Cardiopatia Isquemica y Mujer

7/21/2019 Cardiopatia Isquemica y Mujer

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CARDIOPATA ISQUMICA Y MUJER

Miguel ngel Ramrez Marrero

Manuel de Mora Martn

ISBN: 978-84-9981-573-2

DL: M-14006-2011

Impreso en Espaa / Printed in Spain

Impreso por Bubok Publishing


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A mi esposa, Terelu, siempre presente en la

consecucin de mis logros personales, mostrando

un apoyo constante, y un cario extremo


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ndice de captulos:

Captulo 1

Situacin actual de la cardiopata en la mujer10

Captulo 2Cules son sus factores de riesgo?............................................................12

Captulo 3

Diferencias en la forma de presentacin clnica...19

Captulo 4

Diferencias en la indicacin de test diagnsticos no invasivos......21

Captulo 5

Diferencias en la indicacin de test invasivos..............................................29

Captulo 6

Diferencias en la indicacin quirrgica......37


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Captulo 7

Diferencias en el manejo farmacolgico....39

Captulo 8

Diferencias en el pronstico.....47

Referencias bibliogrficas..............................................................................50


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Prlogo

La enfermedad coronaria es la primera causa de mortalidad en los pasesdesarrollados, independientemente del gnero del individuo. A pesar de losavances tecnolgicos ocurridos en las ltimas dcadas, la incidencia de laenfermedad cardiovascular est en alza, especialmente en el gnero femenino.

Tradicionalmente, la cardiopata isqumica se ha considerado una enfermedadexclusivamente masculina, considerndose poco probable su aparicin en lamujer. Este idea, a pesar de estar completamente desechada en la actualidad,sigue reflejndose en nuestros tiempos, motivada por la pobre concienciacinde la magnitud del problema, no slo por el profesional de la salud, si no por lospropios medios de comunicacin, y los propios ciudadanos.

Los autores tratan de exponer en el presente escrito, la situacin real de laenfermedad coronaria en la mujer, realizando un exhaustivo anlisis de losartculos y revisiones de mayor impacto relacionados con el tema en cuestindentro de la comunidad cientfica, estructurndolo de manera atractiva ydidctica, a fin de resultar amena su lectura.

Miguel ngel Ramrez Marrero

Manuel de Mora Martn


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Captulo 1

Situacin actual de la cardiopata en la mujer

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causade mortalidad tanto en hombres como en mujeres de los pasesindustrializados, a pesar de los avances significativos en el diagnstico ytratamiento de esta entidad, producidos en los ltimos 30 aos (1). Es tal lamagnitud de este problema, que se observa en registros epidemiolgicosrecientes como la mortalidad por ECV en la mujer supera ya a la producida porla suma de las siete causas de mortalidad siguientes, as como la producidapor la combinacin de todas las neoplasias malignas (2). En el ao 1998, lasECV causaron el 37% de todas las muertes en Espaa, y correspondieron al34% de las muertes en varones y al 43% en las mujeres (3). No obstante, seencontraron diferencias de gnero en cuanto a la distribucin del territorio

vascular afecto, predominando la cardiopata isqumica en el hombre (37%)seguido de la enfermedad cerebrovascular (26%), frente al predominio de staltima en la mujer (31%), seguido de la cardiopata isqumica (24%). De los68,1 millones de estadounidenses que padecan ECV en 1994, 32,1 milloneseran mujeres, lo cual supone una proporcin de una paciente enferma por cada5 mujeres sanas (4). Las estimaciones actuales indican que cada ao sonhospitalizados en Estados Unidos 1,7 millones de pacientes debido a sndromecoronario agudo (SCA) (2). Las mejoras en el tratamiento de la ECV, y enespecial de la cardiopata isqumica, as como la reduccin en la prevalenciade factores de riesgo cardiovascular, han condicionado una reduccin en lastasas de mortalidad por enfermedad coronaria en las ltimas tres dcadas, no

obstante, esta reduccin no ha sido tan pronunciada en mujeres, como se havisto en hombres, con una tendencia actual de mortalidad creciente en el sexofemenino (5), aunque todava encontramos tasas de incidencia y mortalidadpor infarto agudo de miocardio (IAM) mayores en varones con respecto amujeres en todos los registros poblacionales de esta enfermedad (6). Datoseuropeos recientes confirman un mayor impacto sobre la mortalidad global porECV en la mujer en relacin al hombre (7). Resultados similares se observarone EEUU, en donde las cifras de mortalidad por ECV en 1999 fueron de445.871 (267.268 por cardiopata isqumica) en varones y de 512.904 enmujeres (262.391 por cardiopata isqumica). De hecho, desde el ao 1984, elnmero de mujeres fallecidas por ECV ha superado al de los hombres en ms

de 50.000 exitus por ao (8), diferencia que se prev ir en aumento en elfuturo, dado el envejecimiento progresivo de la poblacin, siendo la mujer elsexo predominante en grupos de edad avanzada, debido a su mayorlongevidad.

A pesar de los datos contundentes disponibles actualmente acerca de lamagnitud de este problema, tales como que el 53,5% del total de fallecimientosproducidos por ECV sean mujeres, o que 1 de cada 2,4 fallecimientos enmujeres de pases industrializados sea por ECV, stos no se han reflejado enuna mayor concienciacin por parte de la sociedad, y en especial de la mujer,de la importancia del problema en cuestin, considerndose todava la ECVcomo una enfermedad masculina. Incluso dentro del propio colectivo mdico,se tiende a infraestimar la gravedad de esta entidad, al igual que ocurre en los


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medios de comunicacin, punto de especial repercusin, dado que los estudiosrecientes muestran a los medios de comunicacin como la principal fuente deinformacin de la mujer (9). Este hecho explica la mayor concienciacin de lamujer en cuanto a la problemtica del cncer de mama (que representa 1 de

cada 30 fallecidas), frente a la ECV (que como hemos referido, representa 1 de2,4 fallecimientos). Hasta la fecha, las diferentes campaas informativas que sehan puesto en marcha acerca de la repercusin de la ECV en la mujer hantenido poca captacin. As, de todas las mujeres entrevistadas en 2003, slo el46% era consciente que la ECV era la primera causa de mortalidad en la mujer(10). Esta falta de informacin, supone una de las barreras ms importantespara la correccin sistemtica de los factores de riesgo cardiovascular en lamujer.

Cabe esperar que iniciativas como las campaas Go Red for Women dela American Heart Association, Women at Heart de la Sociedad Europea de

Cardiologa y Corazn de Mujer de la Fundacin Espaola de Corazn (FEC)logren mejorar la situacin actual.

Otro aspecto destacable, es la llamada de atencin por parte de lassociedades cientficas de la posible existencia de un sesgo de gnero en elmanejo diagnstico y teraputico de la enfermedad cardiovascular en general,lo cual fue denominado en el ao 1991 como el sndrome de Yentl.


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Captulo 2

Cules son sus factores de riesgo?

La identificacin de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y sucorreccin a travs de medidas preventivas ha contribuido de forma crucial enla reduccin de las tasas de incidencia y mortalidad de la ECV, tanto enhombres como en mujeres. Sin embargo, la prevalencia de los FRCV enambos gneros sigue siendo elevada, a pesar de los esfuerzos realizados porlas diferentes reas de prevencin primaria y secundaria.

Los FRCV tradicionales, son idnticos en mujeres que en hombres,incluyendo la edad, hbito tabquico, hipertensin arterial (HTA), dislipemia,diabetes mellitus (DM), historia familiar de cardiopata isqumica precoz(previa a los 65 aos en mujeres, y previa a 55 aos en varones), obesidad ysedentarismo. Los nicos FRCV especficos de la mujer son el empleo deanticonceptivos orales y la menopausia. Aunque los FRCV son similares enambos sexos, existen diferencias en cuanto a la prevalencia y la repercusin delos mismos en virtud del gnero.

Influencia de la edad

La influencia que ejerce la edad sobre el desarrollo de la ECV en la mujerfue inicialmente descrita en el estudio Framingham (11). En este estudio, seobserv un considerable incremento (de hasta 40 veces) en la incidencia de

ECV en el grupo de mujeres de mayor edad (75-84 aos) frente al grupo msjoven (35-44 aos). Adems, se encontr una marcada influencia de gneroen la incidencia de ECV en los grupos de menor edad (con predominio de laECV en el varn), la cual se reduca progresivamente en grupos de edadmedia, hasta desaparecer en los grupos ms ancianos. El establecimiento de laECV en mujeres que presentaban una menopausia natural (no anticipada deforma teraputica), se produca 10 aos de forma ms tarda con respecto alos hombres y 20 aos ms tarde en el caso del IAM. La menopausia en lamujer, desempea un papel importante en la influencia de la edad y laaparicin de la ECV, existiendo un riesgo diez veces mayor de ECV tras lamenopausia, comparado con un incremento de 4,6 veces en hombres de la

misma edad. El mecanismo de la influencia de la menopausia es todavaincierto, aunque las hiptesis vigentes establecen la importancia del influjohormonal, especialmente los cambios en los niveles de estrgenos, queclsicamente se han establecido como agentes cardioprotectores.

Influencia del consumo de tabaco

Aproximadamente el 20% del total de las muertes por ECV son atribuiblesal hbito tabquico. Se estima que existen 22,6 millones de mujeres fumadorasen EEUU (lo que supone un 22,5% del total de la poblacin femenina) (3). En


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diveros estudios, se ha encontrado una clara relacin entre el tabaquismo y elriesgo de aparicin de ECV. De forma global, el tabaco cuadriplica el riesgo depadecer ECV entre los fumadores severos, y lo duplica en grados ms ligeros(12). Fumar cigarrillos triplica el riesgo de sufrir IAM en mujeres

premenopusicas, y adelanta la edad de aparicin de la menopausia en 1,5-2aos (13). El uso de anticonceptivos orales presenta un efecto sinrgico conel tabaco, incrementando de forma exponencial el riesgo de aparicin de ECV,especialmente con el empleo de las formulaciones ms antiguas, compuestascon dosis altas de estrgenos.

Influencia de la historia familiar de cardiopata isqumica

La presencia de historia de cardiopata isqumica en familiares de primergrado es un FRCV importante para ambos sexos. Dada la aparicin ms tardade la ECV en la mujer, se define la aparicin precoz de cardiopata isqumicapor debajo de 65 aos en la mujer, y de 55 aos en el hombre. El estudioFramingham ha demostrado un incremento de 1,6 veces el riesgo de aparicinde ECV en mujeres con historia familiar de cardiopata isqumica precoz,respecto a las que no la presentan (14). Se cree que la historia familiarcontribuye a la aparicin de ECV virtud a factores genticos y a la relacin deestilos de vida imbricados en el marco familiar, tales como tabaquismo, hbitodiettico o actividad fsica.

