CARCINOMA DE MAMAAnatomía Patológica

Viviriana Arreola

DEFINICIÓN

• Es la neoplasia maligna no cutánea más común en las mujeres

• Una enfermedad heterogénea con una amplia gama de aspectos histológicos

• La mayoría positivos para receptores de estrógenos

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia comenzó a aumentar en mujeres mayores

• Aumento en las tasas de detección selectiva

• Incidencia del cáncer invasivo RE positivo disminuyó desde 2001 a 2004

• En el 2002 mujeres dejaron de usar tratamiento hormonal

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

• En México ocupa el primer lugar en cuando a incidencia de las neoplasias malignas en mujeres

• 11.34 % de todos los canceres

• Grupo de edad mas afectado es 40-59 años

FACTORES DE RIESGO

Edad• 75-80 años• Edad media en el

momento de diagnóstico• 61 mujeres blancas• 56 hispanas• 46 afroamericanas

• Raro en todos los grupos antes de 25 años

Edad de la menarquia• Mujeres que han

experimentado la menarquia antes de los 11 años, 20% de riesgo en comparación con las que la presentan después de los 14

Edad en el momento del primer parto tras un embarazo a termino• Antes de los 20 años

tienen la mitad de riesgos

FACTORES DE RIESGO

Familiares en primer grado con cáncer de mama•El riesgo aumenta con familiares como madre, hermana, hija

•Más si el cáncer fue a edad temprana

•Sólo el 13 % presenta antecedente de un familiar

Hiperplasia atípica•Si en la biopsia previa se muestra hiperplasia atípica aumenta el riesgo

Raza y etnia•Las mujeres blancas no hispanas tienen mayores tasas de cáncer

•Mujeres de origen africano hispano tienen mayor tasa de mortalidad ya que se presentan en fase mas avanzada

•Mujeres afroamericanas e hispanas tienden a desarrollar cáncer a una edad mas joven

FACTORES DE RIESGO

Exposición a estrógenos• Tratamiento hormonal sustitutorio postmenopásico

• Estrógenos endógenos

Densidad mamaria• Una densidad radiológica mamaria alta es un factor de riesgo

• Relación con edad joven y la exposición a estrógenos

Exposición a la radiación• Mayor riesgo a edad joven

FACTORES DE RIESGO

Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio• 1 % de mujeres

desarrollan un carcinoma en la mama contralateral por año

Influencia geográfica• E.U y Europa tienen

una tasa 4 veces mas alta que otros países

Dieta• No hay relación

importante• El consumo

moderado/alto de alcohol aumenta el riesgo

FACTORES DE RIESGO

Ejercicio•Tiene un probable efecto protector

Lactancia•Cuanto mas tiempo crían al pecho mayor reducción de riesgo

Toxinas medioambientales•Efectos estrogénicos humanos con pesticidad organoclorados

Tabaco•Guarda relación con la mastitis periductal

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Los principales factores de riesgo son hormonales y genéticos

Se dividen en esporádicos y hereditarios

Esporádicos probablemente

relacionados con hormonas

Y hereditarios asociados a

mutaciones de la línea terminal

CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO

Causa de aproximadamente

el 12 % de los cánceres

El riesgo aumenta cuando hay mas

de un familiar con antecedentes

Mutaciones de genes como

BRCA1 & BRCA2

Asociados a BRCA1 suelen ser

poco diferenciados y no

expresan receptores de

hormonas

Los carcinomas asociados a

BRCA2 son poco diferenciados pero son RE

positivos con mas frecuencia

CÁNCER DE MAMA ESPORÁDICO

Ocurren en mujeres

posmenopáusicasSon RE positivos

Factores relacionados a

hormonas

Aumento del número de

células dianas potenciales

REVISIÓN DE LA CARCINOGENIA Y LA PROGRESIÓN TUMORAL

• La célula debe adquirir varias capacidades nuevas para ser maligna

• La mas temprana alteración es la proliferación proveniente de una perdida de señales inhibitorias de crecimiento o disminución de la apoptosis

• El tipo mas probable de célula de origen para la mayoría de los carcinomas es la celula luminal que expresa RE

• Los carcinomas RE negativos pueden originarse en células mioepiteliales

• Cambios en la remodelación de la mamá en situaciones como el embarazo puede facilitar la transición de carcinoma in situ a invasor

CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE MAMA

• Más del 95% de las neoplasias malignas mamarias son adenocarcinomas, divididos en carcinoma in situ y carcinomas invasivos

CARCINOMA IN SITU• Se refiere a una proliferación neoplásica limitada a los conductos y los

lobulillos por la membrana basal

Carcinoma ductal in situ CDIS

Entre los diagnosticados por mamografía son la mitad

Se detectan a causa de calcificaciones

Rara vez produce telorrea

Consiste en una población clonal maligna de células limitadas a los conductos y lobulillos por la membrana basal

*Cel. Mioepiteliales conservadas o disminuida en números

*Se puede extender a través de los conductos y lobulillos

MORFOLOGÍA DE CDIS

Subtipos

Comedocarcinoma

Presencia de láminas sólidas de células

pleomorfas con núcleos hipercromáticos

Sólido

CribiformeEspacios intraepiteliales

uniformes y forma regular

Papilar

Crece en espacios a lo largo de los ejes

fibrovasculares carece de células mioepiteliales

MicropapilarReconocido por

protrusiones bulbosas sin un eje fibrovascular

ENFERMEDAD DE PAGET

Manifestación rara del cáncer de mama 1-4%

Se presenta como una erupción eritematosa

unilateral

Con costra escamosa

La lesión se puede fundir con un

eccema

ENFERMEDAD DE PAGET

• Las células de Paget se extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos en la piel del pezón sin cruzar la membrana basal

• Líquido extracelular sale a la superficie del pezón

• Se detectan mediante biopsia

• 50-60% de mujeres presentan masas palpables, casi todas con carcinoma invasor subyacente

CDIS CON MICROINVASIÓN

Cuando hay un área de invasión de la membrana basal en el estroma que no mide mas de 0.1 cm

Se observa mas comúnmente en asociación con el comedocarcinoma

TRATAMIENTO DE CDIS

• Mastectomía

• Extirpacion quirúrgica

• Radioterapia

• Tamoxifeno

• Factores para recidivas:• Grado• Tamaño• Márgenes

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

• Hallazgo incidental en biopsia 1-6 %

• Mas frecuente en mujeres jóvenes

• 80-90 % antes de la menopausia

• Celulas parecidas al carcinoma invasivo

• Sin E-cadherina

MORFOLOGÍAFormado por células no cohesivas

Con núcleos ovales o redondos y

pequeños

Aspecto redondeado sin conexiones con

células adyacentes

Suelen existir células en anillo de sello positivas

para mucina

Expresa RE y receptores de progesterona

CARCINOMA INVASIVO

• Ha penetrado en el estroma a través de la membrana basal las células ya pueden invadir la vascularización y alcanzar ganglios linfáticos

• Se presenta como una masa palpable, se asocian a metástasis ganglionares axilares en mas del 50 % de pacientes

• Fijos a la pared del tórax

• Retraccion del pezón

• Linfedema

• Engrosamiento cutáneo

CARCINOMA INFLAMATORIO

Tumores que presentan una masa eritematosa tumefacta

Invasión y obstrucción de linfáticos dermicos

Carcinoma subyacente puede causar infiltración difusa

Puede haber metástasis o recidivas

Pronostico desfavorable

CARCINOMA INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL (STE, CARCINOMA DUCTAL INVASIVO)

• Comprenden del 70-80%

MorfologíaMacroscópico: Firmes, duros

borde irregular

Raspado produce sonido

arenoso

Blandos es poco frecuente

Moderados, bien y poco

diferenciados

PATR

ON

ES P

RIN

CIPA

LES

Luminal A

40-55 %

Cánceres RE positivos y HER 2

neunegativos

Bien o moderadamente

diferenciados

Mujeres posmenopáusicas

De crecimiento lento

Responde a Tx hormonal/

quimioterapia

Luminal B

15-20%

Expresan RE

Tasa de proliferación mas

elevada

Cánceres triple positivos

Mayor probabilidad de metástasis

Tx quimioterapia

Similar a la mama normal

6-10 %

RE positivos/ HER2 neunegativos

Bien diferenciados

Expresión genética parecida a la del

tejido normal

Similar al basal

13-25 %

Ausencia de RE, RP, y HER2 y

marcadores típicos de las células mioepiteliales

Tasa de proliferación

elevada

Asociado a curso agresivo de metástasis

Tx quimioterapia

HER 2 positivo

7-12 %

Carcinomas RE negativos

Poco diferenciados

Proliferacion elevada

Asociados a metástasis encefálica

CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO

• Se presenta como masa palpable

• O densidad mamográfica con bordes irregulares

• Dificil de detectar cuando se infiltra en tejido

• Mayor incidencia de bilateralidad (5-10%)

