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CAPÍTULO CUARTO

Normas Láser y Clasificaciones Selección de un Equipo

Dr. Hilario Robledo

Entre las preguntas más frecuentes en la industria del láser es el de las diferencias entre las distintas normas láser y clasificaciones. En un esfuerzo para proporcionar un poco de claridad sobre el tema, se presenta la siguiente:

ANSI

El Instituto Americano de Estándares Nacionales (ANSI - American National Standards Institute) es una organización de voluntarios que participan en los comités de expertos para establecer las normas de consenso de la industria en diversos campos. El Comité ANSI Z136 ha publicado o tiene en fase de desarrollo siete normas específicas para el campo de láser.

La versión actual de la principal ANSI Z136.1 Estándar (Z136.1-2000) asigna los láseres en una de cuatro clases de riesgos generales (1, 2, 3a, 3b y 4) en función de su potencial para causar daño biológico. La clasificación está determinada por los cálculos basados en el tiempo de exposición, el láser de longitud de onda y la potencia media de los láseres de onda continua o repe-titiva de pulso y la energía total por pulso de los láseres pulsados.

Estos cálculos se utilizan para determinar un factor definido como el límite de emisión accesible , o AEL (Accessible Emission Limit) que es el producto matemático del límite máximo de exposición permisible (MPE - Maximum Permissible Exposure limit) dado en el estándar y un factor de superficie calculado a partir del término definido denominado Limitación de la Abertura (LA - Limitation Aperture) . Esto es: AEL = MPE x Área de LA.

Las aperturas limitantes son dependientes de factores tales como la longitud de onda láser y se basan en factores físicos como el tamaño de la pupila completamente dilatada (7 mm) y haz de “puntos calientes” (1 mm).

Para la mayoría de las exposiciones a la piel y la exposición a IR a los ojos que dura más de 10 segundos, el movimiento involuntario de los ojos y el cuerpo, así como la conducción de calor tendrá un promedio de un perfil de irradiancia sobre una superficie de unos 10 mm2, incluso si parte del cuerpo irradiado se mantiene todavía intencionalmente. Esto equivale a un tamaño de alrededor de 3,5 mm.

Especialmente en el infrarrojo cercano (longitudes de onda comprendidas entre los 700-1400 nm), la radiación láser penetra profundamente en la piel y debido a la dispersión , el perfil

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de irradiancia se promedia sobre dimensiones correspondientes. Para longitudes de onda supe-riores a 0,1 mm, se especifica un tamaño de abertura de 11 mm, como aberturas menores daría lugar a mediciones incorrectas debido a los efectos de difracción.

Cada clase láser se basa en estos umbrales de límite de emisión accesible AEL (Accessible Emis-sion Limit):

• Láseres Clase 1 no pueden emitir radiación láser accesible en exceso de la aplicable a la Clase AEL 1 para cualquier tiempo de exposición dentro de la duración máxima inherente en el dise-ño o el uso previsto del láser. Los láseres de Clase 1 están exentos de todas las medidas de control del peligro del haz.

• Láseres Clase 2 y los láseres con pulsos repetitivos con longitudes de onda comprendidas en-tre 0,4 micras y 0,7 micras que pueden emitir energía en exceso de los de Clase AEL 1, pero no superior al AEL Clase AEL 1 por un tiempo de emisión de menos de 0,25 segundos y tienen una potencia media radiante de 1 mW o menor.

• Láseres Clase 3a tienen una salida accesible entre 1 y 5 veces a los de Clase AEL 1 para longi-tudes de onda más cortas de 0,4 micras o más de 0,7 micras o menos de 5 veces a los de Clase AEL 2 para longitudes de onda entre los 0,4 m y 0,7 m.

• Láseres Clase 3b no pueden emitir una potencia media radiante mayor que 0,5 vatios para un tiempo de exposición igual o mayor que 0,25 segundos o 0.125 Joules para un tiempo de exposi-ción de menos de 0,25 segundos para longitudes de onda entre 0,18 micras y 0,4 micras , o entre 1,4 micras y 1 mm . Además, los láseres entre 0,4 micras y 1,4 micras superiores a la Clase AEL 3a no pueden emitir una potencia media radiante mayor que 0,5 vatios para las exposiciones igual o mayor que 0,25 segundos, o una energía radiante mayor que 0,03 julios por pulso.

• Láseres Clase 4 y sistemas láser superan a los de Clase AEL 3b.