Influencia del sedentarismo y la obesidad

Los estudios epidemiolgicos muestran de forma repetida que las mujerestienden a ser ms sedentarias y presentar ms sobrepeso que los hombre. Sidefinimos el sobrepeso como la presencia de un ndice de masa corporal (IMC)mayor o igual a 25, y obesidad como IMC mayor o igual a 30, 108,3 millones deadultos estadounidenses tienen sobrepeso y 44,2 millones son obesos (25,6millones de mujeres frente a 18,7 millones de varones) (3). En mujeres post-menopusicas, existe una relacin inversa entre el grado de actividad fsica ylas tasas de mortalidad cardiovascular y mortalidad total (15). En el NursesHealth Study, se observ como cambios saludables en el estilo de vidacontribuyeron a reducir la incidencia de enfermedad coronaria (reduccin del16% con la dieta), as como un incremento del 8% en el riesgo de cardiopataisqumica en relacin al aumento del IMC (16). La obesidad se relaciona conun incremento del riesgo de aparicin de enfermedad coronaria e incidencia demortalidad cardiovascular en mujeres (RR 4,1) (17).


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Influencia de la hipercolesterolemia

Existen 53,8 millones de mujeres y 48,2 millones de hombres adultos concifras de colesterolemia total superiores a 200 mg/dl en EEUU en 1999. Las

cifras de colesterol HDL y LDL son FRCV bien conocidos en ambos sexos (18).Las mujeres premenopusicas presentan cifras menores de LDL y mayores deHDL con respecto a los hombres. Conforme avanza la edad de la mujer, lascifras de LDL van incrementndose, siendo mayores que en el varn en laedad anciana. Por el contrario, los niveles de HDL permanecen ms elevadosque en el hombre, a pesar de la reduccin paulatina que sufren con la edad.Los resultados que aportan el National Heart, Lung, and Blood Institutedemuestran que los niveles de colesterol total y colesterol LDL son FRCV demayor importancia en las mujeres de edad joven y media que en las de edadms avanzada, con un riesgo relativo (RR) de 2,44 para el colesterol total y3,27 para el colesterol LDL frente a 1,12 y 1,13 respectivamente (19). En

mujeres ancianas, cifras de colesterol HDL menores de 35 mg/dl se relacionana un riesgo dos veces mayor de incidencia de enfermedad coronaria, queaquellas con cifras de HDL mayores de 60 mg/dl, tras un seguimiento de 4,4aos (20).

Influencia de la diabetes mellitus

Se estima que 10,6 millones de estadounidenses padecen DM, de los que

5,7 millones son mujeres (54% del total). La DM es un FRCV con mayor pesoen la mujer que en el hombre, neutralizando el efecto cardioprotector de losestrgenos en la mujer premenopusica, por lo que se iguala el riesgo depadecer ECV en la mujer diabtica con respecto al hombre diabtico (21).Segn el estudio Framingham, la diabetes incrementa el riesgo de eventoscoronarios en la mujer 5,4 veces, frente a 2,4 veces en el hombre (22). Datosdel Nurses Health Study confirman estos resultados, demostrando unincremento de 3 a 7 veces en el riesgo de ECV en la mujer diabtica (23). Porotro lado, las mujeres mayores de 45 aos tienen el doble de posibilidades dedesarrollar DM a o largo de su vida al compararlo con el hombre. Las mujeresdiabticas presentan un peor pronstico a corto y largo plazo tras un IAM quelas no diabticas y los varones, con mayor riesgo de muerte cardiovascular, re-infarto o desarrollo de insuficiencia cardiaca (24,25).

Influencia de la hipertensin arterial sistmica

Cincuenta millones de personas en EEUU tienen HTA (definida por cifrasde presin arterial sistlica mayores de 140 mm Hg cifras de presin arterialdiastlica mayores de 90 mm Hg), lo cual representa el 25% de los adultos


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norteamericanos. Hasta los 55 de edad, la HTA predomina en varones,momento en el cual comienza a aumentar su incidencia en mujeres, con clarasuperioridad a partir de los 75 aos (26). Los anticonceptivos orales aumentanel riesgo de desarrollar HTA entre 2-3 veces, especialmente en mujeres obesas

(27). El estudio Framingham desvela como las mujeres hipertensas presentanun riesgo de sufrir enfermedad coronaria 2,2 veces superior con respecto a lasnormotensas, de forma similar a lo observado en el hombre (28).

Anlisis de los factores de riesgo emergentes

Triglicridos

Algunos estudios sugieren que los triglicridos (TG) son un FRCV

importante en mujeres de edad comprendida entre 50-69 aos y en pacientescon DM insuln-dependientes (29,30). En un anlisis de 17 estudios (46.413hombres y 10.864 mujeres), se observ que niveles de TG elevados serelacionaban con un incremento de aparicin de complicacionescardiovasculares del 76% en mujeres y 32% en hombres, permaneciendo estadiferencia tras ajustarlo a posibles variables confundentes (37% en mujeres y14% en hombres) (31). Algunas de las estrategias actuales en el tratamiento dela hipertrigliceridemia incluyen medidas no farmacolgicas (dieta, ejerciciofsico, control del peso y reduccin de la ingesta de alcohol) y medidasfarmacolgicas (niacina, fibratos, y con menor importancia las estatinas).

Lipoprotena (a)

La lipoprotena a (Lip(a)), es una forma modificada de LDL, en la que laapolipoprotena (a) se une mediante enlace covalente por puentes disulfuro a laapoB. La cadena proteica de la apo (a) guarda homologa parcial con elplasmingeno de la sangre. Esta similitud molecular sustenta la hiptesis que laLip(a) interfiere en la fibrinolsis, al competir con el plamingeno. La Lp(a)tambin se une a receptores de alta afinidad de los macrfagos,desencadenado la formacin de la clula espumosa y su depsito en elendotelio vascular originando la placa de ateroma. Los niveles de Lip(a) se ven

influenciados por cambios en la funcin renal (aumentan en caso deinsuficiencia) y cambios en el estado hormonal del sujeto, como ocurre en laDM, menopausia o el embarazo.

Existe controversia sobre si la Lip(a) es un FRCV independiente. De talforma, los datos arrojados por diversos estudios retrospectivos muestran unarelacin positiva entre Lip(a) y enfermedad coronaria. No obstante, los estudiosprospectivos no son convincentes, de tal forma, estudios como el PhysiciansHealth Study, el Helsinki Health Study o el Quebec Cardiovascular Study noencuentran esta asociacin positiva, a diferencia que ocurre en el LipidResearch Study, el British United Provident Assocaition o el Stanford Five CityProject (32). En el estudio Framingham, la Lip(a) fue un predictor independiente

de IAM y ECV (RR 2,37 y 1,44 respectivamente), tras un seguimiento de 12


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aos (33). Por otro lado, se ha querido relacionar los niveles de Lip(a) con laincidencia de reestenosis tras angioplastia coronaria, o tras ciruga derevascularizacin coronaria con injerto venoso de safena, existiendo datoscontrovertidos al respecto. Frmacos empleados en el tratamiento de la Lp(a)

son la niacina y los estrgenos.

Estrs oxidativo

Cambios oxidativos de la LDL constituyen un fenmeno crucial en laaterognesis. Numerosos estudios con animales demuestan que el empleo deagentes antioxidantes reduce la formacin de LDL oxidada, y con ello, laformacin de la placa de ateroma (34). Tambin existe evidencia que losagentes antioxidantes reducen la adhesin de monolitos, protege frente elefecto citotxico de la LDL oxidada, inhibe la activacin plaquetaria, y protegefrente a la disfuncin endotelial generada por la placa de ateroma, preservando

la actividad del xido ntrico derivado del endotelio. Estudios epidemiolgicosrelacionan un consumo elevado de antioxidantes en la dieta (tales comovitamina E y C) con tasas menores de morbi-mortalidad por enfermedadcoronaria. No obstante, existe controversia sobre la utilidad del empleo desuplementos de vitamina E en la prevencin de la enfermedad coronaria. Deeste modo, encontramos estudios a favor, como el Nurse Health Study (35) o elCambridge Heart Antioxidant Study (36), y estudios en contra, como elrealizado por el Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfartomiocardico (37) o el Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (38). Otrosagentes antioxidantes tambin han sido evaluados, especialmente la vitaminaC, con resultados similares a los descritos anteriormente (39,40).

Homocistena

La homocistena es un aminocido intermedio formado por la conversinde metionina a cistena. Niveles elevados de homocistena se observan con elaumento de la edad, menopausia, defectos congnitos de enzimas queintervienen en su metabolismo (como en el dficit de metil-tetrahidrofolatoreductasa), estados nutricionales carenciales (vitamina B12, cido flico) yotras enfermedades sistmicas (insuficiencia renal o heptica). Lahiperhomocisteinemia se ha relacionado a un incremento en el riesgo de ECV.

El mecanismo fisiopatolgico propuesto se basa en el dao sobre el endotelioque ejerce la homocistena, conduciendo a la aparicin de disfuncin endotelial,seguido de activacin plaquetaria y formacin de trombo.

En la mayora de los estudios observacionales, la homocistena aparececomo factor independiente de aparicin de enfermedad aterosclertica. As, enun estudio de casos y controles descrito por Stampfer y cols., niveles envarones de homocisteinemia superiores al percentil 95 se relacionaban conmayor riesgo de aparicin de IAM (3 veces superior), que aquellos con nivelespor debajo del percentil 90 (41). En otro estudio de casos y controles, secomparaban 79 mujeres menores de 45 aos de edad que haban presentadoun episodio de IAM, con 386 controles normales. Se encontraron niveles de

homocisteinemia mayores y menores niveles de folatos en el grupo de mujeres


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con IAM (42). Un meta-anlisis de 27 estudios no randomizados, demostr quepor cada aumento en 5 mol/L en los niveles de homocisteinemia, se producaun aumento de 1,6-1,8 veces el riesgo de aparicin de enfermedad coronaria,de forma independiente al sexo del paciente (43).

Se han descrito diferencias en los niveles de homocistena en plasma enfuncin del gnero y en funcin del estado hormonal (nivel de estrgenos) de lamujer (2). De tal forma, las mujeres premenopusicas (entre 17 y 54 aos)tenan menor concentracin de homocistena cuando se comparaban convarones de la misma edad. Las mujeres embarazadas, presentaron igualmenteniveles inferiores que las no embarazadas o aquellas que tomabananticonceptivos orales. Los niveles de homocisteinemia de mujeresposmenopusicas que tomaban terapia hormonal sustitutiva fueron levementeinferiores que aquellas que no la tomaba. Con estos resultados, se lleg a lahiptesis que niveles de estrgenos elevados se relacionaban con niveles msbajos de homocistena.

El tratamiento de la hiperhomocisteinemia vara segn la causasubyacente, emplendose no obstante de forma habitual suplementos devitamnicos con cido flico, pirodoxina y vitamina B12. No obstante, estudiorecientes alertan del efecto neutro, o incluso daino de la administracin deestos suplementos vitamnicos de forma sistmtica en pacientes con IAM (191).

