Caracas, Enero - Marzo 2008 - Vólumen 62 - Número. 1 ISSN ... GEN Volumen 62... · Sección de...

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Caracas, Enero - Marzo 2008 - Vólumen 62 - Número. 1 ISSN 0016-3503 Revista Científica Financiada por el FONACIT

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REVISTA GEN

Editor DirectorDr. Leonardo Sosa Valencia

Comité de RedacciónDr. Alfonzo Tovar

Dr. Carlos Sánchez S.Dra. Carla Dias

Asistente a la RedacciónMaria Alejandra Romero

Corrección de TextosAlejandra Gómez

Consejo EditorialDr. Andrés Albornoz

Dra. Carmen AureDr. Alberto Baptista

Dr. Cristóbal BetancourtDr. Víctor Bracho

Dr. Manuel BronsteinDr. Manuel Carreiro

Dr. Denny Javier CastroDr. Calixto Cifuentes

Dra. Lucy DagherDr. Jacobo Dib Jr

Dr. Saturnino FernándezDr. Miguel Garassini

Dra. Ileana GonzálezDr. Juan Carlos González

Dr. Cono GuminaDra. Antonieta Khoury

Dr. Jorge LandaetaDra. Zully Latuff

Dr. Campo Elías LindadoDr. Cesar Louis

Dra. Irma MachadoDr. Wladimir Mago

Dr. Juan MarichalDr. Raúl Monserat

Dr. Carlos ParraDr. Simón Peraza

Dr. José Manuel PiñaDr. Leopoldo Pérez Machado

Dr. Ricardo MéndezDra. Elena Pestana

Dr. José Ramón PoleoDra. Rosa Rangel

Dr. Luis Rodríguez de LeónDra. María Elena Ruiz

Dr. Alfredo SuárezDr. Emerson UsecheDr. Isidoro Zaidman

Dra. Carmen Zuramay

Editores HonorariosDr. Atencio Morillo †

Dr. Joel Valencia Parparcén †Dr. Simón Beker

Dr. Vicente LecunaDra. Marta Rodríguez

Dr. Miguel Garassini SDra. Mercedes Alvarado

Dr. Manuel Bronstein

Fundador Dr. Joel Valecia Parparcén † ISSN 0016-3503 Depósito Legal pp 197602CS570Indexada en el LILACS y LIVECS

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE GASTROENTEROLOG¸A PER¸ODO 2006-2008

Presidente: Dra. Maribel Lizarzábal Vice-Presidente: Dr. Luis Rodríguez de León Secretario: Dra. Carla Dias. Sub-Secretario: Dra. Gisela RomeroTesorero: Dr. Victor BrachoVocales: Dra. Mary Nery Mazzara Dr. Raúl Arocha

Presidente Electo 2008-2010: Dr. Saturnino Fernandez.

SECCIONES DE GASTROENTEROLOG¸ASección de Endoscopia Presidente: Dr. Manuel Bronstein Secretario: Dr. Alberto Baptista Vocal: Dr. Nayib Kilzi

Sección de Ultrasonido Presidente: Dr. Nelson Carrillo PSecretario: Dra. María Luisa ClavoVocal: Dra. Wallia Wever

Sección de Hepatología Presidente: Dra. Lucy Dagher Secretario: Dr. Pablo Lecuna Vocal: Dr. Orlando Peñaloza

Sección de Educación Médica Presidente: Dr. Leopoldo Pérez Machado Secretario: Dr. Guillermo Veítia Vocal: Dr. Jacobo Dib Jr

Sección de GastroenterologíaPediátricaPresidente: Dra. Elena Pestana Secretario: Dr. Isaac Hassan Vocal: Dr. Hector Azcarate

CAP¸TULOS DE GASTROENTEROLOG¸A

Capítulo TachirensePresidente: Dr. Carlos PáezVice-Presidente: Dra. Luz ZambranoSecretario: Dra. Luz ZambranoTesorero: Dra. Olga SilvaVocales: Dra. Donatella Parlapiano Dr. Aroldo Chiquillo

Capítulo GuayanaPresidente: Dra. Maria RodríguezVice-Presidente: Dr. Félix Rendón AlvarezSecretario: Dr. Carlos MatosTesorero: Dra. Ana VasallosVocales: Dr. Maylin Lugo

Capítulo Nororiental Presidente: Dra. Maite Valenciano Vice-.Presidente: Dra. Johanna PielkahmSecretario: Dra. Jazmín CastilloTesorero: Dra. Martha ˘lvarezVocales: Dr. Enrique Marcano Dra. Odalyz LópezSuplente de Vocales: Dra. Yumelin Rondon Dra. Clara Peñalver

Capítulo Centro OccidentalPresidente: Dr. Jhonny CastilloSecretario: Dr. Luis MoralesTesorero: Dr. Armando ZambranoVocal: Dr. Joel Ballester Dr. Reinaldo Pierre Dr. Néstor Mora

Capítulo CentralPresidente: Dra. Carmen AureVice- Presidente: Dra. Zulma RamírezSecretaria: Dra. Alba Fonseca Ch.Tesorero: Dra. Mariela Salomón Sub-tesorero: Dra. Sol CarvajalVocal: Dra. Belkys Urbina Prado Dra. Rosela Paez Dra. Carolina Gil Dra. Anelsi Rivero Capítulo Zuliano Presidente: Dra. Carlos EssaVice-Presidente: Dr. Ramón GonzálezSecretario: Dra. Emilia ManzanoTesorero: Dra. Viviana VelazcoVocal: Dr. Fernando Molero Dr. Jose AcostaCapítulo Insular (Nva. Esparta)Presidente: Dra. Ysola NavarroVice-Presidente: Dr. Gustavo VillasanaSecretario: Dr. Bonifacio MarínTesorero: Dr. Maritza ValecillosVocal: Dra. Patricia Otero Dra. María Aurora Fernández

Capítulo FalconianoPresidente: Dr. Campo Elías LindadoVice-Presidente: Dr. Celso GonzálezSecretario: Dra. Laura JimenezTesorero: Dra. Miriam YaraureVocal: Dr. Nicola Segovia Dra. Maria Virgala Capítulo AndinoPresidente: Dr. Walter DolfoVice-Presidente: Dr. Nestor MoraSecretario: Dra. Fernando AranguibelTesorero: Dra. Dasyl MartínezVocal: Dr. Henry Montes Dra. Ana María Gemmato

Sede: Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Paseo Enrique Eraso. Torre la Noria, piso 5, oficina 5B-3. Urb. Las Mercedes. Sección San Román.Caracas-Venezuela- Telfs. (58-212) 991.67.57/26.60, e-mail:[email protected],[email protected],Pag - Web www.sovegastro.comDiagramación e Impresión: ZETA Comunicación Visual.

PUBLICACIŁN OFICIAL DE LA VENEZOLANA DE GASTROENTEROLOG¸A

Volumen 61 NÀ 4 Octubre - Diciembre 2007

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

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Introducción: debe exponer en forma concisa el problema y los intentos que han hecho otros autores para resolverlo, citando las referencias bibliográfi-cas correspondientes. Debe establecer claramente los objetivos del estudio, así como la hipótesis que se pretende probar. No es necesario hacer una revisión extensa del tema.

Pacientes y Métodos: debe ser breve pero suficientemente claro para permitir que otro investigador pueda repetir el trabajo y/o validar las conclusiones del mismo. Se deben describir claramente los criterios de selección de los pacientes estudiados. Es recomendable que los procedimientos usados o los ya publicados sólo sean citados como referencia bibliográfica. Se deben describir los métodos estadísticos con detalle suficiente para que el lector pueda verificar los datos reportados.

Resultados: deben exponerse de forma clara y concisa, destacando los más relevantes. Siempre que sea posible, es recomendable el uso de las tablas que re-suman hallazgos los cuales se harán referencia en el texto. Las medidas expresadas en el trabajo deben será según el Sistema Internacional (SI) de unidades.

Discusión: no se debe repetir los datos expresados en la sección de Re-sultados. Evaluar los hallazgos y establecer en que grado contribuye a la solución del problema planteado en la introducción. Exponer los aspectos novedosos e importantes derivados del estudio, así como explicar las impli-caciones de los resultados y relacionarlos con los datos de otros traba-jos. Cuando sea prudente se pueden establecer hipótesis, identificándolas claramente como tales. Conclusiones: deben mencionarse las conclusiones del estudio y las reco-mendaciones cuando ello sea pertinente.

Tablas y Figuras: se presentarán en hojas individuales, numeradas consecu-tivamente en el orden que aparece en el texto utilizando números arábigos. Se considera figura todo lo que contenga dibujos, diagramas y fotografías. Siempre debe haber una referencia en el texto para cada una de las tablas o figuras. Cada tabla o figura debe ir acompañada de una leyenda que ex-plique su contenido de tal forma que pueda ser entendida sin tener que leer el texto del trabajo. Las fotografías deberán ser enviadas preferiblemente en formato digital (.jpg, .tif, .gif, .bmp) o en papel brillante, contrastadas y nítidas, identificadas al dorso con una etiqueta precisando nombre del autor y número de la figura. Se debe señalar claramente con una flecha la parte superior de la misma. Cada trabajo tiene derecho a un máximo de 5 tablas y 5 figuras.

Referencias Bibliográficas: deben estar incluidas en el texto y numeradas en el orden consecutivo en que aparezcan, con números arábigos y entre paréntesis; mencione todos los autores cuando sean 6 o menos, y si son mas de 6 mencione los tres primeros y añada „et al‰. El estilo de la cita debe ser el siguiente:

ARTICULO DE REVISTA

Apellido del autor e inicial de los nombres. Título completo del artículo. Nombre de la revista abreviado (según la International List of Periodical Title Word Abreviations, usado en el Index Medicus Internacional). Año de la publicación seguido de punto y coma, volumen, número entre paréntesis, seguido de dos puntos: primera guión y última página del artículo citado. Ej: Alfonzo AB, Briceño DE, Castro EF, et al. La esplenectomía en las esferocitosis. GEN 1980; (40): 30-32.

Referencia de libro

Autores en la forma indicada en el párrafo anterior. Título del libro. Casa edi-torial. Entre paréntesis cuidad donde se editó el libro. Número de la edición. Año de la edición. Número de páginas del libro (p.) o primera y última página (pp:) del capítulo citado precedida del número del capítulo. Ej: Domínguez GH. El hepatocito. Editorial artística (Caracas). 2da edición. 1960: 357-364.

No se pueden utilizar los resúmenes como referencias bibliográficas; así como tampoco las observaciones inéditas o comunicaciones personales. Los artículos aceptados para publicación deben llevar el nombre de la revista y añadir „en prensa‰.

COMUNICACIONES BREVESLas comunicaciones breves deben contener nueva información, su estructura debe ser similar a la de los trabajos originales pero no pueden exceder un máximo de 2.500 palabras.

PRESENTACIŁN DE CASOS CL¸NICOS

Las presentaciones de casos clínicos no pueden exceder un máximo de 3.000 palabras y deben ordenarse de la siguiente manera: titulo y nombres de los autores, resumen y palabras clave (en español y en ingles), introduc-ción, presentación de los casos, discusión breve, y referencias bibliográficas.

ART¸CULOS DE REVISIŁNLos artículos de revisión serán solicitados al autor directamente por le Comité de Redacción, no deben exceder un máximo de 5.000 palabras, y estarán organizados de la siguiente manera: título y nombres de los autores, resumen y palabras clave (en español y en ingles), cuerpo del artículo (subdividido en títulos y subtítulos de acuerdo con los requerimientos del tema y del autor), y referencias bibliográficas.

SEPARATAS

Todo lo referente a separatas deberá tramitarse directamente con GEN, es necesaria que la solicitud sea hecha antes de o durante la im-presión del número correspondiente. No podrán ser satisfechos los requerimientos de separatas recibidos posteriores a la publicación

de la revista.

INFORMACIŁN GENERAL

Gen es una revista periódica, órgano oficial de la Sociedad Venezolana

de Gastroenterología fundada en 1946. Publica trabajos originales, co-

municaciones breves, artículos de revisión y casos clínicos, relacionados

con todas las áreas de la Gastroenterología y afines. La aceptación y

escogencia de los artículos a ser publicados se realizan mediante un

sistema de arbitraje. El Comité de Redacción no se hace responsable por

el contenido expresado en el trabajo publicado.

Toda comunicación referente a la revista debe ser remitida a GEN,

e-mail: sfwjtubhfoAhnbjm/dpn o directamente en sus oficinas, Paseo En-

rique Erazo, Torre La Noria, Piso 5, Oficina 5B-3, Urbanización Las Mercedes

Sección San Román Caracas.

Teléfonos: (0212) 9916757/ 9912660. Fax: 992-78-79

Página Web: www.sovegastro.com

INFORMACIŁN A LOS SUSCRIPTORES

Gen se publica trimestralmente, un volumen por año, cada volumen costa

de cuatro números y algunos suplementos adicionales. El costo de la suscrip-

ción es de 150.000 Bs. para Venezuela, 100 US$ para el resto del mundo,

el costo incluye su envío por correo ordinario (los precios mencionados

arriba están sujetos a cambios). El pago debe hacerse mediante cheque a

nombre de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología.

Algunos números individuales que estén disponibles pueden ser adquiridos

en la sede.

INFORMACIŁN A LOS AUTORES

Los trabajos remitidos para su publicación tienen que ser inéditos. No

serán aceptados como artículos originales aquellos que contengan

material que ha sido reportado en otras publicaciones, a menos que hayan

sido publicados en forma de resumen de menos de 400 palabras. Es

necesario que junto con el manuscrito el autor envíe una comunicación

escrita haciendo constar que el artículo no ha sido publicado previamente

ni ha sido enviado para publicación a otra revista.

Para su aceptación, los manuscritos serán evaluados independientemente

por dos árbitros expertos en la materia. Los autores pueden sugerir el

nombre de los expertos en el campo, cuya experiencia los califica para

evaluar el trabajo. La aceptación final de cualquier artículo estará basada

en sus méritos y en la política editorial de la revista, y será tomada por el

Comité de Redacción basándose en la opinión de los árbitros.

Si el trabajo remitido involucra investigaciones en humanos, debe haber

sido realizada de conformidad con lo estipulado en la Declaración de

Helsinki de 1975, debiendo constar con el consentimiento informado de

los pacientes o voluntarios. Es necesario remitir junto con el manuscrito la

aprobación del Comité de Ética de la institución en que fue realizada, o en

su defecto de la Sociedad Científica correspondiente.

Los trabajos pueden ser escritos en castellano, o en inglés. Deberá enviarse un

disquete especificando el nombre del archivo y tres copias manuscri-

tas, si existiesen ilustraciones enviar un solo juego. Es indispensable

enviar el artículo en formato electrónico en el programa Word para Windows,

tamaño carta, a doble espacio, con páginas numeradas.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Cada autor debe clasificar su trabajo en una de las siguientes categorías:

artículos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, y casos

clínicos.

Las siguientes instrucciones siguen los lineamientos del Comité Internacional

de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org) y de la Asociación de

Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas (ASEREME).

ART¸CULOS ORIGINALES

Los artículos originales deben constituir un aporte significativo en el campo

de la investigación clínica. No pueden exceder las 5.000 palabras y de-

ben ordenarse de la siguiente manera:

Título: debe ser breve y preciso con un máximo de 15 palabras, sin abre-

viaturas; ordenado de lo general a lo particular que exprese el contenido

del texto y que sea concordante con la Nomenclatura Internacional de

las Enfermedades (OMS) para poder ser registrado en índices nacionales e

internacionales. Se puede incluir un subtitulo corto (no más de 40 letras). El

nombre completo de los autores y las instituciones a las cuales pertenece se

especificaran debajo del título.

Resumen: no debe tener más de 200 palabras y debe estar organizado

en cuatro secciones: Introducción, Pacientes y Métodos, Resultados y Con-

clusiones. No debe contener abreviaturas ni referencias bibliográficas y su

contenido se debe poder entender sin recurrir a ningún otro texto, tabla o

figura. Se deben incluir no menos de 3 y no más de 10 palabras claves

utilizando para ello los términos del Index Medicus Internacional o el MeSH

(Medical Subject Headings).

Resumen en Ingles (SUMMARY): constituye una parte indispensable del manuscrito. Tiene que ir precedido por título del trabajo en inglés, y debe tener

el mismo contenido que el resumen en castellano; al final deben colocarse las

„key words‰.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

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CONTENIDO CONTENTSCARTA A LA EDICIŁN.Dra. Carla Dias. EDITORIALNEOPLASIAS MALIGNAS PERIAMPULARESDra. Zuramay CarmenTRASPLANTE HEP˘TICO EN NIÑOSDra. Rodríguez Magaly

ART¸CULOS ORIGINALESTRASPLANTES HEP˘TICO PEDI˘TRICO EN VENEZUELA EXPERIENCIA PRELIMINAR.Dres. Pestana Elena, Marín Damelys, Ron Zaira, Castillo Rubén, Naranjo Laura, Oviedo Franklin, Carreta Mauro, Landaeta Jorge, Pérez Iraima, Carucci Pascual, Baliachi Carlos, Gil Vicente, Saltiel Christiane, Landolfi Clementina, Ortega Ronald, Rojas Beatriz, Hermogenes Malave, Miguel Vasallo, Carlos Rodríguez, Rivas-Vetencourt Pedro.

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁN EN NIÑOS. APLICABILIDAD DEL MÉ-TODO, POSIBILIDADES DIAGNŁSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN ENFERME-DADES DEL INTESTINO DELGADO.Dres. Ileana González, Jorge Landaeta, María G. Narváez, Luigi Mutti, Vásquez Fabián, María Rodríguez, Magaly Rodríguez, Carmen Esther López, Guillermo Veitía, Enrique Moreno.

TUMORES DEL CONFLUENTE BILIO-PANCRE˘TICO ESTUDIO MOR-FOLŁGICO DE 23 PIEZAS DE GASTRODUODENOPANCREATECTOM¸A (RESECCIŁN DE WHIPPLE).Dres. Nava Gustavo, Vasallo Miguel, Ruiz María Elena, Martínez Yolette, Madrid Ylbia, Navarro Janira.

PUNCIŁN POR ASPIRACIŁN CON AGUJA FINA GUIADA POR ECOEN-DOSCOPIA EN 106 PACIENTES CONSECUTIVOS.Dres. Wever L Wallia J, Landeo Italo, Gómez Carolina, Sosa Valencia Leonardo.

NEOPLASIAS PERIAMPULARESDres. Giobely A. Gil, Zaida A. Albarracin, Pedro P. Joya, Carmen E. Jau-regui, Rossy C. Silva, Helga Albarracin, Yanett L. Flores.

REPORTES PRELIMINARESHEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO: ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁNDres. Sánchez A, Monserat R, Gumina C, Barroso E.

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON. REPORTE PRELIMINAR. SERVICIO DE GASTROENTEROLOG¸A. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. VENEZUELA.Dres. Añez Marianela, Romero Gisela, Rangel Rosa, Lizarzábal Maribel.

MOFETIL MICOFENOLATO COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES PEDI˘TRICOS CON HEPATITIS AUTOINMUNE RESISTENTES E INTOLERANTES A ESTEROIDES Y AZATIOPRINA.Dres. Pestana Elena, López Carmen Esther.

RELACIŁN DEL AMONIO SÉRICO CON LA SEVERIDAD DE LA ENCEFA-LOPAT¸A HEP˘TICA Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

DILATACIŁN CON BALŁN HIDROST˘TICO EN ESTENOSIS COLOREC-TALES BENIGNAS. REPORTE PRELIMINAR.Dres. Gori Jiménez Hugo, Tovar Alfonzo E. H˘BITO INTESTINAL EN ADOLESCENTES. SERVICIO DE GASTROENTER-OLOG¸A Dr. „AL¸ RIVAS‰. HOSPITAL JESÐS YERENA DE L¸DICE. MAYO-JULIO 2006Dres. Cruz María, Clavo Mary, Baffi Cecilia, Díaz Solángel, Fernández Gustavo, Suárez Dorys, Ortiz Andrés, Bello Anmerys, Delgado María, Lea Miriam, Dib. Jr Jacobo.

CASOS CL¸NICOS ENFERMEDAD DE WHIPPLE. REPORTE DE UN CASODres. Márquez Reinaldo, Fernández Saturnino.

HISTOPLASMOSIS DUODENAL Y COLŁNICA. PRESENTACIŁN DE UN CASO Y REVISIŁN DE LA LITERATURADres. Martínez Yolette, Ruiz María Elena, Pereira Carlos, Madrid Ylbia, Nava Gustavo, Aldana Leyda, Navarro Janira.

PŁLIPOS DE COLON: UNA REVISIŁN DE 1 AÑO DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE REFERENCIADres. Sihues Edgar, Añez Marianela, Lizarzábal Maribel, Rangel Rosa, Fernández José, Romero Gisela, Latuff Zully, Serrano Ana, Gutiérrez Suleida, García Irene.

LINFOMA G˘STRICO TIPO MALT. PRESENTACIŁN DE UN CASO.Dres. Norlan de la Cruz Alfonso, De Jesús Zuleyma Carolina, Lic. Caridad Kindelán Medina.

ART¸CULOS DE REVISIŁN

HEPATITIS BDra. Romero Gisela

REVISIŁN DE REVISTAS Dr. Alfonzo Tovar

CARTAS AL EDITOR Dr. Dib Jr Jacobo

GENERALIDADESIMAGEN DEL TRIMESTREPRŁXIMOS EVENTOS FOTOGRAF¸AS EN GEN

EDITIONÊS LETTER. Dra. Carla Dias.

EDITORIALMALIGNANT NEOPLASIAS PERIAMPULLARYDra. Zuramay CarmenLIVER TRANSPLANT IN CHILDRENDra. Rodríguez Magaly

ORIGINAL ARTICLESLIVER PEDIATRIC TRANSPLANT PRELIMINARY VENEZUELAN EXPERIENCE.Dres. Pestana Elena, Marín Damelys, Ron Zaira, Castillo Rubén, Naranjo Laura, Oviedo Franklin, Carreta Mauro, Landaeta Jorge, Pérez Iraima, Carucci Pascual, Baliachi Carlos, Gil Vicente, Saltiel Christiane, Landolfi Clementina, Ortega Ronald, Rojas Beatriz, Hermogenes Malave, Miguel Vasallo, Carlos Rodríguez, Rivas-Vetencourt Pedro.

DOUBLE-BALLOON ENTEROSCOPY IN CHILDREN: APPLICABILITY OF METHOD. DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC POSSIBILITIES IN SMALL BOWEL DISEASE. Dres. Ileana González, Jorge Landaeta, María G. Narváez, Luigi Mutti, Vásquez Fabián, María Rodríguez, Magaly Rodríguez, Carmen Esther López, Guillermo Veitía, Enrique Moreno.

BILIO-PANCREATIC CONFLUENT TUMORS MORPHOLOGICAL STUDY OF 23 GASTRODUODENOPANCREATECTOMY PIECES (WHIPPLE´S RESEC-TION).Dres. Nava Gustavo, Vasallo Miguel, Ruiz María Elena, Martínez Yolette, Madrid Ylbia, Navarro Janira.

FINE NEEDLE PUNCTURE ASPIRATION GUIDED BY ECOENDOSCOPY IN 106 CONSECUTIVE PATIENTS. Dres. Wever L Wallia J, Landeo Italo, Gómez Carolina, Sosa Valencia Leonardo.

NEOPLASIAS PERIAMPULLARYDres. Giobely A. Gil, Zaida A. Albarracin, Pedro P. Joya, Carmen E. Jau-regui, Rossy C. Silva, Helga Albarracin, Yanett L. Flores.

PRELIMINARY REPORTDIGESTIVE HEMORRHAGE OF OBSCURE ORIGIN: DOUBLE BALLOON ENTEROSCOPY.Dres. Sánchez A, Monserat R, Gumina C, Barroso E.

DOUBLE BALLOON ENTEROSCOPY. PRELIMINAR REPORT. GASTRO-ENTEROLOGY SERVICE . HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. VENEZUELA.Dres. Añez Marianela, Romero Gisela, Rangel Rosa, Lizarzábal Maribel.

MYCOPHENOLATE MOFETIL AS AN ALTERNATIVE OF TREATMENT FOR PEDIATRIC PATIENTS WITH AUTOIMMUNE HEPATITIS RESISTANT AND INTOLERANT TO STEROIDS AND AZATHIOPRINE.Dres. Pestana Elena, López Carmen Esther.

RELATIONSHIP OF AMMONIUM SERUM WITH HEPATIC ENCEFALOPA-THY SEVERITY. Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

HYDROSTATIC BALLOON DILATATION IN BENIGN COLORECTAL STENO-SIS. PRELIMINARY REPORT.Dres. Gori Jiménez Hugo, Tovar Alfonzo E.

INTESTINAL HABIT IN TEENAGERS. GASTROENTEROLOGY SERVICE Dr. „AL¸ RIVAS. HOSPITAL JESUS YERENA L¸DICE. MAY-JULY 2006.Dres. Cruz María, Clavo Mary, Baffi Cecilia, Díaz Solángel, Fernández Gustavo, Suárez Dorys, Ortiz Andrés, Bello Anmerys, Delgado María, Lea Miriam, Dib. Jr Jacobo.

CLINICAL CASESWHIPPLEÊS DISEASE. CASE REPORT. Dres. Márquez Reinaldo, Fernández Saturnino.

COLONIC AND DUODENAL HISTOPLASMOSIS. CASE PRESENTATION AND LITERATURE REVIEW. Dres. Martínez Yolette, Ruiz María Elena, Pereira Carlos, Madrid Ylbia, Nava Gustavo, Aldana Leyda, Navarro Janira.

COLON POLYPS: A REVIEW OF 1 YEAR OF EXPERIENCE IN REFERRAL CENTER. Dres. Sihues Edgar, Añez Marianela, Lizarzábal Maribel, Rangel Rosa, Fernández José, Romero Gisela, Latuff Zully, Serrano Ana, Gutiérrez Suleida, García Irene.

GASTRIC MALT TYPE LYMPHOMA. CASE PRESENTATION.Dres. Norlan de la Cruz Alfonso, De Jesús Zuleyma Carolina, Lic. Caridad Kindelán Medina.

REVIEW ARTICLEHEPATITIS BDra. Romero Gisela

ARTICLES REVIEW Dr. Alfonzo Tovar

LETTERS TO THE EDITOR Dr. Dib Jr Jacobo

GENERAL COMMENTSQUOTER IMAGEUPCOMING EVENTS PHOTOS IN GEN

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

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CARTA A LA EDICIŁN

Este año nuestro XXIX Congreso Venezolano de Gastroenterología se llevará a cabo en nuestra bellísima Isla de Mar-garita, que hemos denominado La Sonrisa del Caribe, con la particularidad de que se celebrará en conjunto con el Congreso Internacional Latinoamericano de Hepatología.

Durante el desarrollo de nuestro Congreso contaremos con la presencia de grandes expertos en el área de endosco-pia y hepatología tanto nacionales como internacionales, permitiendo hacer de cada segmento del Congreso un valioso momento de conocimiento científico y reflejo del esfuerzo de cada especialista por comunicar y actualizar, permitiéndonos concientizar que, a pesar de las dificultades socio-económicas propias de un país en desarrollo, la brecha del tiempo en la puesta al día en tecnología, en el área endoscópica, se ha ido cerrando, permitiéndonos ofrecerles a nuestros pacientes los mejores avances tecnológicos y científicos lo cual se traduce en el bienestar bio-psico-social de nuestra población.

Aprovechamos para invitar a todos nuestros colegas gastroenterólogos a participar mediante el envío de los traba-jos libres, los cuales tienen un significado especial y relevante ya que son la simiente del futuro, la búsqueda permanente e incesante de la verdad a través de la investigación, es lo que nos queda como expresión de la experiencia de cada uno de nuestros gastroenterólogos y es la semilla que nutre y permite que nuestra revista científica GEN haya cumplido 60 años de historia y trayectoria.

Incentivamos a todos los gastroenterólogos de nuestro país a trabajar unidos para permitir que nuestra sociedad se siga proyectando y fortaleciendo a nivel nacional e internacional con excelencia, profesionalismo y ética.

DRA. CARLA DIAS. Secretaria de la SVG.

Comité de redacción Revista GEN.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008E E

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NEOPLASIAS MALIGNAS PERIAMPULARESDra. Zuramay CarmenMédico gastroenterólogo

Los tumores de la región periampular son poco frecuentes y representan entre el 0 y 2% de los cánceres del tubo digestivo1. Sin embargo, su incidencia ha experimentado un incremento significativo en las últimas décadas, situándolos en el cuarto lugar de las causas de muerte por cáncer1.

Las neoplasias de la región periampular son consideradas como los tumores que se originan en una de las siguientes estructuras: cabeza de páncreas, vía biliar distal (colédoco), ampolla de Vater y duodeno periampular. Para el diagnóstico, el análisis histológico debe ser muy cuidadoso, ya que el origen del tumor puede ser difícil de determinar y en ocasiones la identificación del primario puede ser imposible. El cáncer de páncreas es el más frecuente, representa el 70% de las neoplasias periampulares. El 30% restante corresponde a otro tipo, resultado similar al encontrado en el trabajo de Gil G y colaboradores1, donde el 73,3% correspondió a cáncer de páncreas; a diferencia de lo hallado por Nava G y colaboradores, donde se evaluaron 23 es-pecímenes de gastroduodenopacreatectomía de Whipple en la sección de patología quirúrgica y el 50% presentó tumores de la papila duodenal. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuente, tal como se describe en la literatura. Así mismo, se han reportado, con menor frecuencia sarcomas, linfomas y carcinoides2.

Los tumores del confluente biliopancreático tienen cierta predominancia de hombre a mujer, con una relación hombre: mujer de 1,6:1 a 4,5:11,2. El 80% de los tumores ocur-ren entre la sexta a séptima década de la vida, a diferencia de lo encontrado en los trabajos de Gil y colaboradores; Nava y colaboradores, donde el promedio de edad fue más bajo al descrito en la literatura (54,8 años 54,2 años respectivamente), datos que deben ser considerados ya que es referencia nacional. La etiología es descono-cida, pero se han identificado varios factores de riesgo: el cigarrillo, la dieta, el al-cohol, pancreatitis crónica, poliposis adenomatosa familiar entre otros. Estos tumores son de crecimiento lento, con frecuencia de mal pronóstico, ya que al momento del diagnóstico casi en su totalidad son irresecables. El 85% de los pacientes manifiestan clínicamente un síndrome de ictericia obstructiva indolora y más del 50% presenta pérdida de peso, masa retroperitoneal y dolor1, 2.

Se han considerado diversos métodos diagnósticos de imágenes para el estudio de un paciente con sospecha de cáncer periampular como por ejemplo: ecografía ab-dominal, TAC de abdomen, ecoendoscopia, resonancia magnética nuclear. La TAC de abdomen es un estudio no invasivo que permite detectar enfermedad metastásica, que es un factor determinante de resecabilidad. La TAC helicoidal en tres fases, con cortes menores de 5mm, multidetector y reconstrucción volumétrica puede definir mejor el tu-mor y sus relaciones con la vasculatura peri pancreática, por lo que permite identificar la invasión vascular que es otro factor determinante de resecabilidad1,3.

Durante los últimos años se ha agregado al estudio de estos tumores métodos como la ecoendoscopia, la cual permite definir mejor la lesión, el compromiso linfonodal regional, la toma de muestras para estudio citológico e histológico y además tiene mejor exactitud que la TAC convencional y la angiografía para determinar la invasión vascular, siendo equivalente a la arteriografía celíaca y mesentérica con fase de re-torno venoso prueba considerada de referencia 3,4,5. La TAC helicoidal es preferida como estudio inicial para estudiar el tumor, ya que define la enfermedad metastásica a distancia, mientras que la ecoendoscopia nos per-mite la toma de muestra con punción por aspiración con aguja fina (PAF) y evalúa la invasión vascular4, aunque en un metanálisis reciente se demostró el 90% de especificidad de la ecoendoscopia para diagnóstico de invasión vascular pero con una sensibilidad del 73%, por lo que es necesario mejorar su interpretación y tecnología para el diagnóstico de la invasión vascular6.

La ecoendoscopia-PAF nos permite realizar con mayor seguridad una pancretoduode-nectomia, ya que tenemos certeza que estamos enfrentando un cáncer y no una en-fermedad benigna que pudiera manejarse de forma conservadora, además de definir la enfermedad no resecable y así limitar cirugías innecesarias en pacientes con un promedio de sobrevida de 6 meses3. Por tal motivo, actualmente, la ecoendoscopia con aspiración con aguja fina es el procedimiento standard para el diagnóstico y estadiaje de la ictericia obstructiva maligna, especialmente en lesiones pequeñas menores de

25mm y nos permite diagnosticar tumores en estadios tempranos que no pueden ser detectados por TAC/US. Sin embargo, algunos autores7 han descrito que el tamaño de la lesión puede ocasionar falsos negativos, no siendo ésto corroborado en el trabajo de Wever y colaboradores, donde el tamaño de la lesión no fue un factor determinante para no obtener resultado histológico.

La exactitud diagnóstica y la adecuada muestra para interpretación citológica de la ecoendoscopia-PAF está influenciada por la presencia del patólogo en la sala, ya que la participación activa del mismo mejora el porcentaje de muestra inadecuada que en promedio es del 6% 7. Este resultado es similar al obtenido en el trabajo de Wever y co-laboradores, donde la muestra fue inadecuada en el 7% cuando el patólogo no estuvo en el procedimiento, y cuando estuvo presente no se reportó muestra inadecuada. Se recomienda que si el patólogo no está presente en la sala, se deben realizar 5-6 pases de la aguja para obtener una muestra suficiente para el diagnóstico8. Finalmente, la ecoendoscopia es la evaluación de primera elección si la meta es el diagnóstico y es-tadiaje de la ictericia obstructiva maligna y en especial la EE-PAF es sugerida por algu-nos autores9 cuando el estudio histológico se hace necesario por existir controversias en los estudios de imágenes, o en caso de que la imagen del tumor sea equívoca, o cuando haya evidencia de enfermedad irresecable y el tratamiento con quimioterapia o radioterapia estén indicados.

Otro estudio diagnóstico y terapéutico es la pancreatocolangiografía retrógrada en-doscópica (PCRE) que tiene un papel importante cuando:

1.- Enfermedad no resecable detectada por TAC y ecosonografìa abdominal: en estos casos la descompresión biliar paliativa con stent por PCRE es el método indicado.2.- Ictericia obstructiva maligna asociada a colangitis, en el cual está indicada la PCRE con colocación de stent y posteriormente se evalúa la resecabilidad para alternativas terapéuticas definitivas.3.-Ictericia obstructiva maligna asociada a múltiples comórbidos que contraindican la cirugía.

El diagnóstico histológico por PCRE por diferentes técnicas (cepillado, biopsia, as-piración) es bajo, aproximadamente el 48%, pero la combinación de las técnicas mejora la sensibilidad al 77%9,10.

La PCRE es la primera estrategia si el tratamiento (descompresión biliar) es la meta, o si existen dudas diagnósticas por otros métodos de imágenes ya mencionados. No se re-comienda el drenaje biliar preoperatorio por PCRE de forma electiva y rutinaria previo a la resección de Whipple para ictericia obstructiva maligna, ya que existen reportes de mayor número de complicaciones postoperatorios (fístulas biliopancreáticas) en los pacientes a quienes se les realizó drenaje biliar previo a cirugía11.

La pancreatoduodenectomía u operación de Whipple es la alternativa quirúrgica de elección utilizada en el manejo de esta patología y proporciona la posibilidad de curación en pacientes que tengan criterios de resecabilidad, es decir, que no tengan enfermedad diseminada, invasión vascular, tejidos periportales y metástasis hepática. Se ha reportado que la pancreaticoduodenectomía con preservación de píloro es técni-camente más fácil y consume menos tiempo operatorio con menor pérdida de sangre, menos tiempo de estadía hospitalaria, sin existir diferencia en la tasa de recurrencia ni sobrevida de los pacientes. La evolución de las técnicas anestésicas de los cuidados pre y postoperatorios y la mayor experiencia quirúrgica han permitido disminuir la mortali-dad asociada a menos del 5% y morbilidad a cifras inferiores al 25% permaneciendo las fístulas anastomóticas y las complicaciones sépticas como la principal causa de morbilidad y de mayor estadía hospitalaria2.

Para pacientes con enfermedad inoperable, sin obstrucción duodenal, la esfinterotomía endoscópica con colocación de stent es el tratamiento paliativo con menos tasa de mor-talidad en relación al bypass quirúrgico2, sin embargo, en el consenso The Nacional Institute of Health para PCRE se concluyó que no hay mayores ventajas en la PCRE y la cirugía y la elección del tratamiento paliativo dependerá de las condiciones clínicas del paciente y de la experiencia del centro donde se encuentre10.

El pronóstico para pacientes con tumores peripapilares depende de la extensión local del tumor, la diferenciación del tumor, la invasión vascular, la linfática y metástasis a distancia2.

La expresión del CA-10-9 o CEA está asociada con pobre pronóstico. La tasa de super-vivencia es baja siendo el de la ampolla de vater el de mejor pronóstico.En una serie de carcinoma ampular se reportó una tasa de sobrevida del 40% a los 5 años del2. La sobrevida a los 5 años podrá mejorar si se sigue avanzando en los métodos diagnósticos para estadiar y seleccionar adecuadamente al paciente según los criterios de resecabilidad para tratamiento curativo.

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TRASPLANTE HEPÁTICO EN NIÑOSDra. Rodríguez G Magaly.Gastroenterologo PediatraAdjunto del Hospital de Niños J.M de los Ríos

La historia del trasplante hepático en humanos comienza en la edad pediátri-ca en el año 1963, cuando un niño de 3 años, afectado de atresia de vías biliares, es transplantado, seguido de varios otros transplantes hepáticos en adultos con muy corta sobrevida. Es finalmente en el año 1967 cuando se logra el primer trasplante exitoso de hígado en una niña de 18 meses con un tumor maligno, alcanzando una sobrevida de un poco mas de 1 año (Starzl, 1996).