Tenga en cuenta que la norma ANSI Z136.1 (2000) se encuentra en revisión y se propone la adopción del esquema de clasificación de la Norma IEC se describe a continuación.

CDRH

El Centro para dispositivos y Salud Radiológica (CDRH - Center for Devices and Ra-diological Health) es una oficina de regulación dentro de los EE.UU. Administración de Drogas y Alimentos (FDA - Food and Drug Administration) del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El CDRH ha sido establecido por ley por el Congreso para normalizar el funciona-miento de la seguridad de la fabricación de los dispositivos láser. Todos los productos láser que se hayan fabricado y comercializado, después del 2 de agosto de 1976, deben cumplir con estas normas.

La regulación se conoce como el Federal Laser Product Performance Standard, funcio-namiento estándar de los productos láser (FLPPS), y se identifica como parte del subcapítulo 21CFR 1040.10 y 1040.11. Los FLPPS asigna láseres en uno de las cuatro categorías amplias según el peligro implícito de una manera similar a la norma Estándar ANSI Z136.1 (2000) - las clases I, II, IIIa, IIIb y IV) en función del potencial para causar daños biológicos.

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• Producto láser Clase I se refiere a cualquier producto láser que no permite el acceso humano durante la operación a niveles de radiación láser por encima de los límites de emisión accesible como se definen en la Tabla I del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10. Los dispositivos láser de Cla-se I de la radiación láser no se consideran peligrosos.

• Producto láser Clase II, todo producto láser en el que se permite el acceso humano durante el funcionamiento a niveles de radiación láser visible por encima de los límites de emisión ac-cesible contenidas en la Tabla II-A del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10, pero no se permite el acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiación láser en exceso de los límites de emisión accesible que figuran en el cuadro II del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10. Los dis-positivos de Clase II de radiación láser se consideran que son un peligro para la vista con una exposición crónica.

• Producto láser Clase IIIa, todo producto láser en el que se permite el acceso humano duran-te el funcionamiento a niveles de radiación láser visible por encima de los límites de emisión accesible contenidas en la Tabla II-A del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10, pero no se permite el acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiación láser con un exceso de los límites de emisión accesible que figuran en el cuadro II del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10. Los dispositivos de Clase II de radiación láser se consideran que son un peligro para la vista con una exposición crónica.

• Producto láser Clase IIIb, significa cualquier producto láser en el que se permite el acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiación láser con un exceso de los límites de emisión accesible de la Tabla III-A, pero no permite el acceso humano durante su funciona-miento a niveles de radiación láser con un exceso de los límites de emisión accesible contenidas en Tabla III-B del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10. Niveles de Clase IIIb de la radiación láser se consideran como un riesgo agudo para la piel y para los ojos si existe radiación directa. Los productos láser de Clase IIIb pueden tener paneles desmontables que, cuando se desplazan, per-mitir el acceso a los niveles de radiación láser que van desde la clase II a clase IV.

• Producto láser Clase IIIb, significa cualquier láser en el que se permite el acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiación láser por encima de los límites de emisión accesible que figuran en el cuadro III-B del 21 CFR, Sección J, Parte 1040.10. Los niveles de radiación de los láseres de clase IV están considerados como un riesgo agudo para la piel y para los ojos por la radiación directa y difusa. Los productos láser de clase IV pueden tener paneles desmontables que, cuando se desplazan, permitir el acceso a los niveles de radiación láser que van desde la clase II a clase IV.

Se debe tener en cuenta que el estándar de la norma FDA/CDRH LPP está en proceso de revisión y se propone la adopción del esquema de clasificación Norma IEC (International Electro-technical Commission - Comisión Electrotécnica Internacional), que se describe a continuación.

OSHA

Dentro del Departamento de Trabajo es la Administración de Salud y Seguridad Ocupa-cional (OSHA), que es responsable de asegurar un lugar de trabajo seguro, aquí en España ahora contemplada y exigible por la Prevención de Riesgos Laborales (Identificación de peligros y eva-luación de riesgos laborales). En la actualidad, OSHA no tiene una norma global de seguridad

del láser. En cambio, la política de OSHA ha sido contar con ANSI Z136.1, la que generalmente está aceptada como el estándar láser de la industria, y los requerimientos de los fabricantes de los dispositivos láser de la FDA/CDRH.

