Carcinoma Hepatocelular

5/14/2018 Carcinoma Hepatocelular - slidepdf.com

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508 Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2006

dgh.

f há h

mí t B d rí,* ré B c,** mg Ág Góz sá,* o cay***

Artículo de revisión

md i mx 2006; 22:508-13

resumen

e h q y f d, b d 500,000 ñ. a dser un tumor de crecimiento lento, se identica clínicamente en estadios avanzados y concomitante con la cirrosis. El tratamiento curativo

ó qúg (hí hí , gd d há). l bdd d dd d v f, é y: fó há, d á xhá, ñ d hígd d, d-bdd d óg y x d q qúg. l d x; hí d. e há x d h d . e ú q, d á, fdd á y fdd há . s h q d ó el trasplante. Los pacientes con un nódulo de carcinoma hepatocelular ≤5 cm de diámetro, o dos a tres nódulos ≤3 cm cumplen con los

( d má); bg, f xó d . exd d ó y ú d d x d y d d . l éd gó q d y: yó á d (dd d ñ d), bó df, qbzó y .p v: há, h.

abstract

Hepatocellular carcinoma is the fth most common malignancy in the world, responsible of 500,000 deaths globally every year. Although

hepatocellular carcinoma is a slowing growing tumor, it is identied clinically at an advanced stage and usually together with cirrhosis. For

wh v , h gd dd g , by h hy hy fwdby v . rby d h f d dd y f, dg v f, b f xh, z f d v, vby f dg v gf, d x f h g . p wh -hosis can tolerate extensive resections, and partial hepatectomy should be considered rst. Liver transplantation has been successful in

g d-g h . lv h y h y bh, h d hunderlying liver disease/cirrhosis. However a minority of patients with hepatocellular carcinoma qualies for transplantation. Patients with

1 hepatocellular carcinoma nodule ≤5 cm in diameter, or 2 to 3 nodules ≤3 cm meet the criteria for transplantation (Milan criteria); never-

h, d f h wg . exdg h bg d h x fhgh d f . ry dfqy b, hbz, d yhy gh b dd g f wg .Keywords:h , h .

* méd d gd d uvdd p.** méd d d sv d md i. pf

dj d d md i. pd d dód cj mx d md i.

*** méd d d gd ñ d d .H Ág d pdg

cd: D. ré B c. sv d mdi, H Ág d pdg. c s t1055, Hé d pd, cp 10700, méx, DF. t:5449-5500.rbd: j, 2006. ad: b, 2006.

l vó d í bé á db : www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

El carcinoma hepatocelular representa unproblema de salud mundial. Es la quinta

neoplasia con mayor recuencia en el mundoy ocupa el tercer lugar de las muertes oca-sionadas por cáncer.1 Se diagnostican más de 500,000casos nuevos al año en todo el mundo. En EstadosUnidos y Europa existe gran interés en el carcinomahepatocelular debido a la alta incidencia durante losúltimos 10 años.2 El carcinoma hepatocelular es laprincipal causa de muerte en Europa de los pacientescon cirrosis.3

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509Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2006

dgh.

El hepatocarcinoma es una complicación grave de laenermedad hepática crónica. En más del 90% de los casosse relaciona con cirrosis preexistente.4 El riesgo de padecer

carcinoma hepatocelular de los pacientes con cirrosis cau-sada por el virus de la hepatitis B es ocho veces mayor. Enla inección por el virus de la hepatitis C el riesgo es cuatroveces mayor.5 Cuando se relaciona la inección viral crónicacon la enermedad hepática alcohólica, se incrementa aúnmás el riesgo de padecer carcinoma hepatocelular.6

Se estima que 1.8% de la población estadounidense(3.9 millones de personas) está inectada por el virus dela hepatitis C, de los cuales 20% progresará a cirrosis yfbrosis. Y de éstos 20% llegarán a padecer carcinomahepatocelular 20 a 30 años más tarde7.