MORFOLOGÍACélulas tumorales

infiltrantes no cohesivas

Dispuestas en fila india, en grupos sueltos o láminas

Aspecto idéntico a las células de hiperplasia

lobulillar atípica

Células en anillo de sello

Contienen una gotita de mucina

intracitoplasmática

CARACTERÍSTICAS

• Carcinomas lobulillar invasivo bien y moderadamente diferenciado• Suelen ser diploides• RE positivos• Asociados a CLIS• Expresion genética similar a los luminales A

• Carcinomas lobulillar invasivo poco diferenciado• Aneuploides• Carecen de receptores hormonales

CARACTERÍSTICAS

• Patrón de metástasis diferente• Suele ocurrir en el peritoneo y retroperitoneo, leptomeninges, tubo

digestivo, ovarios y útero.

• Se puede confundir con el carcinoma en anillo del sello digestivo

CARCINOMA MEDULAR

Durante la 6 década de vida

Masa bien delimitada

Puede presentarse como una lesión benigna

O una masa de crecimiento rápido

MORFOLOGÍA

Poca desmoplasia

Más blandos a la palpación y corte

Tumor flexible , carnoso y bien

circunscrito

Láminas sólidas similares a un sincitio

Células grandes con núcleos vesiculosos

pleomorfos y nucléolos

prominentes (75% de masa tumoral)

Figuras mitóticas frecuentes

Infiltrado linfoplasmocítico

alrededor y dentro del tumor

Margen comprensivo (no infiltrante)

CARACTERÍSTICAS

• Pronóstico ligeramente mejor que los carcinomas STE

• No se observa sobreexpresión de HER2/neu

• Metástasis ganglionares infrecuentes

• Expresión genética similar al de las células basales

CARCINOMA MUCINO (COLOIDE)

Mujeres mayores

(71 años)

Crecimiento lento

Diploides, bien o moderadamente

diferenciados

Re +, Metástasis rara, pronóstico

mejor

Tumor blando y gomoso,

consistencia y aspecto a gelatina

gris pálida-azulada

Márgenes comprensivos o

circunscritos

Células tumorales dispuestas en grupos/ islotes pequeños con

grandes lagos de mucina

CARCINOMA TUBULAR

Detectados como densidades

mamográficas irregulares pequeñas

En mujeres de 40-50 años, poco

frecuentes

Morfología: Túbulos bien formados, se

confunden a veces con lesiones

esclerosantes benignas

Falta de capa mioepiteliales,

células tumorales en contacto

directo con el estroma

A veces patrón criboso

Formaciones apocrinas típicas,con

calcificaciones dentro de las luces

Mas del 95% son diploides, RE+,

Bien diferenciados,

excelente pronóstico

CARCINOMA PAPILAR INVASIVO

• Raros representan un 1 % de los cánceres invasivos

• Suelen ser RE positivos

• Pronóstico favorable

CARCINOMA METAPLÁSICO

• Tipos raros de cáncer de mama <1%

• Como:• Carcinomas productores de matriz• Escamosos• Con un componente fusocelular prominente

Son RE-RP-HER2/neu (Triple negativos)Metástasis infrecuente

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS

Carcinoma invasor frente a enfermedad in situ

Metástasis a distancia

Metástasis ganglionares

Tamaño del tumor

Enfermedad localmente avanzada

Carcinoma inflamatorio

Subtipo histológico

Grado histológico

Receptores de estrógenos y progesterona

HER2/ neu Invasión linfovascular

Tasa de proliferación

Contenido de ADN

Respuesta al tratamiento

neoadyuvante

Perfil de expresión genética

BIBLIOGRAFÍA

• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/232_IMSS_09_Ca_Mama_2oN/EyR_IMSS_232_09.pdf

• http://www.incan.org.mx/revistaincan/elementos/documentosPortada/1327324685.pdf