IEC

La Comisión Electrotécnica Internacional (IEC - International Electrotechnical Com-mission) es una organización mundial que prepara y publica estándares internacionales para todas las tecnologías eléctricas, electrónicas y relacionadas. El documento IEC 60825-1 es la norma principal que describe la seguridad de los productos láser. La clasificación se basa en cál-culos y determinado por el AEL como con el estándar ANSI (Instituto Americano de Estándares Nacionales), pero la norma IEC también incorpora las condiciones de visualización:

• Láseres Clase 1, tienen un riesgo muy bajo y “segura en condiciones de uso razonablemente previsible”, incluyendo el uso de instrumentos ópticos para la visión a la luz láser.

• Láseres Clase 1M, tienen longitudes de onda comprendidas entre los 302,5 nm y 4000 nm, y son seguros, excepto cuando se usan con medios ópticos auxiliares (p.ej. instrumentos ópticos para ampliar la imagen).

• Láseres Clase 2, no permiten el acceso humano a niveles de exposición más allá del Clase AEL 2 para longitudes de onda entre 400 nm y 700 nm. Las emisiones fuera de esta región de longitud de onda deben estar por debajo de la Clase AEL 1.

• Láseres Clase 2M, tienen longitudes de onda entre los 400 nm y 700 nm, y son potencialmente peligrosas cuando se miran con un instrumento óptico. Las emisiones fuera de esta región de longitud de onda deben estar por debajo de la Clase AEL 1M.

• Láseres Clase 3R, tienen una longitud de onda comprendida entre los 302.5 nm y los 106 nm, y son potencialmente peligrosos, pero el riesgo es menor que los láseres de Clase 3B. El límite de emisión accesible está a 5 veces a los de Clase AEL 2 para longitudes de onda entre 400 nm y 700 nm, y dentro de 5 veces los de Clase AEL 1 para longitudes de onda fuera de esta región.

• Láseres Clase 3B, normalmente son peligrosos en condiciones de visión directa del haz, pero son normalmente seguros cuando se ve la radiación dispersa o difusa.

• Láseres Clase 4, son peligrosos tanto a la exposición de la luz láser directa como difusa. Pue-den causar también daños a la piel expuesta y tienen peligro de incendio.

Las Clases “M”

Como se discute a continuación en la Tabla Clases M, un producto láser se clasifica como clase “no M” cuando ambas condiciones 1 y 2 se satisfacen, es decir, la potencia medida está por debajo de la AEL (y por lo tanto por debajo de la MPE - exposición máxima permitida-permitido para el ojo) incluso cuando los requisitos de la medición reflejan el posible uso de ins-trumentos ópticos. Si uno de los valores de medición de potencia de acuerdo con la condición 1 y condición 2 es mayor que el AEL (Accessible Emission Limit), el producto ya no puede estar

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en esa categoría “no M”, es decir, no puede ser de Clase 1 o Clase 2. Sin embargo, puede estar en la categoría de clase-M cuando la potencia o energía medida con una abertura de 7 mm a una distancia de 10 cm de la fuente aparente está por debajo de la AEL. La condición de medición de apertura de 7 mm a una distancia de 10 cm de la fuente aparente se asegura de que la exposición del ojo humano a la radiación de un producto de Clase-M está por debajo de la MPE permitida para el ojo, es decir, mientras que no se utilice ningún instrumento óptico, los láseres de Clase 1M son tan seguros como los de la clase 1 (Clase 2 y tan seguros como los de la Clase 2M).

A medida que el error máximo potencialmente permitido se puede exceder considera-blemente para las Clases 1M y 2M cuando la exposición se produce con instrumentos ópticos, la potencia o la energía máxima se recogieron con instrumentos ópticos (es decir, la potencia o energía como tal se mide bajo la Condición 1 y 2) se limita a la de AEL Clase 3B. En consecuen-cia, en términos de la potencia de un producto cuando se mide con una gran apertura (5 cm a 2 m) o a una distancia estrecha (de 7 mm a 14 mm), esta potencia puede ser más grande para un producto láser de la clase 1M o 2M potencia que se deja para la clase 3R, por ejemplo, para un producto láser de HeNe ( 632,8 nm ) con un haz colimado de 10 mW con un diámetro de 4 cm (1/e puntos) en la abertura de salida y 5 cm a una distancia de 2 m del láser, la potencia medida a través de una pupila de 7 mm será de aproximadamente 0,3 mW, por lo tanto, el producto se-ría asignado a la Clase 1M (AEL para la clase 1M es de 0,39 mW para una fuente puntual ), sin embargo, cuando se mide con unos 5 cm abertura, todos los de 10 mW estarían recogidos y la potencia medida podría exceder el AEL para la Clase 3R . El producto se clasifica como Clase 1 M, ya que el AEL es menor y no se supera. La irradiancia es al menos un factor de 3 por debajo del AEL para 0,25 segundos y la duración de la exposición está también por debajo del AEL (Accessible Emission Limit) permitido para una duración de exposición mayor de 10 segundos .

