CARCINOMA HEPATOCELULAR

Percy Chaparro GarcíaPercy Chaparro García

CARCINOMA HEPATOCELLULAR

•Ocurre sobre un órgano dañado : CIRROSIS

•Reemplazo del parénquima por:–Fibrosis–Cicatriz–Regeneración nodular

•5to cáncer mundial mas frecuente / Mayor incidencia

HEPATOCARCINOGÉNESIS

Secuencia continua

NR ----> ND ----> CHC

Cambios en vasculatura + Neovascularización

PATRON DE REALCE CARACTERÍSTICO

DISPLASIA BAJO GRADO

CHC PRECOZCHC BIEN

DIFERENCIADO

CHC MODERADAMENTE

DIFERENCIADO

CHC POBREMENTE DIFERENCIADO

DISPLASIA ALTO GRADO

NODULO REGENERATIVO

ARTERIAL + PORTAL ARTERIAL ANOMALO

PATRON DE REALCE

NORMALCHC

• PATRON DE REALCE = DIAGNOSTICO

– Dx con técnicas de imagen!!!!!!!!– Sin confirmación histológica– Multiplicidad y variedad de nódulos– Bajo riesgo de diseminación por punción`(2,7%)

CHC

• No existe marcador confiable.– AFP es complementaria diagnostico / screening– AFP puede ↑ en brotes de hepatitis

• ↑AFP + CIRRÓTICO = sospecha CHC

• Valor de corte = 20 ᶙg/L (S: 60%)

• Seguimiento– Ecografía abdominal + AFP sérica– Reducción 35% mortalidad

VIGILANCIA DEL PACIENTE CIRRÓTICO

ECOGRAFÍA cada 6 meses

LESIÓN FOCAL (+) ↓sospecha CHC

–Mayoría NR–Típico = HIPO o MIXTO (eco no es específica)

•< 1 cm:–Seguimiento x 2 años–Mayoría no serán CHC–Estable: Eco x 6m

•> 1 cm o crecimiento:–Sospechoso de CHC hasta que se demuestre lo contrario–TC o RM

LESIÓN FOCAL EN PACIENTE CIRRÓTICO

Criterios diagnósticos de CHC

• TC o RM MULTIFÁSICO

• TIPICO:– REALCE EN FASE ARTERIAL

• Parénquima no realza

– LAVADO EN FASE PORTAL (OJO)• Lesión hipodensa (con respecto al parénquima)

– OBS: Algunos solo lavan en FASE TARDIA

DIAGNÓSTICO CHC

• AASLD

• Lesión > 1 cm. + Patrón típico = CHC» (TC o RM)

OEcografía con contraste: NO

• Patrón típico DIAGNÓSTICO !!!!– No pruebas adicionales

• Patrón no típico + imagen NO BENIGNA claramente– 2do estudio de imagen (alternativo)

• CHC PRECOZ:– Histologicamente distinto: CHC vagamente nodular – Aporte dual pero disminuido– HIPODENSO en ambas fases ------> desarrolla patrón típico

• CHC GRANDE ocasionalmente HIPO

PEQUEÑO GRANDE < 2 cm. > 2cm.

CHC PRECOZ

HIPO HIPER

TC/RM NO PATRON TIPICO

BIOPSIA DIRIGIDA

TC• Mínimo 8 detectores

• Grosor ≤ 5 mm

• Inyector mecanico + SF

• CIV 300 mg I/mL

• Dosis 2 cc/Kg peso

• V: 4-6 cc/s

RM• 1,5 T• Antena• Inyetor mecánico• Gd 0,1 mmol/Kg peso• 2-3 cc/s

• T1 en fase• T1 fuera de fase

• pot T2 (SINGLE SHOT)• pot T2 + SG

• EG pot T1 + SG + 3D• EG pot T1 + SG + 3D + Gd

4 FASES

TC - 4 FASES

• TC SIN CIV• ARTERIAL (tardía) 35 seg• VENOSA PORTAL 70 seg• TARDÍA > 120 seg (5 min) OjO

¿4 FASES?