El gran reto, durante más de 40 años, ha sido el desarrollo de drogas in-munosupresoras que eviten el rechazo del órgano trasplantado y aumenten la sobrevida. En 1983, la FDA (Federal Drug Administration) aprobó el uso de la ciclosporina para uso en humanos. Esta droga proviene del hongo Tolypocladium inflatum gams, la cual actúa inhibiendo la inmunidad celular y suprimiendo los linfocitos T, sin afectar la fagocitosis. Fue usada inicial-mente en experimentación de transplantes con animales y luego se empleó exitosamente en transplantes en humanos desde el año 1978, mejorando la expectativa de vida para los pacientes transplantados, usándose en con-junto con la prednisona. Posteriormente, en el año 1989, se introduce un nuevo inmunosupresor: el tacrolimus (FK506, Prograf) el cual es un mac-rólido producido por el hongo Streptomyces tsukubaensis, que tiene una mayor potencia y mejor absorción oral que la ciclosporina. Con esta nueva droga se observa un aumento de la sobrevida del trasplantado hepático en más de 70% el primer año post transplante, lo que lleva a extenderse los programas de transplante de orgános.

Debido a la gran cantidad de pacientes que fallecen en lista de espera a ser transplantados, se crea en el año 2000 un sistema diseñado para los paci-entes que esperan ser transplantados por enfermedades hepáticas, el cual prioriza a los pacientes de acuerdo a la necesidad del transplante; denomi-nado PELD por sus siglas en Ingles (Pediatric End Stage Liver Disease Model) el cual comienza a usarse en niños a partir del 2002 , este score recolecta datos tanto bioquímicos como morfológicos de cada paciente y se le asigna un puntaje; el propósito de este puntaje es predecir quienes tienen el riesgo más alto de fallecer temprano por su trastorno hepático y por ende serán los primeros a intervenir, optimizando así los programas de transplante y disminuyendo la mortalidad en los pacientes de la lista de espera.

El transplante hepático en la edad pediátrica tiene características muy espe-ciales no solo desde el punto de vista quirúrgico, sino también por las pa-tologías que provocan el daño irreversible o progresivo del hígado difieren al del adulto, la edad de diagnóstico y la referencia oportuna al centro de transplante evita el deterioro de otros orgános y sistemas lo que haría imposible llevar a estos pacientes a una mesa quirúrgica.

En el articulo TRANSPLANTE HEP˘TICO PEDI˘TRICO EN VENEZUELA. EXPERIENCIA PRELIMINAR, por Pestana, Marin, Ron y colaboradores, nos muestran de manera clara y objetiva el éxito obtenido en pacientes pediátri-cos transplantados durante 2 años (2005-2007) con una mortalidad 0%, las causas que llevan al transplante hepático en su grupo no difieren de la litera-tura mundial, al igual que las complicaciones. El diagnóstico y tratamiento

de las complicaciones fue oportuno, nada tiene que envidiar a un reporte de cualquier centro de amplia experiencia en transplante hepático, demost-rando no solo la experticia de este grupo de especialistas, sino la existencia de una tecnología necesaria para poder diagnosticar y tratar adecuada-mente a sus pacientes. Muestra la importancia de áreas como bacteriología, radiología invasiva, anatomía patológica, etc., la intervención de otros es-pecialistas para la atención y tratamiento precoz de las complicaciones. Por otro lado, quienes hemos referido pacientes a este programa sabemos que estos son valorados integralmente como individuos y como familia, desde el punto de vista psico-social han recibido calidez en el trato y los que no califican para transplante hepático no se han sentido abandonados.

Sin embargo, un grupo indeterminado pero importante no llegan a la evalu-ación pretransplante, son muchos los que llegan a nuestros centros y ni siqui-era tenemos el diagnóstico de la falla hepática que llevo al deceso; muchos fueron referidos tardíamente, otros pudieron recibir tratamiento que evitara el fallo hepático, muchos llegan ya con complicaciones que no permiten su ingreso a una lista de trasplante, desde problemas médicos hasta sociales.

Esta hermosa experiencia presentada en este elegante trabajo, debe hac-erse conocer en las escuelas de medicina, enfermería, en los postgrados médicos y quirúrgicos, centros primarios de salud etc. Los niños con pa-tologías hepáticas todavía son huérfanos en especial en el interior del país donde hay gran desconocimiento de las patologías hepáticas que afectan a la infancia, así como de médicos que refieran a centros capacitados para el diagnóstico oportuno. La inmunización de hepatitis B debe optimarse, la pesquisa de la atresia de vías biliares debe optimarse en neonatos ictéricos; siendo esta la primera causa en Venezuela y el mundo que lleva a transplan-te hepático y hasta ahora no es prevenible, pero diagnosticada temprana-mente cambiaría el pronóstico en estos pacientes. En resumen, un programa de educación médica continua en el país debe normarse, extenderse, para evitar la muerte precoz de niños no sólo por patologías hepáticas sino otras que diagnosticadas a tiempo salvarían muchas vidas.

Desde hace décadas en Venezuela los médicos han estado trabajando para crear unidades de transplante de órganos, entre ellas el transplante hepático. Profesionales de diversas áreas quirúrgicas y médicas se han especializado en el transplante, sus complicaciones, programas de donación, ética, su legislación, etc. Han tenido fracasos, éxitos, han visto nacer y desaparecer unidades de transplante, han luchado para que se destinen recursos para in-vestigación, formación, creación de unidades de transplante en hospitales. Los gastroenterólogos pediatras hemos sufrido la desesperanza de padres que ven a sus hijos condenados a una muerte prematura, que fallecen en nuestros hospitales sin poder acceder a un tratamiento oportuno, que de esperanza de sobrevida Largo ha sido el camino antes que un grupo destacado de especialistas logr-aran la meta; instaurar un programa organizado, de alta calidad científica como es el PROGRAMA METROPOLITANO DE TRANSPLANTE HEP˘TICO de libre acceso a pacientes en fase terminal de enfermedades hepáticas suceptibles a trasplante. Los gastroenterólogos y en especial los gastroen-terólogos pediatras saludamos con gran respeto y admiración la creación del mismo.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

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TRANSPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO EN VENEZUELA EXPERIENCIA PRELIMINARDres. Pestana Elena*, Marín Damelys*, Ron Zaira*, Castillo Rubén*, Naranjo Laura*, Oviedo Franklin*, Carreta Mauro*, Landaeta Jorge*, Pérez Iraima*, Carucci Pascual*, Baliachi Carlos*, Gil Vicente*, Saltiel Christiane*, Landolfi Clementina*, Ortega Ronald*, Rojas Beatriz*, Hermógenes Malavé*, Vasallo Miguel *, Rodríguez Carlos*, Rivas-Vetencourt Pedro*.*Programa Metropolitano De Transplante Hepático.

RESUMEN

Introducción y objetivos: el transplante hepático es uno de los tratamientos adecuados en pacientes pediátricos con enfermedades hepáticas en fase terminal. El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia pre-liminar del programa de transplante hepático pediátrico llevada a cabo en nuestro país. Pacientes y métodos: se incluyeron niños que fueron evaluados en la consulta de pretransplante pediátrico del programa metropolitano de transplante por presentar enfermedades hepáticas en fase terminal Resulta-dos: se incluyeron pacientes a los que se les realizó transplante hepático entre abril de 2005 y marzo de 2007; 9 pacientes en edades comprendidas entre 5 años y 15 años, 3 del sexo masculino y 6 del sexo femenino. Todos los pacientes presentaban serología para CMV positiva previo al transplante y 5 presentaban serología positiva para EBV previa al transplante. Todos los individuos tenían una calificación PELD entre 9 y 17. La enfermedad hep-ática crónica que los llevó a la necesidad de realizarles transplante hepático incluyó los siguientes diagnósticos: atresia de vías biliares extrahepáticas (4), colestasis intrahepática familiar progresiva (2) y hepatitis autoinmune (1), hepatocarcinoma (1) y fibrosis hepática congénita (1). A 7 de los pa-cientes se les realizó transplante hepático de donante vivo, 1 de donante cadavérico y 1 autotransplante. El tiempo de estadía en terapia intensiva fue de 11 a 30 días, y el tiempo posterior en hospitalización fue de 3 a 15 días. El esquema de inmunosupresión inicial fue ciclosporina, prednisona, micofenolato a 4 pacientes y 5 tacrolimus y prednisona. Dos pacientes pre-sentaron rechazo agudo el cual fue tratado con bolus de esteroides por 3 días con resolución completa de la disfunción del injerto. Todos los paci-entes presentaron complicaciones infecciosas en los primeros 6 meses del postransplante, entre ellas: 4 pacientes infecciones urinarias documentadas por urocultivo por Proteus Mirabilis 2 y E. Coli 2, 5 pacientes presentaron infecciones por CMV a los cuales se les administró valganciclovir por vía oral obteniendo una respuesta adecuada. Dos de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, 1 presentó convulsiones tónico clónicas gen-eralizadas sin déficit neurológico, se le realizó TAC y EEG los cuales re-sultaron normales con niveles elevados de ciclosporina y niveles bajos de magnesio que fueron corregidos. Un paciente presentó alucinaciones, se le realizó TAC cerebral y EEG normal, recibió haloperidol durante un período de 3 meses, con evolución satisfactoria. Uno de los pacientes presentó com-plicación biliar a los 9 meses postransplante, demostrada por ecografía ab-dominal y colangioresonancia (estenosis de la vía biliar), se colocó prótesis biliar con mejoría completa del funcionalismo hepático. Un paciente con

síndrome hepatopulmonar previo al transplante, amerito para su corrección final, después del trasplante de tratamiento endovascular del shunt AV, ar-teria pulmonar lóbulo inferior izquierdo con colocación de espirales de tita-nium con resolución de la hipoxemia persistente. Posteriormente, ese mismo paciente presentó vasoespasmo de la arteria hepática documentado por perdida del registro arterial durante evaluación doppler y acompañado de elevación de las aminotranferasas recibiendo tratamiento con nitroglicerina intrarterial y colocación de stent con mejoría completa del funcionalismo hepático. La sobrevida del injerto y de los pacientes es en la actualidad de un 100%. Conclusión: el transplante hepático constituye hoy en día en Ven-ezuela una posibilidad terapéutica para los pacientes pediátricos con enfer-medad hepática terminal, progresiva e irreversible, que no está exento de complicaciones pero que al ser diagnosticadas y tratadas a tiempo, alcanza un 100% de sobrevida tanto del injerto como de los pacientes.

SUMMARY

Introduction and Objectives: Liver transplantation is the treatment of choice for pediatrics patients that suffer end stage liver disease (ESLD). The goal of this essay is to introduce the first national experience with the modality of liver pediatric transplantation programs in the treatment of ESLD in pediatrics patients. Patients and Methods: 9 children suffering ESLD and their respec-tive donors were seen between April 2005 and May 2007, each patient and its donor underwent a complete transplant evaluation (cardiac, respira-tory, renal evaluation, imaging studies, and blood work up) to determine their candidate for either liver transplant recipient, or liver donor. RESULTS: 9 patients in ages between 5 years and 15 years, 3 male and 6 were in-cluded. All the patients had positive serology for CMV before transplant and 5 had positive serology for EBV before transplant. All the patients had score PELD 9 and 17. Diagnoses of the recipients were as follow: 4 Atresias of extrahepatic biliary tract, 2 progressive familiar intrahepatic cholestasis, 1 autoimmune hepatitis, 1 congenital fibrosis and 1 hepatocarcinoma. 7 live donor liver transplants, 1 deceased donor and 1 autologous liver transplant were performed. Operative mortality was 0%. Patient and graft survival were 100% at 1 and 2 years follow up. Patients presented various complications that included: acute rejection, CMV infection, acute urinary tract infections, hepatic artery spasm, and seizures among others. All the previous mentioned complications were successfully treated. Conclusion: Liver transplant consti-tutes the best option for the patient with ESLD, early referral is critical in the outcome of pediatric patients that need liver transplant.

INTRODUCCIŁN

El transplante hepático es el tratamiento de elección en pacientes pediátricos con enfermedades hepáticas en fase terminal e irreversible que ha permitido modificar la expectativa de vida de dichos pacientes. En la actualidad, la tasa de sobrevida se encuentra entre el 85-95% posterior al primer año del transplante(1) y las probabilidades de muerte a los 10 años siguientes es menor al 10%.

Todos estos resultados positivos se deben a las mejoras en las técnicas quirúrgicas y a la existencia de novedosas drogas inmunosupresoras que permiten la utilización de esquemas de inmunosupresión logrando menores tasas de complicaciones derivadas de las mismas(2,3).

El éxito del transplante también se debe a la adecuada evaluación pretrans-plante tanto del receptor como del donante, minimizando de esta manera las probables complicaciones que pueden surgir en el período inmediato posterior a realización de la intervención quirúrgica, e identificando las contraindicaciones que pudiesen llevar al fracaso del transplante.

El transplante hepático ha permitido que un gran número de pacientes con hepatopatías crónicas tengan a mediano y largo plazo un desarrollo adec-uado y una calidad de vida normal.

El objetivo de este estudio es presentar la primera experiencia nacional de trasplante pediátrico de hígado realizada en nuestro país, por un equipo multidiciplinario y de alto nivel de compromiso académico y de trabajo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron niños evaluados en la consulta de pretransplante pediátrico del Programa Metropolitano de Transplante de Hígado, que presentaban enfermedades hepáticas en fase terminal e irreversible dada por niveles de bilirrubina en ascenso progresivo, albúmina menor de 3, quienes presen-taron hemorragia digestiva superior de difícil manejo, síndrome hepatopul-monar, prurito intratable, o PELD mayor de 15, con edades comprendidas entre 5 y 15 años.

Todos los pacientes y sus respectivos donantes fueron sometidos al proto-colo que incluía hematología completa, perfil de coagulación, , serologías virales tales como VHA, VHB, VHC, CMV, EBV, toxoplasma, serologías para hongos, gases arteriales, electroforesis de proteínas, inmunoglobulinas, pruebas de funcionalismo renal como urea, creatinina, electrolitos séricos, ácido úrico, depuración de creatinina y proteínas en orina de 24 horas, electrolitos en orina, pruebas de funcionalismo hepático, funcionalismo pul-monar, funcionalismo cardiaco y evaluación odontopediatrica, así como evaluaciones imagenológicas que incluyeron ecografía doppler hepática, TAC abdominal con reconstrucción vascular hepática, colangioresonancia, ecocardiograma, radiografía de tórax. Se valoró el estado nutricional y se tomaron las medidas necesarias para corregir los déficit proteico calórico que presentaban. Se valoró el esquema de inmunizaciones y se completó en aquellos que tenían esquemas incompletos.

RESULTADOS

Desde abril del año 2005 hasta mayo de 2007 se realizaron 9 trasplantes hepáticos en pacientes con edades comprendidas entre 5 años y 15 años, 3 del sexo masculino y 6 del sexo femenino. (Tabla I) El peso de los pacientes previo al transplante estuvo entre 18 Kg y 61 Kg.

Todos los pacientes presentaban serología para CMV positiva previo al transplante y 5 presentaban serología positiva para EBV previa al trans-plante.Todos los pacientes tenían una calificación PELD entre 9 y 17.

La enfermedad hepática crónica que los llevó a la necesidad de realizarles transplante hepático incluyó los siguientes diagnósticos: atresia de vías bili-ares extrahepáticas (4), colestasis intrahepática familiar progresiva (2) y

hepatitis autoinmune (1), hepatocarcinoma (1) y fibrosis hepática congénita (1) (Tabla II)A 7 de los pacientes se les realizó transplante hepático a partir de la gen-eración de donante vivo, 1 de donante cadavérico y 1 recibió un auto-trasplante (Tabla III).

El tiempo de estadía en terapia intensiva fue de 11 días a 30 días y el pos-terior en hospitalización fue de 3 a 15 días.

El esquema de inmunosupresión inicial fue ciclosporina, prednisona, mi-cofenolato a 6 pacientes y tacrolimus y prednisona a los otros 3 pacientes. Posteriormente, por elevación de aminotranferasas y biopsia con hallazgos de rechazo, se rotó a tacrolimus y prednisona a 2 de ellos. Dos pacientes presentaron rechazo agudo el cual fue tratado con bolus de esteroides du-rante 3 días con resolución completa de la disfunción del injerto.

Todos los pacientes presentaron complicaciones infecciosas en los primeros 6 meses postransplante que se manifestaron por la presencia de fiebre, mal-estar general e hiporexia, entre ellas, 4 pacientes presentaron infecciones urinarias documentadas por urocultivo por Proteus Mirabilis 2 y E. Coli 2.

Cinco pacientes presentaron infecciones por CMV, a pesar de estar recibi-endo profilaxis con valganciclovir, ameritaron administrar dosis terapeúticas de 20 mg/kg/día de valganciclovir por vía oral con respuesta adecuada y mejoría de los síntomas y de las alteraciones de laboratorio.

Dos de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, 1 presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas sin déficit neurológico, se le real-izó TAC y EEG los cuales resultaron normales, con niveles elevados de ciclo-sporina y niveles bajos de magnesio, los cuales fueron corregidos y ameri-taron la administración de anticonvulsivantes (difenilhidantoina) durante un período de 3 meses. Un paciente presentó alucinaciones, se le realizó TAC cerebral y EEG normal, evaluada por neurología pediátrica, se le administró haloperidol durante un período de 3 meses, con evolución satisfactoria.

Un paciente presentó elevación de aminotranferasas y GGT de forma persis-tente a los 9 meses postransplante, evidenciándose en la ecografía abdomi-nal y colangioresonancia estenosis de la vía biliar. Se procedió a colocación de prótesis biliar con mejoría completa del funcionalismo hepático.

Un paciente con síndrome hepatopulmonar previo al transplante, ameritó para su corrección final después del trasplante de tratamiento endovascular del shunt AV arteria pulmonar lóbulo inferior izquierdo con colocación de espirales de titanio con resolución de la hipoxemia persistente, posterior-mente ese mismo paciente presentó vasoespasmo de la arteria hepática, documentado por pérdida del registro arterial durante evaluación doppler y acompañado de elevación de las aminotranferasas, recibiendo tratamiento con nitroglicerina intrarterial y colocación de stent con mejoría completa del funcionalismo hepático.

Dos de los pacientes fueron sometidos a esplenectomía durante el trans-plante.La sobrevida del injerto y de los receptores es en la actualidad de un 100%, no ha habido necesidad de retransplante en ninguno de los pacientes. La sobrevida de los donantes es de 100%.

Actualmente todos los pacientes se encuentran en excelentes condiciones clínicas, con funcionalismo adecuado del injerto, y con una calidad de vida normal.

DISCUSIŁN

Hoy en día los avances en las técnicas quirúrgicas, los cuidados en el post-operatorio y los cambios en la inmunosupresión y el monitoreo de la misma, han permitido que el transplante sea aceptado como una técnica efectiva para el tratamiento de los pacientes pediátricos con enfermedades hepáti-cas terminales(3).

TRASPLANTES HEP˘TICO PEDI˘TRICO Dra. Pestana Elena y Col

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La principal causa de enfermedad hepática terminal como indicación de transplante fue la atresia de vías biliares extrahepáticas tal como se describe en la literatura a escala mundial(3,4).

El calificación de PELD de todos los pacientes trasplantados fue menor de 20. Aquellos pacientes que fueron referidos tardíamente y que presentaron calificación de PELD mayor de 20 tuvieron una mortalidad precoz durante su evaluación o tempranamente en lista de espera, coincidiendo con lo que se describe en la literatura de tener un mayor riesgo de desarrollar compli-caciones fatales(6). Además pudimos observar que los pacientes con PELD menor llegaron en mejores condiciones al transplante.

El tiempo de estadía en terapia intensiva observado en nuestra inicial expe-riencia es mayor que lo descrito en la literatura mundial, quizás en relación con un manejo más conservador y estrecho en el seguimiento en este grupo de pacientes(7). Las principales complicaciones fueron infecciosas, aunque no ocurrieron en el período inmediato postransplante (1er mes) sino durante los primeros 6 meses posteriores al transplante. Todos los pacientes presentaron fiebre, malestar general, hiporexia y elevación de aminotranferasas. Se observó infección viral por CMV en 5 pacientes a pesar de recibir tratamiento profiláctico con valganciclovir por vía oral y todos ser positivos IgG para CMV previo al transplante(8,9). La administración de valganciclovir a dosis terapeútica por vía oral fue exitosa en el tratamiento de los pacientes con infecciones por CMV, presentando la ventaja de no requerir tratamiento por VEV con ganciclovir durante 21 días y de esta manera se reduce el tiempo de hospitalización. La otra infección frecuente en éstos pacientes fue la in-fección urinaria que se observo en 4 de ellos, siendo los gérmenes aislados más frecuentes los siguientes: Proteus Mirabilis en 2 y E. Coli en 2. No se observaron infecciones por EBV y ni por hongos.

La complicación neurológica más frecuente es la presencia de convulsiones tal como ocurrió en 1 de los pacientes, que no estuvo relacionado con ninguna lesión neurológica (TAC y EEG normal) tal como se describe en la literatura y fue tratado exitosamente en forma médica sin dejar secuela alguna(10).

Otras de las complicaciones poco frecuentes son las vasculares, pero son responsables de la pérdida del injerto. Su detección de forma precoz y el tratamiento en el momento adecuado permitieron que el paciente que pre-sentó vasoespasmo de la arteria hepática no requiriera de un retransplante por pérdida del injerto(11).

Durante estos 2 años de seguimiento, la estrecha y efectiva evaluación y tratamiento de cada una de las complicaciones han permitido mostrar una sobrevida del injerto y de los pacientes de un 100%.

CONCLUSION

El transplante hepático constituye hoy en día, en Venezuela, una posibilidad terapéutica para los pacientes pediátricos con enfermedad hepática termi-nal, progresiva e irreversible que no está exento de complicaciones pero que al ser diagnosticadas y tratadas a tiempo puede lograrse un 100% de sobrevida, tanto del injerto como de los pacientes. La referencia temprana es una decisión que debe ser hecha por el pediatra o gastroenterólogo que diagnostique una enfermedad hepática con complicaciones en el paciente, no olvidando jamás, que esto es sin duda alguna, una decisión de vida o muerte.

TABLA I. Distribución por sexo de los pacientes transplantados

SEXO N

Masculino 3

Femenino 6

TABLA II. Etiología enfermedad hepática terminal

ENFERMEDAD HEPATICA N

Atresia vías biliares extrahepáticas 4

Colestasis intrahepática familiar progresiva 2

Hepatitis autoinmune 1

Fibrosis hepática congénita 1

Hepatocarcinoma 1

TABLA III. Tipo de donante del órgano

TIPO DE DONANTE N

vivo a vivo 7

cadavérico 1

autotransplante 1

TABLA IV. Inmunosupresión

DROGAS INMUNOSUPRESORAS N

Ciclosporina +Prednisona+Mycofenolato 4

Tacrolimus+Prednisona 5

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Pestana Elena. Programa Metropolitano de Transplante Hepático. Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

AO AO Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN EN NIÑOS: APLICABILIDAD DEL MÉTODO, POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADODres. González Ileana *, Landaeta Jorge **, Narváez María G. **, Mutti Luigi **, Fabián Vásquez **, Rodríguez María **, Rodríguez Magaly *, López Carmen Esther *, Veitía Guillermo **, Moreno Enrique *.*Servicio de Gastroenterología Hospital de Niños „J. M. De Los Ríos‰.**Servicio de Gastroenterología Hospital José María Vargas.

RESUMEN

Objetivo: las enfermedades del intestino delgado son de difícil diagnóstico en pediatría. La enteroscopia doble balón permite visualizar el intestino del-gado completo y realizar terapéutica. Los reportes publicados se refieren a adultos y poco se conoce de su utilidad en niños. Reportamos la primera ex-periencia en Venezuela utilizando enteroscopia doble balón en niños, para evaluar aplicabilidad, seguridad y eficacia del método en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado en pediatría. Pacientes y métodos: 9 pacientes, entre 8 y 15 años, utilizando un enteroscopio Fujinon, con una longitud de trabajo de 200 cm y un sobretubo de 145 cm de longi-tud. Indicaciones: hemorragia digestiva oscura, diarrea crónica y evaluación de síndromes de poliposis. Resultados: 9 procedimientos. La mayor duración fue 60 minutos. Hallazgos: angiodisplasias, divertículo de Meckel, malforma-ciones vasculares, várices intestinales, enteropatía celíaca, enteropatía alér-gica, pólipos. Se modifico la conducta en 9/9 (100%) se realizó terapéutica endoscópica en el procedimiento en 7/9 (77,7%). No hubo complicacio-nes. Conclusiones: la enteroscopia doble balón es un nuevo método aplicable, útil y seguro para la evaluación del intestino delgado en niños que permite, en un alto porcentaje, modificar la terapéutica y realizar tratamiento especí-fico en el acto, lo cual implica un alto rendimiento del método.

Palabras clave: enteroscopia doble balón, enfermedades del intestino delga-do, enteroscopia, niños.

SUMMARY

Small bowel diseases are difficult to diagnose in children. With double-balloon enteroscopy is possible to see the entire small bowel and perform therapeutic procedures. Literature reports the use of this procedure in adult population and little is known their utility in children. We present here the first study in Venezuelan children using the double-balloon enteroscopy, to evaluate feasibility, safety, and clinical efficacy of double-balloon enteros-copy in diagnosis and treatment of small bowel disease in children. Patient and methods: 9 procedures in 9 patients, between ages 8 to 15 years, All patients underwent double-balloon enteroscopy using a Fujinon enteroscope length 200 cm, and overtube length of 145 cm. Indications: Obscure gastrointestinal bleeding, chronic diarrhea and evaluation of polyposis syndrome. Results: 9 procedures. Largest duration of procedures was 60 minutes. Findings: angio-dysplasia, Meckel diverticulum, vascular malformations, variceal veins, celiac enteropathy, allergic enteropathy, polyps. We changed the usual treatment in 9/9 (100%) and performed endoscopic procedure in 7/9 (77,7%). No patient experienced complications. Conclusion: Double-balloon enteroscopy is a novel, useful, reliable and safe procedure for evaluation of small bowel in children which allows changing therapeutics and performing endoscopic treatment at the same time, with high performance of the method.

Key Words: double-balloon enteroscopy , Small bowel diseases, enteroscopy, children.

TRASPLANTES HEP˘TICO PEDI˘TRICO Dra. Pestana Elena y Col

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INTRODUCCIŁN

El intestino delgado en los niños, es asiento de múltiples patologías tanto congénitas como adquiridas. Hasta hace pocos años, su tratamiento sólo era posible por cirugía o a través de la enteroscopia intraoperatoria. Las características propias del órgano, como son: longitud, ubicación libre en la cavidad peritoneal y activo peristaltismo que conlleva a la formación de múltiples asas, hacen la evaluación endoscópica del mismo en los niños un procedimiento difícil de realizar y con poco rendimiento final.

La utilización de los diferentes métodos de enteroscopia en niños, tanto por sonda(1) como por enteroscopia de empuje, permitieron la evaluación de los segmentos proximales del intestino pero no de la totalidad del mismo. La ex-periencia publicada referente a su aplicación en niños está limitada a pocos reportes aislados en la literatura(2), por lo que la exploración completa era prácticamente imposible sin la colaboración conjunta del cirujano a través de enteroscopias intraoperatorias(3,4).

El estudio del intestino delgado se halla indicado en diferentes situaciones clínicas, como en la hemorragia digestiva oscura, anemia crónica con defi-ciencia de hierro, dolor abdominal crónico y síndrome diarreico crónico en-tre otras, siendo la indicación más frecuente el sangrado digestivo oscuro. La hemorragia digestiva oscura se define como la hemorragia que persiste o aparece por el tubo gastrointestinal después de realizar procedimientos en-doscópicos estándares (gastroscopia y colonoscopia) sin la determinación de la etiología y corresponde el 5% de los pacientes con hemorragia diges-tiva(5).

Entre las patologías encontradas en adultos están las angiodisplasias, en-fermedad de Crohn, várices, erosiones, úlceras, lesiones de Dieulafoy, enter-opatía por AINES, tumores, enteritis por radiaciones, divertículos, divertículo de Meckel y fístulas aortomesentericas(5).

Debido a la gran variedad de patologías que pueden asentarse en el intes-tino delgado, se comenzaron los estudios por medio de enteroclisis, TAC, enteroscopia de empuje o por enteroscopia intraoperatoria, siendo éstos procedimientos de muy baja certeza diagnostica, alto grado de disconfort y complicaciones(5-11).

Con la introducción del Enteroscopio de Doble Balón (EDB) en el año 2001 por Yamamoto(12), se abrió una nueva posibilidad en la exploración endoscópica del tracto gastrointestinal en adultos, ya que ninguno de los estudios endoscópicos realizados anteriormente permitía evaluar todo el trayecto del intestino delgado(13).

Desde de la publicación realizada por el Dr. Yamamoto acerca de la utili-dad del método en adultos(14), donde demostró las posibilidades diagnósti-cas y terapéuticas del mismo en una variedad de patologías, son muchos los reportes en la literatura referentes a su aplicación en diversas patologías en adultos(15-24), además de los estudios que comparan la enteroscopia de doble balón con otros métodos de evaluación del intestino delgado como la capsula endoscópica(25-28) y la combinación de ambas metodologías: cap-sula y enteroscopia de doble balón(29-30).

Dada la gran cantidad de patologías conocidas que pueden encontrarse en el intestino delgado en niños, muchas de ellas similares a las encontradas en adultos, estaría plenamente justificada la utilización de la enteroscopia de doble balón y brindaría la posibilidad de hacer diagnóstico y terapéutica en un mismo procedimiento. Para el momento de escribir este reporte sólo se encontró en la literatura una experiencia en niños realizada en China (31), donde se reportan 14 procedimientos en un período de 2 años; lo cual demuestra su carácter innovador.

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Desde agosto de 2006 se inició un protocolo de trabajo conjunto entre los Servicios de Gastroenterología del Hospital de Niños y del Hospital José María Vargas de Caracas, para la aplicación de la técnica de enteroscopia de doble balón en niños con patología del intestino delgado.

Los pacientes fueron escogidos entre aquellos pertenecientes a la consulta de Gastroenterología del Hospital de Niños J. M. De Los Ríos o referidos de las consultas de otros hospitales y centros privados y se incluyeron en el pro-tocolo de estudio de patología de intestino delgado. Todos tenían estudios previos de gastroscopias y/o colonoscopias que no aclaraban el origen de sus motivos de consulta. Se les indicó ayuno previo de 12 horas. Los estudios realizados por vía anterógrada no tuvieron ningún tipo de prepara-ción previa y en el caso de la vía retrograda recibieron preparaciones con Fleet fosfosoda® oral. Los estudios se realizaron en un área del servicio de radiología del Hospital José María Vargas de Caracas dotada de fluorosco-pia, dispuesta para estudios de gastroenterología, los cuales se llevaron a cabo bajo sedación profunda administrada por anestesiólogo con moni-toreo continuo de saturación de O2, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Los pacientes fueron monitorizados por lo menos 2 horas posteriores al pro-cedimiento y fueron dados de alta al constatar que no existiesen complica-ciones inmediatas. Este procedimiento se realizó de manera ambulatoria, excepto en aquellos pacientes que estuviesen hospitalizados por sangrado activo. Todos los estudios fueron efectuados en conjunto con un grupo de trabajo ya experimentado en la realización de la técnica en adultos.

Se utilizó un enteroscopio estandar Fujinon, compuesto por un endoscopio con una longitud de trabajo de 200 cm y un sobretubo de 145 cm de lon-gitud. Se utilizaron 2 modelos de sistema (EN-450p5/20 EN-450 T5). El EN-450p5/20 es un enteroscopio delgado de 8,5 mm de diámetro externo, con un canal de trabajo de 2,2mm y el EN-450 T5 es un enteroscopio terapéutico de 9,3 mm de diámetro externo con un canal de trabajo de 2,8 mm; cada uno con sobre tubos de 12,2 mm y 13,2 mm de diámetro respec-tivamente. Ambos, tanto enteroscopios como sobre tubos, están dotados de balones en sus extremos distales que se inflan con aire y están conectados mediante catéteres a un equipo que monitoriza la presión y tiene un sistema de seguridad acústico-visual en caso de sobrepresión.

RESULTADOS

En un periodo de 8 meses se realizaron 9 procedimientos de enteroscopia a 9 pacientes (4 mujeres y 5 hombres) con edades comprendidas entre los 8 y 15 años con una media de 11,5 años. Las indicaciones del estudio fueron: hemorragia digestiva oscura en 4 pacientes, diarrea crónica en 2, evaluación de síndromes de poliposis en 3 por dolor abdominal y anemia crónica (tabla 1). De los pacientes con hemorragia digestiva oscura 2 tenían patologías de base, uno con atresia de vías biliares y otro con un síndrome de Blue Rubber Bled Nevus o síndrome del nevus azul en tetina de goma; los otros 2 eran pacientes previamente sanos. De las 2 pacientes con diar-rea crónica una era portadora de enfermedad Celiaca, quien persistía con diarrea a pesar de referir que cumplía la dieta. La otra no refería patología de base. De los tres pacientes con síndromes de poliposis tipo Peutz Jeghers, uno refería dolor abdominal crónico y los otros dos presentaban anemia que persistía a pesar de tratamiento sin evidencia de sangrado.

Se utilizó la vía anterógrada en 7 procedimientos y la vía retrógrada en 2. La duración máxima del procedimiento fue 60 minutos y la mínima de 35 minutos.

TABLA 1. INDICACIŁN DEL ESTUDIO

SEXO EDAD INDICACIŁN DEL ESTUDIO

PATOLOGIA DE BASE

Masculino 8 Hemorragia digestiva oscura

Sind. Blue Rubber Bled Nevus (Nevus azul en

tetina de Goma.)

Femenino 9 Hemorragia digestiva oscura

NO

Masculino 10 Hemorragia digestiva oscura

Atresia de vías bi-liares extra hepática

Femenino 12 Dolor abdominal crónico

Síndrome de Peutz Jeghers

Femenino 12 Diarrea crónica Enfermedad celíaca con mala respuesta al

tratamiento

Femenino 12 Diarrea crónica NO

Masculino 14 Hemorragia digestiva oscura

NO

Masculino 15 Anemia Síndrome de Peutz Jeghers

Masculino 15 Anemia Síndrome de Peutz Jeghers

FUENTE: Datos del protocolo para aplicación de la enteroscopia de doble balón en niños

En todos los pacientes se logro identificar alguna lesión que explicara los síntomas. Los hallazgos durante el procedimiento se presentan agrupados según las indicaciones del estudio (tabla 2). En los 4 pacientes con hemor-ragia oscura, los hallazgos fueron: 1) Lesiones tipo hemangiomatosas ais-ladas en yeyuno medio con discreto sangrado, se realizó coagulación de las zonas de sangrado con argón láser en el paciente con Sind. de Nevus azul. 2) Sangrado activo en Ileon distal aproximadamente a 70 cm de la válvula ileocecal compatible con divertículo de Meckel (corroborado du-rante el procedimiento quirúrgico, tenía estudio previo de Gammagrafía negativo para Meckel). 3) Angiodisplasias en Ileon distal tratadas con argón plasma. 4) Varices en yeyuno proximal en el paciente portador de atresia de vías biliares extrahepáticas, no sangrantes para el momento del estudio, posteriormente este paciente fue referido para trasplante hepático. De las 2 pacientes con diarrea crónica una era portadora de enfermedad celíaca, se observó alteración de la mucosa yeyunal a predominio medio y distal e ileal con zonas de palidez en parches y cambios en las vellosidades con aspecto corto y grueso vistos con tecnología de magnificación, superficie de los pliegues de aspecto aserrado alternando con zonas de aspecto normal. Se tomó biopsia de las zonas afectadas y de zonas sanas, comprobando atrofia de vellosidades total y parcial en las zonas de mucosa con cambios visibles a la endoscopia. En la otra paciente los hallazgos fueron una mu-cosa de yeyuno proximal y medio universalmente afectada con pliegues engrosados, lesiones tipo aftas, superficie de aspecto granular fino, se tomó biopsia las cuales fueron compatibles con enteropatía alérgica por aumento del número de eosinófilos en la muestra (tenía biopsias previas de duodeno sin alteraciones). En los tres pacientes con síndrome de Peutz Jeghers uno tenía dolor abdominal crónico y los otros dos anemia que no había re-spondido a tratamiento; en todos los casos el hallazgo fue de pólipos de diferentes tamaños en yeyuno proximal y medio. Se realizó polipectomía de los pólipos de mayor tamaño, con asa de polipectomía, previa infiltración de la mucosa con solución salina más adrenalina. Los diagnósticos finales fueron angiodisplasias en Ileon distal (1), divertículo de Meckel (corrob-orado en acto operatorio) (1), malformaciones vasculares en yeyuno (1), várices intestinales en yeyuno (1), enteropatía celíaca (comprobada por Bx) (1), enteropatía alérgica (comprobada por Bx) (1), pólipos (3) (tabla 3). La enteroscopia de doble balón llevó a modificación de la conducta terapéu-tica final en todos los pacientes (100%) y permitió la toma de biopsia y el tratamiento endoscópico durante el estudio en 7 de los 9 (77,7%). La en-teroscopia de doble balón permitió la realización de algún procedimiento terapéutico (endoscópico, médico o quirúrgico) en el 100% de los pacien-tes, lo cual contribuyó a la resolución de la sintomatología que motivó la realización del estudio. No hubo complicaciones.