El concepto esbozado aquí facilita una gestión práctica de riesgo y también hace que la configuración de las restricciones a la utilización de una determinada categoría de productos más simples y más flexibles. Por ejemplo, cuando la exposición con instrumentos ópticos es poco probable, el uso de la clase 1M y clase 2M se representa con un pequeño riesgo de lesión de forma correspondiente. Para el uso práctico de la categoría de Clase-M en términos de con-troles de usuario y restricciones es importante para definir el que una de las dos condiciones de medición no se ha cumplido, es decir, si el AEL se superó para la medición de la Condición, los controles de usuario deben ser considerados cuando se prevé que se puede producir la expo-sición a través de instrumentos ópticos. Generalmente, los rayos láser colimados con un gran diámetro están en esa categoría y un ejemplo podría ser el uso de un telémetro en un campo de entrenamiento militar donde se puede prever razonablemente que se produce una exposición con unos prismáticos grandes.

A modo de comparación, el uso de un medidor de velocidad de láser de clase 1M cuan-do se utiliza para el control del tráfico, donde es poco probable la exposición con prismáticos, podría ser aceptable en términos de riesgo asociado, es decir, la probabilidad de lesión. Por otro lado, cuando un producto se asigna a la categoría de clase M, ya que no cumplen la condición 2, por lo general es seguro estar expuesto a la radiación desde el producto a través de unos prismá-ticos o telescopios, mientras que una exposición con una lupa o lupa aumentaría el peligro. Un ejemplo para la categoría general de productos que podrían fallar la Condición 2 son las fuentes de láser diferentes basadas en fibras ópticas y LEDs.

Las partes de las clases “M” es un extracto de la revisión de temas actuales en la seguri-dad del láser por Karl Schulmeister, Austrian Research Centers Seibersdorf.

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COMPARACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES LÁSER

Las siguientes tablas se han creado para ilustrar las diversas semejanzas y diferencias entre los criterios de clasificación de los diferentes estándares láser.

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Información general de los tipos de seguridad de los láseres*

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** Nota para instrumentos ópticos: se contabilizan dos clases de instrumentos ópticos: de tal manera que aumenta el peligro de un haz bien colimado de gran diámetro, es decir, telescopios y binoculares, de tal manera que aumenta el peligro de haces altamente divergentes (por ejemplo, a partir de fibras o LEDs), es decir lupas y lentes. En general, sólo uno de los grupos de instrumento óptico para un producto láser dado conduce a un aumento en el riesgo. Por lo tanto, a discreción del fabricante, se puede añadir una formulación específica a la etiqueta de advertencia. Vea las secciones sobre los instrumentos ópticos y etiquetas de advertencia siguientes. Gráfico cortesía de David Sliney.

Nota: La tabla anterior describe el esquema de clasificación y el concepto de la nueva edición (2001) de IEC 60825-1 y la compara con el esquema anterior en términos de valores AEL y la definición de las clases. Sin embargo, algunos cambios son algo diferentes en la nueva edición en comparación con la versión anterior en las definiciones de clase y en el esquema de clasificación, también los requerimientos de medición para la evaluación de la clase, es decir, el diámetro de la abertura y la distancia. Por lo tanto, si en la tabla de arriba que dice “sin cambios”, esto significa que el concepto, definición y AEL de la clase se modifica, pero esto no significa que un producto láser específico, que se clasificó como, por ejemplo, Clase 4 porque la emisión se mide con los requisitos previos fue ligeramente por encima de la AEL de Clase 3B, que no podrían ser clasificados como Clase 3B siguiendo los requerimientos de medición de la nueva edición de la norma.

b * presentación simplificada, en sentido estricto sólo se aplica a las fuentes puntuales y para longitudes de onda en la región de riesgo de la retina. La distancia de 2 m se mide a partir del producto físico, mientras que 14 mm y 10 cm de distancia se mide desde la posición de la fuente aparente. Para otras longitudes de onda y fuentes extendidos los requisitos de medición son diferentes y no se discuten aquí.