Estados de hipercoagulabilidad

Numerosos estudios han analizado la relacin entre las alteraciones de lacascada de la coagulacin-fibrinolisis y la aparicin de enfermedad coronaria.Un meta-anlisis de seis estudios epidemiolgicos prospectivos (de los cuales,tan slo el estudio Framingham incluy a mujeres), englob un total de 92.147pacientes, demostrando que niveles elevados de fibringeno se asociaba amayor incidencia de IAM e ictus (44). En el Atherosclerosis Risk inCommunities (ARIC) Study, se complet un seguimiento de 5 aos en 14.477pacientes sin antecedentes de cardiopata isqumica, de los que ms del 50%fueron mujeres. Niveles elevados de fibringeno se asociaron a mayor riesgode aparicin de enfermedad coronaria en ambos sexos (RR 1,48 en hombres y1,21 en mujeres). En el anlisis multivariado, el factor VIII, el factor de vonWillebrand y el recuento de leucocitos fueron predictores independientes demortalidad (45).

Los niveles de fibringeno, en parte estn determinados genticamente.Las mujeres tienden a presentar mayores niveles que los hombres. Situacionescomo el embarazo, menopausia, el tabaco, la DM o el empleo deanticonceptivos orales aumentan sus niveles. Por el contrario, la terapiahormonal sustitutiva los disminuye. El uso de ticlopidina, se relaciona con unareduccin en los niveles de fibringeno en pacientes con cardiopata isqumica,ictus y enfermedad arterial perifrica (46).

Alteraciones en el sistema fibrinoltico se han relacionado con la aparicinde enfermedad coronaria. Un estudio observacional que incluy 78 casos y156 controles mostr que aquellos pacientes (independientemente del sexo)con niveles elevados del inhibidor del activador del plasmingeno tipo I (PAI-1)

y del activador tisular del plasmingeno (tPA) presentaban mayor historia de


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IAM (47). En un subestudio del ARIC, niveles elevados de PAI-1, tPA ydmero-D se asociaron a un mayor engrosamiento de la pared de la arteriacartida, marcador empleado como ndice de aterosclerosis precoz (48). Otroestudio que incluy 3.043 pacientes con angina de pecho enfermedad

coronaria angiogrficamente demostrada demostr la asociacin entre niveleselevados de tPA y riesgo de aparicin de SCA (49).

Modificaciones del estilo de vida, como el cese del hbito tabquico o elejercicio fsico regular parecen mejorar las alteraciones del sistema fibrinoltico.El tratamiento hormonal sustitutivo reduce los niveles de PAI-1 y tPA enmujeres menopusicas, postulando la hiptesis que niveles elevados deestrgenos en mujeres (tanto de forma natural en mujeres premenopusicascomo tras terapia hormonal en posmenopusicas) se asocian a menoresniveles de PAI-1 y tPA (50,51).


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Captulo 3

Diferencias en la forma de presentacin clnica

A pesar de la magnitud del problema de salud que supone la cardiopataisqumica en la mujer, existe escasa evidencia sobre las caractersticasespecficas de presentacin clnica, tratamiento y pronstico, en gran partesecundario a la escasa representacin de la mujer en ensayos clnicosrandomizados (variable entre el 20-40%). Se las suele excluir por estar en edadfrtil o en una edad avanzada, momento en que aumenta la prevalencia en lamujer (52).

En las mujeres, la cardiopata isqumica se presenta fundamentalmentecomo angina de pecho, mientras que en el varn como IAM o muerte sbita. Enel estudio Framingham la presentacin inicial de la enfermedad coronaria era laangina de pecho en el 65% de las mujeres y en el 35% de los varones,mientras que el IAM o la muerte sbita eran la primera manifestacin en el 37%de las mujeres y el 63% de los varones (53).

La sintomatologa del IAM o de la angina inestable es similar en la mujer yen el hombre. As, en un 70% de las mujeres refieren dolor torcico, porcentajesimilar al de los varones. Sin embargo, en la mujer, son ms frecuentes laaparicin de nuseas, vmitos, dolor en regin interescapular y mandibular.Las mujeres premenopusicas suelen presentar con mayor frecuenciasntomas atpicos que las posmenopusicas, mientras que las mujeres de edadavanzada suelen referir disnea sbita y presentar menos dolor en brazos ysudoracin profusa (al igual que ocurre en varones mayores) (54). Datos delestudio CASS demostraron que al angina de pecho tpica, definida como dolorretroesternal durante el ejercicio, que se alivia con el reposo o la nitroglicerina,se asociaba a enfermedad coronaria evidenciada angiogrficamente en msdel 80% de las mujeres. Por el contrario, cuando la presentacin era dolortorcico atpico, slo se demostraba enfermedad coronaria en el 40% de lasmujeres, frente al 70% de los varones (55). Datos ms recientes obtenidos porel estudio WISE (Womens Ischemia Syndrome Evaluation) contradicen losdatos del estudio CASS, evidenciando como un 65% de las mujeres conenfermedad coronaria aterosclertica no presentaba clnica tpica (56).

La presencia de dolor torcico atpico o la ausencia de dolor torcico en laenfermedad coronaria son ms frecuentes en la mujer, hasta el punto que sepostula que el anlisis de la presentacin clnica y de los FRCV en la mujertienen menor valor a la hora de predecir el riesgo de enfermedad coronaria conrespecto al hombre.

Las mujeres son ms propensas a atribuir los sntomas a un origen nocardiaco, a consecuencia de la baja concienciacin de la magnitud de laenfermedad coronaria, como se coment en apartados anteriores.

En un anlisis post-hoc del estudio Euro Heart Survey ACS, que incluy10.253 pacientes con diagnstico al alta de SCA de 25 pases europeos,

3.329 pacientes eran mujeres (32,4%). En mujeres predominaba el sndrome


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coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST) con respecto a loshombres, especialmente en en pacientes menores a 65 aos (57% vs. 46%,p


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Captulo 4

Diferencias en la indicacin de test diagnsticos no invasivos

El diagnstico de la enfermedad coronaria supone un desafo para elmdico, debido a la atipicidad de la sintomatologa, la escasa concienciacin dela enfermedad coronaria en la mujer y la mayor dificultad de interpretacin delos resultados de las pruebas diagnsticas (58). Adems, se debe tener encuenta que la definicin tradicional de angina de pecho, fue establecida a partirde una cohorte de pacientes predominantemente varones, con lo cual, cabe laposibilidad de que esta definicin no sea del todo extrapolable a la poblacinfemenina.

Ms de la mitad de las mujeres con clnica de dolor torcico no presentanenfermedad coronaria evidenciada angiogrficamente, a pesar de resultadospositivos habituales en los test de induccin de isquemia.

El anlisis comparativo de los resultados obtenidos con el mtodotradicional diagnstico de angina de pecho (59) y el mtodo propuesto por elgrupo WISE para la identificacin de enfermedad aterosclertica coronaria enla mujer (60), revela importantes diferencias. El nuevo modelo propuesto por elgrupo WISE, incluye variables tales como la presencia de dolor a nivel delcuello, fatiga o debilidad, palpitaciones, dolor punzante, sudoracin, estrsemocional como factor precipitante o respuesta a tratamiento con nitratos.Empleando este mtodo, obtenemos una probabilidad mayor (entre 1,8 a 2,3veces) de identificar de forma no invasiva la existencia de al menos unaestenosis del 50% en una arteria coronaria epicrdica, que en el caso deemplear los modelos tradicionales. Este resultado sugiere que los modelosclsicos desarrollados a partir de estudios realizados con poblacinpredominantemente masculina, pueden no ser del todo vlidos en la mujer.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo supone la prueba ms accesible y menos costosapara el diagnstico y pronstico de la enfermedad coronaria. No obstante, seha observado que es un test menos apropiado para la mujer, especialmentepor su mayor tasa de falsos positivos. En el estudio CASS (55) que incluy1465 hombres y 580 mujeres con angina de pecho, a los que se les realiz unaprueba de esfuerzo y una coronariografa, se encontr una mayor tasa defalsos positivos en las mujeres, atribuido a su menor prevalencia deenfermedad coronaria. Otro estudio (61) encuentra diferencias en la validez dela prueba de esfuerzo en relacin al gnero, incluso ajustado a riesgo deenfermedad, siendo el valor predictivo positivo de la prueba de esfuerzo del77% en el hombre, frente a tan slo el 47% en la mujer. Un meta-anlisissobre la validez de la ergometra en la mujer demostr una sensibilidad del

61% y una especificidad el 70% (62), frente a otro meta-anlisis realizado a


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hombres, con cifras de sensibilidad del 68% y especificidad del 77% (63). Sehan descrito mltiples factores que determinan esta discrepancia, incluyendo lamenor prevalencia y extensin de la enfermedad coronaria en la mujer, menorrespuesta de la frecuencia cardiaca al ejercicio, mayor tendencia a la presencia

de alteraciones basales de la repolarizacin en el ECG de superficie, as comola existencia de un influjo hormonal, fundamentalmente en relacin a losestrgenos endgenos o por terapia sustitutiva, sobre el segmento ST, enprobable relacin con su similitud molecular con la digoxina (64,65).

Datos obtenidos de una cohorte de 976 mujeres sintomticas sometidas ala realizacin de un test ergomtrico seguido de una coronariografa,demuestran la existencia de enfermedad coronaria significativa (definida comoestenosis de vaso epicrdico mayor o igual del 75%) en el 19%, 35% y 89% delas mujeres con riesgo leve, moderado y elevado respectivamente, empleandopara ello el ndice deDuke (escala de riesgo que incluye variables de estudio

tales como cambios del segmento ST, tiempo de ejercicio o aparicin deangina) (66). De esto se deduce, que la enfermedad coronaria es msprevalente en mujeres con mayor puntuacin en la escala de riesgo de Duke, yque stas, podran beneficiarse de la realizacin directa de coronariografa.Esta escala de riesgo, tambin se asocia con el pronstico de estos pacientes,de tal forma, que tras completarse un seguimiento de 5 aos en estas 976mujeres, los porcentajes de muerte por enfermedad coronaria oscilan entre el 5a ms del 10% en mujeres con bajo a alto riesgo.

Otros indicadores pronsticos estudiados durante la prueba de esfuerzoen la mujer son la capacidad mxima de ejercicio y la recuperacin de la

frecuencia cardiaca (67). Las mujeres realizan de forma ms infrecuenteprogramas de actividad fsica, presentando menor capacidad funcional,especialmente durante tras la menopausia, lo cual va a dificultar la aparicin deisquemia durante la prueba de esfuerzo por agotamiento precoz. Mujeres querealizan un nivel de carga de esfuerzo menor a 5 METs se han asociado amayor riesgo de mortalidad cardiovascular (68).