TABLA 2.- HALLAZGOS ENDOSCŁPICOS

SEXO EDAD INDICACIŁN DEL ESTUDIO

HALLAZGOS

Masculino 8 Hemorragia digestiva oscura

Malformaciones vas-culares en yeyuno

Femenino 9 Hemorragia digestiva oscura

Angiodisplasias en ileon distal

Masculino 10 Hemorragia digestiva oscura

Várices en yeyuno

Masculino 14 Hemorragia digestiva oscura

Sangrado activo a nivel de ileon ter-minal, aprox. a

70cm de la válvula ileocecal

Femenino 12 Diarrea crónica Mucosa de yeyuno proximal y medio universalmente

afectada con pliegues engrosados, lesiones tipo aftas, superficie de aspecto granular

fino

Femenino 12 Diarrea crónica Afectación de la mu-cosa yeyunal e ileal

con zonas de palidez en parches y cambios

en las vellosidades vistos con tecnología de magnificación. Superficie de los

pliegues de aspecto aserrado

Femenino 12 Dolor abdominal crónico

Pólipos de gran tamaño en yeyuno proximal y medio

Masculino 15 Anemia Pólipos múltiples, de diferentes tamaños en

yeyuno medio

Masculino 15 Anemia Pólipos múltiples, de diferentes tamaños en

yeyuno medio

TABLA 3. - DIAGNŁSTICO FINAL

INDICACIŁN DEL ESTUDIO DIAGNŁSTICO FINAL

Hemorragia digestiva oscura Angiodisplasias en ileon

Hemorragia digestiva oscura Divertículo de Meckel

Hemorragia digestiva oscura Malformaciones vasculares en yeyuno

Hemorragia digestiva oscura Varices intestinales en yeyuno

Diarrea crónica Enteropatía celíaca

Diarrea crónica Enteropatía celíaca

Dolor abdominal crónico Pólipos Grandes en yeyuno próximal y medio

Anemia Pólipos en yeyuno medio

Anemia Pólipos en yeyuno medio

FUENTE: Datos del protocolo para aplicación de la enteroscopia de doble balón en niños

DISCUSIŁN

La amplia gama de patologías que tienen asiento en el intestino delgado del niño siguen representando un reto para el gastroenterólogo cuando se enfrenta a ellas. Hace años la enteroscopia intraoperatoria era considerado el método ideal para el estudio del intestino delgado(3). Los primeros en-teroscopios de pulsión abarcaban tan sólo entre 50 y 90 cm del yeyuno. No obstante, con estos pocos centímetros se aumentó nuestra rentabilidad diagnóstica del 8 al 35%. Pero aún estábamos lejos de los 6,7 m de longi-tud que tiene de promedio el intestino delgado y más aún si consideramos que en algunas series de enteroscopia la longitud promedio, alcanzada una vez superado el ángulo de Treitz, era de menos de 25 cm. Tampoco las exploraciones radiográficas con contraste baritado, incluida la enteroclisis, son de gran ayuda. Para que el gammagrama con hematíes marcados con Tc99m tenga una rentabilidad superior al 20% es necesaria la presencia de sangrado de más de 0,5 cc/min y en cualquier caso no permite una local-ización correcta del punto de sangrado para que la lesión sea identificada durante la cirugía. La arteriografía si bien permite la intervención terapéu-tica, precisa la existencia de sangrado activo durante el procedimiento y está gravada por complicaciones graves(32).

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁN EN NIÑOS Dra. Ileana González y Col. ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁN EN NIÑOS Dra. Ileana González y Col.

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AO AO Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

Aún hoy en la era de la capsula endoscópica las enfermedades del intestino delgado siguen representado en los niños un problema diagnóstico y aún mas terapéutico(33,34). La existencia de un método que permite la evaluación completa del intestino delgado y además la realización de terapéutica, como lo es la enteroscopia de doble balón, establecida desde el año 2001 por el Dr. Yamamoto(12), ha demostrado, según se evidencia en múltiples publicaciones(14-24), que el campo de aplicación del método en adultos es bastante grande, a pesar de ser relativamente nuevo. La enteroscopia de doble balón es un método seguro y la mayor parte de las complicaciones descritas se relacionan con la sedación. También se han descrito perforaciones en asas „fijas‰ de sigmoides y en asas de intestino delgado de pacientes con linfomas tratados con quimioterapia y en la zona de electrofulguración de angiodisplasias(35). Así mismo se han descrito cuad-ros febriles con dolor e íleo paralítico(32).

Desde el año 2004, nuestro grupo de trabajo conjunto del Hospital Vargas de Caracas, inició la implementación de esta técnica en adultos. En septiembre de 2005 se presento en el Congreso Venezolano de Gastroenterología el trabajo „Enteroscopia de doble balón: Experiencia inicial en Venezuela‰ (22) y posteriormente se ha presentado la comparación de la enteroscopia de doble balón con capsula endoscópica en hemorragia digestiva oscura y en otras patologías del intestino delgado(27,28). En agosto de 2006 iniciamos el protocolo para la aplicación de la técnica en niños, la cuál hemos venido realizando hasta la fecha, de una manera segura con un alto rendimiento di-agnóstico, permitiendonos obtener nuevos diagnósticos, iniciar nuevos trata-mientos médicos y/o endoscópicos o indicar intervenciones quirúrgicas. Así mismo se nos abre una gran posibilidad de conocer de las características endoscópicas de la mucosa intestinal en una variedad de patologías como la enfermedad celíaca y diferentes enteropatías como la alérgica, la enfer-medad de Crohn, linfangiectasia, etc.

En conclusión, la enteroscopia de doble balón es una nueva técnica extraor-dinariamente atractiva, segura y útil que permite la visualización y actuación terapéutica en todo el intestino usando tanto la vía oral como rectal, que según sus resultados preliminares parece superar al resto de las otras ex-ploraciones del intestino delgado.

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. González Ileana. Hospital de Niño „J.M de los Ríos‰. Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

TUMORES DEL CONFLUENTEBILIO-PANCREÁTICO ESTUDIO MORFOLÓGICO DE 23 PIEZAS DE GASTRODUODENOPANCREATECTOMÍA (RESECCIÓN DE WHIPPLE)Dres. Nava Gustavo *, Vasallo Miguel**, Ruiz María Elena*, Martínez Yolette***, Madrid Ylbia*, Navarro Janira*.

*Instituto Anatomopatológico. UCV. Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática „Dr. Pedro Grases‰. **Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Cirugía II. ***Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología.

RESUMEN

Los tumores malignos de la región ampular representan el 1% de todos los carcinomas y el 5% de los carcinomas gastrointestinales. Tienen una mayor incidencia en la 8va década de la vida y son más frecuentes en hombres que en mujeres. Se evaluaron 23 especimenes de gastroduodenopancre-atectomía de Whipple por patología tumoral, recibidos en la sección de Pa-tología Quirúrgica del Instituto Anatomopatológico „José A. OÊDaly‰ en un lapso comprendido entre los años 2000 y 2005. Todos los tumores fueron epiteliales, y el 92% de los casos fueron tumores malignos.

Palabras clave: Gastroduodenopancreatectomía, papila duodenal, conducto biliar común (Colédoco), adenocarcinoma, carcinoma neuroendocrino.

SUMMARY

The malignant tumours of the ampullar region represent 1 % of all carcino-mas and 5% of gastrointestinal carcinomas. They generally peak in inci-dence in the eighth decade of life and they are more frequent in male than female. We evaluated 23 specimens of Whipple´s resection (pancreatico-duodenectomy) for neoplasic pathology, in the surgical pathology section of Anatomopathology Institute „Jose OÊDaly‰ in a period from 2000 to 2005.All tumours were epithelial and 92 % of the cases were malignant tumours.

Key words: pancreaticoduodenectomy, duodenal ampullaÊs, common bile duct (choledochus), adenocarcinoma, neuroendocrine carcinoma.

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁN EN NIÑOS Dra. Ileana González y Col.

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INTRODUCCIŁN

Los tumores malignos de la región ampular representan el 1% de todos los carcinomas y el 5% de los carcinomas gastrointestinales. Son infrecuentes, sin embargo son más frecuentes que los carcinomas de duodeno. Son más susceptibles de resección que los carcinomas de vías biliares distales y los de cabeza de páncreas. Tienen una mayor incidencia en la 8va década de la vida, siendo al mismo tiempo más frecuentes en hombres que en mujeres, con una relación de 1,5 a 1(1).

Debido a la complejidad del sistema vateriano, el origen del tumor puede ser difícil de determinar. Más aún, debido a la similitud histológica con los tumores de las regiones adyacentes, en ocasiones la identificación del primario puede ser imposible. Dentro de los carcinomas ampulares se con-sideran los tumores propios de la ampolla y los carcinomas duodenales periampulares(2).

La región ampular, desde el punto de vista anatómico, consta de cinco el-ementos básicos: el conducto biliar común (DBC) o colédoco, el conducto pancreático mayor (CPM) o de Wirsung, la papila duodenal mayor, la am-polla de Vater y el músculo esfinteriano (esfínter de Oddi)(3).

Las relaciones entre el DBC y el DPM en la papila son complejas: ambos pueden abrirse por separado en el duodeno, pueden presentar un septo interpuesto o pueden formar un canal común (algunas veces formando una pseudoampolla). Ampolla de Vater verdadera se ve sólo en el 25% de los casos.(3)

Desde el punto de vista histológico, el epitelio de revestimiento del conducto biliar común y del conducto pancreático mayor es idéntico. Las células son eosinofílicas, de núcleo basal y cerca del orificio de la ampolla aparecen células caliciformes. Se observan además glándulas mucosas y conductos de calibre variable rodeando el conducto biliar común en la ampolla. El epitelio de la porción terminal del conducto biliar común y del canal común (ampolla) recubre a las llamadas válvulas de Santorini.(3)

„Dentro de la ampolla de Vater hay una transición de epitelio pancreatobi-liar del DBC y DPM a epitelio de tipo intestinal del duodeno periampular‰. La ampolla de Vater es una región que se encuentra constantemente irritada química y mecánicamente, lo cual constituye una condición ideal para el desarrollo de tumores‰.(4)

Algunos autores denominan „tumores periampulares‰ a aquellos tumores originados en una de las siguientes zonas: duodeno peri-ampular, conducto biliar común (colédoco), cabeza del páncreas o ampolla de Vater.(5)

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo, donde se evaluaron los especimenes de gastroduodenopancreatectomía de Whipple (GDP) recibidos en la sección de Patología Quirúrgica del Instituto Anatomopatológico „José A. OÊDaly‰ en un lapso comprendido entre los años 2000 y 2005. Se revisaron las láminas histológicas coloreadas con hematoxilina y eosina.

POBLACIŁN Y MUESTRA

De un total de 87.326 biopsias recibidas en la sección de Patología Quirúr-gica del Instituto Anatomopatológico „José A. OÊDaly‰ entre los años 2000 y 2005, se seleccionaron 74 biopsias de papila duodenal (51 biopsias endoscópicas y 25 especimenes de GDP), escogiéndose para el presente trabajo éstos últimos. Se descartaron dos (2) casos de causa no tumoral (herida por arma de fuego), por lo que la muestra definitiva: estuvo confor-mada por 23 Piezas de GDP.

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes del presente trabajo fue de 54,2 años, con una relación H: M de 1:1,6. Dentro de los signos y síntomas

recogidos de la solicitud de biopsia, se encontraron 12 pacientes con icteri-cia obstructiva, de los 15 en los cuales había referencia en la información clínica (80%). De esos 15 pacientes, sólo 5 refirieron dolor abdominal y 3 presentaron pérdida de peso. Los tumores de papila duodenal fueron más frecuentes (50%) que los de colé-doco (20,8%), cabeza del páncreas (16,6%) y duodeno (12,6%) (cuadro 1). Todos los tumores fueron epiteliales y 22 de 24 tumores fueron malignos (92%). Los adenocarcinomas representaron el 91% de los casos (gráfico 1). En nuestra serie, 12 de 20 tumores fueron bien diferenciados (gráfico 2). Un tumor de papila duodenal mostró grados variables de diferenciación. Se halló un cistadenocarcinoma seroso de páncreas asociado a un adenocarci-noma bien diferenciado de papila duodenal y un adenocarcinoma de pap-ila duodenal en una paciente de 22 años, portadora de neurofibromatosis.

En nuestro trabajo encontramos un 48% de invasión angio-linfática y un 52% de infiltración perineural. La infiltración a la cabeza del páncreas se observó en un 53% de los casos. Metástasis a ganglios linfáticos regionales se observó en un 43% de los casos.

Cuadro 1: Distribución de la muestra según la localización de la lesión.

LOCALIZACIŁN TOTAL %

Papila Duodenal 12 50

Calédoco 5 20.8

Duodeno 3 12.6

Pancreas 4 16.6

TOTAL 24 100

Fuente: Archivos de la Sección de Patología Quirúrgica. IAP-UCV. 2000-2005.

Gráfico 1: Distribución de la muestra según tipo de lesión.

Fuente: Archivos de la Sección de Patología Quirúrgica. IAP-UCV. 2000-2005.

Gráfico 2: Distribución de los casos de adenocarcinoma según la localización y el grado de diferenciación.

Fuente: Archivos de la Sección de Patología Quirúrgica. IAP-UCV. 2000-2005.

1

1

1

1

0 5 10 15 20

20

Carcicoma Neuroendocrino

Adenoma Microquistico

Displasia Severa

Cistadenocarcinoma Seroso

Adenocarcinoma

0

1

BDMD

PDGVD

PáncresColédoco

Duodeno

Papila Duodenal

2

3

4

5

DISCUSIŁN

Los tumores del confluente bilio-pancreático son lesiones de baja incidencia en la población venezolana. Son más comunes en adultos mayores, con una mayor incidencia en la octava década. La relación H:M es de 1,5:1(1), contrastando con los hallazgos de este trabajo, donde el promedio de edad fue mucho más bajo (54,2 años) y fueron más frecuentes en mujeres.

El 85% de los pacientes con tumores malignos de la región ampular cur-sa con ictericia obstructiva(6). Más de la mitad de los pacientes presentan además pérdida de peso y dolor abdominal(1). En nuestro trabajo la mayoría de los pacientes presentó ictericia obstructiva (80%).

Los tumores de cabeza del páncreas (77%) son más frecuentes que los tu-mores de la ampolla de Vater (8,3%) y que los del duodeno (6,3%)(7). En el presente trabajo, la mitad de los pacientes sometidos a resección quirúrgica presentó tumores de la papila duodenal. Más del 90% de los tumores ep-iteliales de la región ampular son malignos. Los adenocarcinomas son los tumores epiteliales malignos más frecuentes (92%)(8). Estas variables sí se correlacionan con lo encontrado en nuestro trabajo.

El estadio y el grado de diferenciación están en directa relación con la sobrevida de los pacientes. En los tumores bien diferenciados, la sobrevida a los 5 años se estima en 75%, mientras que en los moderadamente y poco diferenciados es de 36%(9). En el presente trabajo más de la mitad de los casos fueron bien diferenciados, sin embargo más del 50% de los pacientes presentó invasión a ganglios linfáticos regionales e infiltración a la cabeza del páncreas (estadio III o IV según el caso) al momento del diagnóstico.

Los tumores quísticos serosos del páncreas son neoplasias muy raras, casi exclusivas del sexo femenino(10). Representan el 2% de los tumores del pán-creas y comprenden el adenoma microquístico y al cistadenocarcinoma. De éste sólo hay ocho reportes en la literatura(11). En nuestra serie encontramos un cistadenocarcinoma seroso de páncreas asociado a un adenocarcinoma bien diferenciado de papila duodenal.Los pacientes con neurofibromatosis tienen mayor riesgo de presentar una diversidad de lesiones ampulares(12). Encontramos en nuestro estudio un adenocarcinoma bien diferenciado de papila duodenal en una paciente portadora de esta enfermedad. Existen además otras condiciones asocia-das, como la poliposis adenomatosa familiar, adenomas previos y otras neoplasias primarias(13).

La invasión angio-linfática en los tumores malignos de la región ampular se ve en el 35-80% de los casos(14). La infiltración perineural es menos fre-cuente, pero está más en relación con los ADC de tipo pancreatobiliar. El 45 % de los casos infiltra la cabeza del páncreas. Las metástasis a ganglios linfáticos regionales se observan en un 30 a 45% de los casos(15). Nuestros hallazgos se correlacionan con estas variables en porcentajes similares. La gastroduodenopancretectomía es curativa en el 80% de los casos con gan-glios linfáticos regionales negativos, por lo que el estudio minucioso de estos especimenes por parte del patólogo es vital para garantizar un adecuado diagnóstico y un tratamiento eficaz. El borde de resección crítico a la hora de examinar una pieza es el borde de resección pancreático.

Consideramos que deben realizarse futuros trabajos con la finalidad de cor-relacionar estos hallazgos con otros factores, como el estadio tumoral y la sobrevida de los pacientes en el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

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Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Nava Gustavo. Instituto Anatomopatológico. UCV. Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática „Dr. Pedro Grases‰Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

TUMORES DEL CONFLUENTE BILIO-PANCRE˘TICO Dr. Nava Gustavo y Col. TUMORES DEL CONFLUENTE BILIO-PANCRE˘TICO Dr. Nava Gustavo y Col.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008AO AO

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PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA GUIADA POR ECOENDOSCOPIA EN 106 PACIENTES CONSECUTIVOSDres. Wever Wallia*, Landeo Italo*, Gómez Carolina*, Sosa Valencia Leonardo*.*Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITÉ), San Bernardino, Caracas.

RESUMEN

Antecedentes: la ecoendoscopia combina la imagen endoscópica y la imagen del ultrasonido para visualizar la pared del tracto gastrointestinal y de sus estructuras adyacentes. Desde su introducción, hace más de una década, la ecoendoscopia con punción guiada con aguja fina ha sido la herramienta segura para la obtención de material en pacientes con malignidades del tracto gastrointestinal, pancreáticas y torácicas. Objetivos: correlacionar el diagnóstico ecoendoscópico con el diagnóstico histológico y evaluar el seguimiento de todos los pacientes. Resultados: 106 pacientes, 59 (55,7%) femeninos, 47 (44,3%) masculinos con edades entre los 18 y 84 años (me-dia de 55μ15 años). Se diagnosticaron con la EE radial lesiones pancreáti-cas sólidas 35,8% (n=38), lesiones murales 17,9% (n=19), lesiones pan-creáticas quísticas 14,2% (n=15), pancreatitis crónica y/o inmunológica 9,4% (n=10), nódulos linfáticos 8,5%(n=9) entre otras. Se diagnosticaron con la EE-FNA lesiones pancreáticas sólidas 39,6% (n=8), lesiones murales 18,9%(n=20), lesiones pancreáticas quísticas 14,2% (n=15), pancreatitis crónica y/o inmunológicas 8,5% (n=9), nódulos linfáticos 7,5% (n=8). Al comparar los resultados de la EE radial con la EE lineal el diagnóstico de la punción coincidió en un 96%. El diagnóstico histológico se reportó como positivo para malignidad en 53,8% (n=57), negativo para malignidad 32,1% (n=34), sospechoso para malignidad 5,7% (n=6), atipia celular y/o indeterminado 4,7% (n=5), muestra inadecuada 3,8% (n=4). En un 74,8% coincidieron los resultados de la EE lineal con el diagnóstico histológico. Un total de 58% (n=62) recibieron tratamiento y un 41,5% (n=44) no recibió ningún tratamiento; de 70 pacientes que no se operaron, actualmente el 23% de ellos (n=16) falleció y el 77% (n=54) vive y los que recibieron algún tratamiento 11% (n=4) falleció y un 89% (n=32) vive. Conclusiones: el diag-nóstico por EE radial puede ser corroborado positivamente con la EE-FNA y este a su vez puede ser correlacionado con los resultados de la histología, formando parte fundamental de la precisión de la conclusión del diagnóstico histológico de la muestra obtenida por la punción.

Palabras clave: ecoendoscopia, punción aspiración con aguja fina, citopatólo-go, lesiones pancreáticas.

SUMMARY

Background: Echoendoscopy combines endoscopic and ultrasound image to visualize the wall of the gastrointestinal tract and its adjacent structures. Since its introduction more than a decade ago, endoscopic ultrasonography-guided fine-needle puncture has been a reliable tool for obtaining material in patients with gastrointestinal tract, pancreatic and chest malignancies. Objective: To correlate the ecoendoscopic diagnosis with histological diagnosis and evaluate the follow-up of all patients. Results: 106 patients, 59 (55.7%) female, 47 (44.3%) male aged 18 to 84 years (mean 55 μ 15 years). Radial EE helped diagnose solid pancreatic lesions 35.8% (n = 38), wall lesions 17.9% (n = 19), pancreatic cystic lesions 14.2% (n = 15), chronic and / or immunologic pancreatitis 9.4% (n = 10), lymph nodes 8.5% (n = 9) among others. With FNA- EE the results were solid pancreatic lesions 39.6% (n = 8), Wall lesions 18.9 (n = 20 ), pancreatic cystic lesions 14.2% (n = 15), chronic and / or immunologic pancreatitis 8.5% (n = 9), lymph nodes 7.5% (n = 8). Comparing linear EE with radial EE it was found that puncture di-agnosis coincided 96%. The histological diagnosis was reported as positive for malignancy in 53.8% (n = 57), negative for malignancy 32.1% (n = 34), suspicious for malignancy 5.7% (n = 6), and cellular atypia / or undeter-mined 4.7% (n = 5), inappropriate sample 3.8% (n = 4). In 74.8% agreed the the EE linear finding coincided with the histological diagnosis. A total of 58% (n = 62) was treated, and 41.5% (n = 44) received no treatment; of 70 patients who were not currently operated 23% (n = 16) died and 77% ( n = 54) lives and in those who received some treatment 11% (n = 4) died and 89% (n = 32) lives. Conclusions: The diagnosis by radial EE can be corrobo-rated positively with FNA -EE, and this in turn be correlated with the results of the histology becoming an essential part in the accuracy of the conclusion of the histological diagnosis of the sample obtained by puncture.

Keywords: endoscopy, fine needle aspiration, cytopathologist, pancreatic le-sions.

INTRODUCCIŁN

La Ecoendoscopia (EE) combina la imagen endoscópica y la imagen del ultrasonido para visualizar la pared del tracto gastrointestinal (TGI) y de sus estructuras adyacentes. Desde su introducción, hace más de una década, la EE con punción guiada con aguja fina (FNA) ha sido la herramienta segura para la obtención de material en pacientes con malignidades del TGI, torácicas y pancreáticas, permitiendo el diagnóstico de lesiones murales que no se pueden diagnosticar por biopsias convencionales de la mucosa. El uso de la EE lineal hace posible la visualización de una aguja paralela al eje axial del endoscopio, permitiendo la toma de biopsia en tiempo real por punción-aspiración con aguja fina1. Además, esta técnica es mínima-mente invasiva, con muy pocas complicaciones, no requiere de anestesia general ni de días de hospitalización para su realización2, Con el uso de la EE se pueden establecer criterios imagenológicos de benignidad o de malignidad de lesiones pancreáticas, torácicas y del TGI. No obstante, aunque permita obtener información anatómica detallada, se debe realizar el diagnóstico histológico definitivo. Esta técnica aporta información valiosa con un definido impacto en la evaluación y manejo del paciente por lo que permite adoptar medidas terapéuticas sobre la base de la confirmación de la naturaleza maligna de las lesiones3.Nos planteamos este trabajo con el fin de correlacionar el diagnóstico eco-endoscópico con el diagnóstico histológico y hacerles seguimiento a todos los pacientes estudiados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Trabajo prospectivo de 106 pacientes consecutivos a quienes se les realizó FNA guiada por EE desde enero 2006 hasta diciembre 2006. A todos los pacientes se les realizó una EE radial usando un video ecoendoscopio UM30, GIF UM 130 con 7,5 y 12 Mhz (Olympus, Tokio, Japón) y posteri-ormente se les realizó la EE lineal con un equipo convex Pentax 32UX con consola Hitachi 505. La aguja utilizada en todos los casos fue de Wilson Cook Echotip de 22 gauges. En todas las EE la sedación fue dada por un anestesiólogo, utilizando Propofol endovenoso con el paciente colocado en posición decúbito lateral izquierdo, con monitoreo de la saturación de oxígeno y con oxígeno suplementario por cánula nasal a razón de 3 litros por minuto.

Las lesiones estudiadas mediante biopsias fueron clasificadas en: 1) nódulos linfáticos; 2) masas pancreáticas sólidas; 3) masas pancreáticas quísticas; 4) lesiones murales; 5) lesiones de la vía biliar principal y de la vesícula biliar; 6) masas mediastínicas; 7) lesiones de la glándula suprarrenal; 8) lesión hepática; 9) pancreatitis crónica o sospecha de pancreatitis inmu-nológica; 10) otros.

En las lesiones de la cabeza de páncreas se colocó el transductor en la segunda porción del duodeno para la toma de la muestra y en las lesiones del resto de la glándula, la toma de la muestra fue desde el estómago, así como en el resto de las demás lesiones, a excepción de las esofágicas y las de mediastino. Al obtener la posición blanco de la lesión se procedió a insertar la aguja dentro del canal de biopsia, se introdujo la aguja dentro de la lesión, se retiró la guía, se colocó una jeringa con presión negativa de 10 ml y aspirando se realizaron movimientos de vaivén en número de 5-6 veces en cada pase de la aguja por el canal de biopsia; una vez obtenido el material, éste fue extendido sobre láminas y dejando secar al natural. Se procedió a colocarlas en un frasco con alcohol absoluto en un promedio de 10 láminas e igualmente se colocó material en un frasco con formol, para re-alizar exámenes citoquímicos, citomorfológicos y otras pruebas especiales. En los casos donde se aspiraba contenido líquido se colocaba en un frasco al seco para su análisis de amilasa, lipasa, antígeno carcinoembrionario y CA19-9, entre otros. Todas las muestras fueron revisadas por dos patólo-gos, uno de ellos estuvo presente en la sala en 47 de los procedimientos realizados, reportando si la muestra era suficiente o no para su análisis. Los diagnósticos histológicos fueron clasificados dependiendo del reporte anatomopatológico como: 1) positivo para malignidad; 2) negativo para malignidad; 3) sospechoso para malignidad; 4) atipia celular y/o indeter-minado; 5) muestra inadecuada o insuficiente.

A través de llamadas telefónicas realizadas por uno de los autores, se les hizo seguimiento a todos los pacientes en un tiempo de 3 y 6 meses pos-teriores al estudio y se evaluó si habían recibido tratamiento quirúrgico, tratamiento adyuvante o neoadyuvante.

AN˘LISIS ESTAD¸STICO

Los datos recolectados se refieren a las mediciones realizadas en el ingreso del paciente, en los resultados de los exámenes anatomopatológicos y en el seguimiento en un período de al menos seis meses.

Para todas las variables se realizaron agrupaciones y remodificaciones, con la finalidad de obtener la mayor cantidad de información contenida en la menor cantidad de categorías a fin de reducir la dispersión de datos y agili-zar tanto el procesamiento como el análisis de los mismos. De esta forma, se obtuvieron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas, para distribuciones simples y para desagregaciones bivariables, donde se puedo observar la diferencia del comportamiento de las variables en diferentes situaciones, además de determinar la procedencia de cada tipo de caso, y así establecer relaciones de dependencia, entre las diferentes condiciones.

Se obtienen tablas de contingencia para determinar la existencia de relacio-nes entre variables, nominales en la mayoría de los casos.

El estadístico de prueba utilizado en las tablas de contingencia es el Chi cuadrado (X2), que en todos los casos se valida con el p-valor asociado, siendo 5% el valor máximo aceptado para rechazar las hipótesis nulas de homogeneidad o inexistencia de relaciones entre las variables.

RESULTADOS

Se realizó FNA-guiada por EE en 106 pacientes, 59 (55,7%) femeninos, 47 (44,3%) masculinos con edades comprendidas entre los 18 y 84 años (media de 55μ15 años).

Las indicaciones de estudio fueron principalmente las lesiones sólidas del páncreas 40,6% (n=43); lesiones murales 23,6 % (n=25); lesiones quísticas del páncreas 13,2% (n=14) y lesiones de la vía biliar principal y/o de la vesícula biliar 8,5% (n=9).

Ecoendoscopia, punción, e histología:Todos los pacientes tenían una EE radial diagnóstica previa cuyos resultados fueron lesiones pancreáticas sólidas 35,8% (n=38); lesiones murales 17,9% (n=19); lesiones pancreáticas quísticas 14,2% (n=15); pancreatitis crónica y/o inmunológica 9,4% (n=10); nódulos linfáticos 8,5% (n=9); lesiones hepáticas 2,8% (n=3); lesión sólida del páncreas más metástasis hepáti-cas 2,8% (n=3); lesión en bronquio y glándula suprarenal más metástasis hepática 2,8% (n=3); lesiones de la vía biliar principal (VBP) y/o vesícula 1,9% (n=2); lesión mural más metástasis hepática 1,9% (n=2); quiste de mesenterio 0,9% (n=1); lesión mural más lesión de la glándula suprarenal 0,9% (n=1).

El resultado de la EE lineal fue: lesiones pancreáticas sólidas 39,6% (n=8); lesiones murales 18,9% (n=20); lesiones pancreáticas quísticas 14,2% (n=15); pancreatitis crónica y/o inmunológicas 8,5% (n=9); nódulos linfáti-cos 7,5% (n=8); lesión hepática 3,8 (n=4); lesiones de la VBP y/o vesícula 3,8% (n=4); glándula suprarenal más metástasis hepática 2,8 (n=2); quiste de mesenterio 0,9 (n=1).

Al comparar los resultados de la EE radial con la EE lineal el diagnóstico de la punción coincidió en un 96% con el de la EE radial, y en un 74,8% coincidió el resultado de la EE lineal con el diagnóstico histológico, luego de excluir los casos de muestra insuficiente. Tabla NÀ 2.

El diagnóstico histológico fue reportado por los anatomopatólogos como positivo para malignidad en 53,8% (n=57); negativo para malignidad 32,1% (n=34); sospechoso para malignidad 5,7% (n=6); atipia celular y/o indeterminado 4,7% (n=5); muestra inadecuada 3,8% (n=4). Tabla NÀ 1.

PUNCIŁN POR ASPIRACIŁN CON AGUJA FINA Dra. Wever L Wallia J y Col.

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Se registró la presencia de un patólogo en el momento del estudio en 47 casos, y se comprobó que la ausencia de éste aumenta en un 7% el riesgo de conseguir muestras insuficientes. En todos los casos donde el patólogo estuvo presente, las muestras fueron suficientes para diagnóstico histológico. Tabla NÀ 3.

Tamaño de la lesión:La distribución de pacientes con lesiones de tamaño menor o mayor a 25 mm fue similar (no significativamente diferentes). Este factor no fue influyente en la capacidad de obtener resultado concluyente de la histología; la pro-porción de muestra insuficiente fue igual en los dos grupos: 4%. Sólo en 6 casos no se registró el tamaño de la lesión.

Seguimiento:Se hizo seguimiento a todos los pacientes, teniendo que el 58% (n=62) recibió algún tratamiento, bien sea médico, endoscópico, quirúrgico, com-binado o no con radioterapia o quimioterapia y un 41,5% (n=44) no recibió ningún tratamiento. De estos últimos, 37 no explicaron por qué y 7 por qué no quisieron. En la tabla número 4 podemos observar que de un total de 70 pacientes que no se operaron, el 23% (n=16) falleció y el 77% (n=54) vive. Y de los pacientes que recibieron algún tratamiento quirúrgico 11% (n=4) falleció y un 89% (n=32) vive. Se puede comprobar estadísticamente que la sobrevivencia al momento de finalizar el estudio, y hasta más allá de los seis meses, está relacionada con la presencia de tratamiento (p-valor = 0,071), de cualquier tipo, incluso neoadyuvante (0,008). Los pacientes sin ningún tipo de tratamiento tienen mayores probabilidades de fallecer que los que recibieron algún tratamiento.

También se determinó que a partir de la indicación, el diagnóstico por EE ra-dial, el diagnóstico por EE-FNA y el resultado histológico, se puede obtener un cambio significativo en la probabilidad de fallecimiento de los pacientes con lesiones pancreáticas sólidas y resultados positivos para malignidad o sospecha de malignidad (p-valor< 0,05, para todas las variables mencio-nadas).

No se encontraron pruebas suficientes para determinar relaciones con la supervivencia en ninguna de las variables: intervención quirúrgica, tamaño de la lesión, y la ubicación.

Tabla N° 1. Resumen Diagnçostico (N=106 pacientes)

INDICACIŁN N %

Lesión sólida del páncreas 43 40.6

Lesión mural 25 23.6

Lesión quistica del páncreas 14 13.2

Lesión VBP o vesicula 9 8.5

Alteraciones de laboratorio 5 4.7

Pancreatitis aguda 3 2.8

Lesión en mediastino 2 1.9

Pancreatitis crónica 2 1.9

Metastasis hepática 1 0.9

Nódulo linfático + lesión mural 1 0.9

Pancreatitis crónica + alteraciones de laboratorio 1 0.9

Diagnóstico de la Ecoendoscopia Radial N %

Lesión pancreática sólida 38 35.8

Lesiones murales 19 17.9

Lesión pancreática quistica 15 14.2

Pancreatitis crónica y/o inmunológica 10 9.4

Nódulos linfáticos 9 8.5

Lesión hepática 3 2.8

Lesión sólida del páncreas + metastasis hepática 3 2.8

Lesión en bronquio + suprarenal + metastasis hepática 3 2.8

Lesiones de la VBP y/o vesícula 2 1.9

Lesión mural + metastasis hepática 2 1.9

Quiste de mesenterio 1 0.9

Lesión mural + suprarenal 1 0.9

Diagnóstico de la Ecoendoscopia + FNA N %

Lesión pancreática sólida 42 39.6

Lesiones murales 20 18.9

Lesión pancreática quística 15 14.2

Pancreatitis crónica y/o inmunologica 9 8.5

Nódulos linfáticos 8 7.5

Lesión hepática 4 3.8

Lesiones de la VBP y/o vesícula 4 3.8

Glándula suprarenal + lesión hepática 3 2.8

Quiste de mesenterio 1 0.9

Diagnóstico Histológico N %

Positivo para malignidad 57 53.8

Negativo para malignidad 34 32.1

Sospechoso de malignidad 6 5.7

Atipia celular o indeterminado 5 4.7

Muestra inadecuada 4 3.8

TOTAL 106 100

Tabla N° 2. Resumen Diagnçostico (N=106 pacientes)

FNA - EE N %

Coincide FNA - EE 102 96.2

No coincide FNA - EE 4 3.8

FNA - DxHisto N %

Coincide FNA - DxHisto 77 74.8

No coincide FNA - DxHisto 25 24.3

Muestra insuficiente 4

TOTAL 106 100

*Muestra válida = 102 pacientes.

Tabla N° 3.

Patólogo en sala Muestra Histológica N (% fila)

Concluyente Insuficiente

No 55 (93.2%) 4 (6.8%) 59 (55.7%)

Si 47 (100%) 0 (0%) 47 (44.3%)

TOTAL 102 (96.2%) 4 (3.8%) 106 (100%)

Tabla N° 4. Sobrevivenia según tamaño, ubicación, tratamiento y Qx

Vive

No Si Total

Operación

No 16 (23%) 54 (77%) 70

Si 4 (11%) 32 (89%) 36

Tamaño de lesión

< 25 mm 5 (10%) 43 (90%) 48

> 25 mm 14 (27%) 38 (73%) 52

NE 1 (17%) 5 (83%) 6

Ubicación de la lesión

Páncreas 13 (20%) 53 (80%) 66

Estómago 4 (27%) 11 (73%) 15

Vias biliares y/o vesícula 1 (20%) 4 (80%) 5

Retroperitoneo 5 (100%) 5

Mediastino 4 (100%) 4

Esófago 4 (100%) 4

Higado 1 (33%) 2 (67%) 3

Tronco celiaco 1 (50%) 1 (50%) 2

Glándula suprarrenal 1 (100%) 1

Páncreas + vias biliares y/o vesícula 1 (100%) 1

Tratamiento recibido

Ningún tratamiento 13 (35%) 24 (65%) 37

Tratamiento quirúrgico 4 (14%) 25 (86%) 29

Quimioterapia 15 (100%) 15

No quiso tratamiento 2 (29%) 5 (71%) 7

Tratamiento quirúrgico + quimioterapia 5 (100%) 5

Tratamiento endoscópico 4 (100%) 4

Quimioterapia + radioterapia 3 (100%) 3

Tratamiento médico 3 (100%) 3

Radioterapia 1 (50%) 1 (50%) 2

Quimioterapia + tratamiento endoscópico 1 (100%) 1

TOTAL 20 (19%) 86 (81%) 106

DISCUSIŁN

La FNA-EE se ha convertido en un procedimiento altamente preciso para el diagnóstico y estadiaje de lesiones malignas del TGI y mediastino. La alta sensibilidad y exactitud del procedimiento ha tenido un mayor impacto en las estrategias del tratamiento prequirúrgicas en el cáncer de esófago y también ha demostrado ser de mayor costo beneficio que otras modalidades de estadiaje 4.

Se ha demostrado que la EE es la técnica más sensible para detectar lesiones pequeñas (menores de 30mm), en comparación con la imagen convencional de la tomografía y determina la resecabilidad en base a la invasión vascular 5,6. La EE-FNA puede realizarse en lesiones pequeñas (menores de 25mm), ofreciendo la oportunidad de diagnosticar tempranamente tumores, además permite su estadiaje y, en algunas instancias, ayuda a evitar cirugías innec-esarias. Sin embargo el tamaño de la lesión es una de las causas más fre-cuentes mencionada como resultado de falso negativo o de toma de muestra innecesaria1. En cuanto al tamaño de las lesiones punzadas, observamos en nuestro trabajo que obtuvimos muestra en los dos grupos, tanto en las mayores de 25mm como en las menores de 25mm, sin ser este un factor importante para no poder obtener un resultado histológico.

Chang et al 7 encontraron que la EE-FNA de lesiones pancreáticas influen-cia el manejo clínico en un 68% de los pacientes estudiados y sus resultados fueron basados en la decisión clínica hecha por los médicos referidores. Shan y colaboradores 8 concluyeron en su estudio del impacto clínico de la EE en el manejo de malignidades, que la EE provee información útil e impacta la toma de una decisión clínica y debería ser usada como guía para lograr establecer un adecuado manejo del paciente. Al correlacionar la EE radial con la EE lineal el diagnóstico de la punción, obtuvimos coincidencia en un 96% con el de la EE radial (p-valor < 0,000), y en un 74,8% para el resultado de la EE lineal con el diagnóstico histológico (p-valor < 0,000), por lo tanto, podemos demostrar que existe evidencia para afirmar que el diagnóstico por EE-FNA está altamente relacionado a los resultados his-tológicos y los resultados de ecoendoscopia radial, permitiéndonos en cier-tos casos donde no se pueda realizar la EE-FNA poder orientar el manejo clínico del paciente.

En cuanto a la presencia o no de un patólogo en la sala, Chang y colab-oradores9 demostraron que en 17 pacientes que fueron a EE-FNA con el citopatólogo en sala, en todos se obtuvo una muestra adecuada, mientras que en 6 de 21 pacientes (29%) de aquellos procedimientos en los cuales el citopatólogo no estuvo en sala, requirieron repetir el procedimiento por una muestra inadecuada. Al igual que una experiencia multicéntrica10 con EE-FNA del páncreas, reveló que el campo del procedimiento se incrementó en términos de mayor sensibilidad, exactitud y mayor porcentaje de muestras adecuadas en los dos centros donde el patólogo estaba en la sala. En los 47 casos donde el patólogo estuvo en sala no se reportó muestra inadecuada o insuficiente y hubo un 7% de riesgo de no conseguir muestra cuando éste no estuvo presente, corroborando aún más que su presencia evita realizar el procedimiento por una segunda vez para buscar material, aumentado la relación beneficio-costo del procedimiento.