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LÁSERES

EMISIÓN DE RADIACIÓN: EMISIÓN ESTIMULADA

• Resumen gráfico de la luz láser:

- Emisión de radiación: emisión estimulada - Inversión de población - Radiación láser - Características de la radiación láser - Modos de funcionamiento: pulsos - Descripción de equipos láser - Unidades de medida de exposición a láser - Efectos biológicos de la radiación láser - Límites de exposición para láseres usuales - Clasificación de los láseres - Efectos biológicos indirectos - Medidas de seguridad

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EMISIÓN DE RADIACIÓN: EMISIÓN ESTIMULADA

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RADIACIÓN LÁSER

CARACTERÍSTICAS DE LA RADIACIÓN LÁSER

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MODOS DE FUNCIONAMIENTO: PULSOS

DESCRIPCIÓN DE EQUIPOS LÁSER

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UNIDADES DE MEDIDA DE EXPOSICIÓN A LÁSER

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER

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EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER II

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER III

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EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER IV

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER V

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EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER VI

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN LÁSER VII

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LÍMITES DE EXPOSICIÓN PARA LÁSERES USUALES

CLASIFICACIÓN DE LOS LÁSERES

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CLASIFICACIÓN DE LOS LÁSERES II

CLASIFICACIÓN DE LOS LÁSERES III

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CLASIFICACIÓN DE LOS LÁSERES IV

ETIQUETADO

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RIESGOS BIOLÓGICOS INDIRECTOS

RIESGOS BIOLÓGICOS INDIRECTOS II

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MEDIDAS DE SEGURIDAD

MEDIDAS DE SEGURIDAD II

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Consideraciones en la Selección de un Equipo Láser

La plétora de los láseres médicos/quirúrgicos

En los albores de la cirugía láser, en 1965, sólo había una empresa que ofrecía láseres diseñados específicamente para uso quirúrgico, American Optical Corporation (A.O.). Fueron los láseres de CO2 diseñados para ser utilizados mediante una pieza de mano o un micromani-pulador. En 1973, la compañía Laser Industries, en Israel, fabricó un láser de CO2 más pequeño y más moderno para uso quirúrgico de 50 vatios (W), que era una extensión del diseño enorme del modelo 100, de 50 vatios introducido originalmente por AO en 1966, conocido por sus pri-meros usuarios como la “cabina telefónica” debido a su tamaño. En 1968, A.O. fabricó el modelo láser de CO2 200 con una potencia de 100 vatios en la misma carcasa de la cabina telefónica. En 1974, A.O. construyó el primero prototipo de su modelo más pequeño de CO2 300, con una potencia de salida de 25 vatios y diseñado para tener la cabeza del láser montada directamente sobre un microscopio quirúrgico binocular Zeiss. Este diseño carecía de brazo articulado y sus aplicaciones fueron diseñadas solo para la cirugía microscópica.

En 1975, Coherent Radiation, que se convirtió más tarde en Coherent, Inc., ofrecía prác-ticamente una copia del láser de A.O., con una potencia de 25 vatios y diseñado también para montar la cabeza del láser sobre un microscopio quirúrgico, se llamó el modelo 400. En ese mismo año, O.A. fue comprada por Warner-Lambert, cuya dirección decidió vender las opera-ciones quirúrgicas láser a Cavitron Corporation. Cavitron estableció su grupo quirúrgico láser de CO2 en Sudbury, Massachusetts en 1976 y en 1979 dominó el mercado del láser quirúrgico de CO2 con su Modelo de A0-300. Si embargo, el dominio de Cavitron fue breve. En 1980, fue adquirida por los labororios Cooper, para comprar posteriormente otros fabricantes de láser.

Durante ese año, varios competidores habían invadido el mercado estadounidense que hasta entonces estaba en vigor, el láser de iones de argón se había convertido en el líder en el campo de la oftalmología y de la dermatología, los láseres de neodimio:YAG de Molectron y Messerschmitt-Bolkow-Blohm se habían convertido en los preferidos para el control del sangra-do gastrointestinal y el láser de potasio-titanil-fosfato (KTP) de Laserscope, Inc. fue todo un reto para los instrumentos mecánicos utilizados para la fenestración del crecimiento óseo anormal en el oído medio para el tratamiento de la otoesclerosis. En la década de los ochenta hubo una proliferación explosiva de tipos de láseres y de fabricantes tratando de explotar el nicho de la ci-rugía con láser. En 1989, el mercado de la cirugía láser había crecido alrededor de los 120 millo-nes de dólares. A finales de 1991, había al menos más de 30 compañías que ofrecían láseres para la cirugía o la terapia y más de 15 tipos de láseres que estaban siendo utilizados clínicamente.