En resumen, la estrategia ms adecuada en el diagnstico de laenfermedad coronaria en la mujer es controvertida, y el papel que puededesempear la prueba de esfuerzo es incierto. No obstante, se debe tener encuenta la probabilidad pre-test de enfermedad coronaria de la mujer a la hora

de una correcta interpretacin de los resultados aportados por cualquier pruebacomplementaria (69). De esta forma, la prueba de esfuerzo no estararecomendada en mujeres con bajo riesgo (definido como riesgo menor del 20%de aparicin de enfermedad coronaria), por su probabilidad de obtener unresultado falso positivo. Esta poblacin incluye mujeres jvenespremenopusicas sin FRCV con muy bajo riesgo de presentar enfermedadcoronaria. En caso de haberse realizado una prueba de esfuerzo a este tipo depaciente, un resultado negativo tiene un alto valor predictivo negativo, por loque no sera necesario completar el estudio con nuevos tests diagnsticos. Enmujeres con alto riesgo para enfermedad coronaria (mayor al 80%), laestrategia diagnstica ms adecuada sera la realizacin de un cateterismo

cardiaco. Por ltimo, para el grupo de riesgo intermedio, existen disparidad de


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opiniones consecuencia de los factores sealados anteriormente,recomendndose completar el estudio con alguna prueba de imagen.

Ecocardiografa de estrs

La ecocardiografa de estrs puede aportar informacin sobre la presenciao no de disfuncin ventricular izquierda sistlica o diastlica, enfermedadvalvular y extensin del rea necrtica y de isquemia perilesional induciblepost-IAM. La ecocardiografa de esfuerzo puede realizarse mediante cinta sinfin o cicloergmetro. En pacientes con imposibilidad para realizar ejerciciofsica, la dobutamina es la droga ms empleada para la ecocardiografa deestrs de farmacolgico. El empleo de adenosina o dipiridamol ha demostrado

menor sensibilidad en la enfermedad coronaria monovaso.

Pese a que la mayora de los estudios de eco de estrs han incluidopredominantemente a hombres, existe evidencia que este test diagnsticoconfiere mayor especificidad y validez que la prueba de esfuerzo convencionalen la mujer (60). Debido a la presentacin ms tarda de la ECV en la mujer,stas suelen presentar mayor comorbilidad asociada y mayor limitacinfuncional, motivos por los que es difcil alcanzar en ellas una frecuenciacardiaca adecuada en la ergometra, siendo esta prueba diagnstica de granutilidad en esta poblacin.

Datos recogidos de diversos estudios incluyendo en torno a 1.000 mujerescon sospecha de enfermedad coronaria muestran que la eco de esfuerzo esuna buena herramienta para el diagnstica de esta entidad, con unasensibilidad media del 81% (89% en mujeres con enfermedad multivaso) y unaespecificidad del 86% (70), resultados mejores que para el hombre. No pareceque existan diferencias en cuanto a la sensibilidad y la especificidad entrevarones y mejores para esta tcnica de imagen. Esta prueba tiene una buenarelacin coste-eficacia especialmente en mujeres con riesgo intermedio detener cardiopata isqumica, al seleccionar mejor que la simple prueba deesfuerzo a las muejres con isquemia severa en las que se debera hacer unacoronariografa (71).

La eco-dobutamina permite la deteccin de enfermedad multivaso enmujeres con sospecha de enfermedad coronaria que no pueden realizarejercicio. La mayora de los estudios con eco-dobutamina en mujeres muestranun rango de sensibilidad del 75-93% y de especificidad del 82-88% (70,72).

La informacin pronstica que aporta la ecocardiografa con dobutamina ode esfuerzo en pacientes con sospecha diagnstica establecida o no deenfermedad coronaria parece ser comparable en ambos sexos. La presenciade alguna de estas tcnicas positivas se asocia con un riesgo incrementado deaparicin de eventos cardiacos en la mujer, mientras que un estudio normal se

asocia a un riesgo bajo. Un estudio reciente que incluy 4.234 mujeres ha


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demostrado que las mujeres con eco-dobutamina positivo tienen un riesgo demuerte cardiovascular a los 5 aos 10 veces superior que el de las mujeres conprueba negativa (73). Numerosos estudios han demostrado que la eco deesfuerzo ofrece en mujeres informacin adicional pronstica que los

meramente aportados por la prueba de esfuerzo convencional (60, 73).

Estudios isotpicos

El uso de radioistopos tales como el talio o el tecnecio en los estudios deperfusin miocrdica aporta informacin adicional a la ofrecida por la prueba deesfuerzo aislada, al poder identificar la presencia y extensin de enfermedadcoronaria.

Un meta-anlisis con talio en mujeres demostr una sensibilidad del 78%y una especificidad del 64% (62). Los resultados pueden ser menos vlidos enla mujer con respecto al hombre debido a diversos artefactos, especialmenteatenuacin mamaria o el tamao ms reducido de las cavidades cardiacas. Laatenuacin mamaria generalmente produce defectos de captacin del trazadora nivel de septo y pared anterior, pudiendo ser errneamente interpretadoscomo reas de necrosis o isquemia. El menor tamao de las cavidadescardiacas (en consonancia con la menor rea de superficie corporal de lamujer) igualmente reduce la validez del estudio. El empleo de radioistopos detecnecio de alta energa reduce el problema de la atenuacin mamaria

permitiendo imgenes de mayor calidad, igualando la sensibilidad yespecificidad en ambos sexos. En un estudio que comparaba el empleo de taliofrente al tecnecio en mujeres se demostr una sensibilidad similar en ambos,pero mayor especificidad (82-92% frente a 67%) con el uso de tecnecio (74).

La presencia de un test isotpico positivo es un predictor independiente deeventos y mortalidad cardiovasculares. En mltiples estudios, el nmero deterritorios afectos por tcnicas isotpicas se ha mostrado como el factorpronstico ms slido de mortalidad, con independencia del gnero (75,76).

Tomografa Computerizada

La Tomografa Computerizada coronaria detecta y cuantifica la cantidadde calcio depositado en la arteria coronaria, siendo ste un marcador deenfermedad arteriosclertica importante. Existen dos modalidades de TCcoronario, la tomografa por emisin de electrones o el TC multidetector,siendo ambos igual de vlidos para la determinacin del calcio coronario. Noobstante, el TC multidetector presenta una velocidad de adquisicin de imagenmenor, mayor dosis de radiacin emitida y menor reproducibilidad de

resultados.


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En condiciones normales, no se produce la calcificacin de la paredarterial, indicando la presencia de aterosclerosis. Sin embargo, este hallazgono es especfico de obstruccin intraluminal. En un estudio que incluy a 539mujeres sintomticas a las que se les realiz una coronariografa. De las 220

(41%) que mostraron arterias angiogrficamente normales, ninguna de ellaspresent calcio intracoronario por TC, suponiendo un valor predictivo negativodel 100%. Por el contrario, aqullas con un scorede calcio intermedio o altotenan mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria obstructiva (77). Noobstante, la deteccin del calcio intracoronario no est recomendada por laACC/AHA para el diagnstico de la enfermedad arterial obstructiva, debido a subaja especificidad (78).

La prevalencia y severidad del calcio intracoronario se relaciona con laedad y el sexo, aumentando con la edad, y siendo ms infrecuente y conmenor extensin en la mujer premenopusica, aumentando tras la misma.

Estos resultados slo pueden ser extrapolados a poblacin de raza blanca, afalta de realizar estudios con el resto de las etnias.

En un estudio que incluy 10.377 pacientes (ms de 4.000 mujeres) a losque se les cuantific el calcio intracoronario, completndose un seguimientomedio de 5 aos, se demostr que la determinacin del calcio intracoronarioera un predictor independiente de mortalidad por todas las causas. En lasmujeres, el riesgo relativo de mortalidad se elev 2,5 3,7 6,3 y 12,3 vecespara scoresde calcio de 11-100, 101-400, 401-1.000 y >1.000 (p


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estrs) y la identificacin del rea infartada de miocardio a travs del realcetardo de gadolinio. De todas ellas, la determinacin de la perfusin miocrdica,la funcin ventricular izquierda y el rea infartada estn en su mayor grado dedesarrollo.

Hasta la fecha existen en la bibliografa pocos estudios sobre laevaluacin de la cardiopata isqumica por RMN en la mujer. Los datosactuales, a falta de realizar mayor nmero de estudios, apuntan a una validezde la RMN cardiaca similar a la obtenida por el gated-SPECT o la eco-dobutamina. Dos estudios recientes han demostrado la existencia dealteraciones en la perfusin y el metabolismo miocrdica en mujeres consndrome X cardiaco (dolor torcico tpico en ausencia de enfermedad arteriacoronaria epicrdica significativa) (80,81).

La informacin pronstica aportada por la RMN cardiaca est an en

estudio. Una cohorte de 279 pacientes (124 mujeres) a los que se les realizuna RMN de estrs (dobutamina-atropina) para la deteccin de cardiopataisqumica encontr que la presencia de isquemia inducible o una funcinsistlica del ventrculo izquierdo (FEVI) < 40% fueron predictores de muertecardiovascular o IAM tras completar un seguimiento de 20 meses (82). Por elcontrario, pacientes con ausencia de isquemia inducible o una FEVI >o= 40%tenan un pronstico excelente a los 2 aos. En un subestudio del estudioWISE, la presencia de un cociente disminuido de adenosina-trifosfato/fosfocreatina (marcador metablico de isquemia) calculado por RMNse asociaba a un peor pronstico.

ndice ntima-media de la arteria cartida

El estudio de la enfermedad aterosclertica carotdea subclnica, enespecial mediante el ndice ntima-media a travs de la ecocardiografa enmodo B de la cartida comn, es un FRCV ampliamente estudiado en la mujer.Las ventajas que aporta esta tcnica son su relativa sencillez, la ausencia deempleo de radiacin ionizante, el ser una tcnica poco agresiva y la buenavalidacin de los resultados obtenidos. Por el contrario, sus limitaciones son la

ausencia de un mtodo nico estandarizado para su determinacin, y laausencia de datos acerca de los valores normales en las diferentessubpoblaciones.

Los valores del ndice ntima-media carotdeo son levemente menores enla mujer frente al hombre, a una misma edad (83). Por otro lado, existe menorinfluencia de la raza en el ndice ntima-media. Los valores anormales de estendice requieren un ajuste de la edad, establecindose por consenso cuandosuperan un determinado cuartil, que en mujeres de 40 aos significa un ndicemayor de 0,5 mm, aumentado aproximadamente en 0,10 a 0,15 mm por cadadcada. No obstante, se requiere el establecimiento de una definicin ms


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precisa de los valores anormales de este ndice, mediante medidas y tcnicade imagen estandarizados.

La determinacin del ndice ntima-media de la cartida comn ha

demostrado ser un predictor independiente de mortalidad cardiovascular en lamujer mayor de 45 aos, siendo su importancia tanto o ms manifiesta que enel hombre (84). Estudios observacionales demuestran que este ndice trasajustarlo a los FRCV clsicos, se asocia fuertemente con el riesgo de aparicinde eventos cardiovasculares. En el Cardiovascular Health Study, las mujeresancianas con mayor ndice ntima-media tuvieron tres veces mayor riesgo desufrir eventos cardiovasculares que las mujeres jvenes. La relacin entre estendice y la aparicin de eventos es continua, con un incremento relativo deeventos del 40% por cada aumento de 0,15-0,20 mm del ndice (85).

