interior de la cavidad,intentando hacer giros progresivos y suaves; en estemomento es importante observar con buena iluminación elhueso cortical que rodea al expansor, pues probablementese estarán produciendo unas fisuras-fracturas en el hueso,que son inherentes a la técnica y que debemos tener con-troladas en todo momento. Si continuamos el proceso deexpansión, aparecerán fracturas claramente visibles y queson del tipo “fractura en tallo verde”, propias de huesos con

cierta elasticidad; es decir, fracturas incompletas. Éste es elmomento más crítico del proceso, pues si se nos produceuna fractura ósea incontrolada, será muy difícil o imposibleconseguir un anclaje primario del implante.

Nuestro consejo para evitar tan desagradable complicaciónes que la primera perforación sea palatinizada en el maxilarsuperior, intentando dejar una cortical vestibular de ciertaresistencia y grosor, así como realizar desperiostizacionespoco profundas, para que la irrigación perióstica pueda nutrirbien el hueso periimplantario figurado-fracturado.

Posteriormente, los espacios serán ocupados por coágu-lo sanguíneo y transformándose en tejido osteoide y final-mente por hueso maduro4,5.

Indicaciones y casos clínicos

La primera consideración a tener en cuenta para el uso delos expansores atraumáticos es la densidad del hueso.

Lekholm y Bränemark6 clasifican el hueso de más denso amenos en tipos I, II, III y IV; la expansión ósea estaría indica-da en los huesos blandos o poco densos, tipos III y IV y enalgunos casos de hueso tipo II, pero con más limitaciones,no estando indicados en el tipo I o hueso muy denso.

Si nos basamos en la clasificación de Misch7, los expan-sores los utilizaríamos en huesos de tipo D3 y D4, estandoindicados pocas ocasiones en hueso tipo D2 y nunca enhueso D1, debido a su alta densidad y poca elasticidad.

La Tomografía Computarizada (TC) nos indicará el tipo dehueso.

Las situaciones clínicas en las que se presentan estostipos de hueso y en las que no suele existir anchura sufi-ciente para poner un implante de diámetro estándar esgracias a su excepcional flexibilidad y elasticidad, comobien describe Cranin8, es en las regiones anteriores delmaxilar superior. También hace este autor8 referencia a laelevación del seno maxilar con los osteótomos deSummers2 (figs. 2 a 10).

Fig� �� Caso clínico de expansión implantes maxilar superior� Vista en oclusión�

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Con la combinación de los expansores y compactado-res de Microdent, podremos realizar elevaciones atraumá-ticas del seno maxilar, obteniendo una elevación de 2-4mm, lo que nos permitirá colocar implantes más largos endicha zona sinusal, obteniendo mejor estabilidad delimplante que si no hubiésemos realizado esta técnica(figs. 11, 12 y 13).

Otra indicación de los expansores, no demasiadoexplicada en la literatura y a nuestro parecer muy impor-tante, son los casos de implantes unitarios, con piezasnaturales adyacentes, en los que existe un cierto riesgo delesionar el espacio perirradicular e incluso la raíz con lasfresas. La expansión progresiva hará que nos apartemosde la raíz, al contactar lateralmente el expansor con el

Fig� �� Vista oclusal� Fig� �� Exposición de la cresta�

Fig� �� Expansor nº � azul� Fig� � Lado izquierdo� fisura periimplante�

Fig� � Lado derecho� fisura periexpansor� Fig� �� Fracturas periimplantarias�

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hueso cortical periodontal y desviarse hacia espacios tra-beculares que oponen menos resistencia a su paso, al serun hueso menos denso (figs. 14-20).

Además de las indicaciones expuestas, existen otras,como es la colocación de implantes pterigiodeos, disminu-yendo el riesgo de sangrado, al no utilizar fresas en zonasmuy vascularizadas.

También es posible usar expansión ósea atraumática enmaxilar inferior, en casos de hueso muy poco denso, en el

que existan grandes espacios trabeculares, para eliminar lamenor cantidad de hueso posible.