Se debe realizar ultrasonido abdominal y medición

de las concentraciones séricas de ala eto proteína(cada seis meses de manera seriada) en los pacientescon cirrosis. La inalidad es detectar de orma tem-prana el carcinoma hepatocelular, ya que la cirrosis(cualquiera que sea su origen) constituye el principalactor de riesgo de la neoplasia.8

No existe ningún tratamiento médico que sea eectivo;sin embargo, la opción es la resección del tumor (o tumo-res) antes de que aparezca la metástasis extrahepática. Laenermedad hepática de base y el carcinoma hepatocelular(multicéntrico) ocasionan que la mayoría de los pacientes

sean inapropiados para la resección. Otros métodos (comola ablación) no son eectivos para destruir por completo eltumor. El trasplante hepático tiene la ventaja de eliminarla enermedad neoplásica y la cirrosis subyacente. Por lotanto, el tratamiento óptimo para los pacientes sin o concirrosis mínima es la resección; los casos con cirrosis másavanzada son aptos para trasplante.

progresión

La historia natural del carcinoma hepatocelular alcabo de un año, en pacientes sin invasión vascular o

metástasis extrahepáticas, demostró diseminación in-trahepática del 71%. Éstos tuvieron invasión vascularmacroscópica (21%) y metástasis extrahepática (9%).9

enfermedad HepÁtica concomitante

El carcinoma hepatocelular tiene gran heterogeneidadcon el comportamiento tumoral y la enermedad hepá-

tica subyacente, pues 80% de los pacientes manifestandos tipos de enermedades: el cáncer y la cirrosis deondo. La cirrosis es más importante que el tamaño del

tumor, ya que limita todas las opciones terapéuticas,excepto el trasplante hepático.10

La cirrosis limita la extensión de la resección,puesto que el tejido hepático residual debe ser capazde tolerar la pérdida de volumen y de regenerarse.En los pacientes con cirrosis, es restringida la qui-mioterapia sistémica o en la arteria hepática porquetodos los agentes son citotóxicos y causan mayor dañohepático. El trasplante es el tratamiento que no limitala disunción, ya que es capaz de curar el cáncer y lacirrosis por sí mismo.10

estadificación

La inalidad de la estadiicación es determinar el pro-nóstico de la enermedad y establecer la mejor opciónterapéutica para el paciente.8 La mayor parte de los tu-mores se clasifcan de acuerdo con el sistema TNM. Nose tiene consenso para la estadifcación del carcinomahepatocelular ya que la enermedad es uniorme.10

Años atrás, el carcinoma hepatocelular se clasifcabapor el sistema TNM o por la clasiicación de Okuda. Laclasifcación TNM es poco útil, no considera el grado de

la enermedad hepática subyacente y tiene poca preci-sión. El sistema Okuda (utilizado con mayor recuencia)considera el tamaño del tumor y el estado de la unciónhepática; sin embargo, no distingue entre estadifcacióntemprana y avanzada de la enermedad. Varios gruposvanguardistas (Cancer o the Liver Italian Program,11 Bar-celona Clínic Liver Cancer staging,12 Chinese UniversityPrognostic Index store,13 Liver Study Cancer Group o Japan)14 han propuesto nuevas clasifcaciones; éstas in-cluyen pronosticadores con la intención de proporcionarmejor acercamiento a la enermedad y al tratamiento.Algunas validaciones prospectivas sugieren que las cla-

sifcaciones pueden ser superiores; sin embargo, ningunaha recibido aceptación universal.

tratamiento del carcinoma Hepatocelular

La mayoría de los pacientes con carcinoma hepato-celular no recibe ningún tratamiento; las estadísticasestadounidenses demuestran hasta 50%. La razón

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e d bd mdgh


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principal es que con recuencia la enermedad hepáticaes asintomática y el paciente desconoce que padececirrosis. Además, de los pacientes con diagnóstico de

daño hepático, son pocos los incluidos en sistemas devigilancia para la detección temprana del carcinomahepatocelular. Los pacientes con este padecimientono manifestan síntomas, a menos que la enermedadesté muy avanzada. Cuando es así, no son aptos altratamiento en centros especializados, pues la ascitis yla enermedad hepática terminal limitan la aplicaciónde cualquier tratamiento.10

r há

La resección quirúrgica en diversas extensiones seconsidera el tratamiento óptimo en los pacientes con