ESTADIFICACIÓN

TNM

BCLCJIS

CLIP

GRETCH

CUPI

OKUDA

Requiere invasión microvascular

Incapaz de estratificarestadios precoces

ESTADIFICACIÓN¿Con cuál me quedo?

BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

1. Extensión radiológica del tumor 2. Función hepática 3. Estado funcional del paciente

•Predicción de la supervivencia del paciente•Más usado en ensayos•Relaciona el estadio con intervención terapéutica

Función hepática SCORE CHILD PUGH

• Valoración clínica y bioquímica• A - C

Estado funcional del paciente EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP

Actividades de la vida diaria

Puntaje 0 - 5

Extensión radiológica del tumor - BCLC• Longitud máxima de la lesión

• Número de lesiones• Invasión vascular

• Afectación ganglionar y metastásica

• Clasificación: 0ABC

ESTADIO RADIOLÓGICO BCLC

0 Una lesión < 2 cm.

A Una lesión > 2 cm. Hasta 3 lesiones + ≤ 3 cm.

B Más de una lesiónuna de ellas > 3 cm.

Más de 3 lesionescualquier tamaño

CInvasión vascularAfectación ganglionarMetástasis

Estadio 0Lesión solitaria < 2 cm.

Lesión única 1,7 cm

Estadio ALesión solitaria > 2 cm.

Enf. multifocal temprana ≤ 3 lesiones + ≤ 3 cm.

Lesion unica 4 cm

ESTADIOS RADIOLÓGICOS Y TRATAMIENTO

• Estadios 0 y A: potencialmente curables– RESECCIÓN: Si no alteración funcional hepatica o

comorbilidades– TRANSPLANTE /ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

• Estadios B y C: tratamiento paliativo– TACE: Quimioembolización transcatéter arterial– SORAFENIB: Terapia dirigida molecularmente– Prolongación de la vida demostrada

Estadio B = Enf. multifocal avanzada

> 1 lesión / al menos una > 3 cm.> 3 lesiones / cualquier tamaño

• TACE Reduce la progresión y mejora la supervivencia

– Seguimiento morfologico + realce= mRECIST

Estadio B = Enf. multifocal avanzada > 1 lesión / al menos una > 3 cm.> 3 lesiones / cualquier tamaño

Estadio C Invasión vascularAfectación ganglionarMetástasis

• Sorafenib: Beneficio en la supervivencia• Trombo tumoral vs Trombo blando

– Trombo tumoral muestra el patrón típicoTrombo blando NO

– Difusión: restringe– Biopsia si es necesario para decidir terapeútica

Estadio C Invasión vascularAfectación ganglionarMetástasis

Mujer 81 años. OHDiámetro 6 cm.Patrón típico

ESTADIO Rx A

RM FAME + Gd Farterial5 lesiones entre 3 – 5 cm. ESTADIO Rx B

Lesión > 3 cm.Trombo vascular tumoral

Adenopatías

ESTADIO Rx C

LIMITACIONES• Avances en RM aún no generalizados y no

considerados por la AASLD:• MC hepatoespecíficos: Primovist– 20 minutos: Hepatocito funcional realza– CHC puede o no captar (iso/hipo) según el grado

tumoral• Difusión - celularidad:– Restringe en las secuencias de difusión– HIPER intenso con b altos– CHC bien diferenciado puede no restringir

LIMITACIONES

• Subgrupo CHC HIPOVASCULAR– MC hepatoespecíficos– Difusión

• ACR incorpora estas modadalidades en el LI-RADS

AASLD vs organizacionesAASLD EASL NCCN

¿CUANTAS PRUEBAS DE IMAGEN?

UNA (TC o RM)OJO: Nódulo > 1 cm. + patrón típico de realce

¿ACTUACIÓN ANTE NUEVOS NÓDULOS?

> 1 cm. PRUEBA DE IMAGEN (TC o RM) MULTIFÁSICA

< 1cm ECO c/ 3mx2a ECO c/ 4mx1a TC/RM/ECO-cc c/3-6m

ECO con contraste ELIMINADO Usar con precaución y si está disponible

BIOPSIASI. ↔ NÓDULO > 1 cm. + NO PATRÓN TÍPICO

1-2 cm. Repetir en 3 m

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN RECOMENDADO

BCLC -