No obstante, en estos casos no se han utilizado injertos nimateriales de relleno; su utilización no es incompatible conesta técnica y de hecho, por ejemplo, en las elevaciones deseno, se pueden introducir autoinjertos de hueso esponjoso,recogido con filtro, materiales a base de hidroxiapatita, etc.Incluso zonas de fracturas periimplantarias podrían rellenarsecon plasma rico en factores de crecimiento9,10. •

Fig� �� Agenesia de incisivos laterales� Fig� �� Vista oclusal�

Fig� �� Radiografía a los �� meses�

Fig� �� Ortopantomografía� Fig� �� Elevación de seno� Fig� �� Detalle�

Fig� �� Imagen clínica a los �� meses�

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Fig� �� Rx Preoperatorias�

Fig� �� Radiografías periapicales de los implantes�

Fig� �� Expansión�

Fig� �� Inserción del implante de �� Ø� Fig� �� Implantes insertados�

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ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte VII)

DR� RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZAUTORESDr� Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo�Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial�Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino�Pamplona�Dr� Pedro Peña MartínezMédico odontólogo� Cirujano Oral�Director del Fórum Implantológico Europeo�Madrid�


La mordida inversa anterior grave no resuelta con un tra-tamiento ortodóntico-quirúrgico conlleva serios proble-mas estéticos y funcionales; si a esto se une una falta parcialo total de piezas dentarias, el tratamiento sustitutivo pro-tésico, bien sea con implantes o sin ellos, se verá muy difi-cultado o incluso imposibilitado, debido a los graves pro-blemas que acarrea este tipo de maloclusión.

Presentamos un paciente varón, de 31 años, con unaClase III, por hipoplasia del maxilar combinada con prog-natismo mandibular verdadero, que presenta un overjetnegativo de 12’5 mm y ausencia de las siguientes piezasdentarias: 16, 15, 21, 26, 36, 44 y 45. Previamente al trata-miento ortodóntico y quirúrgico el paciente fue remitido aun especialista en periodoncia.

El tratamiento ortodóntico (doctor Daniel AlonsoUrmeneta, Pamplona) consistió en una fase prequirúrgicade alineación, nivelación, descompensaciones denta-rias anteriores y apertura de espacio para el incisivo 21.En la fase posquirúrgica se completó la coordinación dearcadas con elásticos intermaxilares (Clase I y Clase III) y secolocó un mantenedor de espacio en zona del 21, parala posterior colocación de un implante.

El tratamiento quirúrgico ortognático (doctoresRamón Palomero Rodríguez, José María Rodríguez Cortel eIsabel Quilez Sardá, Pamplona) se realizó por medio de unaosteotomía de maxilar, tipo Le Fort I, de avance (8 mm)combinada con una osteotomía sagital de mandíbula,tipo Obwegeser, de retroceso (4’5 mm).

El tratamiento quirúrgico implantológico (doctoresRamón Palomero Rodríguez y Pedro Peña Martínez,Pamplona) se llevó a cabo colocando un implante Replace Fig� �� Osteotomía tipo Le Fort I� de avance� combinada con una

osteotomía tipo Obwegeser� de retroceso�

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roscado, recubierto de hidroxiapatita(Nobel Biocare) de 3’5 mm de diáme-tro y 16 mm de longitud, en la zonacreada para el 21.

El tratamiento protésico (doc-tor Ángel Villarreal Aldasoro, Pam-plona), para la reconstrucción del21, es ejecutado en dos fases. En la1ª fase se coloca, en el momentode la apertura del implante, un pro-visional de resina modificado, conel objetivo de crear un buen perfilde emergencia y papilas, si es posi-ble. En la 2ª fase se coloca unacorona definitiva de metal porcela-na, sobre un pilar custom construi-do sobre un Ucla de oro.

En el diente 11, para el tratamientode su recesión gingival, se coloca unacarilla de porcelana.

La reconstrucción de las restanteszonas edéntulas no es llevada a cabode momento, por decisión delpaciente.

