Cardiologia 1 Enam - Essalud - Preinternado

CARDIOLOGADr. Rubn Azaero Reyna

Mdico Cardilogo

Hospital Nacional Dos de Mayo

Magister en Docencia e Investigacin

AoNumero de preguntas

por ao

2003 9

2004 7

2005 7

2006 9

2007 5

2008 8

2009 6

2010 6

Numero medio de

preguntas 7.125

0

2

4

6

8

10

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Evolucin nmero de preguntas por ao

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Cardiologa2Dr. Rubn Azaero

SUBTEMA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL

CARDIOPATA ISQUMICA 2 1 3 3 2 1 1 2 15

INSUFICIENCIA CARDIACA 1 3 1 1 1 1 1 1 10

SHOCK EN GENERAL 1 - 3 1 - 2 1 - 8

ARRITMIAS CARDIACAS - 1 - 1 - 1 - 1 4

HIPERTENSIN ARTERIAL 2 1 - - - 1 - - 4

CARDIOPATAS CONGNITAS 1 - - - 1 1 - - 3

FIEBRE REUMTICA 1 - - 1 - - - 1 3

VALVULOPATAS - 1 - 1 - - 1 - 3

CARDIOMIOPATAS - - - 1 1 - - - 2

ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1 - - - - - 1 - 2

OTROS - - - - - 1 1 - 2

ENFERMEDAD PERICRDICA - - - - - - - 1 1

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CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

La Enfermedad Coronaria, un Problema de Salud

a nivel mundial

Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principalcausa

Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en elmundo cada ao y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros pases

desarrollados.

Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo elmundo.

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Factores de riesgo CV convencionales

Modificables

Dislipidemia

Tabaquismo

HTA

Diabetes mellitus

Obesidad

SedentarismoTodos ellos alteran:

- las funciones normales del endotelio vascular

- la conservacin de una superficie anticoagulante

- la defensa contra las clulas inflamatorias

No modificables

Edad

Sexo

Antecedentes familiares

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Factores de riesgo CV no convencionales

Homocisteina

Fibrinogeno dimero D

PCR

Lipoprotena A

Infecciones

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Aterosclerosis

Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y

gran calibre produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de contenido lipdico

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Anatomia de Disrupcin de placa

Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico

trombogenico de la

sangre

Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.

Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico

trombogenico de la sangre

Lumen mas estrecho

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa Vulnerable Placa Estable

Nucleo Lipidico

Capsula fibrosa

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Angina de pecho crnica estable

Dolor, opresin o malestar, generalmente

torcico, atribuible a isquemia miocrdica

transitoria y acompaada de alteraciones de la

funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas

caractersticas no han variado en el ltimo mes.

Definicin

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Angina de pecho Calidad: opresivo" pesadez" " "sofocante" ; o un disconfort. Angina

casi nunca es tipo punzada o lacerante y usualmente no cambia con la postura o respiracin.

Duracion un episodio anginosos tpico usualmente dura minutos. Disconfort que permanence por horas raramente es angina

Localizacin usuamente retroesternal con irradiacin al cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interna de MSI no esinfrecuente. Dolor por encima de la madibula, o debajo del epigastrio o localizado en una pequea rea del hemitrax izquierdo es infrecuenteque sea angina. Nunca es localizado a punta de dedo o en un area pequea

Provocacion - angina es generalmente desencadenado por ejercicio o stress emocional, y cesa con el reposo o nitratos en 30 segundos a minutos.

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Clasificacin segn la Sociedad

Canadiense de Cardiologa

I Ejercicio prolongado Ninguna

II Caminando ms de dos cuadras Leve

III Caminando menos de dos

cuadras Moderada

IV Actividad mnima o en reposo Severa

Clase funcional

Actividad Limitacin

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Confirmacin del diagnstico

PE aplicable

P. de esfuerzo sin tto.

Anormal Normal Normal Anormal

Diagnstico CI

(segn clnica y

severidad)

Otra prueba desobrecarga

Normal Anormal

Baja probabilidad de CI

Eco-esfzo.

Eco-dobuta.

Tl-dobuta.

Tl-esfzo.