enermedad limitada y buena unción hepática. Laresecabilidad del tumor depende de la distribuciónanatómica de las lesiones en el hígado y de la invasiónvascular. El número y tamaño del tumor es menosimportante. Los más aptos son pacientes sin ascitis,metástasis extrahepáticas, invasión vascular o unilateraly tumor confnado al área hepática, el cual pueda rese-carse y dejar sufciente tejido hepático residual. Song ycolaboradores deinen al sistema Child-Pugh adecua-do para determinar los sujetos susceptibles de recibirtrasplante. Los pacientes seleccionados son aquellos sin

cirrosis, los que se encuentran en clase A, e incluso, conbuen estado uncional hepático clase B.15 La contrain-dicación médica para la resección quirúrgica incluye:uncionalidad hepática clase C, enermedad pulmonarobstructiva crónica-grave y enermedad cardiovasculargrave. Años atrás, la mortalidad perioperatoria era del10 al 20%; en la actualidad, es menor al 5%.16

resultados del trasplante HepÁtico

Las primeras series del trasplante hepático en elcarcinoma hepatocelular mostraron resultados

desalentadores.17-20 Más tarde, Mazzaerro y sus co-laboradores demostraron que el trasplante es opciónviable de tratamiento en pacientes cuidadosamenteseleccionados.21 Probaron que cuando el trasplante serealiza en pacientes en estadio temprano (un nódulode carcinoma hepatocelular ≤5 cm de diámetro, o dosa tres nódulos ≤3 cm de diámetro) la supervivencia acuatro años ue del 75%, similar a la supervivencia de

los pacientes que se someten al trasplante con cirrosissin carcinoma hepatocelular. Así se originó lo que sedenomina “Criterio de Milán para trasplante hepá-

tico”. Estudios posteriores han conirmado buenosresultados al aplicar estos criterios de selección.22

a

Los resultados que se obtuvieron (con estrictos cri-terios de selección) ueron satisactorios. El tiempoprolongado en la lista de espera se relaciona conprogresión del tumor y exclusión de la lista. 14 Portal motivo, United Network or Organ Sharing, or-ganismo estadounidense encargado de las políticasde asignación de órganos para trasplante, acordó darprioridad en la lista a pacientes que cumplan con los

criterios de Milán.4 Esto se logró mediante la introducción del Model

o End-Stage Liver Disease que constituye la políticade asignación de órganos, cuyos pacientes cumplenlos criterios de Milán, reciben puntaje adicional paraminimizar su tiempo en la lista de espera y limitan laprogresión del tumor.23

pv

Yao y sus colaboradores estudiaron la posibilidad de

exclusión de la lista de espera de los pacientes quecumplen con los criterios de Milán.24 Los autores re-portan que los pacientes con tumores únicos (< 3 cm)tienen baja probabilidad de exceder los criterios deMilán después de un año. Por lo tanto, los pacientescon múltiples tumores o con tumor único de 3 a 5 cmtienen posibilidad del 50% de excluirse de la lista.

Las modalidades para evitar la progresión, en lospacientes en espera, incluyen: la inyección percutáneade etanol, la quimioembolización y la ablación porradiorecuencia.4 La inyección percutánea de etanoles eectiva porque destruye tumores ≤2 cm.25 La abla-

ción por radiorecuencia se utiliza en tumores >2 cmde diámetro.26 La quimioembolización se realiza enpacientes con tumores >4 cm de diámetro o cuandotienen múltiples lesiones en cierta parte anatómica.27 Varios autores mencionan que se carece de pruebasclaras para la aplicación de estos tratamientos.4

Se tiene nueva problemática con la aplicación deestos tratamientos, pues los pacientes que exceden






























































































































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los criterios de Milán (después de someterse a estostratamientos) son reclasiicados en estadios mástempranos y se incluyen en la lista en lugares priorita-

rios.