Fig� �� Modelos quirúrgicos montados en el articulador SAM �� El maxilar se avanza � mm y la mandíbula se retrocede �’� mm�

Figs� �� y �� Paciente con boca entreabierta: se han colocado arcos de Nitinol en ambos maxilares para alinear� nivelar y corregir compensaciones dentarias� En la imagen central se ve la falta de espacio para el incisivo ��

Figs� � y �� Paciente con boca cerrada en máxima intercuspidación: se han colocado arcos de acero quirúrgicos� que llevan pivotes soldados a los mismos� Estado tras la alineación� nivelación y corrección de las compensaciones dentarias�

El overjet negativo asciende a ��’� mm� En la imagen central se ve el espacio ganado para el incisivo ��



Figs� �� y �� Oclusión tras las osteotomías maxilares� En zona del �� se ha colocado un mantenedor de espacio� La recesión gingival del �� haempeorado durante el tratamiento� debido al estado periodontal deficitario de este diente�

Fig� �� Incisión en zona del �� para la colocación de un implante� Se han respetado las papilas�

Fig� �� Vista vestibular del implante Replace roscado� recubierto dehidroxiapatita (Nobel Biocare)� de �� mm de diámetro y � mm de

longitud� con su transportador�

Fig� �� Vista oclusal del implante con su transportador�

Fig� �� Ortopantomografía de control� tras las osteotomías y colocación del implante�

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Fig� �� Situación tras el periodo de osteointegración� Vista frontal� Fig� �� Situación tras el periodo de osteointegración� Vista oclusal�

Fig� �� Segunda cirugía� Vista frontal� Fig� �� Segunda cirugía� Vista oclusal�

Fig� �� Provisional de resina atornillado� confeccionado en el laboratorio�tras haber tomado en la fase de apertura del implante una impresión desilicona con un poste de impresión cuadrado (poste de cubeta abierta)�

Vista vestibular�Fig� �� Provisional de resina atornillado� montado en el modelo�

Vista oclusal�

A partir de este momento se comenzará a modificar el perfil de emergencia en el tercio gingival con un provisional,según la técnica del doctor José Ignacio Gamborena (San Sebastián).

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Fig� �� A este provisionalde resina se le añade� pasoa paso� composite en suscaras mesial y distal(provisional modificado) yse coloca en boca� para deesta forma crear un perfilde emergencia adecuado� Fig� �� Provisional de resina modificado colocado en boca�

Fig� �� Perfil de emergencia que se va obteniendo al colocar elprovisional modificado en boca�

Fig� �� Perfil de emergencia creado al terminar de añadir composite al provisional modificado�

Fig� �� El próximo paso será la reproducción en el laboratorio de esteperfil de emergencia creado� Provisional modificado atornillado a la

réplica del implante� montada en un zócalo de escayola� Vista vestibular�

Fig� �� Provisional modificado atornillado a la réplica del implante� montada en un zócalo de escayola�

Vista oclusal�

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Fig� �� Se retira el provisional modificado� La silicona nos reproduce elperfil de emergencia creado con el mismo�

Fig� �� Silicona inyectadaalrededor de la emergenciadel provisional modificado�Vista vestibular�

Fig� �� Se atornilla unposte de impresión a la

réplica del implante y se añade un composite

fluido que� alpolimerizarse�

nos reproducirá el perfilde emergencia creado�

Fig� �� Poste de impresión atornillado a la réplica del implante� con elcomposite polimerizado alrededor� Vista oclusal�

Fig� �� Poste deimpresión atornillado ala réplica del implante�Composite polimerizadoalrededor del poste deimpresión�reproduciendo el perfilde emergencia creado� Vista vestíbulo oclusal�

Fig� �� Silicona inyectada alrededor de la emergencia del provisionalmodificado� Vista oclusal�

��


Fig� �� Poste de impresión individualizado�con el compositereproduciendoel perfil de emergencia creado�

Fig� �� Comprobaciónradiográfica del

asiento del poste deimpresión

individualizado�

Fig� �� En el incisivo �� se ha colocado una corona metal porcelana� quereproduce el perfil de emergencia creado� sobre un pilar custom

construido sobre un Ucla de oro� En el incisivo �� se ha colocado unacarilla de porcelana (Empress) tras el tallado correspondiente� para

corregir la recesión de este diente� Vista vestibular� (Laboratorio dental: Javier Abascal Rubio)�

Fig� �� Corona metal porcelana sobre pilar custom en el incisivo ��Carilla de porcelana en el incisivo �� Vista oclusal�

Figs� �� y �� Vistas laterales y frontal de la oclusión tras las osteotomías tipo Le Fort I y Obwegeser y de la reconstrucción de los incisivos �� y ��

��



Fig� �� Vista frontal del paciente antes de la intervención� Fig� �� Vista lateral del paciente antes de la intervención�

Fig� �� Vista frontal del paciente después de la intervención� Fig� �� Vista lateral del paciente después de la intervención�

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