Observamos en el seguimiento hecho a los pacientes de este estudio que aquellos que reciben algún tipo de tratamiento, ya sea medico, quirúrgico, endoscopico, adyuvante o neoadyuvante tienen más probabilidades de vi-vir (p-valor = 0,071) que los que no reciben ningún tipo de tratamiento, aumentado la posibilidad de morir en menos de 6 meses posteriores a la realización del estudio. Adicionalmente, para aquellos casos en los cuales la lesión sea pancreática sólida y tenga resultados en la histología de posi-tivo para malignidad o de sospecha para malignidad, el riesgo de fallecer en menos de 6 meses es mayor (p-valor < 0,05).

Podemos concluir que al realizar una EE radial y dar un diagnóstico, este puede ser corroborado positivamente con la EE-FNA, resaltando que existe evidencia empírica para afirmar que los resultados de la EE-FNA están cor-relacionados con los resultados de la histología y forman parte fundamental de la precisión de la conclusión del diagnóstico histológico de la muestra obtenida por FNA, dando una orientación al médico tratante acerca del manejo clínico del paciente y de sus beneficios.

PUNCIŁN POR ASPIRACIŁN CON AGUJA FINA Dra. Wever L Wallia J y Col.PUNCIŁN POR ASPIRACIŁN CON AGUJA FINA Dra. Wever L Wallia J y Col.

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FNA de un Cistoadenoma mucinoso de la cola del páncreas

Adenocarcinoma de la cola del páncreas

Carcinoma neuroendocrino

Tumor estromal de la muscular de la mucosa, ubicado en el cardia

BIBLIOGRAF¸A

1. Eloubeidi MA, Tamhane A, Jhala N, Chhieng D, Jhala D, Crowe R, Eltoum IA. Agreement between Rarip Onsite and Final Cytologic Interpretations of EUS-guided FNA Specimens: Implications for the Endosonographer and Pa-tient Management. Am J Gastroenterol 2006; 101:2841-2847.2. Chang F, Vu C, Chandra A, Menean J, Herbert A. Endoscopic ultra-sound-guided dine needle aspiration cytology of pancreatic neuroendocrine tumours: cytomorphological and immunocytochemical evaluation. Cytopatol-ogy 2006;10:10-17.3. LeBlanc J, Ciaccia D, Al-Assi M, et al. Optimal number of EE-guided fine needle passes needed to obtain a correct diagnosis. Gastrointestinal Endos-copy 2004; 59 (4). 4. Klapman J, Logroño R, Dye Ch, Waxman I. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2003; 98(6):1289-1294. 5. Muller MF, Meyenberger C, Bertschinger P, Schaer R, Marincek B. Pancre-atic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. Radiology 1994; 190:745-51.6. Jhala Nirag, Jhala Darshana, Eltuum Isam, Vikers Selwyn, et al. Endo-scopic ultrasound-guide fine-needle aspiration biopsia: a powerful tool to obtain samples from small lesions. Cancer (cancer cytopathology) 2004; 102(4):239-46.7. Chang KJ, Nguyen P, Erickson RA, Durbin TE, Katz KD. The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 1997; 45: 387-93. 8. Shah JN, Ahmad NA, Beilstein MC, Ginsberg GG, Kochman ML. Clinical impact of endoscopic ultrasonography on the management of malignancies. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1069-1073.9. Chang KJ, Katz KD, Durbin TE, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 1994;40:694-9.10. Chang KJ, Wiersema M, Giovannini M, et al. Multi-center experience with endoscopic ultrasound (EUS) guided fine needle aspiration (FNA) of the pancreas. Gastrointest Endosc 1996; 43:S49 (abstract).11. Hyung Ju C. Shin, Sandeep Lahoti, Nour Sneige. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in 179 cases. Cancer (cancer cytopathology) 2002; 96(3):174-80.

Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Wever Wallia. Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópi-cas (CITÉ), San Bernardino, Caracas.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

AO AO Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

NEOPLASIAS PERIAMPULARESDres. Gil Giobely A † *, Albarracin Zaida A*, Joya Pedro P*, Jauregui Carmen E*, Silva Rossy C*, Albarracin Helga*, Flores Yanett L*.*Unidad de Gastroenterología, Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Mérida, Venezuela.

RESUMEN

Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de neo-plasias ubicadas en la región anatómica que les da su nombre. Con la finalidad de identificar el cuadro clínico-patológico, se revisó retrospectiva-mente información de 15 pacientes con diagnóstico de neoplasias periam-pulares, admitidos en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los An-des, desde el año 2000 hasta el 2006. Nueve fueron hombres y 6 mujeres (H:M 1,5:1). La edad promedio fue de 54,8 años (rango 34-89 años). Los síntomas más frecuentes en ellos fueron: hiporexia (100%), dolor abdominal (53,3%), pérdida de peso (100%) e ictericia, coluria y acolia (80%) y el 86,6 % refirió enfermedad actual de menos de 6 meses de evolución. El 73,3% correspondió a cáncer de páncreas, el 20% a adenocarcinoma de papila y el 6,66% a colangiocarcinoma. Un 66,66% presentó metástasis a distancia. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más común (93,33%). El 26,66% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y el mismo por-centaje correspondió a los pacientes que recibieron quimioterapia y radiote-rapia paliativa.

SUMMARY

Periampullary tumours are a heterogeneous group of neoplasias situated in the anatomical place that gives them their name. With the aim of identifying the clinical pathological features of these diseases, a retrospective review of clinical reports of 15 patients with the diagnosis of periampullary neopla-sias admitted at the Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, from year 2000 to 2006 was made. There were 9 men and 6 women (M:W 1,5:1). The mean age was 54,8 years (range 34-89 years). Hyporexy (100%), abdominal pain (53,8%), weight loss (100%) and jaundice, coluria and acolia (80%) were the most frequent symptoms and 86,6% had an evolution of less than 6 months. 73,3% corresponded with pancreatic can-cer, 20% with cancer of the papilla and 6,66% with cholangiocarcinoma. 66,66% presented distant metastasis. Adenocarcinoma was the most com-mon histological type (93,33%). 26,66% of the patients received surgical treatment and the same percentage received chemotherapy and palliative radiotherapy.

PUNCIŁN POR ASPIRACIŁN CON AGUJA FINA Dra. Wever L Wallia J y Col.

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INTRODUCCIŁN

Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de neo-plasias que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. De los tumores malignos biliopancreáticos, el que reviste mayor importancia es el pancreático ya que representa el 70% de las neoplasias periampulares, el 30% restante son colangiocarcinomas, adenocarcinoma ampulares y duo-denales (1,2). Estas neoplasias son de evolución silenciosa e insidiosa y es por ello que se diagnostican en estadios avanzados. Estos tumores com-parten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico, factores de riesgo, distribución geográfica, frecuencia relativa y pronóstico. La forma de presentación clínica más común de estos tumores son: ictericia, coluria, prurito, pérdida de peso y dolor abdominal. En la mayoría de los pacientes, el estudio preoperatorio es suficiente para diferenciarlos entre si, así como de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. En manos experimenta-das el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %). Sin embargo, la capacidad de precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y su naturaleza, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por otra parte, cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía, a pesar del estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Así, por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecables por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. También, hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos expe-riencia, son resecables en centros especializados.

OBJETIVO

Evaluar clínica y epidemiológicamente los casos de neoplasias periampu-lares que se presentaron en la Unidad de Gastroenterología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida- Venezuela, período 2000 -2006.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, que incluyó 15 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de neoplasias periampulares al Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2006, analizando características demográficas, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. La información fue obtenida de los archi-vos del Servicio de Estadística del Hospital y de la historia clínica de cada paciente. Los resultados fueron procesados mediante análisis descriptivo, utilizando frecuencias relativas, presentadas en tablas y gráficos.

RESULTADOS

En 11 casos (73,3%) se diagnosticó cáncer de páncreas, de ellos, el 20% comprendió adenocarcinomas de papila y el 6,66% colangiocarcinoma. El 66,6 % de los pacientes fueron hombres, con una edad promedio de 54,8 años (rango 34 - 89 años). El 80% presentó ictericia progresiva o fluctuante, 26,6% coluria y acolia, la pérdida de peso se encontró en el 60%, dolor ab-dominal en un 60%. El 66,66% de los pacientes presentó aumento de mar-cador tumoral Ca19-9. En el laboratorio se reportó aumento de bilirrubinas, con un promedio de 11,45 y de fosfatasas alcalinas de 528,73. A todos los pacientes se les realizó ultrasonido observando una sensibilidad en hal-lazgos positivos para neoplasias periampulares de 93.3%. A 93,3% se le realizó tomografía computarizada de abdomen y colangiopancreatografía endoscópica al 6,66 %. Presentaron metástasis a distancia un 66,66%. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más común (93,33%). El 26,66% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y el mismo porcentaje corre-spondió a aquellos tratados con quimioterapia y radioterapia paliativa.

Gráfico nÀ 1 distribución por edad y género de pacientes con diagnóstico de tumores periampulares. Instituto autónomo hospital universitario de los

andes. Mérida. Edo. Mérida. Periodo 2000 2006.

Cuadro nÀ 1. Síntomas más frecuentes en pacientes con tumores periampu-lares. Instituto autónomo hospital universitario de los andes. Mérida, edo.

Mérida. Período 2000-2006.

S¸NTOMA FRECUENCIA %

Dolor abdominal 9 60

Ictericia 12 80

Pérdida de peso 9 60

Acolia 4 26.6

Coluria 4 26.6

Prurito 2 13.3

Vómitos 2 13.3

Hiporexia 15 100

Fuente: Archivo de historias clínicas IAHULA

Cuadro nÀ 2. Métodos aplicados para diagnóstico de tumores periampula-res. Instituto autonomo hospital universitario de los andes. Mérida, edo.

Mérida. Período 2000-2006.

MÉTODO DIAGNŁSTICO

HALLAZGOS POSITIVOS

HALLAZGOS NEGATIVOS

TOTAL

Ultrasonido 14 (93.3%) 1 (6.7%) 15

TAC 13 (92.8%) 1 (7.2%) 14

EDS 4 (40%) 6 (60%) 10

CPRE 1 (100%) 0 1

Fuente: Archivo de historias clínicas IAHULA

4

34-44 45-55 56-66 67-77 78-88

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

SEXO FEMENINO

SEXO MASCULINO

DISCUSION

La mayoría de pacientes con cáncer de páncreas se presenta en estadios avanzados de la enfermedad con compromiso metastático o por vecindad en el momento del diagnóstico. Sólo 20% de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para resección con intención curativa (3). Epide-miológicamente en algunas series estudiadas como la de García-Plata y col 2005, la edad promedio de presentación de neoplasias periampulares era de 50 años con un rango de 40-60 años, predominando en el sexo mascu-lino un 62% (4), lo cual se corresponde con los resultados obtenidos.

Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas bási-camente por compromiso local y con menos frecuencia, por compromiso a distancia. La infiltración de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación, pudiendo ser muy severa. Se asocian a ella coluria acen-tuada y prurito marcado que puede llegar a ser invalidante. También pud-iera presentarse hipocolia o acolia. Savío L y col, en su experiencia de pan-creatoduodenectomía, encontraron como síntomas más frecuentes ictericia 78%, acolia 72% y coluria 72% (5). En este estudio se presenta algo similar, donde además de la ictericia, el dolor abdominal y la pérdida de peso que son los síntomas más característicos, el dolor puede ser causado por infil-tración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática, generando un estado de ansiedad en el paciente llegando a ser invalidante.

El ultrasonido mostró una alta sensibilidad para evidenciar hallazgos posi-tivos para neoplasias periampulares representando un 93,3%. En otras re-visiones su sensibilidad está entre 60 y 78% (5), por lo que debe ser el primer examen que se realice en un paciente con sospecha clínica de car-cinoma periampular. Es un examen económico, no invasivo y puede servir para evaluar diagnósticos diferenciales de neoplasias periampulares, que además permite evaluar la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. Cuando se encuentra dilatación de la vía biliar extrahepática sin colelitiasis debe sospecharse la presencia de neoplasia periampular (6).

La realización de CPRE sólo ocurrió en un caso. La colangiopancreatografía retrógada endoscópica y el drenaje biliar preoperatorio persiguen el diag-nóstico de certeza del tumor, la disminución de la ictericia y la mejoría de los resultados de la cirugía biliar maligna, pero existen controversias en la eficacia del drenaje biliar preoperatorio en la prevención de las complica-ciones infecciosas postquirúrgicas. En un estudio retrospectivo de 58 duo-denopancreatectomías cefálicas por tumores periampulares se valoraron los efectos del drenaje biliar preoperatorio en las complicaciones posquirúrgi-cas. El grupo de pacientes que recibió drenaje biliar preoperatorio (25,8%) presentó mayor número de fístulas biliopancreáticas (un 60% con drenaje frente a un 20,9% sin éste), con una diferencia estadísticamente significa-tiva(4), por lo que es recomendable la realización de dicho procedimiento sólo cuando exista duda diagnóstica o como método paliativo en tumores irresecables.

En cuanto a su localización anatómica el 73,3% correspondió a cáncer de páncreas, el 20% a adenocarcinoma de papila y el 6,66% a colangiocar-cinoma, similar resultado similar al que se muestra en la literatura (7,8). En 400 pacientes del Johns Hopkins Hospital se vio cómo el 63% eran pancreáticos, 16% eran ampulares, el 15% de la vía biliar distal y el 6% eran de origen duodenal. En éstos, los tumores de origen no pancreático aportan el porcentaje más alto de lesiones resecables, pues se manifiestan en estadios más tempranos cuando el tumor primario es más pequeño y cuando hay menor incidencia de metástasis (9).

El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la cura-ción, sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible, para lo cual deben consider-arse conceptos de sobrevida, calidad de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Albarracin Zaida A Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

NEOPLASIAS PERIAMPULARES Dra. Giobely A. Gil† y Col. NEOPLASIAS PERIAMPULARES Dra. Giobely A. Gil† y Col.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008RP RP

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HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO: ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓNDres. Sánchez A*, Monserat, R*, Gumina C**, Barroso E** Unidad de Endoscopia Centro Médico de Caracas **Unidad de Gastroenterología Clínica Santa Sofía

RESUMEN

Presentamos nuestra experiencia con el uso de Enteroscopia de Doble Balón (EDB) en el manejo de la hemorragia gastrointestinal de origen descono-cido. Evaluamos 38 pacientes con sangrado digestivo y estudios endoscópi-cos convencionales normales. En 30 de estos pacientes (78,9 %) se logró precisar el sitio de sangramiento, siendo la ectasia vascular (66,6 %) la principal causa de hemorragia. Todas las lesiones fueron tratadas con escle-rosis y electrocoagulación con Argón Plasma. No hubo complicaciones. En conclusión, el método de EDB es efectivo y seguro en el manejo de la hemor-ragia gastrointestinal de origen desconocido.

Palabras clave: enteroscopia, hemorragia de origen oscuro, ectasias vascula-res, esclerosis, Argón Plasma.

SUMMARY

We present our experience with the use of Double Balloon Endoscopy in the management of gastrointestinal bleeding of unknown origin. We evaluated 38 patients with G.I. bleeding and previously normal upper and lower en-doscopy studies; resulting in 30 patients with pathological findings (78,9%). The most common lesion was Vascular Ectasia (66,6 %). All lesions were treated with the injection of hypertonic solutions and Argon plasma coagula-tion. There were no complications. In conclusion, the Double Balloon Enter-oscopy is a useful and safe method in the management of G.I. bleeding of obscure origin.

Key words: Enteroscopy, G.I bleeding of obscure origin, Vascular Ectasia, Esclerosis, Argon Plasma

INTRODUCCIŁN

Desde su advenimiento1, la técnica de Enteroscopia de Doble Balón (EDB), ha mostrado ser de gran utilidad en el diagnóstico de diferentes enferme-dades del intestino delgado. En la mayoría de los trabajos publicados, la principal indicación es la evaluación del sangrado digestivo de origen desconocido2,3,4. Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y trata-miento de esta entidad, utilizando la técnica de EDB.

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre diciembre de 2005 y abril 2007, se estudiaron 38 pacientes con sangrado de origen desconocido manifestado en forma de: anemia, rector-ragias o sangre oculta (+). A todos los pacientes se les realizó endosco-pia digestiva superior e inferior en más de una oportunidad. Las edades oscilaron entre 24 y 84 años. Inicialmente los estudios fueron hechos con control fluoroscópico, y los últimos 18 casos se han realizado en la uni-dad de endoscopia. Como sedación se utilizó propofol administrado por un anestesiólogo, en 7 de estos pacientes se utilizó intubación endotraqueal. Se usó el bromuro de hioscina como antiespasmódico.

Los endoscopios utilizados fueron: el EN-450P51/20 con canal de trabajo de 2,2mm y el EN-450-T5 con canal de trabajo de 3,2mm, de la casa FUJINON.En la mayoría de los casos la exploración se inició en forma anterógrada a menos que la evidencia sugiriera que el sangrado fuese de origen ileal o que el examen anterógrado resultase negativo. Al finalizar la exploración, anterógrada o retrógrada, se tatuó la zona con tinta china. Se evitó insuflar el balón del sobretubo hasta haber pasado más allá de la tercera porción, a fin de no ocluir el orificio de la papila. Una vez localizadas las lesiones vasculares, el tratamiento consistió en inyección submucosa de solución hip-ertónica de cloruro de sodio al 3% o solución hipertónica de glucosa al

30%, con el propósito de elevar la lesión y crear una zona de seguridad para el uso del Argón Plasma, el cual se utilizó con una potencia de salida de 30 watt. El tiempo promedio de exploración fue de 80 minutos, con tiempos que oscilaron entre 60 y 120 minutos.

RESULTADOS

Evidenciamos lesiones en 30 (78,9%) de los 38 pacientes explorados. En 8 casos (21,1%) no se encontró la causa del sangrado (tabla 1, figura 1, 2 y 3).Durante el período de seguimiento, tres de los pacientes presentaron nuevos episodios de sangrado, tratándose de dos casos con anomalías vasculares múltiples de yeyuno y un paciente con ADC metastático en yeyuno. No hubo complicaciones atribuibles al método.

Tabla 1. Diagnósticos endoscópicos

HALLAZGO NO. PACIENTES

Ectasias vasculares de yeyuno e ileon 18

Ðlceras por AINES 3

Enteritis por radiación 2

Cáncer metastásico 2

Ectasias vasculares del ciego 1

Ectasias vasculares de duodeno 1

Lesión de Dieulafoy 1

Gastropatía hipertensiva 1

Infestación masiva por ascaris 1

Figura 1. Enteritis por radiación Ulcera Actínica

Figura 2. Ectasia vascular Argón plasma

Figura 3. Ectasia Vascular Esclerosis

DISCUSIŁN

La importancia de la exploración diagnóstica del intestino delgado ha sido bien documentada. Fue así que se hizo factible el estudio del yeyuno con el uso del enteroscopio de empuje (Push Enteroscopy), permitiendo no sólo el diagnóstico de distintas patologías sino también el uso de diversos pro-cedimientos terapéuticos 5,6. Sin embargo, el uso de esta técnica no se popularizó debido básicamente a la poca tolerancia del procedimiento y a su escaso rendimiento diagnóstico, lo cual se debe quizás a la poca profun-didad de inserción. Por otra parte, aún cuando la cápsula endoscópica ha revolucionado la exploración del intestino delgado, ésta tiene las siguientes limitaciones: imágenes de poca calidad, no es posible el control de la cáp-sula y tampoco permite medidas terapéuticas.

Las principales indicaciones para la enteroscopia son: el sangrado de ori-gen no precisado, la diarrea crónica, el síndrome de malabsorción, la enfer-medad inflamatoria intestinal y la presencia de anormalidades radiológicas; sin embargo, en todas las series publicadas es el sangrado digestivo la principal indicación de la EDB.En nuestro estudio la sensibilidad diagnóstica fue de 78,9%, lo cual es simi-lar a los resultados obtenidos en otras series7,8,9. Es posible mejorar esta cifra si la enteroscopia se realiza lo más cercano posible al episodio de sangrado.

Es importante señalar que en tres de los casos (gastropatía hipertensiva, anomalías vasculares de colon derecho y anomalías vasculares de duodeno) se encontraron lesiones que no fueron diagnosticadas previamente a pesar de estar al alcance de endoscopios convencionales.

El caso de la ascaridiasis masiva es, hasta donde sabemos, el primero de-scrito con este método. Hay que señalar que no se presentaron casos de pancreatitis aguda, de allí la importancia de evitar insuflar el balón de sobre tubo en la segunda porción del duodeno.

En conclusión la enteroscopia de doble balón es un excelente método para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con sangrado digestivo de origen desconocido.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS1. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-20.2. Yamamoto H, Yano T, Kita H, et al. New system of double-balloom enteroscopy for diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Gastroenterology 2004; 125:1556-57.3. Ell C, May A, Nachbar L, Cellier C, Landi B, di Caro S, Gasbarrini A. Push-and-pull enteroscopy in the smallbowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study. Endoscopy 2005; 37:613-616.4. May A. Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease Gastrointest Endosc 2005, 62: 62-70.5. O´Mahony S, Morris AJ, Straiton M, et al. Push enteroscopy in the investigations of small intestinal disease. Q J Med 1996; 89: 685-90.6. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indica-tion. Gut 1998; 42: 421-5.7. Mehdizadeh S, Ross AS, Leighton J et al. Multicenter US study Gastroint Endos 63; 5: DDW Abstract Issue. 2006.8. Matsumoto T, Esaki M, Moriyama T et al. Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Endoscopy 2005 37: 827-832.9. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, et al. Double-balloom enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastroint Endos 2006; 64:135-140.

Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Sánchez ˘lvaro, Unidad de Endoscopia Centro Médico de CaracasCorreo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Dr. Sánchez A y Col.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008RP RP

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ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALONREPORTE PRELIMINAR SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO - VENEZUELADres. Añez Marianela*, Romero Gisela*, Rangel Rosa*, Lizarzábal Maribel*.*Hospital Universitario de Maracaibo

RESUMEN

La experiencia de enteroscopia doble balón como abordaje del intestino delgado en su totalidad, data del año 2001 y pocos han sido los reportes en Venezuela. Nos propusimos presentar la experiencia con este novedoso método, del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Ma-racaibo „Centro Regional de Referencia de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología‰. Métodos: se realizaron 32 procedimientos de enteroscopia doble balón en 27 pacientes, 24 por abordaje anterógrado, 8 abordaje retrógrado y 4 por abordaje combinado. Se revisaron las indicaciones, los hallazgos, la realización de procedimientos terapéuticos y las complica-ciones. Resultados: la inserción del enteroscopio más allá del ligamento de Treitz fue de 100% y de la válvula ileocecal (62,5%). La observación de la totalidad del intestino delgado fue posible en 4 (12,5%) de los pacientes con acceso combinado. Se encontraron hallazgos positivos en 20 (62,5%) de 32 procedimientos. Se realizó terapia endoscópica en 9 con sangrado de origen oscuro con presencia de malformaciones. Se tomaron 8 biopsias. No hubo complicaciones. Conclusiones: la enteroscopia doble balón es un procedimiento efectivo y seguro que permite la evaluación completa del in-testino delgado con la posibilidad de tomar biopsias para diagnóstico y re-alizar terapia endoscópica, con buena tolerancia y pocas complicaciones.

Palabras clave: endoscopia doble balón, intestino delgado.

SUMMARY

The experience of double balloon enteroscopy in the approach of the small bowel dates from 2001, and few have been the reports in Venezuela. We proposed to investigate our experience of this novel method in the Gas-troenterology Service of The University Hospital of Maracaibo „Gastroenter-ology, Endoscopy and Hepatology Regional Center of Referral‰. Methods: we performed 32 procedures of double balloon enteroscopy 24 anterograde approaches, 8 retrograde approaches and 4 combined approaches. We reviewed the indications, the findings, the therapeutic procedures and the complications. Results: the insertion of the enteroscope beyond the ligament of Treitz, was possible in all of the procedures; the insertion in the ileoce-cal valve was possible in 62.5%. The entire small bowel was observed in 4 of 32 procedures. There were positive findings in 20 of 32 procedures, 9 vascular malformations and 1 polipectomy. We took 8 biopsies. No com-plications occurred. Conclusions: Double balloon enteroscopy allows the visualization of the entire small bowel with the possibility of taking biopsies for diagnostic endoscopy treatment purposes, with good tolerance and few complications.

INTRODUCCIŁN

La técnica de enteroscopia de doble balón es un nuevo tipo de endoscopia que combina la ventaja de la capsula endoscópica y el push de enterosco-pia. Así como la capsula endoscópica permite la visualización endoscópica del intestino delgado completo, el push enteroscopia también hace posible tomar biopsias y realizar intervenciones terapéuticas. El principio del enter-oscopio doble balón esta basado en alternar maniobras de „avance y retira-da‰ con balones de latex, en la punta del endoscopio y otro en el sobretubo, alternando entre inflar y desinflar, sin embargo, la técnica no parece ser tan simple, especialmente al comienzo de la curva de aprendizaje.

La técnica de avance y retiro permite una inserción profunda en el intestino delgado, pero es difícil estimar la profundidad y determinar la localización de hallazgos patológicos (1 5).

El objetivo del presente estudio fue presentar un reporte preliminar de la experiencia en el Servicio de Gastroenterología del SAHUM con el uso de este método para la evaluación de la patología del intestino delgado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde marzo 2006 hasta abril 2007 se realizaron 32 procedimientos de enteroscopias de doble balón en 27 pacientes (24 por acceso anterógrado y 8 por acceso retrógrado y 4 combinados). Se registraron variables, como edad, sexo, indicaciones, diagnóstico, terapias, nivel alcanzado, los hal-lazgos, uso fluoroscopia o no y la toma de biopsias. Se utilizó el sistema de endoscopio de doble balón marca Fujinon, compuesto por endoscopio con una longitud de trabajo de 200cm y un sobretubo de 145cm de longi-tud. Se empleó el modelo de sistema (EN 450 T5) de 9,3mm de diámetro externo, provisto de canal de trabajo de 28mm y sobretubo de 13,2mm. Se colocó en la punta del endoscopio un balón de latex, el cual puede ser usado inflando y desinflándolo utilizando una bomba a través de un canal de aire en el endoscopio. El sobre tubo también posee un balón de latex el cual puede ser inflado y desinflado La presión de ambos balones es monitorizada hasta un límite máximo de 6 Kpa. Se disponía de ac-cesorios terapéuticos (pinzas de biopsia, asas de polipectomía, agujas para inyección, sondas de argón plasma y bicap 28 procedimientos se realizaron bajo la sedación consciente con meperidina y midazolan y 4 con sedación con anestesiología.

La ruta de inserción fue escogida de acuerdo a la localización de la lesión sospechada. Generalmente el estudio no se realiza bajo control fluo-roscópico ya que estuvo dañado el fluoroscopio. Todos los procedimientos fueron realizados por los mismos operadores.

La técnica de inserción del sistema por vía anterógrada consiste en avanzar el endoscopio por (boca) hasta duodeno, se insufla el balón de este, luego se inserta el sobre tubo en el duodeno y se infla su balón. Se desinfla el balón del endoscopio, avanzando este mas allá del ligamento de Treitz, inflándolo nuevamente. Se desinfla el balón del sobretubo y se avanza hasta ese nivel inflando nuevamente. Se retiran simultáneamente el endoscopio y el sobretubo. Esta secuencia repetida permite el avance del sistema. El abor-daje retrógrado (anal) se realizó usando el mismo principio. Después de alcanzar el ciego, se introduce el endoscopio dentro del íleon a través de la válvula ileocecal y luego se introduce el sobretubo en el íleon. En la técnica combinada se inició el abordaje ya sea anterógrado y retrógrado.

RESULTADOS

Desde marzo de 2006 hasta abril de 2007, se realizaron 32 enteroscopias en 27 pacientes. Fueron 14 del sexo femenino (52%) y 13 del sexo mascu-lino (48%). Edad promedio 44,56% años rango (15-90) 24 procedimientos anterógrado (75%) y 8 procedimientos retrógrados (25%) y acceso combi-nado 4 (12,25%).

En el acceso anterógrado la inserción del enteroscopio fue más allá del liga-mento de Treitz con visualización del yeyuno. Cuando se realizó el abordaje retrógrado se franqueó la válvula en 5 casos (62,5%).

En la mayoría de los procedimientos no se usó la fluoroscopia, porque el equipo estuvo dañado.

Las indicaciones fueron: HD de origen oscuro 11(34,37%); anemias cróni-cas 3 (9,37%) y el resto corresponden a otros: asas delgadas dilatadas (1); engrosamiento de pliegues yeyunales (1); TU de intestino delgado (1); RCUI (2) poliposis en ¸leon terminal (1); enteropatía parasitaria (1); enteritis por radiación (1); apendicectomia complicada postoperatprio tardio (1); colon operado (1); enterocolitis (1); obstrucción intestinal (1); diarrea crónica (1).

Los hallazgos positivos fueron: 20 (62,5%) de 32 procedimientos malforma-ciones vasculares, 9 (28,12%) de los cuales fueron 4 de yeyuno (12,5%), 3 de ileon (9,37%), 1 de estomago (3,1%) y 1 de duodeno (3,1%), el resto fueron: pólipo en yeyuno (1); xantoma en yeyuno (1); enteropatía parasitar-ia (1); duodenopatia parasitaria (1); EII (2); erosiones en yeyuno (2); fistula enterocutanea (1); Ileitis nodular (1); enfermedad celíaca (1); duodenopatia congestiva (1); duodeno operado con doble asa anastómonica (1). Se realizó terapia con argón plasma y bicap en 9 procedimientos, 8 por malformaciones vasculares y 1 polipectomia endoscópica. Se realizaron 8 biopsias (40%) de los 20 procedimientos con hallazgos positivos.

Todos los procedimientos fueron bien tolerados por los pacientes con se-dación consciente, excepto 4 procedimientos (2 enteroscopia anterógradas y 2 retrógradas) que ameritaron asistencia con anestesiólogo.

Estos resultados concuerdan con lo publicado en la literatura nacional (Dr. Landaeta y colaboradores, GEN) y con la literatura internacional (Kaffes y colaboradores) (Pérez y Cuadrado y colaboradores).

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON Dra. Añez Marianela y Col.

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ENTEROSCOPIAS REALIZADAS EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOG¸A SAHUM

ENTEROSCOPIAS ANTEROGRADAS

ENTEROSCOPIAS RETRŁGRADAS

EDAD SEXO INDICACIŁN DIAGNŁSTICO TERAPIA NIVELAVANZADO

HALLAZGOS FLUROSCOPIA BIOPSIA

SI NO 48 F Asas delgadas dilatadas

NO NO Yeyuno Normal NO NO

SI SI 15 F Anemia Crónica SI SI Yeyuno e ¸leon Malformaciones vasculares en

íleon

SI NO

SI NO 90 F HD origen oscuro SI SI Yeyuno Pólipo en Yeyuno NO SI

SI NO 28 M Engrosamientos pliegues yeyunales

NO NO Yeyuno Normal NO NO

SI SI --- M HD origen oscuro SI NO Yeyuno e ¸leon Xantoma en yeyuno

NO NO

SI NO 45 M HD origen oscuro SI NO Yeyuno Enteropatia parasitaria

NO SI

SI NO 49 M HD origen oscuro SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares yeyuno

NO NO

SI NO 47 F TU I.D. a descartar

SI NO Yeyuno EII Crohn NO SI

SI NO 16 M HD origen oscuro SI NO Yeyuno Erosiones en Yeyuno

NO SI

SI NO 31 F RCUI NO NO Yeyuno Normal NO NO

NO SI 45 M Pólipos en ¸leon terminal

NO NO ¸leon Normal NO NO

SI NO 87 F HD origen oscuro SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares estomago

NO NO

SI NO 27 M EII SI NO Yeyuno Duodenopatia Congestiva

NO NO

SI NO 35 M HD origen oscuro SI SI Yeyuno Enf. Celiaca SI SI

SI NO 56 M HD origen oscuro SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares duodenal

NO NO

SI NO 45 F HD origen oscuro SI NO Yeyuno Normal NO NO

SI NO 42 F HD origen oscuro SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares

yeyuno

NO NO

SI NO 45 F Enteropatía parasitaria

SI NO Yeyuno Erosiones yeyuno

NO SI

SI NO 60 F Enteropatía parasitaria

SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares

yeyuno

NO NO

SI NO 41 M Anemia crónica

NO NO Yeyuno Normal NO NO

SI SI 61 M RCUI NO NO Yeyuno e ¸leon Normal SI NO

NO SI --- F Post-apen-disectomia complicada

NO NO ¸leon Normal NO NO

NO SI 21 F Colon operado SI NO ¸leon Fistula entero-cutanea

NO NO

NO SI 34 F HD origen oscuro SI SI ¸leon Malf.vasculares íleon Ilecitis

nodular

NO SI

SI SI 68 M Anemia crónica

SI SI Yeyuno Malformaciones vasculares

yeyuno e íleon

SI NO

SI NO 43 F Enterocolitis NO NO Yeyuno Estudio normal NO NO

SI NO 15 F Obstrucción intestinal

NO NO Yeyuno Duodeno operado con

doble asa anastomotica

NO NO

SI NO 20 M Diarrea crónica SI NO Yeyuno Duodenopatia de aspecto parasitario

NO SI

DISCUSIŁN

Años atrás el intestino delgado era una zona de difícil acceso para el gas-troenterólogo.

La enteroscopia por avance permitió el diagnóstico y el tratamiento, pero su alcance era limitado porque permite explorar solo hasta yeyuno proximal. La cápsula endoscópica logró la visualización de todo el intestino delgado pero no permite la toma de muestra ni realizar tratamientos (2).

Recientemente, Yamamoto desarrollo un nuevo método de endoscopia con doble balón que permite el acceso al intestino delgado en su totalidad, re-portando una tasa de éxito del 100% en la inserción del enteroscopio doble balón en el yeyuno e íleon en los abordajes anterógrado y retrógrado (9).

El presente trabajo muestra la experiencia en 32 procedimientos realizados. Se logró la inserción a yeyuno en 100% y del íleon en 62,5%. La enterosco-pia total se logró en 4 pacientes con abordaje combinado anterógrado y retrógrado.Se encontraron hallazgos positivos en 62,5% de los casos.

En el presente estudio no hubo complicaciones y fue bien tolerado por los pacientes con sedación consciente.

RECOMENDACIONES

1. Incrementar la muestra de orientación2. Realizar el procedimiento bajo visión fluoroscópica3. Medir el tiempo de fluoroscopia y el tiempo promedio de estudios totales, anterógrados y retrógrados.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

1. A May. L. Nachbar. M. Scheider. M. Neumann C. Ell. Push and pull en-teroscopy using the double balloon technique: method of assessing dept of insertion and training of enteroscopy. Endoscopy 2005, 37:66-70.2. Yamamoto H. Sekine Y, Sato y et al. Total enteroscopy with a nonsurgi-cal steerable double balloon method. Gastrointest Endosco 2001; 53: 216-220.3. Ell C, Remke S, May A et al. The first prospective controlled trial compar-ing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastroin-testinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685-689.4. Hartmann D, Shilling D, Bolz G et al. Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003; 41: 377-382.5. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL et al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003; 35:576-584.6. Gay G, Delvaux M. Small-bowell endoscopy. Endoscopy 2006; 38:22-26.7. Kaffes A et al. Double balloon enteroscopy in diagnosis and management of small bowel disease: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc 2006; (63):81-6.8. Pérez-Cuadrado E, Más P, Hallal H, Shanabo J, Muñoz E, Ortega I et al. Enteroscopia de doble balón: estudio descriptivo en 50 exploraciones. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98(2): 73-81. Disponible en: URL: http://sci-elo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082006000200002&script=sci_arttext&tlng=es9. Sugano K, Yamamoto H, Kita H editors. Double-Balloon Endoscopy. The-ory and practice. Tokyo: Springer; 2006. p.1-5.

Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Añez Marianela. Hospital Universitario de Maracaibo.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON Dra. Añez Marianela y Col.ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON Dra. Añez Marianela y Col.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008RP RP

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INTRODUCCIŁN

La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica hepática que se pre-senta en la infancia con poca frecuencia y con una prevalencia de 1,2% en centros de atención terciaria (1).

El diagnóstico tardío lleva al progreso a cirrosis de la enfermedad en pa-cientes pediátricos, de allí que se debe llegar al diagnóstico precoz e indicación de tratamiento eficaz en ellos.

El tratamiento inicial en los pacientes pediátricos sigue siendo prednisona y la dosis se disminuye gradualmente entre la semana 4 y 8 una vez obtenida mejoría de las aminotranferasas, los pacientes se mantienen con dosis ba-jas de esteroides necesarias para mantener niveles de aminotranferasas normales. Generalmente entre la semana 6 a 8 cuando no podemos reducir las dosis de prednisona o no obtenemos la mejoría de las pruebas de fun-cionalismo hepático en pacientes pediátricos se añade azatioprina a dosis de 0,5 mg/ Kg/ día y si no hay signos de toxicidad se incrementan dosis hasta 2 mg/Kg/ día.

En la mayoría de los niños (80%) podemos obtener disminución importante en los niveles de aminotranferasas durante las primeras 6 semanas, pero puede tardar hasta 6 meses en normalizar dichos valores (2). Es sólo después del primer año con aminotranferasas normales y demás pruebas de funcionalismo hepático normal y no evidencia de cambios inflamatorios en la biopsia hepática que se plantea omitir el tratamiento con esteroides y azatioprina. El tratamiento no debe ser suspendido durante el período de adolescencia pues es una de las etapas donde se ha demostrado mayor recaída de los pacientes pediátricos. En los pacientes pediátricos se han utilizado otras drogas como la ciclosporina en aquellos casos de individuos con hepatitis autoinmune que no responden o son intolerantes al tratamiento con esteroides y azatioprina(3). El mofetil micofenolato es una alternativa terapéutica en aquellos pacientes que no responden o son intolerantes a azatioprina y a los esteroides (4). El mofetil micofenolato es un inhibidor de la síntesis de purinas con un mecanismo similar a la azatioprina(5) y su utilización ha demostrado mejor respuesta en pacientes adultos que en niños(6,7,8).

El objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia del mofetil micofeno-lato en pacientes pediátricos con diagnóstico de hepatitis autoinmune que eran intolerantes o no respondían a prednisona y azatioprina.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de hepatitis autoinmune que consultaron a la consulta de gastroenterología pediátrica del Hospital J.M. de los Ríos y Hospital San Juan de Dios desde septiembre de 2002 hasta septiembre de 2006 que requerían dosis elevadas de prednisona de 2 mgs/kg/día y azatioprina a 2 mgs /kg/ día y que, posterior a los 6 meses de tratamiento, no se podían disminuir las dosis de esteroides sin tener elevación de aminotranferasas y concomitantemente todos los efectos secundarios de esteroides tales como: retardo progreso pondoestatural, obe-sidad, hirsutismo. Se incluyeron pacientes en edades comprendidas entre los 7 y 15 años. Se les indicó dosis de mofetil micofenolato a 600 mgs/ m2 superficie corporal/dosis.Se evaluaron los valores de aminotranferasas cada 3 meses posteriores al inicio del tratamiento.

RESULTADOS

Se incluyeron 6 pacientes con diagnóstico de hepatitis autoinmune en edades comprendidas de 7 a 15 años con un promedio de edad de 11,5+2,5 años, con edad de diagnóstico entre los 5 a 10 años, 4 del sexo masculino y 2 del sexo femenino.

Cuatro (4) de los pacientes presentaban elevación de AST entre 62 y 258 con promedio 211,5μ96,21 y ALT 104 y 334 con promedio 144,17μ85,29 previo la indicación del mofetil micofenolato, recibiendo tratamiento con prednisona y azatioprina. Dos (2) tenían aminotranferasas normales pero requerían dosis de esteroides altas sin poder reducirlas ya que presentaban elevación de aminotranferasas.

Desde el punto de vista histológico, 3 pacientes presentaban arquitectura alterada, extensa fibrosis portal y septal, con tendencia a la formación de nódulos. Espacios porta ensanchados, con infiltrado inflamatorio mixto. Dos (2) pacientes presentaban cirrosis con actividad leve y 1 paciente presen-taba hepatitis a células gigantes.

Todos los pacientes recibieron mofetil micofenolato a 600 mgs/m2 superfi-cie corporal/ dosis cada 12 horas.

Luego de la administración del mofetil micofenolato se pudieron reducir las dosis de prednisona a 0,25 y 0,5 mgs/Kg/día con normalización de ami-notranferasas AST promedio 52 + 29,33 y ALT 40,16+ 9,15 excepto en 1 paciente que las aminotranferasas disminuyeron 2 veces su valor pero sin normalización de las mismas.

DISCUSIŁN

El mofetil micofenolato es una droga que ha sido utilizada con éxito en pacientes adultos (8,9,10,11).

Existe sólo una experiencia clínica del uso de mofetil micofenolato en ni-ños(5), en la literatura que reportan resultados similares a los nuestros. Dhavan y colaboradores incluyeron en su estudio 12 niños de los cuales 5 normalizaron aminotranferasas sin utilizar esteroides de forma concomi-tante y otros 4 disminuyeron los niveles de aminotranferasas que permitieron reducir las dosis de prednisona y 3 pacientes no respondieron al mofetil micofenolato. En nuestra experiencia preliminar 5 pacientes normalizaron aminotranferasas y esto permitió bajar la dosis de esteroides entre un 12,5 y un 25% de las dosis que venían recibiendo. Un paciente disminuyó las aminotranferasas 2 veces su valor normal sin normalización de las mismas. En ningún caso se pudo omitir la prednisona.

Hay que resaltar que todos los pacientes que requirieron la utilización de mofetil micofenolato, como droga alternativa para el tratamiento para la hepatitis autoinmune, presentaban hallazgos histológicos de fibrosis severa o presencia de cirrosis.

Entre los efectos secundarios que presentaban los pacientes tenemos: dolor abdominal, náuseas, diarrea que fueron leves y no se requirió suspensión de la droga.

CONCLUSIŁN

El uso de mofetil micofenolato en pacientes pediátricos con hepatitis autoin-mune, en combinación con esteroides, resulta eficaz para la mejoría de los parámetros bioquímicos que reflejan inflamación hepática y constituye una alternativa en pacientes pediátricos.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Pestana Elena. Hepatólogo pediatra Hospital „San Juan De Dios.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene.

MOFETIL MICOFENOLATO Dra. Pestana Elena y Col.

MOFETIL MICOFENOLATO COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS CON HEPATITIS AUTOINMUNE RESISTENTES E INTOLERANTES A ESTEROIDES Y AZATIOPRINADres. Pestana Elena*, López Carmen Esther**.*Hepatólogo pediatra Hospital „San Juan De Dios‰**Hepatólogo pediatra Hospital „J. M de los Ríos‰

RESUMEN

Introducción y objetivo: el tratamiento inicial en los pacientes pediátricos sigue siendo prednisona sola o en combinación con azatioprina, disminuyendo la dosis gradualmente entre la semana 4 y 8 una vez obtenida mejoría de las aminotranferasas. Los pacientes se mantienen con dosis bajas de esteroides necesarias para mantener niveles de aminotranferasas normales. El mofetil micofenolato es una alternativa terapéutica en aquellos pacientes que no responden o son intolerantes a azatioprina y esteroides. El objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia del mofetil micofenolato en pacientes pediátricos con diagnóstico de hepatitis autoinmune que eran intolerantes o no respondían a prednisona y azatioprina. Resultados: se incluyeron 6 pa-cientes con diagnóstico de hepatitis autoinmune en edades comprendidas de 7 a 15 años con un promedio de edad de 11,5+2,5 años, con edad de diagnóstico entre los 5 a 10 años, 4 del sexo masculino y 2 del sexo femenino. Cuatro (4) de los pacientes presentaban elevación de AST entre 62 y 258 con promedio 211,5+ 96,21 y ALT 104 y 334 con promedio 144,17+ 85,29 previa indicación del mofetil micofenolato, recibiendo trata-miento con prednisona y azatioprina y 2 tenían aminotranferasas normales, pero requerían dosis de esteroides altas sin poder reducirlas ya que presen-taban elevación de aminotranferasas.Desde el punto de vista histológico, 3 pacientes presentaban arquitectura alterada, extensa fibrosis portal y septal, con tendencia a la formación de nódulos. Espacios porta ensanchados, con infiltrado inflamatorio mixto, 2 pacientes evidenciaban cirrosis con actividad leve y 1 hepatitis a células gigantes.Todos los pacientes recibieron mofetil micofenolato a 600 mgs/m2 superfi-cie corporal/ dosis cada 12 horas. Luego de la administración del mofetil micofenolato, las dosis de prednisona se pudieron reducir a 0,25 y 0,5 mgs/ Kg/ día con normalización de aminotranferasas AST promedio 52 + 29,33 y ALT 40,16+ 9,15 excepto en 1 paciente en quien las amino-tranferasas disminuyeron 2 veces su valor pero sin normalización de las mismas. Conclusión: el uso de mofetil micofenolato en pacientes pediátricos con hepatitis autoinmune en combinación con esteroides resulta eficaz para la mejoría de los parámetros bioquímicos que reflejan inflamación hepática y constituye una alternativa en pacientes pediátricos.

SUMMARY

Introdución And Objective: The initial treatment in pediatric patients remains as prednisone alone or in combination with azathioprine and the dose is dimin-ished gradually between week 4 and 8 once improvement of aminotranfer-ase is obtained, staying the patients with low doses of steroids necessary to maintain normal levels of aminotranferase. The mycophenolate mofetil is a therapeutic alternative in those patients who do not respond or are intoler-ants to azathioprine and steroids. The objective of the present essay is to evaluate the effectiveness of mycophenolate mofetil in pediatric patients with diagnosis of autoimmune hepatitis that were intolerant or did not respond to prednisone and azathioprine. Results: 6 patients with diagnosis of autoim-mune hepatitis were included with age ranging from 7 to 15 years with an average of 11,5+2,5 years, with age at diagnosis between 5 and 10 years, 4 male and 2 female 4 of the patients presented elevation of AST between 62 y 258 with an average 211,5+ 96,21 and ALT 104 y 334 with average 144,17+ 85,29 previous indication of mycophenolate mofetil, receiving treatment with prednisone and azathioprine and 2 had normal aminotran-ferase but they required high doses of steroids without being able to reduce them because of its elevation.From the histological point of view 3 patients presented altered architecture, extensive portal and septal fibrosis, with tendency to form nodules, widened portal spaces, with inflammatory compound infiltration, 2 patients presented cirrhosis with slight activity and 1 patient presented giant cell hepatitis.All the patients received mycophenolate mofetil at the dose of 600 mgs/m2 corporal surface every 12 hours. Following the administration of mycophe-nolate mofetil the doses of prednisone could be reduced to 0.25 and 0.5 mgs/kg day with normalization of aminotranferase AST in average 52 + 29,33 and ALT 40,16+ 9,15, except in 1 patient in which aminotranferase diminished 2 times its value but without its normalization. Conclusion: The use of mycophenolate mofetil in pediatric patients with autoimmune hepatitis in combination with steroids is effective in the improvement of the biochemical parameters that determine liver inflammation and constitutes an alternative in these patients.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008RP RP

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INTRODUCCIŁN

El amonio es el producto final del metabolismo proteico y se forma por ac-ción de las bacterias sobre las proteínas intestinales y por la hidrólisis renal de la glutamina1. La mayor concentración de amonio se encuentra en la vena porta y normalmente se elimina el 80% durante su primer paso por el hígado. Existen dos fuentes de amonio: 1) metabolismo por la ureasa bac-teriana de proteínas y aminoácidos que llegan al colon y 2) actividad glu-taminasa del epitelio duodenal2. El mayor determinante de la cantidad de amonio portal es la glutaminasa duodenal y no la flora bacteriana colónica como se pensaba en el pasado2.El amoníaco generado se absorbe en la sangre de la vena porta, por tanto ésta contiene los niveles más altos. Un hígado sano metaboliza rápidamente el amoniaco de la sangre portal por lo que la sangre periférica se encuentra virtualmente libre de amonio; lo cual resulta esencial puesto que aún canti-dades mínimas de amoniaco son tóxicas para el sistema nervioso central3.En caso de que la sangre portal no pase por el hígado, el amoniaco en sangre puede elevarse a niveles tóxicos y ocasionar encefalopatía hep-ática (EH). Esta alteración neurológica se produce tanto por trastornos que afectan al hígado como por aquellos que reducen la función hepática, tales como la cirrosis o la hepatitis, y por condiciones en las cuales la circulación sanguínea se desvía y evade su paso por el hígado. La causa exacta del problema se desconoce. La aparición de encefalopatía hepática es de mal pronóstico en cualquier enfermedad hepática4.Actualmente hay evidencias que involucran al amonio como uno de los prin-cipales compuestos implicados en la fisiopatología de la EH. En pacientes con EH, existen en el encéfalo concentraciones de amonio mayores que las encontradas en sangre y en pacientes con falla hepática crónica, la relación de amonio cerebral/amonio en sangre, es de aproximadamente cuatro y en los pacientes con falla hepática aguda es de ocho5. En la EH la lesión característica es el edema cerebral citotóxico de predo-minio astrocitario, mientras que en la falla hepática crónica aparece daño degenerativo caracterizado por astrocitos Alzheimer tipo 25. Estos hallazgos han sido reproducidos experimentalmente en astrocitos cultivados in vitro y expuestos a concentraciones promedio de amonio cerebral en pacientes con falla hepática crónica y aguda6, así como en estudios de autopsia de ratones expuestos a hiperamonemia7 y de pacientes muertos con otros sín-dromes de hiperamonemia8.Cuando altas concentraciones de amonio llegan al sistema nervioso central, los astrocitos y las neuronas lo captan para metabolizarlo a glutamina por un proceso de aminación dependiente de ATP que eleva las concentra-ciones citoplasmáticas de glutamina en las células y este aminoácido se comporta como una molécula osmóticamente activa que induce la entrada de agua a la célula generando lesión osmótica9.Además, los pacientes cirróticos tienen aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, así como alteración en los mecanismos de defensa al estrés osmótico cerebral, con bajas concentraciones de osmoles como el mioinositol que pasan a la circulación sistémica10. El amonio también esta implicado en alteraciones de la neurotransmisión dependiente del GABA, desencadenando aumento de la actividad inhibito-ria de este sistema, tanto por efectos directos de interacción con el receptor GABA como por un aumento de la sensibilidad del receptor a otros agoni-stas como las benzodiacepinas y la glicina. Las concentraciones de GABA de los pacientes cirróticos se encuentran aumentadas en el encéfalo y se ha demostrado que el efecto tóxico del amonio sobre los astrocitos inhibe su captación y metabolismo bajo exposiciones agudas y crónicas11.Si bien los niveles elevados de amonio aumentan la neurotransmisión por el ácido gama-aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, recientemente se ha sugerido que el aumento de la actividad GABA-érgica se debe a la acción de substancias endógenas similares a benzodiacepinas, que surgen de poblaciones bacte-rianas específicas del colon y además a un aumento de los receptores del GABA, benzodiacepinas y glicina12.La EH es un trastorno en el que puede aparecer cualquiera de los signos neurológicos o psiquiátricos conocidos. Al tratarse de una alteración neu-rotransmisora, por lo tanto funcional, no tiene sustrato anatomopatológico concreto13.Las sustancias nitrogenadas procedentes de la digestión intestinal alcanzan el cerebro sin la depuración que supone su paso por el hígado, debido a

las derivaciones portosistémicas, y dan lugar a los signos característicos de la EH. La falta de correlación entre el grado de EH y los niveles séricos de amonio (venosa o arterial) ha supuesto la consideración de otros factores, como el aumento del tono gabaérgico por incremento del número o de la sensibilidad de los receptores cerebrales de GABA/Benzodiazepinas, o por la presencia en sangre de sustancias semejantes a benzodiazepinas, endó-genas, de origen intestinal13. Otra hipótesis se basa en el conocido trastorno del patrón de aminoácidos plasmáticos que aparece en los pacientes cirróticos, con aumento de los aa. aromáticos respecto a los ramificados, lo que supondría predominio de los primeros en el paso competitivo al cerebro, con formación de „neurotrans-misores falsos‰, que darían lugar a los signos de la EH al desplazar a los „verdaderos‰, formados a partir de los aminoácidos ramificados14.El desconocimiento de la patogénesis de la encefalopatía hepática se refleja en las diversas hipótesis propuestas, basadas en resultados de modelos ex-perimentales, estudios de tejido cerebral in vitro y alteraciones cerebrales con resonancia magnética, espectroscopia y tomografía emisora de posi-trones15,16. Ninguna teoría por sí sola explica todas las alteraciones y lo más probable es que la entidad sea multifactorial siendo el amonio el agente causal pre-dominante, a pesar de que se desconozca gran parte de los mecanismos moleculares de toxicidad cerebral. Todas las teorías coinciden finalmente en alteraciones metabólicas morfológicas y funcionales a nivel de las membra-nas sinápticas neuronales, y de sus neurotransmisores así como alteraciones energéticas cerebrales17.Se fundamentan en tres conceptos: (1) las toxinas metabólicas son com-puestos nitrogenados predominantemente de origen intestinal; (2) por los cortocircuitos portosistémicos, las substancias tóxicas no son metabolizadas en el hígado y (3) las substancias tóxicas que no son metabolizadas cruzan la barrera hematoencefálica, alterada en estos pacientes, posiblemente por acción del amonio y producen efectos neurotóxicos directos e indirectos a nivel del sistema nervioso central17.El evento central aceptado por la evidencia disponible actual es un aumen-to de compuestos nitrogenados en sangre provenientes del intestino, que afectan de manera deletérea la función del sistema nervioso.Las manifestaciones de la EH incluyen: alteración de las áreas del com-portamiento, carácter, inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia. Independientemente del fallo hepático fulminante, en el que el cuadro ence-falopático se desarrolla en sujetos sin lesión hepática previa. La EH en pacientes con cirrosis y/o derivación portosistémica aparece de forma: aguda (sin factores desencadenantes y debido a intenso deterioro de la función hepática); crónica recurrente (secundaria a hemorragia digestiva, sepsis, alteraciones electrolíticas o de la función renal, medicación sedante, aumento de la ingesta proteica, estreñimiento, intervenciones quirúrgicas), sin alteraciones encefalopáticas entre los episodios determinados por dichos factores; o crónica permanente (cuando la intensidad del cuadro clínico sufre oscilaciones sin que llegue a resolverse en ningún momento)18. El diagnóstico de EH se hace atendiendo a signos no patognomónicos que, en conjunto, dan lugar a un cuadro característico, aunque puede ser indis-tinguible de otras situaciones que cursan con encefalopatía: alteraciones del estado mental. Su presencia e intensidad han dado lugar a la graduación de la EH en cuatro estadios que suelen constituir la base del diagnóstico y seguimiento clínico; I: Confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención, bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño. II: Letargia o ap-atía, alteración de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorien-tación intermitente en tiempo y espacio. III: Estupor con respuesta a estímulos verbales, incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje. IV: Coma, sin respuesta a estímulos verbales y con posición de descerebración19, 20.El electroencefalograma muestra enlentecimiento y su intensidad se relaciona con los estadios clínicos. Igualmente se observa alargamiento de latencias y modificaciones en las ondas de los potenciales evocados20.Se han confeccionado clasificaciones más complejas, valorando la inten-sidad de la asterixis, de las alteraciones electroencefalográficas, el estado mental, la tasa de amoniemia y el tiempo de ejecución del test de conexión numérica, cuya aplicación fundamental es la monitorización de pacientes incluidos en estudios clínico-terapéuticos. Otras técnicas (resonancia nuclear magnética, resonancia magnética espectroscópica o tomografía por emis-ión de positrones) no están dentro del arsenal de estudio habitual21.

AMONIO SÉRICO Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

RELACIÓN DEL AMONIO SÉRICO CON LA SEVERIDAD DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel* *Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela.

RESUMEN

Con el objetivo de relacionar las cifras de amonio sérico con la severi-dad de la encefalopatía hepática (EH), se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, conformado por una muestra de 70 historias clínicas de paci-entes mayores de 18 años de edad, de sexo masculino o femenino, hos-pitalizados por la referida enfermedad en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Maracaibo durante el período 2003 a 2005. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, grado de EH y las cifras de amonio (ømol/L) sérico. De los 70 pacientes con EH, 49 (70,00%) fueron de sexo masculino y 21(30,00%) femenino. En el grupo de paci-entes masculinos la edad media fue 55,6μ14,95 y en el grupo femenino 55,25μ16,74, diferencias estadísticamente no significativas. Dieciocho (18) pacientes (25,72%) presentaron encefalopatía grado I, con un prome-dio de amonio 40,86μ20,73; 28 (40,00%) grado II con un promedio de amonio de 63,89μ30,91; 12 (17,14%) grado III y el promedio de amonio fue 149,55μ95,67; 12 (17,14%) grado IV con un promedio de amonio 383,11μ104,66. Diferencias estadísticamente significativas, corroborado por una p=0,0001. Se concluye que existe relación entre los niveles de amonio sérico y la severidad de la EH.

Palabras clave: encefalopatía hepática, amonio sérico.

SUMMARY

In order to relate the figures of ammonium serum with the severity of hepatic encephalopathy (EH), a retrospective descriptive study was made, consisting of a sample of medical records of 70 patients, 18 years or older, male or female, hospitalized with the disease above mentioned in the Department of Internal Medicine at the University Hospital of Maracaibo during the period from 2003 to 2005. The variables studied were: age, sex, degree of EH and figures of ammonium (ø mol / L) serum. Of the 70 patients with EH, 49 (70.00%) were male and 21 (30.00%) female. In the group of male patients, the average age was 55.6 μ 14.95 and in the female group 55.25 μ 16.74, differences were statistically not significant. Eighteen (18) patients (25.72%) had grade I encephalopathy, with an average of ammonium 40.86 μ 20.73; 28 (40.00%), grade II with an average of ammonium 63.89 μ 30, 91, 12 (17.14%), grade III and the average ammonium was 149.55 μ 95.67; 12 (17.14%) grade IV with an average ammonium 383.11 μ 104.66. Statisti-cally significant differences, corroborated by p = 0.0001. It is concluded that there is a relationship between serum levels of ammonium andEH severity.

Key Words: Hepatic Encephalopathy. Ammonium Serum

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Así mismo, se espera que los resultados obtenidos en el estudio sean to-mados en cuenta en el servicio de Medicina Interna de nuestra institución, también se aspira que se utilicen como marco referencial para otras inves-tigaciones sobre el tema tratado, ya sea a nivel nacional o internacional.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, correlacional, conformado por una po-blación de 70 historias clínicas correspondientes a pacientes mayores de 18 años de edad, de ambos sexos, con diagnóstico de encefalopatía hepática, atendidos en el Departamento de Medicina Interna del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante los años 2003 a 2005. Se revisaron los libros de registro de ingresos y egresos efectuados entre los años 2003 a 2005, correspondientes al Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Maracaibo, tomando todas las historias de pacientes con diagnóstico de encefalopatía hepática.El diagnóstico de encefalopatía hepática se estableció por criterios clínicos (alteración de la conciencia) y corroborado por algunas de las siguientes pruebas diagnósticas: alteración de las pruebas de funcionalismo hepático (disminución de las proteínas plasmática, aumento de la bilirrubina, aumen-to de las transaminasas, alargamiento de los tiempos de coagulación) y cifras elevadas de amonio (ømol/L) sérico. Para la clasificación en la intensidad de la EH se clasificaron en cuatro estadios clínicos:

Grado I: confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención, bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño.

Grado II: letargia o apatía, alteración de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientación intermitente en tiempo y espacio.

Grado III: estupor con respuesta a estímulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje.

Grado IV: coma; sin respuesta a estímulos verbales y con posición de des-cerebración

Los datos se recogieron en un formulario para cada paciente, el cual quedó estructurado de la siguiente manera: número de historia clínica, datos epi-demiológicos (edad, sexo), manifestaciones clínicas, grado de encefalopatía y cifras de amonio sérico.Los datos se expresaron en cifras absolutas y porcentajes, y otros en media aritmética μ DE, presentados a través de tablas. Las diferencias encontra-das entre las variables se analizaron mediante pruebas de significancia estadísticas (t de Student y ANOVA). Ambas con un nivel de significancia de 95%( p<0,05).

RESULTADOS

Se realizó un estudio conformado por una muestra de 70 pacientes con encefalopatía hepática, de los cuales 49 (70,00%) fueron de sexo mascu-lino y 21 (30,00%) femenino. En el grupo de pacientes masculinos la edad media fue 55,6μ14,95 y en el grupo femenino 55,25μ16,74, diferencias estadísticamente no significativas (tabla 1).

TABLA 1. Sexo y edad de los pacientes con encefalopatía hepática.

SEXO PACIENTES CON ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA

N° % EDAD (MμDE) p*

MASCULINO 49 70.00 55,6μ14,95N.S.

FEMENINO 21 30.00 55,25μ16,74

F.I. Historias clínicas. SAHUM.Total de pacientes: 70(MμDE) = Media ritmética μ Desviación EstándarN.S. (no significativo) P>0,05

Con respecto a los grados de encefalopatía hepática y su relación con la ci-fras de amonio se muestra que 18 (25,72%) pacientes presentaron encefa-lopatía grado I, con un promedio de amonio 40,86μ20,73; 28 (40,00%) grado II con un promedio de amonio de 63,89μ30,91; 12 (17,14%) grado con un promedio de amonio de 149,55μ95,67; y 12 (17,14%) con encefalopatía grado IV con un promedio de amonio 383,11μ104,66. Diferencias estadísticamente significativas, corroborado por una p=0,0001 (tabla 2).

TABLA 2. Relación entre los grados de encefalopatía hepática y cifras de amonio sérico

GRADOS DE ENCEFALOPAT¸A

HEP˘TICA

PACIENTES CON ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA

N° % AMONIO(ømol/L)(MμDE)

p*

I 18 25,72 40,86μ20,73

0.0001II 28 40,00 63,89μ30,91

III 12 17,14 149,55μ95,67

IV 12 17,14 383,11μ104,66

F.I. Historias clínicas. SAHUM.Total de pacientes: 70(MμDE) = Media Aritmética μ Desviación Estándar

DISCUSIŁN

Al analizar los resultados del estudio se encontró que el 70% de los pacien-tes con encefalopatía hepática fueron de sexo masculino, con una relación hombre-mujer de 2,3:1, resultados que coinciden con la literatura revisa-da30, 31. Habu y colaboradores realizaron un estudio en Osaka-Japón, área de alta endemia de enfermedad hepática crónica, donde se lograron reunir en 30 años 466 pacientes con encefalopatía hepática, y la relación hombre-mujer fue muy similar a la encontrada en esta serie31. La edad media en el grupo de los hombres fue 55,6μ14,95 y en el grupo de mu-jeres 55,25μ16,74. Resultados esto que concuerdan con la investigación de Mccormick y colaboradores, quienes determinaron la morbilidad por encefalopatía hepática en 152 pacientes entre 18 y 75 años, y el 40% de los pacientes se agruparon entre 50 y 59 años, con una edad promedio de 55,7 años32. Son escasos los estudios donde se ha correlacionado los grados de encefa-lopatía hepática con las cifras de amonio. En la presente investigación, el 25,72% de los pacientes cursaron con encefalopatía grado I. En ellos el pro-medio de amonio sérico fue 40,86μ20,73, el 40,00 % presentó encefa-lopatía grado 2 con cifras de amonio de 63,89μ30,91, un 17,14% de los pacientes se consideraron como encefalopatía grado III y IV, mostrando un promedio de amonio sérico de 149,55μ95,67 y 383,11μ104,66 respec-tivamente. Notándose un incremento estadísticamente significativo de los promedios de amonio con la severidad de la encefalopatía. Tales resultados concuerdan con el estudio Ong y colaboradores28, quienes relacionaron los niveles de amonio con los grados de encefalopatía hep-ática en una población 121 pacientes con insuficiencia hepática, de los cuales 30 pacientes (no presentaron encefalopatía), 27 pacientes (ence-falopatía grado 1), 23 pacientes (encefalopatía grado 2), 28 pacientes (encefalopatía grado 3) y 13 pacientes (encefalopatía grado 4), concluy-endo que el promedio de amonio sérico fue directamente proporcional con la severidad de la encefalopatía.Pero los hallazgos difieren del estudio de Nieves y colaboradores29, quienes determinaron la relación del amonio y el grado de encefalopatía hepática en una muestra de 25 pacientes a quienes se le diagnosticó ence-falopatía hepática. El 24% presentaron encefalopatía hepática grado 1 y los niveles de amonio oscilaron entre 36 y 50 micromol/L, el 48% tenían grado 2, el rango de amonio estuvo entre 51-75, el 20% grado 3 presentó amoniemia entre 76-100, el 8% (2 pacientes) encefalopatía grado IV se en-contraron en el rango de 51-75 micromol/L. Los autores concluyeron que los niveles de amonio sérico no se correlacionan con el grado de encefalopatía hepática, difiriendo de los resultados obtenidos en esta investigación.Sin embargo, hay que resaltar que en el último estudio referido la muestra seleccionada no fue representativa, por ser muy pequeña, lo cual influye

AMONIO SÉRICO Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

En un estudio multivariado realizado en el KingÊs Hospital de Londres, donde se dispone de una amplia experiencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave. Se observó que la presencia de dos o más de los siguientes parámetros (edad avanzada, insuficiencia hepática aguda grave subfulminante, encefalopatía grado III/IV, marcado descenso de la tasa de protrombina, niveles séricos de bilirrubina y amonio elevados, disminución del pH sanguíneo y otros factores como insuficiencia renal, infecciones y niveles séricos bajos de alfafetoproteína, se asociaban a una mortalidad superior al 90%22.La detección de estos factores de mal pronóstico tiene gran interés ya que permiten seleccionar de forma precoz a los pacientes con peor pronóstico para transplante hepático, siendo sometidos a medidas terapéuticas más conservadoras aquellos individuos con mejor pronóstico. Los pacientes que superan esta situación pueden recuperar una función y estructura hepática estrictamente normales o desarrollar una hepatopatía crónica4.Tanto la glutamina en líquido cefalorraquídeo como la amonemia son elemen-tos séricos frecuentemente alterados en estos pacientes. Sin embargo, valores normales no descartan el diagnóstico de encefalopatía portal23, 24,25. La correlación entre niveles elevados de amonio y glutamina así como el grado de encefalopatía es sólo parcial, aunque existe la tendencia a que a mayor profundidad de ésta, mayor sea la elevación de los valores de glu-tamina o amonemia26,27,28. Otros autores han demostrado que la severidad de la encefalopatía no se relaciona con los niveles de amonio en sangre29 y que aproximadamente un 10% de los pacientes con encefalopatía hepática cursan con cifras de amonio dentro de limites normales, independientemente de la severidad de cuadro clínico29. Debido a tales controversias y a las escasas investigaciones sobre el tema planteado, es necesario seguir investigando para demostrar si la hiperamo-nemia tiene o no relación con la severidad de le encefalopatía hepática, ya que los estudios de pacientes con insuficiencia hepática aguda grave han permitido identificar parámetros clínicos con valor pronóstico de elevada mortalidad, entre ellos se destaca la encefalopatía grado IV, de tal manera que hay que tener certeza de la utilidad del amonio como un parámetro bioquímico para corroborar el diagnóstico clínico de este tipo de encefa-lopatía. Tales argumentos constituyen la base para la realización este estudio, con el objetivo de determinar la relación del amonio sérico y el grado de encefa-lopatía hepática y así poder identificar de manera fehaciente esta enferme-dad (fundamentalmente de la encefalopatía grado IV), lo cual contribuiría a proporcionar un manejo terapéutico más adecuado de estos pacientes, lo cual esto se reflejaría en una reducción en la mortalidad.

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIŁN

Nieves y colaboradores12 (2005), determinaron la relación del amonio y el grado de encefalopatía hepática en una muestra de 25 pacientes a quienes se les diagnosticó Encefalopatía Hepática (EH). Se reporta que de los 25 pacientes estudiados, 6(24%) presentaron encefalopatía hepática grado 1, 12(48%) tenían grado 2, 5(20%) grado 3 y 2(8%) grado 4. Del total de pacientes con encefalopatía grado 1, 66% presentó niveles de amonio en-tre 36 y 50 micromol/L, 16,6% tenían < 35 e igual numero para el rango de 51-75. De los 12 pacientes con encefalopatía grado 2 el mayor nu-mero (cuatro) estaban en el rango 51-75. En los pacientes con encefalopatía grado 3, un 40% presentó amoniemia entre 76-100, porcentaje similar encontrado en el rango>100 micromol/L. El 100% de los pacientes con encefalopatía grado 4 se encontraron en el rango de 51-75micromol/L. Por los resultados encontrados se demostró que los niveles de amonio sérico no se correlacionan con el grado de encefalopatía hepática.

Nicolao y colaboradores10 (2003), determinaron el amonio arterial en pa-cientes con cirrosis hepática con y sin encefalopatía. La población estuvo conformada por 27 pacientes con cirrosis y encefalopatía, 15 pacientes con cirrosis sin encefalopatía y por 9 sujetos sanos como grupo control. Todos los pacientes fueron examinados con el test psicométrico. El promedio de amonio fue más alto en los pacientes con encefalopatía en comparación con los pacientes sin encefalopatía y los sujetos del grupo control.

Ong y colaboradores13 (2003), realizaron un estudio con el objetivo de relacionar los niveles de amonio con los grados de encefalopatía hepática

en una población 121 pacientes con insuficiencia hepática, de los cuales, 30 no presentaron encefalopatía, 27 presentaron encefalopatía grado 1; 23 presentaron encefalopatía grado 2; 28 presentaron encefalopatía grado 3 y 13 presentaron encefalopatía grado 4. Todos los promedios de amo-nio incrementaron con la severidad de la encefalopatía, con diferencias estadísticamente no significativas.

Miranda y colaboradores (2001), publicaron el caso de una mujer de 33 años sin antecedentes mórbidos familiares ni personales de importancia, residente en ˘frica. El mes de febrero de 2004, junto con su hija, presentó un cuadro de compromiso del estado general, astenia, adinamia e ictericia sin prurito, que fue diagnosticado como hepatitis por virus A. La intensidad de la ictericia progresa y cae la protrombinemia. La paciente evolucionó con compromiso cualitativo de conciencia progresivo y amonemia en ascen-so. La tomografía axial computada (TAC) de cerebro no mostró elementos patológicos y el electroencefalograma (EEG) fue informado con actividad delta trifásica difusa de predominio anterior, sin actividad epileptogénica, concordante con encefalopatía hepática. Debido a los hallazgos obtenidos en el laboratorio y a los estudios de imágenes se programa para transplante hepático. Posteriormente se evidenció franca mejoría neurológica, descenso de la bilirribinemia y de la amonemia, así como de los parámetros de sín-tesis hepática. Ello permitió desactivarla de la lista de transplante hepático, retirarla de ventilación mecánica y extubarla exitosamente.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALRelacionar las cifras de amonio sérico con la severidad de la encefalopatía hepática en pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Ser-vicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo.

OBJETIVOS ESPEC¸FICOS Identificar en los pacientes el grado de encefalopatía hepática. Identificar las características epidemiológicas (edad, sexo) en los pacien-

tes con encefalopatía hepática. Determinar las concentraciones de amonio sérico en los pacientes con

encefalopatía hepática.

JUSTIFICACIŁN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIŁN

La mortalidad de la insuficiencia hepática aguda grave depende en alguna medida del agente causal y oscila entre un 50 y un 90% en los pacientes tratados con medidas convencionales. Esta mortalidad desciende hasta un 20-50% según las series con el transplante hepático12.Diversos estudios, incluyendo series amplias de pacientes con insuficiencia hepática aguda grave, han permitido identificar parámetros clínicos y bi-ológicos con valor pronóstico de elevada mortalidad, entre los cuales se destaca la encefalopatía grado IV, pero para el diagnóstico de este tipo de encefalopatía no hay estudios específicos para su detección12. La determinación de amonio en sangre o líquido cerebro espinal, no tiene relación directa con la presencia, ausencia o el grado de la encefalopatía. Pueden solicitarse exámenes en relación a la causa precipitante para val-orar el grado de severidad de la hepatopatía subyacente o su causa, o bien para valorar la repercusión sistémica de la misma (biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, examen general de orina, pruebas de coagulación, pruebas de funcionalismo hepático, perfil viral estudios de ascitis o policultivos entre otros), pero no hay un parámetro fidedigno que sirva de guía para establecer la severidad de la encefalopatía, de tal manera que su diagnóstico es casi siempre clínico y va a depender de la habilidad y experiencia del especialista.Sin embargo, algunos autores sostienen que la hiperamonemia es un factor de mal pronóstico y que niveles más elevados de amonio se relacionan con la severidad de la encefalopatía hepática. Debido a tales controversias es necesario seguir investigando para demostrar si la ésta tiene o no relación con la severidad de le encefalopatía hepática. Hay que tener certeza para considerarlo como un factor pronóstico, ya que de lo contrario estaríamos incurriendo en un error y por lo tanto en un manejo terapéutico inadecuado del paciente con encefalopatía hepática, lo cual contribuiría a una mayor mortalidad de estos pacientes18.

AMONIO SÉRICO Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008RP RP

DILATACIÓN CON BALÓN HIDROSTÁTICO EN ESTENOSIS COLORECTALES BENIGNAS REPORTE PRELIMINARDres. Gori Jiménez Hugo*, Tovar Alfonzo E**Unidad de exploraciones digestivas del Instituto Médico la Floresta

RESUMEN

Introducción. Las estenosis benignas de las anastomosis posteriores a la cirugía colorectal se presentan en un 8 a 30% de los casos. La dilatación con balón es hoy en día el tratamiento de elección por ser eficaz y seguro. Diversas técnicas de dilatación están disponibles actualmente, presentamos aquí nuestra experiencia con balón de dilatación hidrostático TTS de 20 mm y su seguimiento a corto y largo plazo. Pacientes y métodos. Siete pacientes que se presentaron con obstrucción intestinal (total o parcial) por estenosis benigna de la anastomosis colorectal fueron seleccionados y se les realizó protocolo de dilatación con balón hidrostático TTS de 20 mm (90 psi/6 Atm). A todos se les realizó una sesión de dilatación y seguimiento clínico (hasta 67 meses). Resultados. La dilatación fue exitosa en todos los pacientes, encontrándose asintomáticos en el seguimiento a corto y largo plazo. Uno de los pacientes presentó fuga de la anastomosis temprana y requirió dos sesiones de dilatación con balón hidrostático, posteriormente una sesión de dilatación con balón neumático por presentar reestenosis. No se observaron complicaciones en la muestra estudiada. Conclusiones. La dilatación con balón hidrostático TTS es segura y efectiva en el tratamiento de las estenosis beni-gnas de las anastomosis colorectales.

Palabras clave: dilatación con balón; estenosis colorectales benignas.

SUMMARY

Background. Benign stenosis of the posterior anastomoses after colorectal sur-gery appears in 8 to 30% of the cases. Balloon dilatation is the current standard of treatment given it effectiveness and safety. Several dilatation techniques are available at the moment; we present here our experience with TTS hydrostatic dilatation balloon of 20 mm. and its short and long term follow up. Patients and Methods. Seven patients who presented with intestinal obstruction (total or partial) by benign stenosis of the colorectal anastomoses were selected and dilatation with of 20 mm hydrostatic TTS balloon under our protocol was performed. (90 PSI/6 ATM). All received one session and follow up was made to them (up to 67 months). Results. Balloon dilatation was successful in all the patients, remaining asymptomatic in short and long term follow up. One of the patients in whom an anastomotic leak appeared early after the surgery required two sessions of hydrostatic balloon dilatation and one session of pneumatic balloon dilatation because of recurrent steno-sis. No complications were observed in the studied sample. Conclusions. TTS hydrostatic balloon dilatation is safe and effective in the treatment of benign stenosis of the anastomoses after colorectal surgery.