4

Estos casos deben valorarse individualmente.

c y El propósito principal de los criterios de selecciónes evitar el trasplante en los pacientes que puedanmaniestar recurrencia y promoverlo en los quetienen alta probabilidad de curarse. Esto se logracon los criterios de Milán; la supervivencia a cin-co años es del 74% y la tasa de recurrencia es del8%.14 La recurrencia postrasplante es por deiniciónmetastásica.4 El ampliar los criterios de selecciónincrementará la recurrencia, así como el número de

pacientes curados.Es posible que existan pacientes que excedan los

criterios de Milán que aún puedan curarse con eltrasplante. Un estudio en el Mount Sinai Hospitalanalizó la unción del trasplante en pacientes concarcinoma hepatocelular ≥5 cm. La supervivencia aun año ue del 44% y a los tres del 3%. Sin embargo,al analizar el tamaño del tumor, los nódulos entre5 a 7 cm de diámetro mostraron resultados simila-res o peores a los tumores clasiicados dentro delos criterios de Milán.28 El estudio de University

o Caliornia, San Francisco (UCSF) revela que lospacientes (en los que se realiza el trasplante) con nó-dulo único ≤6.5 cm o con tres nódulos, cuyo tamañomás grande sea ≤4.5 cm y la suma de los diámetrosno exceda 8 cm, tienen resultados de supervivenciasimilar a los tumores clasiicados dentro de los cri-terios de Milán.29 No obstante, los pacientes con loscriterios UCSF maniiestan mayor recurrencia quelos pacientes con los criterios de Milán4.

La nueva perspectiva es, quizás, establecer cri-terios de selección más allá del número y tamañodel tumor, pues se requieren pronosticadores más

soisticados del comportamiento y progresión tu-moral como: marcadores biológicos, moleculares ogenotípicos.30

El actor limitante con mayor prioridad es laescasez de órganos, ya que no se justiica usar unórgano de donador cadavérico si la recurrencia esalta. Por lo tanto, los donadores vivos pueden seralternativa a esta problemática.31

t vvEl carcinoma hepatocelular es indicación importantepara el trasplante hepático. El trasplante de donadorvivo para adultos proporciona nueva expectativa, enparticular para los pacientes que no son susceptiblesde recibirlo según los criterios actuales.32

Una de las ventajas principales es que, cuando sereduce el tiempo de espera, disminuye el tiempo deprogresión del tumor. Se pronostica que los pacientesque reciben trasplante de donador vivo tengan tasade recurrencia menor en comparación con los queesperaron por uno de donador cadavérico.33

En la actualidad, no existen pruebas suicientes,relacionadas con el trasplante de donador vivo nicomparación de trasplante entre donador vivo y

cadavérico. Se requieren estudios prospectivos adi-cionales para deinir los sujetos aptos a este tipo deprocedimiento. Los Institutos Nacionales de Salud deEstados Unidos realizan estudios con nueve centrosque hacen el procedimiento: “Adult-to-Adult LivingDonor Liver Trasplantation Cohort Study” (A2ALL).La fnalidad de este estudio es comparar el trasplan-te de donador vivo con el cadavérico y establecer elriesgo general del donador.34

conclusión

El carcinoma hepatocelular es una enermedad he-terogénea, cuya supervivencia está determinada nosólo por la estadiicación tumoral, sino también porla unción hepática que aecta los esquemas de trata-miento. Es necesario un consenso para la estadifcacióntumoral.

Los pacientes con cirrosis leve (Child A) y sinhipertensión portal (con nódulo único circunscrito)deben someterse a resección. Los que maniiestanenermedad irresecable (que están dentro de los cri-terios de Milán) deben enlistarse para el trasplante

hepático. El trasplante es el único tratamiento quecura la enermedad tumoral y la enermedad hepáticasubyacente.

Los pacientes con riesgo de ser descartados de lalista de espera deben usar métodos no quirúrgicospara prevenir la progresión.

La mayoría de los pacientes con enermedad irre-secable (que exceden los criterios de Milán) pueden

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curarse con el trasplante; en particular, los que tie-

nen tumores entre 5 y 7 cm sin invasión vascular. Latasa signifcativa de recurrencias obliga a incorporar

nuevos parámetros (marcadores biológicos, molecu-lares o genotípicos) en los criterios de selección para

defnir la conducta de tratamiento.El carcinoma hepatocelular es indicación impor-

tante de trasplante de donador vivo. En los pacientescon menor riesgo de ser descartados de la lista de

espera, no se requiere tratamiento para prevenir laevolución de la enermedad (su aplicación no estálimitada por los criterios de Milán); 4 sin embargo,se necesitan estudios que analicen este procedi-

miento.

referencias

1. pk Dm, By F, Fy J, p p. eg h wd bd: Gb 2000. i J c 2001;94:153-6.