Tl-ATP

Aplicabilidaddudosa

PE inaplicable

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INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE

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Indicaciones para la revascularizacin en la angina estable o la isquemia

silente

Subgrupos de enfermedad coronaria segn la anatoma Clase Nivel

Para el

pronstico Tronco comn izquierdo > 50% I A

Cualquier DAI proximal > 50% I A

Enfermedad de 2 o 3 vasos con la funcin

del VI afectada I B

rea importante de isquemia probada

(> 10% del VI) I B

nico vaso permeable restante > 50%

de reestenosis I C

Para los

sntomas Cualquier estenosis > 50% con angina limitante

o equivalente que no responde a TMO I A

Disnea/ICC e isquemia/viabilidad en > 10% del

VI irrigado por arteria con estenosis > 50% IIa B

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Indicaciones para la ciruga de revascularizacin coronaria frente a la

intervencin coronaria percutnea en pacientes estables con lesiones adecuadas

para ambas intervenciones y con un riesgo quirrgico estimado bajo

Subgrupos de enfermedad coronaria A favor de CABG A favor de ICP

segn la anatoma

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI no proximal IIb C I C

Enfermedad de 1 o 2 vasos: DAI proximal I A IIa B

Enfermedad de 3 vasos con lesiones simples,

revascularizacin funcional completa con ICP I A IIa B

Enfermedad de 3 vasos con lesiones complejas,

revascularizacin funcional incompleta con ICP I A III A

Tronco comn izquierdo

(aislado o enfermedad de 1 vaso, ostium/tronco medio) I A IIa B

Tronco comn izquierdo

(aislado o enfermedad de 1 vaso, bifurcacin distal) I A IIb B

Tronco comn izquierdo + enfermedad de 2 o 3 vasos I A IIb B Curso ENAM 2012 -


TRATAMIENTO

El tratamiento sintomtico se

logra a travs de la

disminucin del consumo

miocrdico de oxigeno.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los frmacos se dividen en dos categoras:

1. Antianginosos (antiisqumicos)

2. Vasculoprotectores.

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PROTECTORES VASCULARES

Aspirina: reducen la morbimortalidad con dosis de 80 a 150mg/dia.

Estatinas

Clopidogrel: pacientes con intervencin coronaria previa.

IECAS: pacientes mayores de 55aos , Diabticos, IRC, infarto previo, disminucin de la funcin

ventricular.

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ANTIANGINOSOS (ANTIISQUMICOS)

Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: ( propanolol, metropolol, atenolol).

Disminuyen el consumo miocrdico de oxigeno a travs de su efecto en la presin arterial, contractilidad y frecuencia cardiaca. Se deben utilizar con cuidado en pacientes con depresin, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, espasmo vasocoronario, disfuncin erctil.

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Bloqueadores de los canales de calcio: (verapamilo, diltiazem).

Aumentan el flujo coronario y disminuyen consumo de oxigeno.

Estos frmacos se debern de utilizar con cuidado en pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 30%, o con disfuncin sinusal o nodal.

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Nitratos: nitroglicerina

Son vasodilatadores venosos , al disminuir la precarga, tambin disminuyen el trabajo cardiaco, en su forma sublingual actan tan rpido como en 5 a 10min.

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Sindrome Coronario Agudo

Discomfort isquemico

Sintomas inestables

No elevacion segmento ST

Elevacionsegmento ST

Angina IMA IMA

Inestable No Q Q

EKG

Reperfusion

Aguda

Historia

Examen Fisico

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Sin elevacin del ST Elevacin del ST

Sndrome Coronario Agudo

Angina Inestable IAMNQ IAMQ

IAMSST

Infarto del Miocardio

Davies MJ

Heart 83:361, 2000

Dolor Precordial / AnginaPresentacin

Diagnstico

ECG

Marcadores

Bioqumicos

Dx Final

Hamm Lancet 358:1533,2001

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El electrocardiograma

Dependiendo de lo objetivemos en el ECG se actuar de

la siguiente manera:

Si el ECG presenta ST elevado o BCRI nuevo, iniciarrpidamente las medidas para conseguir la reperfusin

(tromboltico o angioplasta) en el menor tiempo posible.

Si no hay elevacin del ST pero el ECG es sugestivo deisquemia se iniciarn las medidas para aliviar el dolor,

estratificacin del riesgo inicial del paciente y comenzar el

tratamiento con antiagregantes y antitrombticos.