Key words: Balloon dilatation; benign colorectal stenosis.

estadísticamente en la exactitud de los resultados.Por último, vale señalar que a pesar de las diferencias significativas encon-tradas en esta serie, de los promedios de amonio con respecto a la severi-dad de la encefalopatía hepática, se evidenció que los límites de amonio (ømol/L) en la encefalopatía grado I oscilaron desde 19-83, en el grado II estuvieron entre 31-179, en el grado III desde 55-276 y el grado IV entre 339-502. Tales hallazgos sugieren que la determinación de las concentra-ciones de amonio es importante, especialmente para corroborar o descartar la encefalopatía grado IV, que es la responsable de una mayor mortalidad. Razones que explican la correlación encontrada entre los niveles de amonio y la severidad de la EH: - El amonio es producido principalmente en el colon por la flora intestinal, su concentración es alta y eficientemente metabolizada por el hígado.- La mayoría de los factores implicados en la aparición de EH en pacientes cirróticos ocasionan a su vez, incremento de los niveles de amonio en sangre.- La mayoría de las medidas terapéuticas usadas en el manejo de pacientes con EH causan disminución de los niveles de amonio.

CONCLUSIONES

1. La encefalopatía hepática predomina en los pacientes del sexo mascu-lino.2. Se encontró relación entre los niveles de amonio sérico con la severidad de encefalopatía hepática, siendo más notorio en los pacientes con encefa-lopatía grado IV.

RECOMENDACIONES

En la encefalopatía hepática, como toda entidad, lo esencial es su preven-ción y para ello es necesario:1. Incentivar acciones en el área específica de diagnóstico precoz de daño hepático y su prevención fundamentalmente en base al consumo de alcohol.2. Mantenimiento de una consulta de clínica de hígado en nuestra insti-tución, para así, lograr una mayor difusión y apoyo en la prevención y tratamiento de la enfermedad.3. Seguimiento de las concentraciones de amonio sérico a todo paciente con hepatopatía crónica y manifestaciones clínicas de encefalopatía para descartar o diagnosticar la presencia de encefalopatía grado IV que cursa con las más altas tasas de mortalidad.4. Incentivar a otros investigadores para continuar estudios sobre el tema, y lograr unificar criterios sobre la participación del amonio en la severidad de la encefalopatía hepática.

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela.Correo-e: Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

AMONIO SÉRICO Dra. Urdaneta Urdaneta Yllen Mariel.

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DISCUSIŁN

Las estenosis benignas de las anastomosis en cirugía colorectal ocurren en un 8 a 30% de los casos y se pueden presentar en el tiempo entre 5 meses y 11 años después de la cirugía3. El tratamiento antes del advenimiento de las dilataciones consistía en una nueva cirugía con resección del segmento estenótico y nueva anastomosis, asociada a una alta morbimortalidad. En nuestra muestra observamos que las estenosis se presentaron entre 1 y 12 meses después de la cirugía, 4 de estos pacientes con estenosis temprana (1 mes después de la cirugía), 2 de ellos con fuga de la anastomosis documen-tada; la etiología de esta presentación temprana no esta clara sin embargo parece ser multifactorial5.

En la muestra presentada se observó una evolución satisfactoria sin recur-rencia de síntomas en el seguimiento a corto y largo plazo, luego de una sesión de dilatación, lo que contrasta con otras series presentadas por Ri-vera Vega y colaboradores6, Bannura y colaboradores7, y Fragonese y co-laboradores8, quienes obtuvieron respuesta satisfactoria con varias sesiones de dilatación.

El tratamiento de las estenosis de la anastomosis con balón hidrostático ha sido utilizado en oportunidades anteriores con excelentes resultados, seguri-dad comprobada y buena correlación beneficio-costo9. Nuestros pacientes se han mantenido asintomáticos luego de 1 sesión de dilatación sin la pres-encia de complicaciones.

Reconocemos las limitaciones del presente estudio dada la muestra para fijar este método como tratamiento definitivo, seguro y con baja morbilidad. Sin embargo, mantenemos el mismo como línea de investigación en nuestro centro para obtener resultados significativos a largo plazo.CONCLUSIONESLa dilatación con balón hidrostático es una alternativa útil de primera línea en el tratamiento de las estenosis benignas de las anastomosis posteriores a la cirugía colorectal.

El balón hidrostático como modalidad terapéutica parece ser un método efectivo a largo plazo en este grupo de pacientes. Este método de dilatación ha probado ser seguro para el manejo de los pacientes con menor morbilidad, menores costos y mejor tolerancia por el paciente.

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Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Gori Jiménez Hugo. Unidad de exploraciones digestivas del Instituto Médico la Floresta.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

DILATACIŁN CON BALŁN HIDROST˘TICO Dr. Gori Jiménez Hugo y Col.

INTRODUCCIŁN

Las estenosis de la anastomosis del tracto gastrointestinal constituyen un problema común de la cirugía colorectal y se presentan con una frecuencia estimada del 8 al 30%1-4. El incremento de las cirugías del tracto gastrointes-tinal se ha visto acompañado de un incremento en la aparición de estenosis benignas secundarias, éstas a su vez parecen estar asociadas a diversos factores como la técnica de la sutura (más frecuentes con auto suturas), isquemia intestinal, isquemia de la línea de sutura, radioterapia, fuga de la anastomosis o infección de la misma5.

Los pacientes usualmente presentan síntomas obstructivos, heces acintadas, constipación, aumento de la frecuencia evacuatoria y sangrado rectal3.

Hasta hace algunos años la cirugía era la alternativa de tratamiento en estos pacientes, sin embargo, a partir de la década de los 80 se comenzaron a utilizar métodos menos invasivos como las dilataciones y entre ellas las de balón1. Las principales complicaciones asociadas con este método incluyen la perforación, lo cual ocurre en un 4,9% de los casos y el sangramiento hasta en un 16%1. Actualmente existe consenso en que las dilataciones son el tratamiento de primera elección en el manejo de estas estenosis6.

En este trabajo presentamos nuestra experiencia del tratamiento de las este-nosis benignas colorectales con balón hidrostático TTS (through-the-scope) y su seguimiento a corto y largo plazo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Siete pacientes (tabla 1), 5 femeninos y 2 masculinos fueron evaluados en-tre mayo de 2001 y diciembre de 2006, quienes presentaban estenosis benigna posterior a cirugía colorectal, una edad promedio de 65,17 años (rango 53 y 82 años). En 5 casos se realizó resección y anastomosis por enfermedad diverticular complicada y en 2 ADC colorectal. Estos últimos recibieron quimioterapia y radioterapia adyuvante. A todos los pacientes les fue realizada la anastomosis con autosuturas. Todos consultaron con clínica de obstrucción intestinal (total o parcial). En 2 casos se realizó colostomía primaria o en un segundo tiempo por fuga de la anastomosis. A ninguno de los pacientes se les había realizado dilatación previa.

En todos los pacientes se realizó el diagnóstico por videoendoscopia, definiéndose la estenosis de la anastomosis como una estrechez menor de 13mm de diámetro, que no permitía el paso del instrumento. En uno de los pacientes se complementó el diagnóstico con estudio radiológico con-trastado.

Los pacientes fueron sometidos a tratamiento con dilatación con la técnica descrita abajo (figura 1).

TÉCNICA DE DILATACIŁN

Previa preparación del paciente por vía anterográda o retrógrada con fleet® (oral y/o enemas) con el paciente ubicado en posición decúbito lateral iz-quierdo y bajo sedación con propofol (administrado por anestesiólogo) en la sala de endoscopia (sin asistencia de fluoroscopia), se procedió a reali-zar una sesión de dilatación con balón dilatador TTS de 20mm de diámetro por 5,5 cms de longitud CRE™ (BostonScientific, Microvasive®) a 90 psi(6 Atm) a través de guía hidrofílica de 0,035in; manteniendo la insuflación durante un tiempo promedio de 2 minutos. Posterior a la realización del pro-cedimiento se verificó la permeabilidad de la zona y se evaluó la presencia de complicaciones.

TABLA 1. Pacientes y resultados.

# Sexo Edad Indicación/Proce-

dimiento

Fecha Qx Motivo de consulta

Fecha / # dilatación

Ultimo control/ síntomas

Com-plica-ciones

1 F 53 Enf. diverticu-lar/fuga de anastomosis

con colostomía

Mayo 2001

Restitución del transito

Junio 2001/ 2

dilataciones con TTS, 1

con dilatador Rigiflex®

Febrero 2007/ asin-

tomático NO

2 F 53 ADC recto sigmoides/Qt

y Rt adyu-vante

Mayo 2004

Obstrucción intestinal parcial

Mayo 2005/ 1 dilatación

con TTS

Noviembre 2006/ asin-

tomático

NO

3 F 63 ADC recto sigmoides/Qt

y Rt adyu-vante

Octubre 2005

Obstrucción intestinal

total

Noviembre 2005/ 1 dilatación con TTS

Agosto 2006/ asin-

tomático

NO

4 F 74 Enf. diverticular complicada

Mayo 2004

Obstrucción intestinal

total

Diciembre 2004/ 1 dilatación con TTS

Agosto 2006/ asin-

tomático

NO

5 F 82 Enf. diverticular complicada

Julio 2005

Obstrucción intestinal parcial

Agosto 2005/ 1 Dilatación con TTS

En-ero 2006/

asin-tomático

NO

6 M 70 Enf diverticu-lar/fuga de anastomosis

con colostomía

Mayo 2004

Obstrucción intestinal

total

Junio 2004/ 1 Dilatación

con TTS

Abril 2006/ asin-

tomático

NO

7 M 65 Enf Diverticular complicada

Febrero 2005

Obstrucción intestinal parcial

Agosto 2005/ 1 Dilatación con TTS

Octubre 2006/ asin-

tomático

NO

RESULTADOS

La dilatación con balón hidrostático fue un tratamiento efectivo en todos los pacientes. Seis de los 7 pacientes solo necesitaron una sesión de dilatación. El paciente restante ameritó 2 sesiones con balón hidrostático con intervalo de 1 semana, sin embargo, presentó reestenosis de la anastomosis a las dos semanas por lo que fue sometido a una tercera sesión de dilatación con balón neumático Rigiflex® (BostonScientific, Microvasive®) a un diámetro de 30 mm/12psi con evolución satisfactoria y sin recurrencia de síntomas después de 67 meses de seguimiento.

Durante el seguimiento clínico y endoscópico (rango entre 5 y 67 meses) no se han observado reestenosis o complicaciones en los pacientes estu-diados.

FIGURA 1. A. Visión endoscópica de estenosis puntiforme posterior a anasto-mosis colorectal (flecha). B. Inserción bajo visión endoscópica de guía hidofí-lica (0,035 in). C. Inserción endoscópica sobre la guía de balón dilatador TTS. D. Visión endoscópica de la anastomosis posterior a la dilatación.

DILATACIŁN CON BALŁN HIDROST˘TICO Dr. Gori Jiménez Hugo y Col.

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INTRODUCCION

Las horas de defecación y la cantidad de heces expulsadas son aspectos tan individuales como la frecuencia de la defecación. Algunas personas def-ecan con normalidad una vez al día, otras defecan 3-4 veces por semana. Los patrones que suelen seguir los individuos dependen enormemente de la educación temprana y de la conveniencia(1).

La cantidad de heces depende de la cantidad de alimento ingerido, en par-ticular la cantidad de masa y líquido que haya en la dieta. Cuando la mate-ria fecal llega a la parte distal del colon, ha perdido la mayor cantidad de agua que se encontraba presente en la parte superior del tubo digestivo (1).

La constipación se refiere a movimientos intestinales poco frecuentes y/o incómodos. Las heces son generalmente duras y secas. En nuestro medio entendemos como comida chatarra a la comida rápida, poco nutritiva y saludable.

Los factores de riesgo que conllevan a una mayor incidencia de constipación o estreñimiento son: edad, estilo de vida sedentario, dieta de alto contenido en grasas y azúcar con bajo contenido de fibra(10,11,13) Sus síntomas incluyen: dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal, dolor y presión rectal, dificultad para mover los intestinos a pesar de los esfuerzos, heces duras, secas y pequeñas, sensación de no haber vaciado completamente los intes-tinos después de haber defecado(1,2).

La mayoría de los adolescentes utilizan raramente los servicios de salud y cuando lo hacen, suele ser por problemas puntuales y solicitan atención medica con relativa urgencia. Es frecuente que acudan a la consulta acom-pañados de algún familiar adulto(3,4,5). El objetivo de la investigación es recolectar información que permita conocer los patrones normales en lo referente al hábito intestinal de una población adolescente de la ciudad de Caracas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se obtuvieron datos clínicos de un grupo de adolescentes con edades com-prendidas entre 11 y 18 años, estudiantes de dos unidades educativas de la ciudad de Caracas, en el período de mayo a julio de 2006 a través de una encuesta anónima diseñada por los autores. Se realizó un estudio descrip-tivo de corte transversal con las siguientes variables: edad, sexo, frecuencia y tipo de hábito intestinal, escala de Bristol, esfuerzo defecatorio, solicitud de ayuda médica, afección de los padres, tipo de alimentación, presencia de síntomas, uso de laxantes y antecedentes de otras enfermedades. El universo estuvo representado por todos los alumnos adolescentes con rango de edades comprendidas entre 11 y 18 años, de las unidades educativas: Nuestra Señora del Carmen y Colegio Santa Teresa, de donde se obtuvo una muestra simple al azar, repartiendo las encuestas en las aulas desde séptimo grado hasta segundo año de ciclo diversificado. Se excluyeron del estudio a aquellos individuos que no aceptaron la realización de la encuesta o no cumplieron con los criterios de edad. La estadística descriptiva se efec-tuó empleando una tabla de datos con el programa Excel para Windows XP y las tablas y gráficos se realizaron con el mismo software.

RESULTADOS

De un total de 456 encuestas repartidas se recolectaron los datos clínicos de 404 adolescentes. 52 no fueron incluidos en el estudio por estar incomple-tas. El 36,88% (n=149) fueron del sexo masculino y el 63,12% (n=255) correspondieron al sexo femenino. El 71,78% de la muestra manifestó tener hábito intestinal diario, seguido por ínter diario con 20,05%. En cuanto a la forma y tipo de heces y comparar con la escala de Bristol el 40,84% respondió que correspondían al tipo I, 14,6 al tipo II, 15,35 tipo III, y 29,1% presenta combinaciones de diferentes tipos de la escala. El esfuerzo al evacuar fue evaluado resultando frecuente en el 58,42% y ocasional en 32,43%. La distribución porcentual según el tipo de alimento consumido diariamente se ubicó en 50% consumo de frutas, harinas 71,78%, refrescos y dulces 88,37% y comida chatarra 96,78% semanal. La cantidad de agua

ingerida durante el día fue cuantificada en vasos de aproximadamente 250cc. Se observó que sólo el 25% tomaba la cantidad igual o mayor a 8 vasos diarios de agua (2 litros). Un 14% consumía menos de 4 vasos de agua al día. El 6,44% padece algún tipo de enfermedad asociada, de és-tos, 73,07% asma bronquial, 11,54% alergias y gastritis respectivamente y 3,85% convulsiones. El 24,75% manifestó haber consultado al médico por problemas para evacuar. En cuanto a los antecedentes de estreñimiento de los padres se observó que el 8,66% de las madres y el 5,5% de los padres han padecido o padece de estreñimiento. En cuanto a la interrogante: œha presentado estreñimiento?, 23,02% contestó positivamente (n=93), también se observó que el 3,47% ameritó el uso de laxantes de manera frecuente y un 9,41% sólo emplearon laxantes en alguna oportunidad.

CONCLUSIONES

La investigación ha permitido esbozar algunas tendencias en lo referente al hábito intestinal en una población específica. La incidencia de estreñimiento en esta población fue de 23,02% y puede relacionarse con la tendencia al consumo diario de harinas, refrescos, dulces y al consumo frecuente se-manal de comida chatarra. El consumo diario de frutas apenas alcanza un 50% de la muestra estudiada y la gran mayoría no tienen una ingesta adecuada de agua. Hemos encontrado que algunas enfermedades asociadas tales como asma bronquial, alergias, convulsiones y gastritis, cuyos tratamientos podrían al-terar los hábitos intestinales normales, se encontraron presentes en el 6,44% y el antecedente de estreñimiento en los padres se cuantificó en 14,11% de los mismos. La frecuencia de defecación diaria es de 71,78% e interdiaria de 20,05%.

No existen reportes que permitan reconocer cual es el patrón de hábitos intestinales en la población venezolana. Tampoco ha sido un tema de inves-tigación frecuente en otras latitudes y es muy difícil obtener información con respecto a poblaciones de adolescentes.

Los hábitos intestinales no son fáciles de catalogar o clasificar debido a la gran diversidad y diferencias entre individuos, así como la multiplicidad de factores que influyen en ellos y que en muchos de los casos son estrictamente individuales.

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Cruz María. Adjunto del Servicio de Gastroenterología del Hospital Jesús Yerena de Lídice.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

H˘BITO INTESTINAL EN ADOLESCENTES Dra. Cruz María y Col.

HÁBITO INTESTINAL EN ADOLESCENTES SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Dr. “ALÍ RIVAS” HOSPITAL JESÚS YERENA DE LÍDICE MAYO-JULIO 2006Dres. Cruz María ***, Clavo Mary **, Baffi Cecilia **, Díaz Solángel *, Fernández Gustavo *, Suárez Dorys *, Ortiz Andrés *, Bello Anmerys *, Delgado María ***, Lea Miriam ***, Dib. Jr Jacobo **** *Residente de Gastroenterología Hospital Jesús Yerena de Lídice.** Gastroenterólogo egresado del Hospital Jesús Yerena de Lídice.*** Adjunto del Servicio de Gastroenterología del Hospital Jesús Yerena de Lídice.**** Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Jesús Yerena de Lídice.

RESUMEN

Los factores de riesgo que conllevan a una mayor incidencia de constipación o estreñimiento son: edad, estilo de vida sedentario, dieta de alto contenido en grasas y azúcar con bajo contenido de fibra. Objetivo: estudiar los pa-trones del hábito intestinal de una población de adolescentes del oeste de la ciudad de Caracas. Metodología: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en alumnos adolescentes con edades comprendidas entre 11 y 18 años, de dos colegios privados, de clase media. Resultados: 36,88% sexo masculino y 63,12% femenino. El 71,78% manifestó tener hábito intestinal diario, ínter diario con 20,05%. En la escala de Bristol el 40,84% fue tipo I, 14,6% tipo II, 15,35% tipo III y 29,1% otras combinaciones de la escala. El 58,42% tuvo esfuerzo evacuatorio frecuente y 32,43% algunas veces. 25% tomaba la cantidad igual o mayor a 8 vasos diarios de agua. Discusión: La incidencia de estreñimiento fue de 23,02%, podría estar relacionada con la tendencia al consumo de harinas, refrescos, dulces y al consumo frecuente semanal de comida chatarra. El consumo de frutas diario es de 50% y la gran mayoría no tienen una ingesta adecuada de agua.

Palabras clave: hábito intestinal, constipación, adolescente, reflejos gastrocóli-co y gastroduodenal, comida chatarra.

SUMMARY

The risk factors for constipation are: progressive age, lack of physical activ-ity, a high fat and carbohydrate diet with low amount of fiber. Objective: to describe the normal intestinal patterns of a teenage population in the west side of Caracas, Venezuela. Methods: descriptive transversal cut study in teen age students with ages ranging from 11 to 18 years of age in two private schools. Results: 36, 88% male and 63, 12% females In the Bristol scale, 40, 84% had type I, 14, 6% type II, 15, 35% type III and 29, 1% had a combination of types. 58,42% had frequent evacuatory effort, and 32, 43% sometimes. 25% drank 8 or more glasses of water per day. Discus-sion: the incidence of constipation was 23, 02%, it could be related to the consumption of processed flour, soft drinks, sweets, and frequent weekly junk food consumption. The daily consumption of fruit was 50% and the majority had inadequate water consumption

Key words: constipation, evacuatory effort, teen age, junk food.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008CCCC

ENFERMEDAD DE WHIPPLE REPORTE DE UN CASODres. Márquez Reinaldo*, Fernández Saturnino**Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología Universidad Central de Venezuela

RESUMEN

La enfermedad de Whipple (EW) o lipodistrofia intestinal, es una enferme-dad infecciosa sistémica que comprende como agente etiopatológico a una bacteria denominada Tropheryma whipplei, que con frecuencia comienza con manifestaciones clínicas digestivas y se acompaña habitualmente de un abanico de síntomas diversos semejantes a otras entidades clínicas, plant-eándose un amplio diagnóstico diferencial. El estudio histológico es el méto-do estándar para el diagnóstico de la EW, siendo la característica principal la presencia de macrófagos con inclusiones intracelulares, PAS positivo, en la lámina propia del intestino delgado. Describimos el caso de un paciente masculino de 67 años que presentaba diagnóstico de síndrome diarreico crónico en estudio, sin otras manifestaciones extraintestinales.

SUMMARY

WhippleÊs Disease (WD) or intestinal lipodystrophy, is a systemic disease that comprises as etiopathological agent a bacteria called Tropheryma whip-plei, which often begins with clinical digestive manifestations and is usually accompanied by a range of symptoms similar to various other entities clinics, considering a broad differential diagnosis. The histological evaluation is the standard method for diagnosing WD, the main feature being the presence of macrophages with intracellular inclusions, PAS positive, in the lamina propia of the small intestine. We describe a case of a 67 year old male patient who had a diagnosis of chronic diarrhea syndrome in study without other extra intestinal manifestations.

Distribución de casos por sexo de la muestra estudiada en una población adolescente.

TABLA 1

SEXO CASOS PORCENTAJE

Femenino 255 62,12

Masculino 149 36,88

TOTAL 404 100

GR˘FICO 1. Distribución de casos por sexo en la muestra estudiada. En una población adolescente. Servicio de Gastroenterología Dr. Alí Rivas, Hospi-

tal Jesús Yerena de Lídice. Mayo - Julio 2006

Distribución porcentual de casos según la presencia de estreñimiento en una población adolescente.

TABLA 2

ESTREÑIMIENTO CASOS PORCENTAJE

SI 93 23,02

NO 311 76,98

TOTAL 404 100

GR˘FICO 2. Distribución porcentual de casos por la presencia de estreñimiento en una población adolescente. Servicio de Gastroenterología

Dr. Alí Rivas, Hospital Jesús Yerena de Lídice. Mayo - Julio 2006

Distribución de casos por tipo de heces según Escala de Bristol

TABLA 3

ESCALA DE BRISTOL CASOS PORCENTAJE

Tipo I 165 40,84

Tipo II 59 14,60

Tipo III 62 15,35

Tipo IV 11 2,72

Tipo V 0 0

Tipo VI 0 0

Tipo VII 0 0

Tipo I - II 64 15,84

Tipo II - III 30 7,43

Tipo III - IV 13 3,22

TOTAL 404 100

6363% n=255255

37% n=149149

Hombres

Mujeres

7 77 7% n=311311

2323% n=9393

SiNo

Gráfico 3. Distribución de casos por tipo de heces segun clasificación de Bristol en una población adolescente. Servicio de Gastroenterología Dr. Alí

Rivas, Hospital Jesús Yerena de Lídice. Mayo - Julio 2006

Distribución de casos de acuerdo al consumo de harinas, refrescos y comida chatarra

TABLA 4

Tipo decomida

Diarion (%)

Semanal n (%)

Nuncan (%)

Totaln (%)

Frutas 202 (50) 101 (25) 101 (25) 404 (100)

Harinas 292 (71,78) 92 (22,77) 20 (4,95) 404 (100)

Refrescos 357 (88,3) 28 (6,93) 19 (4,7) 404 (100)

Chatarra 0 391 (96,78) 13 (3,22) 404 (100)

Gráfico 4. Distribución de casos segun el consumo de frutas, harinas, refrescos y comida chatarra en una población adolescente. Servicio de

Gastroenterología Dr. Alí Rivas, Hospital Jesús Yerena de Lídice. Mayo - Julio 2006

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

5

0

I II III IV V VI VII I-II II-III III-IV

10

15

20

25

30

35

40

45

Porc

enta

je

A Diario

Semanal

Nunca

Frutas

Porc

enta

je

Harinas Refrescos Chatarra0

102030405060708090

100

H˘BITO INTESTINAL EN ADOLESCENTES Dra. Cruz María y Col.

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se confirma la existencia de bacilos(5). En 1997 se comunicó la transmisión de Tropheryma whippelii a macrófagos humanos desactivados con una com-binación de interleucina 4 y 10, pero este hallazgo no fue confirmado por otros autores. En el año 2000 se ha publicado el cultivo de este germen en una línea celular de fibroblastos humanos confirmándose, tras siete pases, la presencia de la bacteria con técnicas de microscopía óptica, electrónica, PCR de 16S rRNA y por inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos del paciente. Si bien la utilización sistemática del cultivo parece lejana, en la actualidad se están desarrollando estudios serológicos de inmunofluores-cencia para detectar anticuerpos frente a la bacteria con una sensibilidad y especificidad adecuada, que esperamos estén pronto disponibles para uso clínico(6). El tratamiento de elección en la actualidad es el TM-SF que se debe administrar junto con ácido fólico(8). Las alergias a este antibiótico no son raras y hay varias alternativas como la penicilina oral, cefixima, fluo-rquinolonas, etc(3). Las tetraciclinas están cayendo en desuso por las tasas de recidiva claramente mayores debido a que no traspasan bien la barrera hematoencefálica, por lo que no deben utilizarse en primera intención(9,10).

Un aspecto controvertido de esta enfermedad es el seguimiento endoscópico de los pacientes tratados. Según algunos autores(3,12), se debe realizar en-doscopia oral cada 6 meses para observar la desaparición del material PAS positivo y considerar así al paciente curado. Asimismo, otros autores(12) apoyan esta observación y recomiendan realizar la técnica PCR sobre las biopsias duodenales, aumentando de esta manera el valor predictivo de recidiva. Probablemente, si no se dispone de esta técnica, la realización de endoscopia oral cada 6 meses no tendría lugar, puesto que puede oca-sionar prolongaciones injustificadas de tratamiento antibiótico en pacientes que por lo demás se encuentran ya asintomáticos. Existen casos en los que la imagen del microscopio electrónico puede ser diagnóstica de curación y es así cuando sólo se observan membranas bacterianas desestructuradas sin estructuras bacilares delimitadas. Sin embargo, en muchas ocasiones se observan imágenes intermedias de bacilos de dudosa viabilidad que hacen difícil dictaminar la curación completa.

Transcurrido un año del tratamiento antibiótico debe realizarse nueva biop-sia para comprobar la desaparición de bacilos, aunque persistan los mac-rófagos PAS-positivos. La técnica más sensible para controlar el resultado del tratamiento es la PCR del rRNA de T. whippelii en la biopsia del tejido afectado.

PRONŁSTICO

Cuando el tratamiento es efectivo el pronóstico es excelente. Los síntomas desaparecen en un mes y permanecen asintomáticos. La recidiva puede manifestarse como síntomas gastrointestinales o como síntomas extraintes-tinales, especialmente del SNC si la duración no ha sido la correcta (el acceso de los fármacos al SNC no es siempre bueno, aunque por ejemplo el trimetoprim-sulfametoxazol actúa eficazmente en esa localización). El trata-miento de las recidivas es más complejo que el tratamiento inicial. Cuando falla la reintroducción del tratamiento inicial pueden ensayarse otros fárma-cos, como ceftriaxona, cefixima, rifampicina y la asociación de trimetoprim-sulfametoxazol con interferón-g recombinante.

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Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Márquez Reinaldo. Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gas-troenterología Universidad Central de VenezuelaCorreo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE Dr. Márquez Reinaldo y Col.

INTRODUCCIŁN

La enfermedad de Whipple (EW) es una enfermedad crónica sistémica con predilección por el aparato digestivo, especialmente el intestino delgado, descrita por vez primera en 1907 por George H. Whipple(1), quien la de-nominó ÿlipodistrofia intestinalŸ. Su origen está en la infección ocasionada por una bacteria recientemente descubierta, la Tropheryma whippellii (TW), que hasta el año 2000 no ha podido ser cultivada con éxito(2).

Presentamos un caso de EW, en un paciente masculino de 67 años con clíni-ca exclusivamente digestiva, sin sintomatología sistémica acompañante.

CASO CL¸NICO

Paciente masculino de 67 años de edad sin patológicos previos que en febre-ro de 2006 presenta de forma progresiva evacuaciones diarreicas acuosas de 5 a 6 deposiciones diarias, motivo por el cual en marzo del 2006 acude a médico quien indica tratamiento con antibioticoterapia (metronidazol 500mg VO cada 8 horas durante 10 días) sin mejoría de la sintomatología y se asocia pérdida progresiva de peso de 20Kg en 6 meses, motivo por el cual acude a nuestro servicio en septiembre de 2006, donde se decide su ingreso. Paciente sin antecedentes personales, familiares ni hábitos psicobi-ológicos contribuyentes a enfermedad actual, al examen funcional: hábito intestinal de 1 deposición diaria hasta inicio de enfermedad actual sin otros contribuyentes. Al examen físico de ingreso: P.A. 118/74mmHg, F.C. 74 lpm, F.R. 17 rpm IMC 17.53 Kg/mt2, paciente caquexico con hipotrofia muscular generalizada sin otras alteraciones. Se realizan exámenes de labo-ratorio control, ecosonograma abdominal, endoscopia digestiva superior e inferior con toma de biopsia.

RESULTADOS

Laboratorio de ingreso: hb 12,0 g/dL Hto 37,5% Leuc 4800 cel/mm3 Neut 73% Plt 307000 cel/mm3 VSG 10mm. PTr 1,02 PTT 30,4 Glucosa 72 mg/dL Urea 36 mg/dL Creat 1,00mg/dL Na 136 mmol/L K 2,8 mmol/L Cl 102 mmol/L HIV negativo, serología hepatitis B y C negativos.

Ecosonograma abdominal: estudio normal.

Endoscopia digestiva superior: esófago: sin lesiones. Estómago: fundus con hernia hiatal por deslizamiento, mucosa de aspecto normal; cuerpo y antro con mucosa congestiva. Se observan en la mucosa áreas de color blanquecino que alternan con mucosa eritematosa a predominio astral. Bue-na peristalsis, se toman biopsias. Duodeno: bulbo con mucosa de aspecto normal; segunda porción con puntillado blanquecino difuso (figura 1,2 y3), se toman biopsias. Conclusión: 1. Hernia hiatal tipo 1, 2. Gastropatía con-gestiva de cuerpo y antro, 3. Duodenopatía.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Colonoscopia: estudio sin alteraciones.

Biopsia: 1. Intestino delgado: tres fragmentos de forma irregular, con dimensiones máximas de 0,3 y 0,2cm, de color pardo y de consistencia blanda. Resultado: cambios morfológicos compatibles con enfermedad de Whipple. 2. Estómago: cinco fragmentos de forma irregular, con dimensio-nes máximas de 0,2 y 0,1cms, de color pardo y consistencia blanda. Resul-tados: gastritis crónica activa astral, atipia reactiva en el epitelio glandular, edema y congestión del corion interglandular, cúmulo linfoide.

Con el diagnóstico definitivo de enfermedad de Whipple se instauró trata-miento antibiótico con trimetoprim/sulfametoxazol 160mg/800mg, dos vec-es día vía oral, con mejoría del cuadro clínico. A las 2 semanas el paciente presentaba patrón de evacuaciones normales de 1 vez/día de consistencia dura y aumento progresivo de peso con IMC a los 4 meses de 22,9 Kg/Mt2.

DISCUSIŁN

La enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) es un raro trastorno que afecta principalmente a varones entre los 30 y los 60 años de edad(2). Esta enfermedad es causada por una infección por el microorganismo Trophery-ma whippleii. El revestimiento mucoso del intestino delgado se encuentra siempre gravemente afectado, pero la infección también puede extenderse a otros órganos, como el corazón, los pulmones, el cerebro, las articulacio-nes y los ojos(2). Los síntomas más frecuentes son: pérdida de peso (95%), diarrea y malabsorción (75%), artritis (75%) y dolor abdominal (65%). Los dos primeros fueron observados en nuestro paciente. La artritis, en muchas ocasiones es el primer síntoma, siendo de tipo no deformante, migratoria e intermitente y que afecta por igual a articulaciones grandes y pequeñas. En ocasiones se presenta como fiebre de origen desconocido o síntomas depen-dientes del órgano afectado: SNC (cambio de conducta, demencia, ataxia, afectación de pares craneales, cefalea, mioclonías, neuropatía periférica, etc), pulmón y pleura (tos crónica, dolor de tipo pleurítico), corazón (insufi-ciencia cardíaca congestiva, lesiones valvulares, pericarditis, etc), oculares (uveítis, opacidades de vítreo), entre otros. En el 55 % de los pacientes se encuentran adenopatías que en ocasiones pueden palparse en el abdomen. La mitad de ellos presentan hiperpigmentación en la piel. La fiebre no suele ser elevada y pueden detectarse soplos cardíacos (endocarditis) y manifesta-ciones del síndrome de malabsorción. Es infrecuente la ascitis. La enferme-dad de Whipple se caracteriza por el pleomorfismo de sus manifestaciones clínicas, siendo las artralgias la forma de presentación más frecuente (67-75% de los casos)(3,4).

El 90 % de los pacientes presentan anemia, generalmente normocítica-normocrómica o también microcítica-hipocrómica por déficit de hierro, consecuencia de la malabsorción y de pérdidas ocultas intestinales (san-gre oculta en heces positiva). Puede observarse leucocitosis y trombocitosis. Otros hallazgos corresponden al síndrome de malabsorción como hipoalbu-minemia, hipocolesterolemia, hipopotasemia y prolongación del tiempo de protrombina. La esteatorrea es muy frecuente, así como el test de D-xilosa anormal(4). La biopsia de mucosa intestinal puede obtenerse del duodeno mediante endoscopia. La mucosa duodenal presenta un aspecto pálido o amarillento, aterciopelado, a veces con erosiones. Con microscopio óptico se observa infiltración de la lámina propia por macrófagos que contienen gránulos PAS-positivos, un hallazgo sugestivo, más no diagnóstico, que dis-torsiona la arquitectura vellositaria normal y produce vellosidades engrosa-das. Este infiltrado no se asocia a ninguna reacción celular habitual en los procesos inflamatorios y puede observarse también en diversos órganos. Los linfáticos de la submucosa están engrosados y pueden verse gotas extrace-lulares de grasa en la lámina propia(5). Con microscopía de alta resolución o microscopía electrónica se observan multitud de bacilos grampositivos libres en la lámina propia y en el interior de los macrófagos, en las célu-las epiteliales, en los leucocitos porlimorfonucleares, en plasmocitos y en células endoteliales de linfáticos y capilares. La microscopía electrónica es especialmente importante en el seguimiento del tratamiento puesto que los macrófagos PAS-positivos persisten durante años, pero si el tratamiento es efectivo desaparecen los bacilos. El hallazgo de macrófagos PAS-positivos en mucosa de colon y recto es frecuente y no sirve para el diagnóstico si no

ENFERMEDAD DE WHIPPLE Dr. Márquez Reinaldo y Col.

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dolorosas. Dolor a la palpación abdominal y hepatoesplenomegalia. Los exámenes paraclínicos presentaron serología positiva para VIH, CD4 68 células x mm3, carga viral > 500.000 copias, anemia, leucopenia con neu-trofilia, linfopenia y trombocitopenia. Niveles de fosfatasa alcalina y GGT elevados. En coproanálisis seriados no se encontró infección por gérmenes oportunistas.

Endoscopia digestiva superior: Esófago y estómago normales. Duodeno con lesiones elevadas en bulbo, blanquecinas. Hacia la segunda porción se observan dos (2) lesiones blanquecinas ulceradas, de bordes elevados, de 1 y 4cm. Se concluye como tumor duodenal vs infección por citomegalovirus. Endoscopia digestiva inferior: mucosa de colon transverso, descendente y sigmoides con múltiples úlceras aisladas de 5mm a 1cm aproximadamente, fondo blanquecino, bordes elevados, eritematosos. Se concluye como úl-ceras de colon, colitis infecciosa.

Las biopsias de duodeno y colon mostraron estructuras micóticas de 2 a 4 micras, positivas con la impregnación de Grocott, compatibles con histo-plasma capsulatum (figuras 1 y 2). Se inicia tratamiento con Anfotericina B pero el paciente fallece al mes.

Figura 1. Histoplasmosis Duodenal.Múltiples histiocitos conteniendo estructuras micóticas coloreadas con hema-toxilina y eosina (izquierda) y con la impregnación de Grocott (derecha)

Figura 2. Histoplasmosis ColónicaMúltiples histiocitos conteniendo estructuras micóticas coloreadas con hema-toxilina y eosina (izquierda) y con la impregnación de Grocott (derecha)

DISCUSIŁN

El histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico endémico en los valles del río Ohio y río Mississippi en los Estados Unidos, Guatemala, México, Venezuela y Perú(1), que prolifera en la tierra especialmente enriquecida con heces de murciélago y aves. La infección ocurre por inhalación de las conidias y está confinada inicialmente al aparato respiratorio. Muchos indi-viduos inmunocompetentes se infectan y permanecen asintomáticos; pocos pueden desarrollar histoplasmosis pulmonar aguda y una pequeña propor-ción puede desarrollar enfermedad pulmonar crónica. Los pacientes con inmunosupresión severa (pacientes con VIH) son susceptibles de desarrollar histoplasmosis diseminada, de los cuales más del 75% tienen enfermedad del tubo digestivo y cursan con diarrea (5-7). La incidencia de histoplasmo-sis en pacientes con SIDA es de 3-12% en aquellos con enfermedad dis-eminada(8). Los microorganismos son encontrados dentro de los histiocitos, donde proliferan. La agregación masiva de histiocitos infectados expande la lámina propia del tubo digestivo de forma similar a la vista por el complejo infeccioso micobacterium avium(1).

Los pacientes presentan fiebre, pérdida de peso y diarrea (60-65%). En oca-siones dolor abdominal, hematoqueczia, melena, proctalgia, obstrucción y perforación (4-56%). En el tubo digestivo, el órgano mayormente afectado es el Colon (80%), seguido del Intestino delgado (24%) en especial el ileon

distal y por último el esófago (4%). Los hallazgos endoscópicos que pueden encontrarse son: lesión tumoral (45%), úlceras (32%), eritema, edema (9%) y pólipos múltiples o lesiones nodulares (9%). Hallazgos en los exámenes complementarios: Rx de tórax anormal (42%), serología positiva para histo-plasmosis (33%), Hallazgos histológicos positivos en la biopsia (78%), cul-tivo positivos de la biopsia (75%), de manera que es diagnóstico el estudio histológico de las lesiones(8). Nuestro paciente mostraba lesiones elevadas en duodeno además de úlceras colónicas.