2. Deufc S, Poynard T, Buffat L, Valleron AJ. Trends in primary

v . l 1998;351:214-5.3. Fvh G, G G, Dg F, td F, . . mbdy

d y d h y c: -v dy fw dy f 384 . Ggy1997;112:463-72.

4. shwz m. lv f h .Ggy 127:s286-s276.

5. tk H, Hy t, tk s. nk m, . rk ff h g wh h v

d. n eg J md 1993;328:1797-1801.6. e-sg HB, m ac. rg d f h h ud s. n eg J md 1999;340:745-50.

7. sff lB. n hy f h c. a J md1999;107(6B):10s-15s.

8. França AV, Elias Junior J, Lima BLG, Martinelli AL, Carrilho FJ.

Dg, gg d f h .Bz J md B r 2004;37(11):1689-705.

9. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, Vilana R, et al. Natural

hy f d g h .r f h dg d v f h .Hgy 1999;29:62-67.

10. c Bi. H : g df d. Ggy 2004;127(5 s 1):s218-

s224.11. th c f h lv i pg (clip) ivg.pv vd f h clip : w g y- f wh h d h .Hgy 2000;31(4):840-5.

12. lv Jm, B c, Bx J. pg f h -cinoma: the BCLC staging classication. Semin Liver Dis

1999;19:329-38.13. lg tW, tg am, Z B, l WY, . c f

h ch uvy v idx f h h- d wh tnm gg y,

h okd gg y, d h f h v ipg sgg y: dy bd 926 .c 2002;94:1760-9.

14. tb t, uh J, ed Y, o m, . pdv f fg g f hy f whh J. th lv c sdyG f J. c 1994;74(10):2272-80.

15. sg t, W e, Fg Y. H : g g. Ggy 2004;127(5 s1):s248-s260.

16. Gz Gl, e G, pg F, D Gd m, .ivd f v f h - h gv h d ddd v. a sg2001;234:71-8.

17. iwk s, sz te, shh DG, Yky i, . Hversus f h .a sg 1991;214:221-8.

18. rg B, phy r, Wkd c, th G. sg - f h : x wh v

d 198 . Wd J sg1991;15(2):270-85.19. m p, J e, Fg J, B c, . oh

v : f h h whh ? t p 1995;27:2296-8.

20. Bh H, chh l, ad r, cg D, . lv - versus f h h . a sg 1993;218:145-51.

21. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, et al. Liver

f h f h wh h. n eg J md 1996;334:693-9.

22. lv Jm, F J, Bx J. i y f -g f y h : v . Hgy 1999;30:1434-40.

23. W rH, F rB, mg Dc. lv

f h : th i f h melD apy. Ggy 2004;127(5 s 1):s261-s267.24. Y FY, B nm, nk B, Dv DJ, . lv -

f h : y f vvdg h -- d d fh wg . lv t 2002;8:873-83.

25. Hgw s, Yk n, Hwk t, sk K, . Fh d h f h 81 y d by j.c 1999;86:1682-90.

26. lvgh t, Gdbg sn, lzz s, m F, . sh : wh dfqy b- versus h j. rdgy 1999;210:655-61.

27. lv Jm, Bx J. sy vw f dzd fb h : hbz

v vv. Hgy 2003;37:429-42.28. ry s, Fh Js, e sH, Fhb tm, . lg

wh d dyv hy d v - f h f h gh 5 . a sg 2002;235:533-9.

29. Y FY, F l, B nm, W JJ, . lv f h : x f h z d dvy vv. Hgy 2001;33:1394-1403.

30. Cillo U, Vitale A, Basanello M, Boccagni P, et al. Liver trans- f h f dy w-dffdh . a sg 2004;239:150-9.



































































































































dgh.

31. Gd G, mñz l, m c, Fhb t, . H- d f vg d v. J G sg 2002;6:102-7.

32. Kk l, ab m. lvg d v fh . Ggy 2004;127(5 s1):277-82.

33. chg sJ, p Ds, F rB, K mm, Wg JB.lvg d versus dv v f -b h d dh: d y. t 2001;72:861-8.

34. A2ALL <www.nih-a2all.orgf>.

Fó d há h




















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