Tcnicas no invasivas en actual desarrollo

La cardiopata isqumica en la mujer es una entidad multifactorial. Deforma general, podemos asumir que los parmetros estudiados en las tcnicasdiagnsticas no se han integrado de forma adecuada con los aspectos clnicos.Dada la complejidad del diagnstico y la estratificacin del riesgo de laenfermedad coronaria en la mujer, los nuevos avances tcnicos en cardiologadeberan integrar factores hormonales, parmetros clnicos y FRCV clsicos yemergentes con el fin de establecer el pronstico de mujeres sintomticas o

asintomticas con riesgo de enfermedad coronaria.

Un marcador de riesgo emergente es la disfuncin del endotelio de laarteria coronaria. Esta, se ha mostrado como precursor de la arteriosclerosis,se ha asociado a la progresin de la placa de ateroma y determina la aparicinde eventos cardiovasculares mayores (86). El mecanismo fisiopatolgicosubyacente parece relacionarse con una alteracin de la respuesta vasomotorade la pared arterial coronaria a la estimulacin endgena de la acetilcolina, talcomo determina el estudio WISE (56). Un estudio reciente de 42 mujeressintomticas con defectos reversibles de perfusin en determinados por elSPECT miocrdico y arterias coronarias normales, demostr que la existencia

de disfuncin endotelial (identificada como vascoconstriccin con acetilcolina)era un marcador de desarrollo de aterosclerosis coronaria (87).

Nuevos estudios deben centrarse en el anlisis pronstico de la disfuncinendotelial o de la enfermedad coronaria microvascular, en mujeres sintomticasy/o asintomticas. Tcnicas tiles para tal propsito pueden ser el test de lareactividad de la arteria braquial o el test de reserva del flujo coronario (en elcaso de determinar la disfuncin endotelial), o el estudio del fondo retiniano y elndice ntima-media carotdeo (en el caso de evidenciar enfermedad depequeo vaso).


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Recomendaciones de las pruebas no invasivas

La ACC/AHA recomienda la realizacin de una prueba de esfuerzo a lasmujeres con ECG en reposo normal y buena tolerancia al ejercicio fsico como

examen diagnstico inicial ante la sospecha de cardiopata isqumica. Elanlisis conjunto de parmetros tales como la capacidad funcional y lafrecuencia cardiaca con la evaluacin tradicional de las modificaciones delsegmento ST durante el esfuerzo mejora su validez diagnstica,consiguindose que sea la prueba ms eficiente en este grupo de mujeres.

Las guidelines recomiendan la realizacin de tcnicas de imagen comoprimera opcin en mujeres con sospecha de cardiopata isqumica y ECG conalteraciones basales. Tambin se deben realizar en mujeres con prueba deesfuerzo de riesgo indeterminado a intermedio, y en aquellas con riesgointermedio en el ndice deDuke. A pesar que no est recogido en las guas, las

mujeres diabticas merecen especial atencin, siendo candidatas a larealizacin de una prueba de imagen como primera opcin diagnstica, dadoque su riesgo de mortalidad cardiovascular es ocho veces superior que las nodiabticas. Otros candidatos para la realizacin de una prueba de imagen enprimera instancia son los pacientes con riesgo intermedio-elevado, concapacidad funcional reducida, siendo la mejor opcin las pruebas de estrsfarmacolgico. Grupos especficos de mujeres con especial riesgo deenfermedad coronaria incluyen aquellas con sndrome metablico, ovariopoliqustico o scorede calcio 400.

Fuente procedente de la siguiente referencia bibliogrfica: Heras M. Cardiopataisqumica en la mujer: presentacin clnica, pruebas diagnsticas y tratamiento de lossndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2006;59(4):371-81


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Captulo 5

Diferencias en la indicacin de test invasivos

Diversos estudios advierten la existencia de diferencias significativas en larealizacin de cateterismo cardiaco y revascularizacin coronaria en hombrescon respecto a mujeres sintomticas. No obstante, otros estudios contradicensta afirmacin. Este hecho, ha suscitado la idea de la existencia de un sesgode gnero, actualmente en controversia.

La primera vez que se document la existencia de un sesgo de gnero enla realizacin de cateterismo cardiaco, y posteriormente en la realizacin deciruga de revascularizacin coronaria fue en 1987 (88). En un estudioretrospectivo que analizaba la realizacin de procedimientos invasivos en msde 80.000 pacientes ingresados por SCA en Massachussets y Marylandencontr mayor nmero de coronariografa y revascularizacin percutnea enlos hombres con respecto a las mujeres, incluso tras el ajuste con la edad, lapresentacin del SCA complicado con insuficiencia cardiaca (IC), DM, raza ytipo de pliza aseguradora mdica (89). Resultados similares se obtuvieron enel estudio SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) que evalu el efectoque del captopril sobre la funcin ventricular izquierda y la mortalidad enpacientes con disfuncin ventricular sistlica tras un IAM (90). De tal forma, alas mujeres se les realiz menor nmero de cateterismo cardiaco que a loshombres (15,4% vs 27,3%, p


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45,6%) con respecto a los hombres, y mostraron en el estudio angiogrficomayor porcentaje de arterias coronarias normales (29,4% vs. 12,3%). En unanlisis post-hoc del estudio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to PreventRecurrents Events) (94) que incluy a 4.836 mujeres y 7.726 hombres con

angina inestable, se evidenci que a las mujeres se les realizaba menoresprocedimientos invasivos (coronariografa, angioplastia y ciruga derevascularizacin coronaria) comparado con los hombres (47,6% vs. 60,5%,p=0,0001). No obstante, no se encontraban diferencias significativas enrelacin al gnero en los porcentajes de revascularizacin coronaria (ya seapercutnea o quirrgica) cuando se analizaban a los pacientes con enfermedadcoronaria significativa (definida como enfermedad de 3 vasos o enfermedad detronco coronario izquierdo). Al igual que en los estudios comentadosanteriormente, se encontr que las mujeres presentaban con mayor frecuenciaestudio angiogrfico normal (26,7% vs. 13,2%). Un anlisis por subgrupos delestudio GUSTO-IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary

Arteries in Acute Coronary Syndromes) (95) que incluy 12.142 pacientes(3.662 mujeres) ingresados por SCA, encontr igualmente que a las mujeres seles realizaba menor nmero de coronariografas (53% vs. 59,3%) comparadocon los hombres, mostrando adems, mayor tendencia a presentar ausencia deenfermedad coronaria obstructiva significativa independientemente del tipo deSCA.

Diferentes resultados se observaron en un estudio que incluy 2.473pacientes ingresados por IAM, en donde si bien el porcentaje de realizacin decateterismo cardiaco en la mujeres fue menor, sta diferencia desapareca trasajustar el anlisis con la edad (96). En la misma lnea, encontramos un estudio

que incluy 190 pacientes ingresados por SCASEST en el hospital Clnic deBarcelona (97), de los que la mitad eran mujeres (95 pacientes), noencontrndose diferencias significativas en sus caractersticas clnico-epidemiolgicas ni en el manejo diagnstico ni teraputico segn el sexo. S seencontr mayor prevalencia de arterias coronarias normales en la mujer alcompararlo con el hombre (28% vs. 4%).

El hecho que en la mujer se infrautilice la realizacin de unacoronariografa en situaciones clnicas en las que las guas de actuacinmdica las recomiendan, asociado a que tras su realizacin se documenta enun porcentaje no despreciable la ausencia de lesiones obstructivas

significativas significativamente mayor en la mujer a cualquier grupo etario conrespecto al hombre, ha condicionado la aparicin de la situacin definidacomo doble paradoja descrita en la mujer con respecto a la enfermedadcoronaria (98).

Existe un nmero no despreciable de coronariografas realizadas a lamujer con ausencia de enfermedad obstructiva significativa en las arteriascoronarias epicrdicas. No obstante, es importante recordar, que lacoronariografa slo permite estudiar la luz interna (luminograma) de lasarterias coronarias, si bien no es capaz de detectar placas de considerabletamao que, si se asocian a un remodelado positivo del vaso, no reducen su

luz. El remodelado positivo de los vasos parece ser de mayor intensidad en las


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mujeres, influenciado por su estado hormonal. La coronariografa tampocopermite detectar la presencia de placas erosionadas, fenmeno que se hadescrito con mayor frecuencia en la mujer como causa de SCA, ni tampoco ladisfuncin endotelial y las alteraciones de la autorregulacin coronaria macro y

microvascular, componentes importantes en la fisiopatologa de la isquemiamiocrdica en la mujer, como comentamos anteriormente de acuerdo a losresultados del estudio WISE.

Las mujeres presentan de forma ms frecuente que los hombrescomplicaciones vasculares y renales tras la realizacin de un cateterismocardiaco, posiblemente atribuible a la edad ms avanzada, mayor prevalenciade DM, y menor rea de superficie corporal de stas. La incidencia de IAM,ictus y muerte tras la coronariografa son similares en ambos sexos (99).

El intervencionismo coronario percutneo (ICP) suele realizarse de forma

ms infrecuente en las mujeres comparado con los hombres, a pesar que lasguas de actuacin mdicas no establece diferencias de gnero en susindicaciones. Este hecho, podra explicarse por la edad ms avanzada deaparicin de cardiopata isqumica en la mujer, mayor comorbilidad asociada,mayor nmero de complicaciones relacionadas con el procedimiento, mayoraparicin en la coronariografa de enfermedad coronaria difusa norevascularizable en relacin fundamentalmente a la mayor prevalencia de DM omayor tendencia a presentar enfermedad de la microvasculatura comoetiopatogenia de la cardiopata isqumica o en la posible existencia de unsesgo de gnero en la indicacin del facultativo mdico o en la aceptacin de laprueba por parte del propio paciente. En la actualidad, en los Estados Unidos

una tercera parte de los pacientes sometidos a ICP son mujeres. En Espaa,este porcentaje oscila entre el 20 y el 25%.

ICP en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

El EuroHeart Survey of Acute Coronary Syndromes incluy 10.484pacientes ingresados en 103 hospitales de 25 pases europeos por SCA. Deellos, el diagnstico inicial fue de SCACEST en el 42,3%, SCASEST en el

51,2% y SCA indeterminado en el 6,5%. Tras el alta hospitalaria, se estableciel diagnstico de IAM con onda q en el 32,8%, IAM sin onda q en el 25,3% yangina inestable en el 41,9% restante (100). Resultados similares fuerondescritos en el estudio ENACT (Euopean Network for Acute CoronaryTreatment) (101).