En 1991, Julie y colaboradores publicaron tres pacientes con SIDA e his-toplasmosis intestinal, uno con afectación del intestino delgado que se pre-sentó con cuadro de obstrucción intestinal, ameritando resección de intestino delgado y con hallazgos histológicos de histoplasmosis. El segundo se di-agnosticó por colonoscopia y biopsia de lesiones tipo ulceras en la mucosa del colon y el tercero por cultivo de medula ósea y de linfadenopatías me-diastinales(9).

En un trabajo publicado por Allan Halline y colaboradores en 1997 se re-portaron 2 casos de pacientes con fiebre de origen desconocido a quienes se les diagnosticó histoplasmosis diseminada por biopsia de colon. Uno de ellos tenía múltiples pólipos colónicos(8).

Flannerv y colaboradores describen en diciembre de 2000 un paciente con SIDA, quien presentó dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. La radio-grafía de abdomen simple demostró obstrucción de intestino delgado. Se realizó laparotomía demostrándose 2 perforaciones en el íleon distal. El estudio histopatológico evidenció infección por H.capsulatum.(10)

Milton y colaboradores publicaron en el año 2000 un trabajo donde es-tudiaron los dos primeros pacientes con histoplasmosis en yeyuno en indi-viduos con SIDA, uno de ellos se presentó con perforación del yeyuno y otro con sangrado y obstrucción intestinal. Ambos pacientes tenían hallazgos de estenosis de yeyuno.(11)

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

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Para cualquier información o separata contactar a la:Dra. Martínez Yolette. Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gas-troenterología.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

HISTOPLASMOSIS DUODENAL Y COLŁNICA Dra. Martínez Yolette y Col.

HISTOPLASMOSIS DUODENAL Y COLÓNICA PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURADres. Martínez Yolette*, Ruiz María Elena**, Pereira Carlos*, Madrid Ylbia**, Nava Gustavo**, Aldana Leyda*, Navarro Janira**Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. **Instituto Anato-mopatológico. UCV. Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática „Dr. Pedro Grases‰

RESUMEN

La diarrea crónica por causa infecciosa es una complicación extremada-mente común en pacientes con infección por VIH. El tubo digestivo es el órgano principalmente afectado por infecciones oportunistas. Se puede de-terminar la presencia de un agente etiológico en aproximadamente 50% de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) con con-taje de linfocitos CD4 menor a 200 cel/mm3 (SIDA C3). Los pacientes con inmunosupresión severa son susceptibles de desarrollar histoplasmosis dis-eminada, de los cuales, más del 75% tienen enfermedad del tubo digestivo y cursan con diarrea. A continuación se presenta un caso de histoplasmosis duodenal y colónica en un paciente con VIH.

Palabras clave: histoplasmosis, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Sín-drome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA).

SUMMARY

Chronic diarrhea by infectious causes is an extremely common complication in patients with human immunodeficiency virus infection (HIV). The digestive tract is the first affected organ by opportunist infections. In approximately 50 % of the patients it can be established the infection agent involved with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) with a CD4 count of less than 200 cells/mm3 (AIDS C3). Severe inmunosupresion patients are susceptible to develop disseminate histoplasmosis and more than 75 % have digestive tract disease and diarrhea as a mainly symptom. The following case is a 40-year-old male with HIV and duodenal and colonic histoplasmosis.

Key words: histoplasmosis, human immunodeficiency virus infection (HIV), ac-quired immunodeficiency syndrome (AIDS).

INTRODUCCIŁN

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) origina una enfermedad crónica caracterizada por una disminución progresiva de la función inmune mediada por células. Uno de los principales síntomas en los pacientes infectados es diarrea, sobretodo la diarrea crónica, la cual se caracteriza por 3 evacuaciones al día (o un número mayor de evacuaciones y de cambios en la consistencia diferentes al patrón evacuatorio habitual) durante un lapso mayor o igual a 4 semanas(1).

La diarrea crónica por causa infecciosa es una complicación extremada-mente común en pacientes con infección por VIH(2). El tubo digestivo es el órgano principalmente afectado por infecciones oportunistas, neoplasias e infecciones locales por el propio VIH. La diarrea infecciosa es una causa significativa de morbilidad en pacientes infectados por VIH, ocurre en 30-60% de los pacientes en Norteamérica y Europa y en cerca del 90% de los pacientes en los países en vías de desarrollo(1-3). Se puede determinar la presencia de un agente etiológico en aproximadamente 50% de los pa-cientes con síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) con contaje de linfocitos CD4 es menor a 200 cel/mm3 (SIDA C3)(1,4).

Las causas infecciosas de diarrea crónica en pacientes con VIH son de origen bacteriano (Salmonella, Shiguela, E. coli), parasitario, por virus y hongos. A continuación se presenta un caso de histoplasmosis duodenal y colónica en un paciente con VIH.

CASO CL¸NICO

Paciente masculino de 40 años, alcohólico, natural y procedente de Barinas, de ocupación agricultor y ganadero, quien consulta por presentar debilidad generalizada, astenia, epigastralgía, evacuaciones líquidas sin moco ni san-gre, y pérdida de peso (14Kg). Posteriormente presenta fiebre precedida de escalofríos. Al examen físico presenta adenopatías latero-cervicales, no

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008CCCC

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INTRODUCCIŁN

Las poblaciones de sociedades occidentales son particularmente sensibles a desarrollar cáncer colorectal, cuarta causa de muerte en el mundo. Las estadísticas globales de cáncer determinadas por la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC)(1) señalan que en el año 2002 ocurrieron 6.724.000 muertes por cáncer en el mundo. Si bien la incidencia y preva-lencia de los diferentes tipos de cáncer varía entre los países desarrollados y en desarrollo, la causa de muerte mas común a nivel mundial es el cáncer de pulmón (1.18 millones de muertes en el 2002) siendo el segundo, tercero y cuarto lugar ocupado por tres neoplasias competencia del gastroenterólogo: cáncer gástrico, cáncer hepático y cáncer de colon que se adjudican para ese año 700.000, 598.000 y 529.000 muertes respectivamente(1).

Es el tercer más frecuente cáncer diagnosticado y la segunda causa de muerte relacionada a cáncer en Estados Unidos donde se diagnostican 160000 nuevos casos anualmente. Ha permanecido estable en la segunda mitad de siglo XX con una leve declinación en la última década. Ésto debido a la efectividad de las estrategias de despitaje y vigilancia Sin embargo, a pesar de los esfuerzos, todavía el 65% de pacientes con cáncer colorectal presenta enfermedad avanzada. Por ello es importante una detección tem-prana, terapia apropiada y vigilancia como tratamiento de esta enfermedad prevenible(2).

En Venezuela el cáncer de colorectal representó entre el 0,21 y el 1,26% de todas las muertes. Esta patología representó el 6,3% de todas las muertes por tumores y el 23,3% de todas las muertes por tumores de los órganos digestivos. No se aprecia preferencia en sexo determinado. En cáncer de colon fueron más frecuentes los tumores malignos de sigmoides, colon as-cendente y colon descendente, pero la gran mayoría de los certificados de defunción por este rubro, se refieren simplemente a „tumor maligno de colon de parte no especificada‰. Los tumores de recto son cuatro veces menos frecuentes que los de colon(3).

El cáncer colorectal es una enfermedad prevenible pues los cambios de la mucosa normal a neoplasia invasiva toman 10 años, tiempo en el que el colon puede ser examinado y la neoplasia encontrada y removida antes del desarrollo de malignidad. Los pólipos adenomatosos premalignos son asequibles a través de colonoscopia y fácilmente removibles(4).

El termino pólipo es usado para caracterizar algún crecimiento que se proyecta desde la superficie de la mucosa intestinal hacia la luz. Hay dife-rentes formas de clasificar o describir estas lesiones elevadas. Los pólipos pueden variar en tamaño, forma y comportamiento. También pueden ser únicos o múltiples. Ellos pueden ser congénitos o adquiridos, sintomáticos o asintomáticos, benignos o malignos, pedunculados o sésiles. Sin embargo, sin una descripción histológica la caracterización microscópica es de lim-itado valor para el manejo(5).

La categorización histológica de los pólipos empieza con la definición de crecimiento neoplásico y no neoplásico, tal como se observa en la tabla 1 que es la clasificación histológica utilizada en esta revisión.

Tabla 1. Clasificación histológica de los pólipos

NEOPL˘SICOS NO NEOPL˘SICOS

Adenoma Hamartoma

Tubular Polipos de Peutz- JegherÊs

Tubulovelloso Poliposis Juvenil

Velloso Pólipos hiperplásicos/metaplásicos

Fibroma Inflamatorios/Pseudopólipos

Lipoma Pólipos linfoides benignos

Leiomyoma

F.I. Hellinger M, Polyp Histology and Management. 2002.

Los adenomas pólipos neoplásicos son considerados como derivados mono-clonales de células epiteliales mutadas. Los adenomas tubulares pequeños simples (<1cm) son muy comunes y tienen un bajo riesgo de llegar a ser malignos. Sólo unos pocos adquieren alteraciones genéticas para que el crecimiento, desarrollo y hallazgos histológicos evolucionen a cáncer. Los adenomas avanzados por lo general son mayores de 1cm y contienen tejido velloso o displasia de alto grado. En estos adenomas es necesario su tem-prana detección y resección antes de su transformación en malignos que ocurre en mas del 95% de los casos(6). Son encontrados especialmente después de los 50 años de edad y el curso de la enfermedad está en rel-ación con el numero de adenomas donde se han encontrado mutaciones del gen adenomatoso poliposis coli ( APC)(7).Dentro de los pólipos no neoplásicos tenemos los pólipos hiperplásicos, conocidos también como pólipos metaplásicos que son los más comunes de colon y recto. Se encuentran de forma incidental mayormente en recto. Usualmente miden menos de 5mm pero pueden tener tamaños más grandes. Mas a menudo son sesiles y la mucosa que los rodea es del mismo color que la circundante. Aunque su etiología no es conocida, hay teorías que expli-can que son células de crecimiento lento y tienen una mayor vida que las de la mucosa que las rodea y llegan a ser hipermaduras(5). Pueden mostrar un numero de alteraciones genéticas asociadas a cáncer que incluyen: la mutación del K-ras, BRAF y GTFbeta RII, así como también la inestabilidad del ADN microsatelital, metilación del ADN y la perdida de heterocigoci-dad en el cromosoma 1p(8). La excepción a esta regla es el recientemente definido: adenoma serrado. Estos pólipos revelan un continuo cambio entre hiperplásicos y adenomatosos. Hay hallazgos histológicos de ambos en la misma lesión. Las glándulas serradas con displasia citoplasmática deben ser consideradas neoplásicas pues hay mas asociación con transformación maligna(9).

OBJETIVOS

El objetivo general es determinar la características epidemiológicas, clíni-cas, endoscópicas e histológicas de los pólipos colónicos en pacientes del HUM en el período de enero de 2004 a diciembre del 2004.Los objetivos específicos son determinar las características epidemiológi-cas y clínicas frecuencia, grupo etario, sexo y motivo de consulta de los registros de pacientes con pólipos colorectales. Conocer las características endoscópicas: morfología, topográficas, tamaño número de pólipos, otros hallazgos colonoscópicos y técnicas de polipectomìa empleadas. Describir las características histológicas de los registros de pólipos

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente trabajo es un estudio descriptivo y retrospectivo. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años con diagnostico de pólipos gastroduodenales según el informe endoscópico re-alizado entre enero y diciembre del 2004 y que tuvieran reporte histológico. Los criterios de exclusión fueron los que no cumplieron con los criterios de inclusión.La población estudiada será la de todos los informes que presenten diag-nóstico de pólipos de colon que cumplan los criterios de inclusión del HUM en el período de enero de 2004 a diciembre del 2004 a través de una ficha de recolección de datos. Se procedió con el permiso respectivo de las autoridades y comité de ética del HUM.Los datos obtenidos se analizaran en una base de datos para la aplicación de paquete estadístico SPSS 10 donde se estudiará frecuencia y porcentaje.

RESULTADOS

Se evaluaron 49 informes endoscopicos de pólipos colorectales de 799 revisados que representaron el 6,13%. Las características de distribución por sexo, morfología, tamaño, numero, técnicas de polipectomìa y distribu-ción topográfica de los pólipos están descritas en la tabla 2, observándose que correspondieron al sexo femenino 36 pacientes, lo cual representa un 73,5%. De acuerdo a la morfología el resultado fue de 40 pólipos sesiles que corresponden a un 81,6%. En relación al tamaño se encontraron 31, de 5 a 10mm, lo cual representa el 63,3%. En cuanto a número, 34 fueron

PŁLIPOS DE COLON Dr. Sihues Edgar y Col.

PÓLIPOS DE COLON: UNA REVISIÓN DE 1 AÑO DE EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE REFERENCIADres. Sihues Edgar,* Añez Marianela**, Lizarzabal Maribel**, Rangel Rosa**, Fernández José**, Romero Gisela**, Latuff Zully**, Serrano Ana**, Gutiérrez Suleida*, García Irene**Gastroenterólogo **Adjunto de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo

RESUMEN

Los pólipos colorectales son lesiones elevadas de origen epitelial. Pueden ser pediculados, subpediculados y sésiles. Se clasifican en lesiones neoplási-cas y no neoplásicas. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron los informes de colonoscopia y de anatomía patológica año 2004, teniendo en cuenta datos de identificación, motivo del estudio, características endoscópicas, anatomopatológicas, hallazgos endoscópicos asociados y técnicas de polipectomía empleada. Resultados: se encontraron pólipos colorectales en 49 informes de pacientes de 799 estudios endo-scopicos realizados (6,13%) con predominio del sexo femenino (73,5%) y mayor frecuencia desde la quinta década de la vida. El motivo de consulta fue variado: desde dolor abdominal, hemorragia digestiva inferior e indi-cación de polipectomía. En cuanto a las características endoscópicas los pólipos sésiles fueron los más frecuentes y se localizaron en su mayoría en el recto. El tamaño preponderante fue de 5 a 10mm y su presentación generalmente fue única. El tipo histológico predominante es el hiperplásico con 42,9%, con un 40,8% de adenomatosos. El 100% de los pólipos adeno-matosos presentaron algún grado de displasia. Las técnicas de polipectomía empleada fueron de pinza fría y asa de diatermia. Conclusiones: los pólipos no neoplásicos hiperplásicos y adenomatosos son los mas frecuentes por lo que es necesario realizar polipectomía y estudio histológico de todas estas lesiones.

Palabras clave: pólipo colorectal, mucosa colónica, polipectom¸a.

SUMMARY

Colorectal polyps are elevated epithelial lesions and can be pediculate, sub-pediculate or sessile. They are classified in non neoplastic and neoplastic polyps. Methods: Descriptive and retrospective study. Endoscopies reports and pathological anatomies reports from 2004, we reviewed personal data, endoscopic and pathologic characteristics of the polyps, endoscopic associ-ate findings and technique of polipectomies. Results: Colorectales polyps in 49 patients from 799 endoscopies (6.13%) corresponding most prevalence to the female sex (73.5%) with more frequency in the fifth decade of life. The reason of consult varied from abdominal pain to lower gastrointestinal bleeding and polipectomy indication. The polyp endoscopic characteristics showed that sessile were more frequent, located in their majority in the rec-tum, the preponderant size was from 5 to 10 mm and mostly unique. The histopathology type of the polyps was hyperplasic with a42.9% and ad-enomatous 40.8%. 100% The adenomatous polyps had some grade of dys-plasia. The techniques for endoscopy polipectomy were cold biopsy forced and diathermic snare . Conclusions: hiperplastic and adenomatous polyps are the most common, lesions, these lesions justify endoscopic polypectomy and histological examination.

Key words: Colorectal polyps, colonic mucous, polipectomy.

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Ulceras rectales 3 6.1

Colopatia congestiva 1 2.0

Otros 3 6.1

TOTAL 49 100

DISCUSION

En el presente trabajo se determinaron las características epidemiológicas, clínicas, endoscópicas e histológicas de los pólipos colorectales en 49 pa-cientes de 799 estudios colonoscópicos realizados con síntomas inespecí-ficos, correspondiendo el hallazgo al 6,13 % de los mismos, lo cual se encuentra dentro del rango hallado en otras series que va desde el 5,3% hasta un 14,05%l(10-11). Sin embargo, se debe resaltar que el Hospital Uni-versitario de Maracaibo es un centro de referencia regional para este tipo de procedimiento.

En cuanto a la edad se encontraron pólipos con mayor frecuencia desde la quinta década de la vida (28,6%) seguido de la sexta y sétima década de la vida. En Venezuela encontramos porcentajes de 14 y 16% a partir de la sexta década, hasta un 70% de los pacientes entre 50-80 años(12-13). En general, los pólipos colorectales son comunes en los países occidentales y se encuentran en más del 30% de las autopsias realizadas en personas mayores de 60 años(6).

En este estudio la población estuvo constituida en su mayoría por el sexo femenino (73,5%), el cual difiere del 63,5% femenino(12) y el 65% mascu-lino(13) reportados en Venezuela. Pineau(14) encontró una mayor frecuencia del sexo masculino (59,3%) y Schatzkin(15) un 65,8%.

En relación al número de pólipos encontramos pólipos únicos en un 69,4% y múltiples en 30,6%. Pineau(14) describe pólipos únicos en un 72,20% y múltiples en 27,6%. Otros autores reportan pólipos únicos en un 59% y 73,20%(10-11). Cabe señalar que no se encontró indicación de polipectomía por poliposis múltiple familiar. En éste caso el riesgo de cancer de colon es alto(16).

En relación al tamaño del pólipo se encuentró que el 63,3% mide 5-10 mm. Pineau(14) encuentra pólipos menores de 5mm en 62,7% y de 5-10mm en 23,9%. Fenlon(17) reporta 46% de pólipos menores de 5mm, 35% de 5-10mm y 19% mayores a 10mm. Se observa que los resultados coinciden en que la mayoría de los pólipos se encuentra en el grupo de menos de 10mm. Sin embargo, estos cambios de medida pueden deberse a diferentes crite-rios de medida utilizados por el especialista que realiza el procedimiento. Tiene importancia el tamaño del pólipos pues está correlacionado con el riesgo de malignidad. Los adenomas menores de 5mm tienen un mínimo riesgo de tener malignidad. De 10 a 20mm tiene un 5-10% y mayores de 20mm de 10 a 50%(18).

En relación a la ubicación se encuentran más pólipos ubicados en recto con un (41,46%), sigmoides (14,6%), pero la suma recto-sigmoides es de 56,06%, siendo menos frecuente en transverso. Cifra similar en un 2%, al 54,3% de sigmoides y recto y al 7,73% de transverso encontrado por Suarez(11). Fenlon(17) describe un 43,56% de pólipos en colon descendente. Pineau(14) reporta en sigmoides un 37,8% y en recto 13,9% teniendo menor frecuencia en ciego, con 6%. En Venezuela, Pozo reporta 61,60% de póli-pos ubicados en rectosigmoides. Por lo tanto, los hallazgos de la serie re-visada concuerdan con los datos de otros estudios.

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Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Sihues Edgar. Hospital Universitario de Maracaibo.Correo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

PŁLIPOS DE COLON Dr. Sihues Edgar y Col.

de tipo único, es decir, el 69,4%. La técnica utilizada fue la pinza fría en 37 casos, lo que representó el 75,5% y la distribución más frecuente fue recto en 21 informes (42,9%).

Tabla 2. Características de sexo, morfología, tamaño, número Técnicas de polipectomía y distribución de los pólipos

VARIABLE N° %

SEXOMasculinoFemenino

1336

23,573,5

MORFOLOG¸ASésil

SubpediculadoPediculado

4036

81,66,1

12,2

TAMAÑOMenor 5mm

5 -10mm11-20mm

Mayor 20mm

73165

14,363,312,210,2

NÐMEROÐnicos

Múltiples3415

69,430,6

TÉCNICAS DE POLIPECTOM¸APinza fria

Asa de polipectomìaAsa + pinza caliente

37111

75,522,42,0

DISTRIBUCIŁNRecto

Colon descendenteSigmoides

Colon ascendenteRecto sigmoides

CiegoTransverso

Descendente sigmoides

219644311

42,918,412,28,28,26,12,02,0

Los motivo de consulta reportados de los pacientes con pólipos colorec-tales fueron diversos siendo los más frecuentes el dolor abdominal con 12 (24,5%) y la hemorragia digestiva inferior con 11 (22,4%) seguido del polipectomìa y otros hallazgos con 8 cada uno (16,3%). Informes de vigi-lancia de cáncer de colon fueron 5 (10,2%) y estreñimiento 3 (6,1%).En la tabla 3 se observa que la distribución por sexo y edad correspondió al sexo femenino el mayor numero de informes 36 y la edad más frecuente entre 40-49 y 60-69 años con 8 pacientes cada uno (22,2%). En hombres el grupo etario con mayor número de informes fue de 40-49 años (46,2%).

Tabla 3. Distribución por edad y sexo de pacientes con pólipos colorectales

SEXO

EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL

N° % N° % N° %

20 - 29 1 7.7 1 2.8 2 4.1

30 - 39 --- --- 4 11.1 4 8.2

40 - 49 6 46.2 8 22.2 14 28.6

50 - 59 5 38.5 7 19.4 12 24.5

60 - 69 1 7.7 8 22.2 9 18.4

70 - 79 --- --- 6 16.7 6 12.2

>80 --- --- 2 5.6 2 4.1

TOTAL 13 100 36 100 49 100

En la tabla 4 se evalúa la relación entre el tipo histológico y el grado de displasia correspondiendo a displasia leve la mayor cantidad de adenomas tubulares con un 73,7%. En relación a la displasia severa, ésta se encontró en 2 casos (100%) relacionado a adenomas velloso y a un carcinoma derivado de adenoma velloso. Los pólipos sin displasia correspondieron en un 75% a hiperplásicos.

Tabla 4. Relación entre tipo histológico con grado de displasia de los pólipos

DISPLASIA

HISTOLOG¸A LEVE SEVERA SIN DISPALCIA TOTAL

N° % N° % N° % N° %

Hiperplásicos --- --- --- --- 21 75.0 21 42.9

Inflamatorio 1 5.3 --- --- 3 10.7 4 8.2

Pseudopólipos --- --- 1 3.6 1 2.0

Tubulares 14 73.7 --- --- 2 7.1 16 32.7

Tubulo-vellosos 3 15.8 --- --- --- --- 3 6.1

Vellosos --- --- 1 50.0 --- --- 1 2.0

Adenomatoso e hiperplásico 1 5.3 --- --- --- --- 1 2.0

Carcinoma e hiperplásico 1 50.0 1 3.6 2 4.1

TOTAL 19 100 2 100 28 100 49 100

En la tabla 5 se observan con mayor frecuencia los pólipos hiperplasicos, los cuales se encuentran en un 47,6% en recto, al igual que los adenomas tubulares en un 31,3%. En colon descendente los pólipos hiperplásicos se encuentran en un 23,8% y los adenomas tubulares en un 18,8%.

Tabla 5. Relación entre histología y distribución de los pólipos

HISTOLOGIA

DISTRIBUCIŁN TUBULARES TUBULO-VELLOSOS

VELLOSOS HIPERPL˘SI-COS

N° % N° % N° % N° %

Recto 5 31.3 1 33.3 1 100 10 47.6

Sigmoides 3 18.8 3 14.3

Colon descendente 3 18.8 5 23.8

Colon ascendente 1 6.3 2 9.5

Ciego 2 12.5 1 4.8

Transverso 1 33.3

Recto sigmoides 2 12.5 1 33.3

Descendente sigmoides

TOTAL 16 100 3 100 1 100 21 100

En la tabla 6 se detalla si hubo o no otros hallazgos descritos en la colo-noscopia. La mayor cantidad correspondió a sin hallazgos 14 (28,6%) siguiéndole en frecuencia los divertículos con 9 (18,4%) y la rectocolitis ulcerosa de aspecto parasitario 8 (16,3%) y en menores porcentajes la rectocolitis ulcerosa idiopática, hemorroides, ulceras rectales y rectocolitis inespecífica.

Tabla 6. Otros hallazgos colonoscópicos-

N° %

Sin hallazgos 14 28.6

Diverticulos 9 18.4

Rectocolitis ulcerosa de aspecto parasitario

8 16.3

Rectocolitis ulcerativa idiopatica

4 8.2

Hemorroides 4 8.2

Rectocolitis ulcerativa de etiologia a precisar

3 6.1

PŁLIPOS DE COLON Dr. Sihues Edgar y Col.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008CCCC

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INTRODUCCIŁN

Isaacson y Wright, en el año 1983, describieron el concepto de Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a las Mucosas (MALT, según las siglas inglesas) (1). Este se encuentra englobado dentro de los linfomas no Hodgkin de células B, extranodal y dentro de los linfomas de la zona marginal, con posibilidad de compromiso de los nodos linfáticos y de otros órganos durante su evo-lución (2).Se puede definir como linfoma MALT o maltoma a la proliferación neop-lásica monoclonal de linfocitos B que infiltran las glándulas gástricas, con típicas lesiones linfoepiteliales (3).El linfoma MALT gástrico es una neoplasia que produce escasas manifesta-ciones clínicas en sus estadios iniciales, incluso puede ser asintomático. Suele ocasionar un cuadro dispéptico, pudiendo predominar el síntoma de dolor epigástrico, con o sin ritmo ulceroso, sensación de plenitud, nauseas y vómitos. Los tumores avanzados producen un cuadro similar al del carci-noma gástrico, con pérdida de peso, fatiga, anorexia, sangrado digestivo y en el 10-20 % de los casos es posible palpar una masa abdominal (2,4).

El diagnóstico de linfoma MALT se basa en la gastroscopia, con toma de biopsias. La radiología baritada aporta datos inespecíficos. La gastroscopia muestra una mucosa de aspecto „gastrítico‰ inespecífico, con la presencia de ulceraciones, con pliegues engrosados y/o masas irregulares o polipoi-deas. El hallazgo de estas lesiones junto a úlceras múltiples, estrelladas y en ocasiones confluentes (que incluso pueden rebasar el píloro y afectar al duodeno) es sugestivo de lesión linfomatosa. Ante la simple sospecha de la existencia del linfoma MALT, el diagnóstico se complementará con estudios de inmunohistoquímica o PCR, para detectar la monoclonalidad de linfocitos B. En la estadificación del tumor, además del examen físico exhaustivo, se requiere radiología de tórax y abdomen, TAC toraco-abdominal, eco endoscopia y biopsia de médula ósea (5).

Según la clasificación de Isaacson de los linfomas del tractus gastrointestinal (1994) el linfoma MALT puede ser de bajo grado de malignidad o de alto grado de malignidad con o sin componente de bajo grado que incluyen: centroblástico, inmunoblástico y de células grandes anaplásicas (6).

El tratamiento del maltoma depende del grado de malignidad y estadio, así, los tumores de bajo grado, en estadio E I, E I-1(clasificación de Ann-Arbor modificada por Musshoff) (7) son los indicados para el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, cuando se comprueba la presencia del mismo; los estadios superiores, E II- E IV, requieren tratamiento quirúrgico y radio y/o quimioterapia (8,9).

REPORTE DEL CASO

Paciente femenina, raza blanca, de 50 años de edad, que acudió a con-sulta de gastroenterología de la clínica Popular „Simón Bolívar‰ remitida de su área de salud, por presentar dolor abdominal de tipo epigastralgias, de moderada intensidad, de 2 meses de evolución, con sensación de ardor, además de aparecer más recientemente náuseas y vómitos post-prandia-les. Había llevado tratamiento con antiparasitarios (secnidazol, metronida-zol, albendazol), antiácidos (silogel), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), procinéticos (metoclopramida, domperidona) no logrando con-seguir mejoría.

El examen físico no aportó datos positivos.

Se decidió realizar estudio endoscópico superior y se observó la presencia de una lesión ulcerada a nivel del cardias que se extendía abarcando parte del fondo gástrico, de aspecto nodular, irregular, con áreas blanquecinas que le conferían aspecto en salami, friable al contacto con el equipo y a la toma de biopsias, con pérdida de la elasticidad, además una gastritis eritematosa y nodular con tendencia al aspecto de empedrado (figura). La ecografía abdominal y la TAC de tórax-abdomen revelaron resultados normales.

Otros exámenes realizados:� Hb: 12.3 g/l� Leucocitos: 9 x 10 � Glicemia: 4 mmol.,V.S.G: 5 mm/h� T.G.P: 15 u/l, T.G.O: 12 u/l, Coagulograma: Normal.� Test de helicobacter pylori: ureasa positivo.

En el estudio histológico se observó expansión del corion interglandular por células redondas neoplásicas difusas con destrucción de glándulas, linfoci-tos neoplásicos de núcleos pleomórficos infiltrando el epitelio glandular, con algunos Helicobacter pylori asociados (figuras 2,3 y 4). Se diagnosticó lin-foma gástrico, por lo que se realizaron pruebas de inmunohistoquímica para especificar tipo de tumor, el inmunomarcaje con Cd79a y para citoquerati-nas AE1/AE3 fueron positivas (figuras 5 y 6). El diagnóstico histopatológico fue linfoma no Hodgkin extranodal de células B en la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) con bajo grado de malignidad.

Al tener la lámina periférica y la biopsia medular negativas, se decidió iniciar tratamiento erradicador del Helicobacter pylori con lansoprazol 30mg/12 horas, amoxicilina 1 g/12 horas y claritromicina 500 mg/12 horas, con una duración de 10 días. A las 4 semanas de concluido el tratamiento, se le realizó endoscopia evolutiva y se observó mejoría, no se constató infección por Helicobacter pylori, el test de ureasa fue negativo y clínicamente la paciente refirió estar mejor, así se mantuvo en los dos sucesivos controles efectuados cada 6 meses. Catorce meses después, la paciente se mantiene bien, sólo ha presentado crisis de pirosis aisladas, la TAC de tórax y abdominal son normales, la endoscopia mostró una gastritis eritematosa discreta, en la zona de la antigua lesión la mucosa está lisa, pálida, con algunos vasos visibles por transparencia, reflejo de una gastritis probablemente atrófica (figura7). La biopsia gástrica reveló gastritis crónica atrófica, sin atipias, con ausencia de infección por Helicobacter pylori (figu-ras 8 y 9). La paciente continúa con control semestral mientras se mantiene clínicamente asintomática.

Figura.1. Gastritis eritemato-nodular, con lesión ulcerada, nodular e irregu-lar, friable, de aspecto en salami del cardias y el fondo.

Figura.2. Expansión del corion interglandular por células redondas neoplási-cas difusas. H-E 10X.

LINFOMA G˘STRICO TIPO MALT Dr. Norlan de la Cruz Alfonso y Col.

LINFOMA GÁSTRICO TIPO MALT PRESENTACIÓN DE UN CASODres. Norlan de la Cruz Alfonso*, De Jesús Zuleyma Carolina**, Lic. Caridad Kindelán Medina.*Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Profe-sor Instructor.**Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología.

RESUMENPaciente femenina, raza blanca, de 50 años de edad, que acudió a consulta de gastroenterología de la clínica Popular „Simón Bolívar‰ remitida de su área de salud, por presentar dolor abdominal de tipo epigastralgias, de moderada intensidad, de 2 meses de evolución, con sensación de ardor, además de aparecer más recientemente náuseas y vómitos post-prandiales. La endoscopia superior evidenció lesiones nodulares del fondo y ulcerada del cardias, el estudio histopatológico con inmunohistoquímica reveló lin-foma no Hodgkin de células B extranodal, del tejido linfoide asociado a mucosa (MALTOMA). Cumplió tratamiento erradicador para el Helicobacter pylori. Las endoscopias evolutivas mostraron evidente mejoría. Catorce me-ses después, la evaluación histopatológica reportó gastritis crónica atrófica sin atipias, ausencia de infección por Helicobacter pylori. Actualmente está asintomática y tiene seguimiento semestral.

Descriptores DeCS: LINFOMA MALT G˘STRICO.

SUMMARY

Female patient, Caucasian, 50 years old, who turned up for Gastroenterol-ogy consult of the „Simon Bolivar‰Popular Clinic, remitted from their health area , because of epigastric abdominal pain of moderate intensity with two months of evolution, with burning sensation, besides nauseas and vomit-ing. The upper digestive endoscopy showed a big ulceration in the cardial portion and granulate mucosa in the bottom of stomach. The histological study with inmunohistochemistry revealed a B extranodal cell non Hodg-kin lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). She completed treatment for eradication of Helicobacter pylori . Fourteen months later, the histopathologic evaluation reported a chronic atrophic gastritis without atypi-cal cells and an absence of infection for Helicobacter pylori. At the moment she is asymptomatic and has a biannual follow-up.

DeCS Descriptors: GASTRIC MALT LYMPHOMA.

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DISCUSIŁN

El linfoma MALT gástrico se diagnostica con mayor frecuencia a partir de los 50 años, con un predominio de los varones sobre las mujeres de 1,7/1. En el momento de su diagnóstico es un tumor de bajo grado en un 70-85% de los casos. Asienta preferentemente en el antro: 41%, pudiendo ser multifocal en un 33%(4).

La paciente que presentamos tuvo el test de ureasa positivo, lo que de-nuncia la infección de Helicobacter pylori, además de constatarse en la histología, esto explicaría un estímulo continuado antigénico de la bacteria sobre el tejido linfoide, que induciría la proliferación de linfocitos B. Esta teoría justifica el tratamiento con antibióticos y bloqueadores de la acidez para erradicar la infección y lograr la remisión del linfoma MALT, criterio apoyado por estudios a largo plazo(10). Decidimos colocar pauta de trata-miento erradicador que incluyera la amoxicilina y la claritromicina, asocia-das al inhibidor de la bomba de protones, por ser una de las terapias más eficaces en la erradicación(11,12).

La presencia de monoclonalidad y alteraciones cromosómicas consistentes (trisomía 3), así como otras alteraciones genéticas sucesivas, en cascada, como por ejemplo translocaciones(1,14), (11,18) o mutaciones en el gen supresor P53, condicionan la progresión de la lesión de bajo a alto grado de malignidad(13). Por ello, se le realiza a la paciente seguimiento semestral con biopsias múltiples, así como test de ureasa para descartar una recidiva de la infección por Helicobacter pylori y probable recaída del tumor.

REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS

1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lym-phoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983; 52: 1410-16.2. Perkins A, Garcia-Sipido. Linfoma tipo MALT de localización gástrica. Infección por helicobacter pylori. 1999; Disponible en: URL: www.helico-bacterspain.com/clinica/linfoma_MALT_revisión.htm.3. Pajares García J. Linfoma Malt. Actualización diagnóstica y terapéutica. 2000. Disponible en: URL: www.caded.org/linfomas_malt.htm.4. Pinotti G, Zucca E, Roggero E, Pascarella A et al. Clinical features, treat-ment outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT lym-phoma. Leukemia and Lymphoma 1997; 26:527-537.5. Ferreyra PA, Teramoto SA. Linfoma MALT Gástrico: Revisión. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina- N -119- septiembre 2002. Dis-ponible en: URL: http://med.unne.edu.ar/revista/revista119/linfoma_malt.html6. Carrasco LC y Hernández TA. Patología de los linfomas gástricos. Cuad-ernos de Cirugía (Valdivia) 2002; 16(1): 87-91.7. Musshoff K. Klinische Stadieneitenlung der nicht-Hodgkin lymphome.Strahlentherapie1977; 153: 218-221.8. Pronk LC y Ciruelos Gil E. Aspectos oncológicos del linfoma gástrico. Gastroenterología Integrada 2000; 1(3):171- 174.9. Quintero Carrión E, Nicolás Pérez E. Tumores Gástricos. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas. 2 ed. AEG; 2006. p.132-134.10. Borda Celaya F. Linfoma MALT. 1999; Disponible en: URL: www.scepd.org/tcontinuada/fcsep99.htm11. Vakil N. Helicobacter pylori Treatment: A Practical Approach. Am J Gastroenterol 2006; 101:497-499.12. Calvet X. Helicobacter pylori infection: treatment options. Digestion2006; 73 (1):119-28.13. Viviana Albornoz C. Linfoma Gástrico MALT: Factores de riesgo y pronóstico. Gastr Latinoam 2003; 14(3):200-205.

Para cualquier información o separata contactar a él:Dr. Norlan de la Cruz Alfonso. Especialista de 1 Grado en Medicina Gen-eral Integral y Gastroenterología. Profesor InstructorCorreo-e: [email protected] de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

LINFOMA G˘STRICO TIPO MALT Dr. Norlan de la Cruz Alfonso y Col.

Figura.3. Expansión del corion interglandular con destrucción de glándulas, presencia de Helicobacter pylori en las criptas glandulares H-E 20X.

Figura.4. Linfocitos neoplásicos de núcleos pleomórficos infiltrando el epitelio glandular. H-E 40x.

Figura.5. Inmunomarcaje con Cd79a positivo focal en células neoplásicas.

Figura.6. Inmunomarcaje positivo para citoqueratinas AE1/AE3, en el epite-lio glandular negativo para células neoplásicas presentes en el epitelio, lo

que demuestra el daño epitelial.

Figura.7. Gastritis eritematosa discreta, con palidez y vasos visibles.

Figura.8. Gastritis crónica atrófica. H-E 10X

Figura.9. Presencia de células linfocitarias escasas dispersas en el corion sin atipicidad con atrofia discreta del epitelio glandular y ausencia de Helico-

bacter pylori en las criptas glandulares. H-E 20X

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de hepatitis evidenciado por elevaciones de ALT y mayor probabilidad de progresión por la enfermedad. En la tercera fase, la respuesta inmune del huésped halt y la replicación viral activa, se negativiza el HbeAg y aparece Anti-HbeAg detectable (seroconversión) Por lo general, esta fase está prece-dida de una marcada reducción del HBV-DNA hasta niveles indetectables por técnicas de hibridización, seguido por normalización de ALT sérica y resolución de la actividad necroinflamatoria del hígado. Alrededor del 50% de los pacientes pierden el HBeAg dentro de 5 años del diagnostico, 70% dentro de 10 años.

MODOS DE TRANSMISIŁN DE HEPATITIS B Y POBLACIŁN DE RIESGO

MODO DE TRANSMISIŁN PERSONAS DE ALTO RIESGO

Vertical Hijo de madre con HBsAg positivo

Horizontal Niños en áreas de alta endemnicidad

Percutáneo Uso de drogas endovenosas

Sexual Promiscuidad sexual en hombres y mujeres

Nosocomial Trabajadores en centros de salud, Prisioneros

Ocupacional Residentes en instituciones cerradas

PATRONES GEOGR˘FICOS DE ENDEMNICIDAD.