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DIAGNSTICO ECG DE

SCASEST

Depresin del ST 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007

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Es ms relevante la depresin del ST 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al ao del 11%. Una depresin 2 mmconlleva un riesgo de muerte 6 veces mayor. Todo esto dentro del contexto clnico apropiado.

En un paciente con dolor precordial, la aparicin en dos derivaciones contiguas de descenso del ST 0,5 mm y/o T negativa se

considera un hallazgo sugestivo de sndrome coronario agudo, independientemente del valor de los marcadores bioqumicos

(Holper, 2001). Por tanto es necesario demostrar que estamos ante nuevos hallazgos.

Como imagen directa suele verse, en general, en no ms de seis derivaciones, la mayora con R dominante y la arteria afecta puede

ser cualquiera de las tres coronarias.

DIAGNSTICO ECG DE SCACEST

ELEVACIN DEL ST EN DOS O MS DERIVACIONES CONTIGUAS:

O.2 mV en V1, V2, V3

O.1 mV en otras derivaciones

ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69. Curso ENAM 2012 -


Causas de elevacin del segmento ST

SCACEST/IAMCEST

Pericarditis Aguda

Repolarizacin Precoz

BRI con/sin IAM

(criterios de Sgarbossa)

HVI

Estimulacin por MP

(patrn BRI)

Aneurisma VI

Sindrome de Brugada

Hiperpotasemia

Hipotermina

Patologas del SNC

Angina de Prinzmetal

Post CVE

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El electrocardiograma

Si no existen alteraciones en el ECG sugestivas deisquemia pero la clnica es compatible con sndrome

coronario agudo, se realizarn ECG seriados y se

determinarn marcadores de dao miocrdico (CPK y

troponinas, fundamentalmente), para evaluar la

necesidad de ingreso hospitalario y las medidas

posteriores.

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Enzimas Inicio Pico mximo

Normaliza

cTnI 6 h 24 h 5 -10 d

cTnT 6 h 12h 2 d 5 14 d

CK-MB 4 6h 18 - 24 h 48 -72 h

Biomarcadores

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SICA

Terapia Anti-isquemica inicial

Morfina: 2-4 mg IV, cada 5 a 15 min. Oxigeno: Por lo menos las primeras 6 horas de acuerdo a la

saturacion de O2 (< 90%)

Nitroglicerina (0.4 mg) sublingual cada 5 minutos por 3 dosis. Despues valorar el uso EV.

Calmar dolor , prevenir isquemia silente, control hipertension, mejorar disfuncion ventricular

nitratos hasta las primeras 24-48 horas Aspirina: Dosis inicial de 160 mg a 325 mg, continuado por una

dosis diaria de 75 a 160mg. VO.

Clopidogrel: Dosis inicial 300 mg , continuado por una dosis diaria de 75 mg VO

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ANGINA DE PRINZMETAL

Este tipo de angina ocurre principalmente en reposo, entre la medianoche y las 8 de la maana despertando al paciente de su sueo

Originada por un espasmo en las arterias coronarias produciendo una oclusin total. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecidalesion (no siempre).

Se asocia con elevaciones del segmento ST en dos o ms derivaciones y que dicha elevacin desaparece cuando el cuadro clnico cede (Asociacin Clnico- Electrocardiogrfica).

En algunos pacientes hay una estrecha entre el estrs emocional y los episodios de vasoespasmo coronario por un desequilibrio simptico y emocional

Principales factores de riesgo: tabaquismo y consumo de cocana.

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Se presenta generalmente en menores de edad, es comn encontrar en estos pacientes

infartos miocrdicos y arritmias secundarias a

vasoespasmo coronario.

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El diagnostico definitivo se realiza mediante la visualizacin directa de un espasmo coronario, con la

concomitante isquemia, durante un estudio

angiogrfico.

Los ataques agudos pueden ser controlados mediante nitratos de corta accin y la prevencin, mediante

nitratos de larga duracin o calcioantagonistas.

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Tratamiento farmacolgico del SICA STNENitratos

siempre que PAS>90mmHg. (I,C)

Agentes antiplaquetarios

Lo antes posible con AAS (I,A)

con o alternativas: (clopidogrel o ticlopidina). (I,A)

Inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa

En pacientes de alto riesgo, particularmente aquellos en plan de PCI.