Diversos estudios realizados en los ltimos aos advierten diferencias degnero en el manejo del SCASEST. En este sentido, en el estudio CRUSADE(92) a las mujeres se les realiz menor nmero de ICP que a los hombres(31,4% vs. 40,4%), siendo adems realizadas de forma ms tarda conrespecto al inicio de los sntomas (25,2 horas vs. 21 horas). En un subestudio

del CURE (94), se encontr que las mujeres con angina inestable reciban


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menor porcentaje de revascularizacin coronaria (29,8% vs. 40,4%), si bienesta diferencia desapareca al analizar el subgrupo de pacientes conenfermedad coronaria angiogrficamente significativa, independientemente delTIMI risk score que presentaban. El estudio GUARANTEE (102) incluy cerca

de 3.000 pacientes (39% mujeres) ingresados consecutivamente por anginainestable en 1996, encontrando menor empleo de coronariografa, angioplastiacoronaria y ciruga de revascularizacin coronaria en mujeres al comprarlo conlos hombres. No obstante, tras ajustarlo a posibles variables confundentes, losporcentajes de angioplastias fueron similares en ambos gneros. Otrosestudios, como el realizado por Bosch y cols. (97) que incluy a 190 pacientescon SCASEST (50% mujeres), no encuentran diferencias en los porcentajes deICP en relacin al sexo (16% vs. 13%).

Varios estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de laestrategia invasiva precoz (coronariografa y revascularizacin coronaria) frente

a la conservadora (tratamiento farmacolgico y modificacin estilos de vida) enel SCASEST. Sin embargo, en las mujeres, el beneficio no es tan evidente,existiendo de hecho, resultados contradictorios al respecto.

En un subestudio del TACTICS-TIMI 18 (103) que incluy 2.220 pacientes(34% mujeres), la estrategia invasiva precoz (tirofibn y coronariografa)demostr un beneficio en el objetivo combinado de muerte, IAM rehospitalizacin a los 6 meses, tanto en varones (OR 0,64, IC del 95%, 0,47-0,88) como en mujeres (OR 0,72, IC del 95%, 0,47-1,11), especialmenteaquellas con niveles elevados de troponinas (OR 0,47, IC del 95%, 0,26-0,83).

Sin embargo, en el estudio FRISC II (104) que incluy a 2.457 pacientes(30% mujeres) tratados con dalteparina frente a heparina no fraccionada,aleatorizados a estrategia invasiva conservadora, se encontr una reduccinen la incidencia del objetivo combinado de muerte IAM al ao en los varonesasignados a estrategia invasiva (10% vs. 16%, p


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Las discrepancias encontradas en los resultados encontrados de losdiversos estudios aleatorizados podran explicarse por la mayorheterogeneidad de la poblacin de mujeres comparada con la de los hombres,encontrndonos una proporcin de mujeres ms elevada de muy bajo riesgo

(20-25% del total sin lesiones obstructivas coronarias), y por lo tanto, con bajaprobabilidad de beneficiarse de una estrategia invasiva precoz. Por otro lado,nos encontramos con una poblacin de mujeres con mayor morbimortalidadasociada a la revascularizacin coronaria comparada con los hombres, enrelacin a una edad ms avanzada, y a una mayor comorbilidad asociada.

Un aspecto por lo tanto fundamental a la hora de elegir la estrategiateraputica del SCASEST en la mujer es la correcta estratificacin del riesgo,tal como se present en anteriores apartados.

ICP en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST

El manejo teraputico del IAM se basa en la restauracin precoz del flujosanguneo en la arteria responsable, mediante fibrinolisis o angioplastiaprimaria. Estas dos estrategias presentan diferentes resultados en mujeres yhombres.

En el estudio PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) seincluyeron 395 pacientes (27% mujeres) con IAM tratados con AAS y heparina,

aleatorizados a angioplastia primaria fibrinolisis con t-PA (106). Las tasas dere-IAM y mortalidad fueron ms reducidas en el brazo de la angioplastiaprimaria al compararlo con la fibrinolisis, tanto en el marco intrahospitalario(5,1% vs. 12%, p=0,02), como a los 6 meses de seguimiento (8,5% vs. 16,8%,p=0,02). Al realizar el anlisis de gnero, las mujeres eran ms ancianas, conmayor prevalencia de HTA, HTA, IC previa y mostraron mayor atraso en recibirtratamiento tras el establecimiento de los sntomas. La mortalidadintrahospitalaria fue 3,3 veces mayor en mujeres que en hombres (9,3% vs.2,8%, p=0,005). La mortalidad dentro de los pacientes tratados con t-PA fuesignificativamente mayor en la mujer (14% vs. 3,5%, p=0,006),fundamentalmente debido a mayor porcentaje de hemorragia intracraneal post-

fibrinolisis (5,3% vs. 0,7%, p=0,04). Por el contrario, no se encontr diferenciasde gnero en la mortalidad intrahospitalaria en pacientes tratados conangioplastia primaria (4% vs. 2,1%, p=NS). En el anlisis multivariado, eltratamiento con angioplastia primaria y la edad ms joven fueron los nicospredictores independientes de supervivencia intahospitalaria en la mujer.

Resultados similares encontramos en un estudio realizado a pacientesancianos (con edad mayor o igual de 65 aos) con IAM tratados mediantefibrinolisis o angioplastia primaria (107). En las mujeres predominaba eltratamiento con fibrinolisis (42,2% vs. 39,2%, p=0,005). Tras el ajuste de edad,tanto hombres como mujeres tratados con angioplastia primaria mostraron

reducciones en las tasas de mortalidad a 30 das comparado con la fibrinolisis


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(8,6% vs. 10,5%, p=0,01 en hombres y 10,4% vs. 15,4%, p


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Complicaciones del intervencionismo coronario percutneo

En los tiempos iniciales de la angioplastia con baln, el sexo femenino seasociaba a una menor tasa de xito angiogrfico, y mayor tasa de

complicaciones, incluidas la oclusin aguda, el IAM peri-procedimiento, lanecesidad de ciruga y las hemorragias graves. La mortalidad asociada a la ICPen la mujer duplicaba o triplicaba a la del hombre, en probable relacin con lamayor comorbilidad asociada, las formas de presentacin de mayor riesgo delSCA y la menor rea de superficie corporal de la mujer (y en consonancia,menor calibre de las arterias coronarias).

Con las mejoras del material de las angioplastias y la generalizacin deluso de los stents, los resultados de la angioplastia, en cuanto a xitoangiogrfico y tasa de complicaciones, mejoraron de forma importante,reducindose igualmente las diferencias de gnero. De tal forma que en la

actualidad, el xito angiogrfico depende del tipo de lesin y no del sexo delpaciente. De las caractersticas desfavorables de las lesiones coronarias, lacalcificacin en ms acentuada en el hombre, mientras que la tortuosidad esmayor en la mujer (98).

No se han descrito diferencias de gnero en la aparicin decomplicaciones isqumicas de la angioplastia (secundarias a diseccincoronaria, prdida de rama, oclusin transitoria del flujo,). La elevacin demarcadores de dao miocrdico tras la angioplastia es similar en ambos sexos,teniendo adems la misma significacin pronstica. Tampoco se han descritodiferencias en las tasas de oclusin subaguda ni tarda de los stents

farmacoactivos.La mortalidad del procedimiento es algo mayor en la mujer, si bien, tiende

a igualarse cuando se ajusta al perfil de riesgo del paciente. Sin embargo, lascomplicaciones vasculares y hemorrgicas (hematoma grande con necesidadde trasfusin de hemoderivados, hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma,fstula arteriovenosa, necesidad de ciruga vascular reparadora) siguen siendoms frecuentes en las mujeres.

La insuficiencia renal inducida por el contraste tambin es ms frecuenteen la mujer, debido en parte a la edad ms avanzada y la mayor prevalencia deHTA y DM en la poblacin femenina.

Tras una angioplastia exitosa, la persistencia de angina es ms frecuenteen la mujer, en probable relacin con la mayor incidencia de afectacin de lamicrovasculatura y la disfuncin endotelial. Tambin es ms frecuente lapresencia de IC, a pesar que la funcin sistlica del ventrculo izquierdo estms preservada que en el varn (IC secundaria a disfuncin diastlica atribuidaa hipertrofia ventricular y mayor prevalencia de arritmias auriculares rpidas).

En la gran mayora de los estudios, el sexo femenino no es un predictorindependiente de reestenosis tras angioplastia con baln, con stentconvencional o con stent liberador de frmacos. No obstante, la tasa de

reestenosis en cifras absolutas tras implante de stent (ya sea convencional o


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recubierto) tiende a ser mayor en la mujer, favorecido por la mayor prevalenciade DM y el menor tamao de los vasos. El beneficio en cuanto a reduccin dela tasa de reestenosis y la necesidad de nuevos procedimientos aportado porlos stents farmacoactivos comparado con los stents convencionales es similar

en ambos sexos.


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Captulo 6

Diferencias en la indicacin quirrgica

Se realizan en Estados Unidos aproximadamente 640.000 procedimientosde ciruga de revascularizacin coronaria (CRC) por ao. De ellos, tan slo el28% corresponden a mujeres. Adems, como ocurre con los estudios de ICP,el sexo femenino por s solo un factor de riesgo independiente para la CRC(111).

Las mujeres que son remitidas para la realizacin de CRC presentancaractersticas clnicas y epidemiolgicas diferentes a la de los hombres. Lasmujeres son ms ancianas, y presentan mayor comorbilidad, con mayorprevalencia de HTA, DM y enfermedad arterial perifrica. Presentan tambinclase funcional de angina ms avanzada, y en ocasiones precisan ciruga deforma ms urgente. Por el contrario, las mujeres tienden a presentar menorgrado de extensin de enfermedad coronaria y mejor funcin sistlica delventrculo izquierdo (112).

Tras el anlisis de los resultados obtenidos del mayor registro de CRC(que incluye ms de 300.000 pacientes de las que el 28% son mujeres), seencontr que el sexo femenino present un riesgo de mortalidad intraoperatoriamayor que los hombres (de 1,4 a 4,4 veces mayor), especialmente en mujeresms jvenes (


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A pesar que algunos estudios observaron mayor incidencia de anginarecurrente tras la CRC en la mujer (116), otros ms recientes muestran gradosde mejora funcional tras la ciruga similares (117).

Las tasas de supervivencia a largo plazo, IAM y necesidad dereintervencin son similares en ambos sexos. No obstante, la calidad de vidatras la CRC es peor en la mujer, incluso tras el ajuste de variables decomorbilidad y situacin basal previas (118). Esta recuperacin tras la CRCms precaria se debe a diversos aspectos, tales como la mayor incidencia dedepresin tras la ciruga en la mujer, recuperacin ms lenta de la situacinbasal previa a la ciruga y mayor percepcin de sntomas tras la misma. Engran medida, los aspectos sealados previamente se relacionan con el papel orol que ejerce la mujer en la sociedad. De tal forma, las mujeres que van a sersometidas a CRC son solteras de forma ms frecuente que los hombres, tienenuna clase socio-econmica ms baja que aquellos y peor soporte socio-

familiar.