TRANSMISIŁN Y CARACTER¸STICAS

Alta > 8% Período perinatal o niñez temprana. Alta cronicidad. Hepatocarcinoma en edad joven

45% de población Mundial vive en éstas áreas: sub-Sahara Africa, India, Subeste de

Asia, China, Pacífico Occidental.

Intermedia 2-8% Infección en todos los grupos de edad. Areas: Unión Soviética, Este de Europa, Israel, Suroc-

cidente de Asia, Japón.

Baja < 2% Mayor incidencia de hepatitis B aguda en adultos jóvenes.

Transmisión más frecuente : sexual y uso de drogas endovenosas.

El 12% de la población del mundo habita en estas zonas (países del norte y occidente de Europa, Norte América, Australia y Nueva

Zelandia.

DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS EN HEPATITIS B

• Hepatitis B crónica:- HBgAg positivo > 6 meses- DNA HBV serico > 105 copias /ml- ALT / AST persistente o intermitente- Biopsia hepática: actividad necroinflamatoria > 4

• Hepatitis crónica B se subdivide en:- HBe Ag positiva: HBe Ag positivo, Anti-HBe negativo.- HBe Ag negativo: HBe Ag negativo, Anti-HBe positivo.

• Estado de portador HBsAg inactivo:Se define como infección HBV persistente del hígado, sin enfermedad necro-inflamatoria significante.- HBs Ag positivo > 6 meses- HBe Ag negativo, anti-HBe positivo- DNA HBV sèrico < 105 copias /ml- ALT/AST persistentemente normal- Biopsia hepática: score necroinflamatorio < 4.

HEPATITIS B. RESUELTA

Historia previa de hepatitis B aguda o crónica o presencia de anti-HBc - Anti-HBs Ag.- HBsAg negativo.- DNA HBV sérico indetectable- ALT normal.

EXACERBACIŁN AGUDA DE HEPATITIS B

Elevaciones intermitentes de ALT/AST mayor de 2 veces del valor basal.

REACTIVACIŁN DE HEPATITIS B

Reaparición de enfermedad necroinflamatoria activa del hígado en una per-sona con estado de portador HBsAg inactivo.

CLEARENCE HBeAg.

Pérdida del HBeAg en un paciente con HBeAg positivo.

SEROCONVERSIŁN HBeAg

Pérdida del HBeAg y detección de anti-HBe en un paciente con HBeAg positivo previo y Anti-HBe negativo asociado a disminución de niveles séri-cos del DNA HBV < 105 copias/ml. Representa la transición de hepatitis crónica B a portador HBsAg inactivo.

REVERSIŁN HBeAg

Reaparición del HBeAg en una persona con HBeAg negativo y Anti-HBe positivo previo.

Pueden ocurrir elevaciones espontáneas de niveles séricos de aminotrans-ferasas durante el curso natural de la hepatitis B crónica y conducir a fibrosis progresiva, cirrosis y carcinogénesis.

MUTANTES HBV

El virus B de la hepatitis presenta una frecuencia de mutación de 10 veces mayor que otros virus tipo DNA.

Cuatro formas de HBV son relevantes en la práctica clínica:- HBV virus salvaje (wild-type)- Mutante del precore- Mutante promotor del core- Mutante tirosina-metionina-aspartato-aspartato (YMDD)

Existen otras mutaciones genéticas inducidas por drogas como la mutación resistente a adefovir N236T.

GENOTIPOS HBV.

El HBV se clasifica en 8 genotipos (A-H) basado en las diferentes secuencias del DNA.

GENOTIPO Y SUBTIPO DISTRIBUCIŁN GEOGR˘FICA RIESGOS

Aadw2,aywI

Norteamérica, Noreste de Europa, India y Africa

Mejor respuesta antiviral ante el IFN (igual que genotipo B)

Badw2,aywI

más temprana (jóvenes).

Asia Seroconversión del HBeAg a anti-HBe

Cadw2, adqr+,adqr-HCC

Asia Enfermedad hepática severa

Dayr

Sureste de Europa, Este medio, India

Eayw2,ayw3

˘frica Occidental, Sur Africa

HEPATITIS B Dra. Romero Gisela.

HEPATITIS BDra. Romero GiselaMédico Gastroenterólogo

El estudio de la hepatitis B es de gran interés en la Medicina. Desde la identificación del antígeno de superficie en el año 1960 y el subsecuente reconocimiento de la partícula viral completa, son muchos los aportes cientí-ficos que han surgido.

Se ha observado en los últimos años un incremento en el conocimiento de aspectos genéticos del virus B de la hepatitis: la biología molecular ha per-mitido identificar genotipos virales y su relevancia específica en la evolución de la infección. Así mismo, se cuenta con diversas técnicas de detección del DNA-HBV, que permiten monitorear la respuesta virológica al tratamiento y describir la historia natural de la enfermedad.

Las organizaciones internacionales de salud han fomentado el uso universal de vacunas eficientes para modificar la epidemiología de la hepatitis B.

Un logro particularmente importante es el desarrollo de drogas que inhiben la replicación del HBV.

El virus B de la hepatitis consiste en una partícula tipo DNA con doble hebra circular que pertenece a la familia Hepadnaviridae, con un diámetro de 42nm. Comprende una nucleocápside y una envoltura lipídica donde se in-sertan proteínas virales de superficie infecciosas llamadas partículas Dane. Existen otras partículas vacías circulantes de 22mm no infecciosas.

HVB infecta principalmente los hepatocitos, sin embargo, otras células no escapan de este ataque, como las epiteliales biliares, páncreas, riñón, piel, bazo y células mononucleares en sangre periférica. Todas éstas, constituyen un reservorio extrahepático para partículas HBV infecciosas. La partícula vi-ral HBV se fusiona con la membrana del hepatocito, liberando su nucleocá-pside en el citoplasma. Las proteínas virales de envoltura son mudadas a otro sitio y la nucleocápside migra hacia el núcleo del hepatocito. El DNA viral penetra hacia el núcleo donde es transformado en una molécula pro-viral circular covalentemente cerrada (ccc DNA). El ccc DNA sirve como templete para la subsecuente replicación viral y traslación hacia la proteína viral vía pregenómica y RNA mensajero, para ser exportadas hacia el ci-toplasma donde el ensamblaje viral tiene lugar. El DNA viral se integra al cromosoma de la célula huésped, proceso que parece jugar un papel en la hepatocarcinogénesis. Este ciclo de vida viral es complejo y se realiza gracias a la función de transcriptasa reversa de su polimerasa.

El virus de la hepatitis B no causa injuria celular directa, excepto en circun-stancias inusuales. La respuesta inmune del huésped, tanto celular como humoral, determina el curso de la infección y el grado de daño hepático en hepatocitos infectados. Los linfocitos T citotóxicos (células CD8+) destruyen específicamente los hepatocitos infectados con el virus B de la hepatitis, con el posterior aumento de las células CD4+.

A pesar de los importantes logros en las pasadas décadas en el tratamiento y prevención de la hepatitis B, la infección permanece como un importante problema de salud pública en el mundo. Aproximadamente dos billones de personas, que representan casi un tercio de la población del mundo, poseen evidencia serológica de infección HBV y cerca de 350 millones de personas son portadores crónicos de este virus. Los portadores crónicos presentan un riesgo alto de desarrollar enfermedad hepática crónica y el 15 a 25% de ellos morirán por enfermedad hepática relacionada con la infección por el virus B de la hepatitis. Se estima que la infección aguda o crónica por HBV causa un millón de muertes cada año, con marcadas diferencias entre áreas geográficas, el mecanismo de transmisión y la población de riesgo.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIŁN EN HEPATITIS B CRŁNICA

El Instituto Nacional de Salud definió tres estadios en la historia natural de la hepatitis B crónica:

El primer estadio está caracterizado por un periodo de tolerancia inmune cuya duración es de 2-4 semanas en adultos sanos, pero con duración de varias décadas cuando la infección es neonatal o en etapa temprana de la niñez. Durante esta fase existe replicación viral activa, con evidencia de secreción de HBeAg y altos niveles séricos de HBV-DNA, sin síntomas y sin niveles de ALT elevados en forma significante. Posteriormente, se presenta una respuesta inmunológica durante la cual el HBeAg se continúa secre-tando, pero los niveles de DNA declinan así como el número de células infectadas.

Este estadio dura pocas semanas en pacientes con infección aguda sin-tomáticos, pero puede persistir 10 años o más en pacientes con enferme-dad crónica. Esta fase inmunoactiva se caracteriza por flare intermitentes

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pequeño riesgo nefrotoxicidad durante la terapia prolongada. Su costo es 2-3 veces mayor que lamivudina y discretamente menor que entecavir. La combinación de lamivudine con adefovir dipivoxil debería ser indicado en pacientes con HBV resistentes a Lamivudine, más que reemplazar la-mivudine por adefovir dipivoxil debido a que esta combinación está aso-ciada con baja frecuencia de resistencia a adefovir.

Entecavir es bien tolerado y con alta potencia antiviral, sin demostrarse resis-tencia a la droga en pacientes infectados con HBV resistentes a lamivudine. En términos de seguridad, no existen datos disponibles con la droga.

IFN y PEG-IFN causan eventos adversos, pero son drogas inmunomodu-ladoras altamente efectivas en pacientes con bajos niveles de HBV-DNA, ALT elevada y genotipos HBV A y B, produciendo una respuesta sostenida por lo menos en un tercio de los pacientes.

Hasta los actuales momentos, no existe evidencia que sugiera que alguna terapia combinada sea superior a monoterapia con alguna de las cinco drogas aprobadas.

Existen nuevas drogas tales como telbivudine, emtricitabine cuyos resultados se evaluarán próximamente. œCUALES SON LOS CANDIDATOS PARA TRATAR?

Niveles de ALT normales vs elevadas:Un paciente con niveles séricos de ALT normales necesita ser evaluado con los niveles séricos de HBV-DNA. En pacientes con HBV-DNA> 105 copias/ml, y ALT normal. Se deberá considerar una biopsia hepática antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con DNA>105 copias/ml y niveles de ALT elevados, deberían recibir tratamiento.

La actividad de ALT puede ser relacionada independientemente con el índice de masa corporal, con niveles de lípidos y de carbohidratos alterados y en pacientes en diálisis. Por otra parte, la elevación de ALT pudiera cor-responder a la pérdida espontánea de HBeAg asociado a terapia antiviral o con otra infección viral, lo cual explica la necesidad de interpretar los resultados de ALT no en forma aislada sino correlacionarlas con los niveles de DNA-HBV. Igualmente, la extensión de la necrosis celular hepática no siempre se correlaciona con elevación de ALT. De todo ésto se desprende la necesidad de correlacionar ALT, DNA e histología hepática en todo paci-ente con hepatitis B, antes de iniciar tratamiento.

NIVELES SÉRICOS DE HBV-DNA

La técnica de detección del HBV-DNA por hibridización se considera una de las más efectivas para la selección de pacientes para tratamiento.

Los pacientes HBeAg positivo presentan niveles séricos de HBV-DNA más elevados (105 - 108 copias/ml) que aquellos HBeAg negativo aunque se han detectado niveles > 10 copias/ml).

Se consideran pautas de tratamiento:- HBe Ag positivo con DNA > 105 copias/ml- HBe Ag negativo con DNA > 104 copias/ml

HEPATITIS CRŁNICA B HBeAg NEGATIVO PRE-REQUISITOS PARA INICIAR TRATAMIENTO

Establecer un diagnostico seguro. Para ello el paciente debe tener docu-mentado seropositividad HBsAg y Hbe Ag negativo por al menos 6 meses, preferiblemente un año, persistente o intermitente elevaciones de actividad alanino aspartato aminotransferasa, niveles séricos de HBV-DNA elevados superiores a 104 copias/ml al menos en una ocasión dentro de un periodo de 3 meses y grado de actividad necroinflamatoria >3 en biopsia hepática.

Diferenciar el estado de portador HBsAg inactivo, del paciente con hepatitis B crónica HBeAg negativo: ambas condiciones presentan HBsAg +, HBeAg

negativo y Anti-HBe positivo. En este contexto se necesita demostrar la pres-encia de HBV-DNA > 105 copias/ml como punto cuttoff.

Severidad de la enfermedad hepática: idealmente, todos los pacientes con hepatitis B crónica HBe Ag negativo, deberían ser tratados. Sin embargo, los pacientes con leve o mínima enfermedad parecen tener una progresión muy lenta o bien un curo no progresivo sin alcanzar el estadio de la cirrosis. En tales pacientes, las elevaciones de ALT son mínimas y una reducción en la actividad necroinflamatoria > 2 puntos no es aplicable. En casos leves, es razonable no iniciar tratamiento y esperar elevaciones de niveles de ALT correlacionando con actividad histológica.

METAS DEL TRATAMIENTO

A partir de enero de 2006, cinco drogas han sido aprobadas y disponibles para tratar la hepatitis crónica B en los Estados Unidos; interferón pegilado alfa2a, interferón pegilado alfa 2b, lamivudina, adefovir, dipivoxil y ente-cavir. La meta del tratamiento es eliminar o suprimir significativamente la repli-cación de HBV y prevenir la progresión de la enfermedad hepática a cir-rosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma. El logro de este objetivo fundamental conducirá a la mejoría histológica y a la normalización de los niveles de ALT. Los pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo, antes del tratamiento, podrán alcanzar como meta adicional la pérdida del HBeAg y seroconversión a Anti-HBe positivo. La pérdida del HBsAg, aunque es deseable, rara vez se logra alcanzar.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS AGENTES ANTIVIRALES

El tratamiento con interferón tiene un curso finito, se describe pérdida del HBsAg en un 3-8%, posee efecto inmunomodulador. La respuesta a interfer-ón es a menudo durable, la desventaja de su uso incluye la baja tolerancia cuando se compara con análogos nucleósidos, alto costo, uso subcutáneo y el potencial para precipitar alteraciones inmunológicas y falla hepática en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Los análogos nucleósidos son bien tolerados, se administran por vía oral, ejercen una potente inhibición de la replicación viral y menor costo con respecto al interferón. Las principales desventajas son: alto porcentaje de recaídas al suspender la terapia, necesidad de uso prolongado o terapia de mantenimiento, resistencia a droga cuando se utiliza como monoterapia, muy bajo porcentaje de pérdida del HBsAg, alto costo por ser terapia in-definida en el tiempo, potencial riesgo de resistencia a multidrogas cuando se utiliza la terapia combinada.

œCOMO DEFINIR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO?

En pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo, la remisión virológica se reconoce con la pérdida del HBeAg con o sin seroconversión hacia anti-HBe, así como bajos niveles o indetectables niveles de HBV-DNA por PCR. Los niveles de aminotransferasas se normalizan o disminuyen en forma significativa.

En pacientes con hepatitis B crónica HBeAg negativa, la remisión virológica se identifica con niveles indetectables del HBV-DNA por PCR. Los niveles de aminotransferasas se normalizan o disminuyen en forma significativa.

Existe un objetivo deseable pero a menudo poco frecuente de lograr en el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica y es la pérdida del HB-sAg, sin embargo, HBsAg indetectable no siempre se corresponde con una verdadera erradicación viral. Diversos estudios han demostrado que se en-cuentran pequeñas cantidades del HBV-DNA en los hepatocitos y otras células, años después de que el paciente ha experimentado seroconversión del HBsAg.

En la actualidad se conocen predictores de respuesta a interferón pegilado

HEPATITIS B Dra. Romero Gisela.

Fayw4

Sur América, América Central

Gadw4q-,adw2,ayw4,adw2

Estados Unidos y Europa (Francia)

H América Central y California

Los genotipos B y C del HBV tienen mayor prevalecía en áreas de alta en-demnicidad, donde la transmisión vertical es la forma de transmisión más importante. Los genotipos A, D, E, F y G se encuentran en áreas donde la transmisión de la infección es horizontal o sexual.

Los estudios de corte transversal de áreas endémicas de Asia, demuestran que el genotipo C está asociado con enfermedad hepática más avanzada, niveles altos de DNA-HBV, altos niveles séricos de aminotransferasas, repeti-das exacerbaciones agudas de hepatitis, histología hepática más avanza-da, mayor probabilidad de cirrosis y de hepatocarcinoma en personas may-ores de 50 años. Así mismo, la prevalencia de detectable HBeAg es más alta en este grupo de pacientes, todo ésto al compararlo con el genotipo B del HBV. Estos hallazgos sugieren que la infección por genotipo C está aso-ciada a enfermedad más agresiva comparada con genotipo B. Las razones que explican este curso de la enfermedad más agresiva son inciertas. En la actualidad se realizan estudios sobre la capacidad replicativa del HBV y respuesta inmune del huésped en genotipos del HBV. Se ha demostrado que los pacientes con genotipo C del HBV presentan mutaciones TA más frecuentes en la región promotor del core (mutación T1762A/G1764A), relacionadas en forma significativa con progresión de la cirrosis y desar-rollo de hepatocarcinoma( HCC ). Estas mutaciones son menos comunes en el genotipo B del HBV.

Al comparar los genotipos A y D del HBV, se encuentra que los pacien-tes con genotipo D desarrollan enfermedad hepática más agresiva, experi-mentan más baja remisión sostenida y menor porcentaje de pérdida del HBsAg. Estos hallazgos parecen señalar que el genotipo A presenta un pronóstico más favorable. Otros estudios han demostrado que el genotipo D tiene mayor prevalencia en pacientes con hepatitis aguda autolimitada, en comparación con el genotipo A, el cual predomina en pacientes con hepatitis crónica.

Hasta los momentos, los estudios no han demostrado una franca asociación entre la insuficiencia hepática fulminante y los genotipos de HBV. El genotipo parece afectar también la respuesta al tratamiento antiviral debido a que los genotipos Ay B parecen tener mayor respuesta antiviral frente al interferón-alfa que los genotipos D y C. En un estudio en el que se incluyeron 266 pa-cientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo tratados durante 52 semanas con interferón pegilado alfa 2b, el genotipo A demostró mejor respuesta significativa cuando se comparó con los genotipos B, C, Y D (47%,44%, 28% Y 25% respectivamente). La pérdida del HBsAg varió según los genoti-pos, observando este hecho en el 28% de los respondedores virológicos con genotipo A , 20% en genotipo B , 0% en genotipo C y 8% en genotipo D.

EVALUACIŁN DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS B CRŁNICA.

A.- Evaluación inicial.

- Historia clínica completa.- Pruebas de laboratorio para evaluar enfermedad hepática.- Pruebas de replicación HBV: HBeAg/anti HBe, HBV-DNA.- Investigar otras causas de enfermedad hepática anti HCV y anti HDV.- Pruebas para investigar hepatocarcinoma:� feto proteína y ultrasonido en pacientes de alto riesgo.- Biopsia hepática.

B.- Seguimiento de pacientes no considerados para tratamiento:

- HBeAg positivo con HBV-DNA> 105 copias/m/ con niveles de ALT nor-males.

- ALT cada 3 a 6 meses.- Biopsia hepática cuando se elevan ALT Screaning HCC en poblaciones relevantes.

- Estado de portador HBsAg inactivo: - ALT cada 6 12 meses.- Si ALT se eleva, investigar DNA-HBV sérico.- Scrrening HCC.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRŁNICA B

REVISIŁN DE CRITERIOS

El DNA VHB sérico es considerado con frecuencia un marcador de patogeni-cidad, sin embargo, en muchos casos no es así. HBV-DNA es un marcador de replicación que no se correlaciona con la severidad del daño hepático por HBV en el paciente inmunocompetente. La enfermedad hepática de las personas infectadas puede deteriorarse o mejorar espontáneamente, depen-diendo de las propiedades del huésped o del virus. Existe evidencia de que los genotipos del HBV podrían influenciar la progresión a fibrosis, frecuen-cia de progresión de hepatocarcinoma y respuesta a tratamiento.

La Meta final del tratamiento de HBV es lograr su erradicación antes de que el virus provoque daño irreversible tales como: cirrosis y/o HCC.

La erradicación del virus es imposible con las drogas aprobadas en la ac-tualidad, debido a los reservorios extra hepáticos de HBV, integración del HBV-DNA al DNA del huésped y ante la presencia de DNA circular cerrado covalentemente (ccc DNA) en los núcleos de los hepatocitos. El ccc DNA for-ma templetes transcripcionales durante la replicación del HBV sin necesidad de reinfectar. Los agentes antivirales actuales poseen poco efecto inhibitorio sobre el cccDNA, lo cual conduce a una alta tasa de recaídas al descon-tinuar la droga. Las metas reales del tratamiento consisten en prolongar la supresión viral, remisión de la enfermedad crónica, disminuir la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y HCC y reducir la morbimortalidad.

Los puntos finales empleados para evaluar la respuesta al tratamiento son definidos como bioquímicos, virológicos, histológicos o completo y estos puntos difieren si se trata de un paciente HBV antígeno E positivo o an-tígeno E negativo. Respuesta bioquímica: disminución de niveles de alanino aminotransferasa sérica a un rango normal.

Respuesta virológica: HBe Ag-positivo: disminución HBV-DNA sérico a < 105 copias/ml, y pér-dida de HBe Ag con seroconversión. HBe Ag-negativo: disminución de HBV -DNA < 104 copias/ml

Respuesta histológica: disminución del índice de actividad histológica por lo menos 2 puntos.

Respuesta sostenida: persistentes respuestas bioquímica y virológica durante 6 a 12 meses después de suspender el tratamiento.

Respuesta completa: mantenidas respuestas bioquímica y virológica con de-mostración de perdida de HBsAg y seroconversión.

SELECCIŁN DE TRATAMIENTO

La selección de un agente específico para tratamiento inicial depende de la eficacia de la droga, riesgo de resistencia antiviral, durabilidad de respuesta, eventos adversos y costos de la droga.

Lamivudine está asociado a pocos eventos adversos y es seguro a largo plazo, con alta resistencia a drogas (70% en pacientes tratados por 5 años) lo cual hace que su uso como primera línea sea controversial. Adefovir dip-ivoxil es muy bien tolerado con poca resistencia antiviral pero presenta un

HEPATITIS B Dra. Romero Gisela.

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HEPATITIS B Dra. Romero Gisela.

y a los análogos nucleósidos. Los pacientes con niveles séricos de base de ALT > 5 X LSN, DNA-HBV sérico<109 copias/ml, genotipo A o B predicen una alta posibilidad de seroconversión del HBeAg durante el tratamiento con interferón pegilado. Mientras que para los análogos nucleósidos, son predictores de buena respuesta niveles de ALT> 5 X LSN y un índice de actividad histológica > 10.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Y RESULTADOS

El interferón pegilado alfa2a se ha utilizado recientemente en dosis de 180mcg subcutáneo semanal, durante 48 semanas, tanto en pacientes HBeAg-positivo como HBeAg negativo. Al final del tratamiento la sero-conversión del HBeAg ocurrió en 27% de los pacientes y se incrementó a 32% al final de los 6 meses del período observacional postratamiento. Los resultados fueron menos favorables en pacientes con HBeAg negativo en quienes, si bien los niveles séricos de DNA-HBV fueron indetectables por PCR en el 63% de los pacientes al final del tratamiento, solamente el 19% de los pacientes permanecieron con DNA indetectable 6 meses después de terminar el tratamiento.

Basados en los resultados de tratamiento con Interferón convencional, es probable que un mayor número de pacientes logre la respuesta virológica sostenida, si el interferón pegilado se administra por períodos superiores a las 48 semanas en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg negativo, mientras que las evidencias sugieren que un curso de tratamiento más corto puede ser efectivo en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg positivo.

El uso de análogos núcleos (t) idos es otra alternativa al tratamiento de la hepatitis B crónica. La duración óptima del tratamiento no está bien esta-blecida, ya que estas drogas necesitan ser administradas por un período mayor de un año para alcanzar una respuesta virológica duradera. En un estudio, pacientes HBeAg positivo recibieron lamivudina a dosis de 100 mg/día vía oral, durante 52 semanas y sólo el 64% de los pacientes que alcanzaron la seroconversión del HBeAg, lograron una respuesta duradera a los 3 años. Se recomienda, en pacientes tratados con lamivudina y que alcanzan la seroconversión del HBeAg, mantener el tratamiento durante 6 meses más y así evitar un mayor número de recaídas. Es más difícil lograr una respuesta duradera con el uso de análogos nucleósidos en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg negativo. El mayor problema de la terapia prolongada con lamivudina es la emergencia de resistencia a la droga, la cual se ha reportado en el 23% de los pacientes HBeAg positivo después de un año de tratamiento, 46% a los 2 años, 55% a los 3 años, 71% a los 4 años y 65% a los 5 años. Se han encontrado exacerbaciones de la hepa-titis B en pacientes con resistencia a lamivudina, lo cual puede conducir a descompensación hepática en pacientes con severa fibrosis.

El adefovir dipivoxil y el entecavir son drogas que se han empleado para tratar la hepatitis B crónica, con resultados alentadores.

INTERPRETACIŁN DE LA TABLA

Pacientes HBe Ag PositivoLas respuestas a PEG-IFN a 2a como monoterapia a la semana 48 fueron más bajas en pacientes con HBe Ag positivo con HBV crónica comparada con la respuesta a la combinación PEG IFN a 2a y lamivudina, pero a la semana 72 (24 semanas de haber terminado el tratamiento) fueron similares las respuestas en los dos grupos. Los datos sobre lamivudine se basan en un meta análisis de múltiples estudios. El porcentaje de pacientes con HBV DNA sérico indetectable fueron determinados al usar técnicas de hibridización o DNA ramificado para aquellos que reciben IFN y lamivu-dine y con PCR para aquellos que recibieron adefovir, dipivoxil y entecavir. Hubo amplias variaciones de los resultados entre los estudios. Los porcen-tajes se basan en resultados de una meta-análisis.

Con relación a la pérdida del HBV-DNA sérico: el estadio en PEG-IFN 29 vs lamivu-dine control logro pérdida del DNA en un 25% vs 40%, el estudio lamivu-dine vs placebo control, logró pérdida del HBV-DNA 16-93% vs 12-14 0% y entecavir vs lamivudine control 67% vs 36%.

Al evaluar la variable pérdida HBeAg, los resultados fueron:IFN vs controles no tratados: 30,4% vs 8,36%PEG-INF 2… vs lam control: 30% vs 22%Lam vs placebo control: 27-32% vs NAAdefovir vs placebo control: 24% vs 11%.Entecavir vs lam control: 22% vs 20%.En términos de HBeAg seroconversión, normalización del ALT y mejoría histológica, los resultados de los diferentes estudios con variables.

Comparación de respuesta a tratamiento en pacientes HBeAg negativo:Los resultados con tratamiento con IFN convencional y lamivudina son ba-sados en meta-análisis de múltiples estudios. Las respuestas a PEG-IFN 2 a como manoterapia a las 48 semanas fueron más bajas en pacientes con hepatitis crónica HBe Ag negativo; comparado con la respuesta a terapia combinada PEG-IFN alfa 2 a y lamivudine; sin embargo, la respuesta a las 72 semanas (24 semanas después del tratamiento fueron similares en ambos grupos. El HBV-DNA fue determinado por hibridización o DNA ramificado en pacientes que recibieron IFN convencional y lamivudine, y por PCR en pacientes que recibieron adefovir dipivoxil y entecavir con relación a las variables estudiadas:

Perdida de HBV-DNA sérico:- Grupo IFN vs control: 60 70% vs 10-20%- Grupo PEG-IFN 2 a vs Lam: 63 vs 73%- Grupo adefovir D vs placebo control: 56% vs 0%- Grupo entecavir vs LAM control: 90% vs 72%

Durabilidad de respuesta.- Grupo IFN 20-25% vs NA PEG 43% vs 29% LAM < 10% vs NA Adefovir < 10% vs NA Entecavir NA- NA: no aplicable.

TERAPIA COMBINADA

Los efectos beneficiosos de la terapia combinada son particularmente im-portantes en individuos con alta carga viral o descompensación hepática. Los resultados de pruebas clínicas que incluyen la terapia combinada de lamivudine no han demostrado mayor respuesta virológica después de 1 o 2 años de tratamiento. La pérdida de efectos beneficiosos adicionales es inexplicada. Se requiere mayor información para definir regimenes combinados.

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Volumen 62 NÀ 1 Enero - Marzo 2008

CARTAS AL EDITOR

La sección de Cartas al Editor, o simplemente „Cartas‰, ocupa un lugar de suma importancia en todas las revistas científicas de renombre a nivel internacional. A través de estas cartas los lectores tienen la oportunidad de hacer observaciones y dar sus opiniones sobre los artículos publicados. Así mismo, los autores de los artículos originales deben tener la oportunidad de contestar estas críticas. Por estas razones, queremos invitar a todos nuestros lectores a que se animen a participar más activamente en esta sección de GEN y de hacernos llegar sus cartas a la brevedad posible, para que a su vez nosotros podamos hacerlas llegar a los autores y publicarlas, con sus respectivas respuestas, en la misma edición. De este modo, enriqueceremos y mejoraremos cada vez más la calidad de nuestra revista.

Dr. Jacobo Dib JrVocal sección de Educación SVG

Coordinador Cartas al Editor Revista GEN

COMENTARIOS ACERCA DE: Efectividad del Tratamiento con Antagonistas Gaba A (Pentobarbital) en el Síndrome de Intestino Irritable con Dolor. Año 2005 publicado en GEN Vol. 61 No. 4 Octubre-Diciembre 2007

Los barbitúricos son depresores del sistema nervioso central, usados pri-mariamente como sedantes hipnóticos. Son capaces de producir sedación, hipnosis, coma profundo y hasta la muerte, dependiendo de las dosis admi-nistradas. También son capaces de producir depresión respiratoria. Su uso prolongado puede producir tolerancia, además de dependencia psíquica y física. A bajas dosis pueden producir analgesia. Como efectos secundarios están descritos la somnolencia, agitación, depresión del SNC, insomnio y ansiedad. A nivel gastrointestinal pueden producir nauseas, vómitos y es-treñimiento. La absorción del Pentobarbital es similar por la administración oral, parenteral o rectal (1). En vista de ello, nos llama la atención de porqué utilizar un medicamento de uso delicado, con sus conocidos efectos de dependencia y de abstinencia al retirar el mismo, para una patología que requiere de un tratamiento pro-longado. Además, si su absorción es comparable por vía oral y vía rectal, por qué someter al paciente a su administración por vía rectal? Además, no estamos buscando efectos locales para justificar su administración por vía rectalOtra observación que se le debe hacer a éste trabajo es el hecho de ser monociego, hecho éste que puede introducir un sesgo a la hora de recolec-tar e interpretar la data.Por último pudimos notar que hay errores en la descripción de las referen-cias bibliográficas: en la introducción donde se refiere al trabajo de Collins, Picher y Rampan, no hay una correlación ente el número indicado y la referencia bibliográfica. Por otro lado, al citar el trabajo de McMaster, esta referencia no aparece en el trabajo.

Dr. Andrés Ortiz, Dra. Natacha Bastardo.Servicio de Gastroenterología, Hospital Jesús Yerena, Lidice, Caracas, [email protected]

1.- Paul Walsh. Physician´s Desk Reference PDR 59th Edition 2005 Medical Economics Company, Inc. 459-463

REVISIÓNDE REVISTA

CRIBADO PARA LA BE: C˘PSULA VS. ENDOSCOPIA

Screening for BE: Capsule vs. Standard EndoscopyDavid A. Johnson, MD. Citation(s): Lin OS et al. Blinded comparison of esophageal capsule endoscopy versus conventional endos-copy for a diagnosis of BarrettÊs esophagus in patients with chronic gastroesophageal reflux. Gastrointest Endosc 2007 Apr; 65:577-83.

La última comparación entre la cápsula y la endoscopia convencional sug-iere que el método de las cápsulas no está totalmente apto para descartar el esófago de Barrett en pacientes con ERGE.

Las normas actuales para los pacientes con una larga historia de enferme-dad por reflujo gastroesofágico recomiendan que éstos realicen exámenes de detección endoscópica para excluir esófago de Barrett (EB). Sin embar-go, para algunos pacientes, los costos, los riesgos y las cuestiones relaciona-das con la sedación estándar endoscópica, obstaculizan el cumplimiento de esta recomendación. La cápsula endoscópica funciona bien en la pequeña imagen del intestino y los estudios experimentales han sugerido que es con-veniente para la imagen y esófago.

En este estudio realizado en Seattle de tipo prospectivo, objetivo, multicén-trico, se le realizó endoscopia para la ERGE crónica a 66 pacientes (grupo de cribado) y a 24 pacientes con EB se les practicó endoscopia (grupo de vigilancia). Todos los pacientes fueron sometidos a la doble cabeza de la cápsula endoscópica (PillCam ESO), seguida de endoscopia convencional sedada, 1 a 4 horas después. En comparación con la endoscopia conven-cional, la cápsula endoscópica fue 67% sensible y 84% específica para la identificación de EB. Los hallazgos sensibles fueron similares cuando los resultados se ajustaron para largo (>3cm) versus corto segmento EB. Los valores predictivos positivos y negativos para EB en el grupo seleccionado fueron de un 22% y 98%, respectivamente.

Comentario: estas conclusiones contrastan claramente con los resultados muy favorables derivados de un estudio piloto anterior, y de un estudio multicéntrico de validación (ver Diario Gastroenterología 25 de octubre de 2005). Esta discrepancia es especialmente sorprendente debido a que se habían realizado algunas investigaciones anteriores con cápsulas que cap-turaron sólo 4 cuadros / segundo en lugar de los 14 cuadros / segundo capturados por la cápsula que se utilizó en el estudio actual. En el estu-dio de validación, los expertos están conscientes de que tanto la cápsula endoscópica, los hallazgos diagnósticos finales adjudicados, así como el estudio actual, no incluyen este protocolo, por lo que sus resultados podrían reflejar „el mundo real‰ utilizado con mayor precisión. A pesar de que la comodidad, seguridad y la tolerancia de los pacientes hacia la cápsula endoscópica la convierten en una atractiva herramienta para el esófago de imágenes, en la actualidad, este dispositivo, probablemente, no puede ser invocado para el cribado por una sola vez para excluir EB en los pacientes con ERGE crónica.

MICRORNAS Y EL C˘NCER DE COLON

MicroRNAs and Colon CancerDouglas K. Rex, MDAbraham NS et al. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users. Am J Gastroenterol 2008 Feb; 103:323.

Alto microRNA es la expresión que se asocia al peor pronóstico entre 197 pacientes con cáncer de colon.MicroRNAs regular, los procesos de las células, incluyendo la proliferación y la apoptosis y estas moléculas de ARN, no muestran alteración de expresión en muchos tumores que se presentan en el cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y la leucemia linfocítica crónica. Un papel causal para microRNA sobreexpresión en la carcinogénesis es menos cierto, pero, si tal asociación se confirma, podría proporcionar una oportunidad para que a través de la quimioterapia antisentido nucleótidos que inhibe la función microRNA. Además, si microRNAs permite demostrar el valor pronóstico, podrían servir como biomarcadores para la selección de los agentes quimioterápicos.Los investigadores examinaron la relación entre la expresión y microRNA pronósticos en el cáncer de colon y tumor nontumor pares, de muestras de tejidos de una prueba EE.UU, en una serie de 84 pacientes con adenocar-cinomas de colon. Ellos construyeron un modelo que predice pronósticos basados en los niveles de expresión de ciertos microRNAs, y fue probado en un modelo de la cohorte de validación de 113 pacientes con adenocar-cinoma chino.Se expresaron veintiséis microRNAs en niveles más altos en el tejido tumoral versus nontumor. Los microRNA miR-21, sobreexpresa en 1,8 veces en el tejido tumoral, es la más abundante. En el ensayo de cohorte, cinco microR-NAs se asocian a peor sobrevida a 5 años (P<0,05), con inclusión de miR-21 (razón de riesgo, 2,5, IC 95%, 1,2-5,0). En la cohorte de validación, de alta expresión miR-21 (HR, 2,4, IC 95%, 1,4-3,9) y de alta tumor-nódulo-metástasis en escena (HR, 4,7, IC 95%, 2,4-9,5) se asociaron a los pobres 5--años de supervivencia. Varios microRNAs, incluyendo miR-21, se sobre-expresan en el banco de tejidos de las muestras de adenoma, lo cual puso de manifiesto que el análisis de microarrays de expresión de sus niveles fueron más altos en los tumores con la promoción y el aumento de cáncer de etapa. Tumor inmunomarcación demostró que miR-21, en células epiteliales de colon, se expresó en niveles más altos en el tejido tumoral que en nontu-mor tejido. Aunque la quimioterapia adyuvante proporcionó un beneficio de supervivencia global para los pacientes, en el análisis multivariante mostró que miR-21 de alta expresión se asocia a peor pronóstico entre los pacientes tratados con quimioterapia con la etapa II o III de cáncer de colon.Observaciones: aunque para los gastroenterólogos el foco principal es la prevención de cáncer colorrectal, que suele mantener la familiaridad con los factores biológicos que influyen en el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad, MicroRNA expresión en el cáncer de colon es una nueva área de interés, ya que probablemente se hará hincapié en la necesidad de que la quimioterapia sea más agresiva y podría proporcionar la posibilidad de generar moléculas terapéuticas específicas antimicroRNA sí, de hecho, se muestra microRNA sobreexpresión de causar cáncer.

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IMAGEN DEL TRIMESTRE

Paciente masculino de 46 años en tratamiento con quimio y radioterapia por Ca de tiroides, polimedicado, quien consulta por disfagia. Se realiza gastroscopia en el siguiente hallazgo en el tercio medio del esófago. Se toma biopsia.

Respuesta en la pág. 74

Impresión diagnóstica:

a. Esofagitis químicab. Esofagitis por herpesc. Esofagitis por CMVd. Esofagitis actínicae. Mucosa gástrica ectópica

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FOTOGRAFÍASEN GENGEN

Eclipse Lunar con Arturo de Leo. Febrero 20, 2008. Cortesía: Dr. Carlos Sánchez Sánchez.

Eclipse Lunar. Febrero 20, 2008. Cortesía: Dr. Carlos Sánchez Sánchez.‰

Eclipse Lunar. Febrero 20, 2008. Cortesía: Dr. Carlos Sánchez Sánchez.‰

Eclipse Lunar. Febrero 20, 2008. Cortesía: Dr. Carlos Sánchez Sánchez.‰

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21 de junio de 2008 Club de Endoscopia Por Definir [email protected]

Respuesta:

d. Esofagitis Actínica

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