(I,A).Diabeticos mayor beneficio.

Heparina

En pacientes de riesgo alto o intermedio heparina no fraccionada

o HBPM (preferentemente enoxaparina) (I,A).

B-bloqueantes

En todos los pacientes que no tengan contraindicaciones. (I,A).

Calcio-antagonistas

Isquemia refractaria o recurrente

Contraindicacin para los b-bloqueantes

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Tratamiento farmacolgico del SICA STNE

Estatinas

Estabilizador de placa

I.E.C.A.

Hipertensin arterial a pesar del tratamiento b-bloqueantes y nitratos.(I,C).

Disfuncin ventricular izquierda o ICC. (I,A).

Los IECA en todos los pacientes diabticos

Tratamiento invasivo

Cundo? en quines?

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Manejo de los SICA STE

Manejo del IMA

Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996:1328-1428, with permission.

Elevation ST

Elegible para

terapia trombolitica

terapia trombolitica

Aspirina

b-bloqueador

12 h

Tromboliticos

contraindicados

No candidato para terapia

de reperfusion

Persisten

sintomas?

PTCA 1

o CABG

No Si

Otra terapiamedica:

IECA? Nitratos

Considerar

terapia de

reperfusion

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS

ESTREPTOQUINASA:

1.500.000UI a pasar en una hora

tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.

100 mg en 90 min.

15mg en bolo

0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min.

0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min.

Heparina IV simultnea

RETEPLASE:

10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLISIS INTRAVENOSA

CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrgico previo Stroke no hemorrgico en el ltimo ao Sangrado interno activo (no incluye menstruacin) Sospecha de diseccin artica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga

mayor (

Indicaciones de Intervencion Coronaria

Percutanea (ICP)

Consideraciones especificas:

- ICP primario debe ser realizado tan pronto como sea

posible, con un tiempo contacto medico-balon o

puerta-balon de 90 minutos.

- Si los sintomas estan dentro de las 3 horas, la

expectativa de tiempo puerta-balon es de:

Menos de 1 hora : ICP

Mas de 1 hora : Fibrinolisis

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Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q.

Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST y los que no la tienen

La elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusin y revascularizacin urgente

La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevacin del ST y se manejan mdicamente (excepto los de alto riesgo)

LO QUE SE DEBE SABER

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Killip y Kimbal20 Forrester21

I No signos clnicos ni radiolgicos

PCP 2.2

Sin congestin pulmonar ni

hipoperfusin perifrica

II Estertores en < 50% de campos pulmonares. R 3.

PCP>18 I.C.>2.2

Congestin pulmonar aislada

IIIEstertores en < 50% de

campos pulmonares. R 3.

PVP

Extension / Isquemia

Complicaciones del IAM

IAM

Arritmia

Fallo Cardiaco

Expansion / Aneurisma Infarto VD

Pericarditis

Mecnica Trombo MuralCurso ENAM 2012 -


Complicaciones del IAMComplicaciones mecnicas del IAM :Regurgitacion mitral aguda Por ruptura de musculo papilar, diureticos y

vasodilatadores, cirugia de emergencia y by pass conjuntoRuptura de SIV y de pared libre : Balon de contrapulsacion y cirugia de

emergencia con by pass conjuntoShock cardiognico : Usar inotropicos, si no hay respuesta Balon de cotrapulsacion y PCI/CABGIsquemia coronaria de alto riesgo refractaria : Balon de contrapulsacion y RevascularizacionArritmias refractarias :TV y FV : Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina,

procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestableBradiarritmias (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV 2 grado, bloqueo AV completo)Atropina, sino marcapaso temporal o definitivo

Infarto del ventriculo derecho (asociado a IM de cara inferior con hipotension)Volumen, si no responde, usar inotropicosPseudoaneurisma (rotura de pared libre contenida por pericardio o trombo) : Cirugia Aneurisma (elevacion persistente del segmento ST): IECA, anticoagulacion de3 a 6 meses y cirugia si hay sintomasPericarditis : ASA 500 mg c/6 hrs

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La nica manera de preservar su

salud es comer lo que usted no

quiere, beber lo que no le gusta, y

hacer lo que usted no hara

Mark Twain

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Cardiologia 1 Enam - Essalud - Preinternado

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