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Captulo 7

Diferencias en el manejo farmacolgico

A pesar de la infrarrepresentacin de la mujer en los ensayos, losresultados obtenidos sealan efectos similares en ambos sexos de losdiferentes frmacos que han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento delSCA (aspirina, beta-bloqueantes (BB), inhibidores de la enzima conversora dela angiotensina (IECAs) y fibrinolticos). El hecho que la mujer represente tanslo el 20-40% del total de la poblacin incluida en un ensayo clnico podraconducir a que la evidencia cientfica del arsenal teraputico sea menos slidaen la poblacin femenina, conduciendo al propio clnico a cuestionarse laeficacia de ciertas medidas. En un interesante meta-anlisis realizado porShekelle y cols. (119), analizan conjuntamente los resultados de los 12ensayos clnicos ms relevantes sobre el empleo de IECAs y betabloqueantes,

estimando la repercusin pronstica en relacin con el sexo y otras variablesepidemiolgicas, en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda (deetiologa predominantemente isqumica). De entre los ensayos que empleenIECAs, engloba los siguientes: Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) (120),Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) (121),Survival And Ventricular Enlargement (SAVE) (122), Survival of MyocardialInfarction Long-term Evaluation (SMILE) (123), SOLVD Prevention (124) ySOLVD Treatment (125) y el Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) (126).Estos estudios incluyen 2.898 mujeres y 11.674 hombres, con un seguimientomnimo de 6 meses (CONSENSUS) y mximo de 42 meses (SAVE). El anlisisconjunto de los estudios, estim un riesgo relativo (RR) de 0,82 (0,74-0,90, IC

95%) para hombres y un RR de 0,92 (0,81-1,04, IC 95%) para mujeres conrespecto al empleo de IECAs. La diferencia en la respuesta al tratamiento entrehombres y mujeres alcanz la significacin estadstica para la razn de riesgorelativo (RRR) (p=0,007). En un anlisis post hoc, Shekelle y cols. dividieron losestudios sealados en dos grupos; aquellos con tratamiento en pacientessintomticos (CONSENSUS, SOLVD Treatment y TRACE) y aquellos contratamiento de pacientes con disfuncin ventricular sistlica asintomtica(SAVE, SOLVD Prevention y SMILE), comparando sus resultados. Se incluy1.079 y 1.294 mujeres en cada uno de los grupos respectivos. Los varones sebeneficiaron del tratamiento con IECAs en ambos grupos, si bien, se encontrun beneficio menor en mujeres tratadas con IECAs sintomticas con respecto a

los hombres, RR=0,90 (0,78-1,05, IC 95%), no se demostr beneficio enmujeres asintomticas con disfuncin ventricular sistlica, RR=0,96 (0,75-1,22,IC 95%). No obstante, no se alcanz significacin estadstica en la RRR entresexos, por lo que no se puede establecer una diferencia significativa en larespuesta del frmaco entre hombres y mujeres. Por otro lado, entre losensayos que empleen betabloqueantes, engloba en el meta-anlisis: Beta-blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) (127), Cardiac InsufficiencyBisoprolol Study (CIBIS-II) (128), Carvedilol Prospective RandomizedCumulative Survival Study (COPERNICUS) (129), Metoprolol Extended-releaseRandomized Intervection Trial in Herat Failure (MERIT-HF) (130) y el U.S.Carvedilol (131). Se incluyeron 2.134 mujeres y 7.885 hombres con disfuncinventricular sistlica sintomtica. Se obtuvo tasas de mortalidad similares en


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ambos sexos con el empleo de beta-bloqueantes (RR=0,66 (0,59-0,75) enhombres y RR=0,63 (0,44-0,91) en mujeres, IC 95% en ambos casos). Conestos datos aportados, podemos afirmar que el empleo de IECAs ybetabloqueantes proporciona beneficios en la supervivencia tanta en hombres

como en mujeres con disfuncin ventricular sistlica, si bien, en mujeresasintomticas, este efecto no ha sido demostrado con el empleo de IECAs.Resultados similares se observaron en un estudio multicntrico, del cualparticip nuestro centro, que incluy a 4.720 pacientes con IC revisados en 62consultas especficas de insuficiencia cardiaca dentro de la comunidadautnoma de Andaluca (192).

Los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa son potentes agentesantiplaquetarios que previenen la formacin de trombo y que han demostradoreducir las complicaciones isqumicas tras el ICP (132-136). En un meta-anlisis de los ensayos que emplean abciximab durante el ICP en la mujer no

se encontr diferencias estadsticamente significativas en el beneficio clnico nien la reduccin de eventos cardiovasculares adversos segn el gnero, si bien,la mujer presentaba con mayor frecuencia complicaciones hemorrgicasmenores comparado con placebo (6,70% vs. 4,70%, p=0,017), pero no eventoshemorrgicos mayores (137). Por el contrario, el efecto beneficioso en cuanto areduccin de eventos cardiovasculares (definido como aparicin de muerte oIAM no letal en los primeros 30 das del evento) con el empleo de eptifibatidedemostrado en el estudio PURSUIT (135) no se ha encontrado en el subgrupode mujeres (OR 1,1, IC del 95%, 0,9-1,3 en mujeres. OR 0,8, IC del 95%, 0,7-0,9 en hombres). Posteriormente, con objeto de dar respuesta a los resultadoscontrovertidos sobre el efecto beneficioso del eptifibatide en la mujer se realiz

el estudio ESPRIT (Enhanced Supresin of the Plaleted GP IIb/IIIa Receptorwith Integrilin Therapy) (138). Se obtuvo una reduccin en el objetivocombinado compuesto por muerte, IAM y necesidad de revascularizacinurgente incluso mayor en la mujer comparado con el hombre (14,5% vs. 9%).La aparicin de eventos hemorrgicos fue mayor en las mujeres que enhombres (5,5% vs. 2,6%, p=0,002). Los efectos beneficiosos del tirofibanfueron comparados con los del abciximab en el estudio TARGET (Do Tirofibanand ReoPro Give Similar Efficacy) (139), demostrndose mejores resultadoscon el uso del abciximab. Este efecto beneficioso del abciximab fue mayor en lamujer que en el hombre. Por lo tanto, podemos concluir que el empleo de antiIIb/IIIa en las mujeres presenta una eficacia similar comparada con loshombres, aunque puede asociarse con un aumento de eventos hemorrgicos(generalmente de escasa severidad).

Los efectos beneficiosos de la aspirina en la prevencin secundaria de lasECV estn slidamente reconocidos, tanto en hombres como en mujeres (140).Aunque existen datos significativos sobre la eficacia de la aspirina enprevencin primaria en el hombre, esto no ocurre en la mujer, en dondeencontramos escasos estudios al respecto, siendo predominantementeestudios observacionales, como el Nurses Health Study (141), que encuentrauna reduccin en la aparicin de IAM en mujeres en tratamiento con aspirina(OR 0,75, IC del 95%, 0,58-0,99). Este efecto beneficioso slo se produjo enmujeres mayores de 49 aos. De los 5 ensayos clnicos ms importantes sobre


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la eficacia de la aspirina en prevencin primaria de la ECV, tan slo dos deellos incluyen a mujeres; el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment)(142) y el estudio PPP (Primary Prevention Project) (143). El primero de ellosno encontr beneficio de la aspirina en prevencin primaria de la ECV en la

mujer. En el segundo de ellos, no se realiz anlisis de gnero de losresultados obtenidos. Por todo ello, podemos concluir que existe evidenciacientfica slida sobre el uso de la aspirina en prevencin secundaria de la ECVen la mujer, si bien, todava faltan datos ms contundentes sobre su eficacia enprevencin primaria, a expensas de la realizacin de ensayos clnicoscontrolados.

Numerosos ensayos clnicos han demostrado que la reduccin de losniveles de colesterol en plasma se asocia a una disminucin del riesgo demortalidad por enfermedad coronaria, enlentece la progresin de la placaaterosclertica, e incluso puede condicionar su regresin. El grado por el cual

se pueden extrapolar estos resultados a la poblacin femenina es desconocido,dado que en la mayora de los estudios se excluye a la mujer, o se incluyen unnmero reducido de ellas, con lo que es difcil obtener la significacinestadstica en el anlisis de los resultados. Podemos encontrar cuatro ensayosclnicos sobre prevencin primaria de ECV que incluyan a mujeres. Dos deellos (el Finnish Mental Hospital Study y el Minnesota Coronary Survey)emplearon medidas dietticas en la reduccin de los niveles de colesterol enplasma, mientras que los otros dos (el Upjohn Colestipol Study y el AirForce/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS))emplearon medidas farmacolgicas. El Finnish Mental Hospital Study (144)aleatoriz 6.435 mujeres en instituciones mentales, mayores de 15 aos de

edad, a dieta pobre en grasas frente a dieta control. Las mujeres incluidas en elbrazo de dieta pobre en grasas presentaron una reduccin del 12% de susniveles de colesterol en plasma, aunque no se alcanz la significacinestadstica en la reduccin de mortalidad cardiovascular. El MinnesotaCoronary Survey (145) randomiz a 4.664 mujeres a dieta pobre en grasassaturadas, dieta rica en grasas poli-insaturadas, dieta pobre en colesterol odieta control. Se obtuvo una reduccin de los niveles plasmticos de colesteroldel 15% en el grupo tratado, sin encontrarse diferencias significativas en la tasade eventos cardiovasculares entre los brazos de intervencin. El UpjohnColestipol Study (146) aleatoriz a 1.184 mujeres a colestipol frente a placebo,completndose un seguimiento de 3 aos. Los niveles de colesterolemia seredujeron en el grupo tratado, sin encontrarse nuevamente diferenciassignificativas en cuanto a tasas de mortalidad entre ambos grupos. Msrecientemente, el AFCAPS/TexCAPS (147) ha sido el primer ensayo clnico endemostrar la eficacia de la prevencin primaria en mujeres. En este estudio, sealeatoriz 6.605 pacientes (997 mujeres) con niveles elevados de colesterol enplasma y sin historia previa de ECV a tratamiento con lovastatina frente aplacebo, demostrando un beneficio mayor en la mujeres comparado con elhombre en cuanto a la reduccin del riesgo de aparicin de evento coronarioagudo (46% vs. 37%). Los ensayos clnicos sobre prevencin secundariaparecen demostrar la eficacia de la reduccin de los niveles de colesterol en

plasma en la mujer (148). El estudio CARE (Cholesterol and Recurrent Events)


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(149) randomiz a 4.159 pacientes (576 mujeres) con niveles de colesterolmenores de 240 mg/dl a tratamiento con pravastatina 40 mg/da frente aplacebo. Las mujeres presentaron una reduccin de ms del doble en el riesgode aparicin de eventos cardiovasculares recurrentes comparado con los

hombres (46% vs. 20%). El estudio 4S (Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy) (150) aleatoriz a 4.444 pacientes (827 mujeres) con historia a IAM oangina y niveles de colesterol en plasma elevados (213-310 mg/dl) asimvastatina frente a placebo, encontrndose una reduccin del 34% en laaparicin de eventos cardiovasculares mayores en la mujeres, frente al 42% enlos hombres.

A pesar que los datos obtenidos apuntan a un beneficio similar de estosfrmacos con independencia del sexo, stos parecen ser empleados en menormedida en mujeres que en hombres, tal como reflejan los resultados dediversos estudios. No obstante, podemos encontrar el la bibliografa, otros

estudios que contradicen esta idea de sesgo de gnero en el manejofarmacolgico de pacientes con cardiopata isqumica, por lo que es difcilestablecer conclusiones definitivas con los datos actuales.

En el registro MITI (Myocardial Infarction Triage and Intervention) (151)que incluy pacientes con IAM, tan slo el 55% de las mujeres recibierontratamiento fibrinoltico comparado con el 78% de los hombres. Resultadosimilar se observ en el estudio PRIAMHO II (152) que incluy a 6.105pacientes con IAM (25,3% mujeres), con menor empleo de fibrinolisis en lamujeres comparado con el hombre (43% vs. 51%). En el registro RICVAL(153), que incluy 1.124 pacientes ingresados en Unidades Coronarias de la

ciudad de Valencia por IAM (23,9% mujeres), tan slo el 34,9% de los mujeresrecibieron tratamiento tromboltico, frente al 46,2% de los hombres.

Tambin se ha descrito una infrautilizacin de beta-bloqueantes en lamujer comparado con el hombre en el contexto del SCA. De tal forma, en elregistro DESCARTES (93), en encontramos una prescripcin de stos del58,6% en la mujer, frente al 64,8% en los hombres (p=0,006). Similaresresultados se obtuvieron en otros registros espaoles como el PRIAMHO II(152) (44,1% vs. 52,4%, p


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beneficios similares con independencia del gnero. De tal forma, en el registroDESCARTES (93), se observ que las mujeres recibieron menos aspirina quelos hombres (85,2% vs, 88,8%, p=0,02), aunque no existieron diferenciassignificativas con el empleo de tienopiridinas ni anti IIb/IIIa. En el registro

PRIAMHO II (152), las mujeres, a pesar de presentar con mayor porcentaje quelos hombres SCASEST, recibieron con menos frecuencia aspirina (70,5% vs.76,4%, p


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estrgenos en las clulas musculares lisas de la arteria coronaria. Las arteriasarteriosclerticas de mujeres premenopusicas presentan una expresinreducida de estos receptores comparado con mujeres premenopusicas conarterias coronarias normales. Esta diferencia se pierde en la mujer

posmenopusica. Este hallazgo sugiere la existencia de una asociacin entreuna expresin de receptores de estrgenos reducida y la aparicin deenfermedad coronaria prematura en la mujer premenopusica. Basndose enesta lnea de razonamiento, se llega a la suposicin que una actividad reducidade los estrgenos, asociado a niveles circulantes en sangre reducidos de losmismos, como se observa en la menopausia o en situaciones de expresinanmala de receptores de estrgenos, conduce a la aparicin de cardiopataisqumica. Por lo que la administracin de suplementos de estrgenos en estascircunstancias podra ser enormemente beneficiosa.

Los estudios observacionales realizados durante las dos dcadas

pasadas (157,158), inicialmente sugirieron que la terapia hormonal sustitutiva(THS), bien sea con estrgenos solamente, o asociados a progestgenos, seasociaba a una reduccin del riesgo de aparicin de enfermedad coronaria enmujeres. El estudio observacional con mayor cohorte de pacientes sobre laTHS procede de los datos del Nurses Health Study (159), empezado en 1976.Se incluy 121.000 mujeres, entre 30 y 55 aos de edad. La recogida de datosse efectuaba mediante cuestionarios bianuales. Se produjeron 3.637 muertestras los 18 aos de seguimiento y tras la correccin de potenciales variablesconfusotas, la THS se relacion con una reduccin del riesgo de mortalidad porcardiopata isqumica (RR 0,63). Sin embargo, este beneficio disminuye con eltiempo, con un RR de 0,80 tras 10 aos, lo cual se ha atribuido a riesgo

aumentado de aparicin de cncer de mama. El grupo de mayor beneficiofueron las mujeres con elevado riesgo cardiovascular (RR 0,51).

El estudio HERS (Heart Estrogen/progestin Replacement Study) (160)randomiz 2.763 mujeres posmenopusicas con enfermedad coronaria a THS(estrgenos y progesterona) o placebo, completndose un seguimiento de 4,1aos. A pesar de una mejora significativa en el perfil lipdico, con unincremento del 10% del colesterol HDL y una reduccin del 11% del colesterolLDL, no se encontr diferencias significativas en cifras de mortalidadcardiovascular en mujeres que tomaban THS. Sin embargo, existi unatendencia temporal significativa en virtud del tiempo desde la aleatorizacin del

paciente. Se encontraron mayor nmero de eventos cardiovasculares en elgrupo de THS comparado con placebo durante el primer ao (RR 1,57), perodurante los ltimos 2 aos, esta tendencia se invirti, con menor nmero deeventos en el grupo de THS (RR 0,67). Este hallazgo se ha atribuido a unposible efecto protrombtico precoz de la THS, con aparicin posterior de losautnticos beneficios de la THS. El estudio HERS II (161) consiste en unseguimiento sin enmascaramiento aadido de 2,7 aos completado en el 93%de los pacientes incluidos del estudio HERS, con la finalidad de dar respuesta aesta tendencia temporal de los eventos. Se encontr que los efectosbeneficiosos que en los ltimos aos aparecieron en el estudio original no semantuvieron tras el seguimiento aadido, con un RR de 1, y un RR de 0,99para el seguimiento completo de 6,8 aos del HERS y HERS II. Por el


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contrario, la THS se asoci a un incremento del riesgo tromboemblico (RR2,08) y ciruga biliar (RR 1,48). Como consecuencia de estos resultados, laAHA recomienda que no debe iniciarse la THS para la prevencin secundariade la ECV, y que los mdicos deben valorar su suspensin en caso de

desarrollo de cardiopata isqumica (162) durante la misma.

El estudio WHI (Womens Health Initiative) (163) incluy a ms de 27.000pacientes con edades comprendidas entre 50 y 79 aos, la mayora de ellos sinhistoria de cardiopata. El 60% de ellos se randomiz a THS combinada(estrgenos asociados a progestgenos) o placebo y el 40% restante, a losque se les haba realizado una histerectoma, a estrgenos solamente oplacebo. En Mayo de 2002 se suspendi el brazo de THS combinada delensayo, dado su mayor incidencia de cncer de mama comparado con placebo(RR 1,26). Adems, se asoci a un aumento significativa de aparicin decardiopata isqumica (RR 1,29), ictus (1,41) y tromboembolismo (RR 2,11).

Los beneficios de la THS incluyeron una reduccin significativa del riesgo deaparicin de cncer de colon (RR 0,63) y fracturas seas (RR 0,76). No seencontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad por todas lascausas. Basndose en estos resultados, se concluye que los riesgos de la THSsuperan a los beneficios, por lo que no se recomienda su uso en prevencinprimaria.

Se han publicado otros dos importantes ensayos clnicos sobre THS. Elestrogen replacement study(164) que incluy a 309 mujeres con enfermedadcoronaria angiogrficamente demostrada a estrgenos, estrgenos asociado aprogesterona o placebo, sometindose a control angiogrfico posterior.

Ninguna de las dos brazos de tratamiento modific la progresin natural de laenfermedad coronaria. El estudio, en un anlisis pos-hoc del ensayo MORE(Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) (165), que incluy a casi 8.000mujeres posmenopusicas randomizadas a raloxifeno o placebo,completndose un seguimiento de 4 aos. No se encontr diferenciassignificativas en ambos grupos en cuanto al nmero de eventos coronarios. Sinembargo, en el subgrupo de mujeres con mayor riesgo cardiovascular (1.035pacientes), se produjo una disminucin significativa del nmero de eventoscardiovasculares (RR 0,60).

En resumen, los resultados procedentes de los estudios HERS, HERS II y

WHI no recomiendan el uso de la THS (ya sea en forma de estrgenos aisladoso asociados a progestgenos) en la prevencin de la ECV (primaria nisecundaria). No obstante, todava existen numerosas cuestiones sin responder,tales como si la existencia de otras formulaciones podra ser beneficiosa o siexiste algn genotipo que pueda predecir el riesgo-beneficio obtenido por laTHS. Por otro lado, si la hiptesis de partida es una falacia, por qu confiereproteccin a la mujer premenopusica?. El tratamiento con estrgenos se haasociado a una mejora del perfil metablico del paciente, con reduccin de losniveles de colesterol LDL, aumento del colesterol HDL, mejora de la toleranciaa la glucosa y reduccin del peso y permetro abdominal, por lo que debenexistir otros mecanismos an desconocidos que expliquen los resultados

negativos de los estudios sobre THS. Con vistas a esclarecerlos, as como dar


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respuestas a las preguntas formuladas anteriormente, se estn llevando a caboen la actualidad diversos ensayos clnicos, tales como el WISDOM (WomensInternacional Study of Long-Duration Oestrogen after Menopause) sobreprevencin primaria, el ESPRIT (Estrogen in the Prevention of Reinfarction

Trial) sobre prevencin secundaria, y los estudios angiogrficos WELL-HEART(Womens Lipid Lowering Heart Atherosclerosis), WAVE (WomensAngiographic Vitamins and Estrogen) y EAGAR (Estrogen and GraftsAtherosclerosis).


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Captulo 8

Diferencias en el pronstico

La forma de presentacin clnica del SCA difiere segn el sexo. De talforma, en el estudio GUSTO-IIb (95), que incluy a 12.142 pacientes (30%mujeres) con SCA, predomin el SCACEST e IAM sin elevacin del ST en elhombre y la angina inestable en la mujer. Resultados similares se obtuvieronen un anlisis de subgrupos del estudio Euro Heart Survey ACS (57).

El pronstico tras un IAM en mujeres comparado con los hombres todavano est totalmente clarificado, especialmente a largo plazo, aunquegeneralmente se sostiene que la mujer presenta un peor pronstico. Losestrgenos tienen un papel protector sobre el desarrollo de la aterosclerosiscoronaria, como hemos sealado en el anterior apartado. No obstante, cuandola mujer joven sufre un IAM, suele presentar menor nmero de lesionescoronarias angiogrficamente significativas comparado con la mujer anciana oel hombre, lo cual implica que previamente no se haya generado unarespuesta de adaptacin metablica frente a la isquemia miocrdica(precondicionamiento isqumico) ni se haya desarrollado una red decolaterales apropiada para suplir el rea del miocardio que sufre la injuria,meca

Cardiopatia Isquemica y Mujer

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