Hoy día, el mercado mundial de las aplicaciones terapéuticas del láser ha crecido a cerca de los dos mil millones de dólares y se espera que alcance los 3.7 mil millones de dólares para el año 2014. Más de tres docenas de fabricantes dominan el mercado, ofreciendo un número creciente de láseres médico-quirúrgicos, por no hablar de los numerosos nuevos dispositivos basados en la luz, la radiofrecuencia, IPL, rejuvenecimiento sin láser, especialmente en el campo de la estética.

Esta desconcertante variedad de compañías y de productos es una fuente de confusión

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para los médicos y cirujanos que deseen comprar láseres. Incluso los comerciales más prepara-dos de las compañías láser más honestas, no siempre son conscientes de las aplicaciones de sus propios productos y de los méritos de los dispositivos de la competencia, por no hablar del cons-tante cambio incluso de los directivos y vendedores de estas empresas a las de la competencia más directa. Para agravar el problema, algunos comerciales son los que tergiversan deliverada-mente la información de los productos de su compañía, al mismo tiempo que estamos vivien-do una creciente invasión de dispositivos de dudosa o nula eficacia en cuanto a sus resultados clínicos y de aparatos no aprobados de bajo coste que también tratan de invadir el mercado fundamentalmente en las aplicaciones médico-estéticas.

Determinación del tipo de láser apropiado para la utilización prevista

A menos que el médico tenga experiencia previa con láseres quirúrgicos, puede resultar difícil el poder tomar una decisión racional sobre que láser es el más adecuado para una deter-minada aplicación o aplicaciones. Sin embargo, si el médico simplemente trata de elegir entre varios tipos de láser que ya posee el hospital o la clínica en la que trabaja o tomar la decisión más difícil de que láser es el que debe comprar, se deben tener en cuenta los siguientes pasos en el orden que se indican:

1. Seleccionar el tipo de láser, longitud de onda, que mejor se adapte a las aplicaciones propuestas.

2. Elegir el láser que tenga la densidad de energía suficiente o apropiada, ya que algunos fabricantes ofrecen láseres de un tipo determinado con más de un nivel de potencia disponible.

En las siguientes secciones se discutirán estos apartados de los pasos 1 y 2.

Seleccionando la longitud de onda apropiada

Esta es la decisión más importante en el proceso de elección de un láser quirúrgico. Por desgracia, a veces relegado al último lugar en el proceso. Con el fin de hacer una elección inteli-gente, el usuario potencial del láser debe conocer y comprender la información que se presenta en el capítulo 4 del libro láser I - Guía Médica Básica de la Ciencia del Láser, en particular de los tres tipo de láseres clasificados como:

1. Láseres WYSIWYG: What You See Is What You Get (lo que ve es lo que consigue).2. Láseres WYDSCHY: What You Don’t See Can Hurt You (lo que no ve puede lesionar).3. Láseres SYCUTE: Sometimes You Can Use Them Effectively (en algunas ocasiones se pueden utilizar con eficacia).

Desafortunadamente, se elige primariamente un láser en particular para un determina-do procedimiento debido a su fibro-transmisividad. En los casos en que la cirugía láser puede realizarse a través de un artroscopio, endoscopio, histeroscopio o laparoscopio, esto podría ser un factor importante pero no debería pesar más que las consideraciones que se han señalado anteriormente.

La clasificación anterior se ha hecho sin tener en cuenta la conveniencia del sistema de entrega del láser al objetivo quirúrgico. El dispositivo de entrega más conveniente de todos es una fibra óptica, pero las longitudes de onda los excímeros ArF, KrCl y KrF y de los Er:YAG y

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los láseres de CO2 no pueden transmitirse eficazmente a través de las fibras ópticas que están disponibles comercialmente. En otras palabras, el rango del espectro entre los 308 a los 2.200 nm son fibro-transmisibles, pero las longitudes de onda más cortas o largas requieren todavía brazos articuladas o transmisión directa desde el láser al objetivo.

A continuación se resumen las características más importantes de estos tres grupos de láseres en relación a la selección de las aplicaciones médicas.

Láseres WYSIWYG

Los rayos de estos láseres son absorbidos mucho más fuertemente que dispersados por los tejidos vivos. También tienen altos coeficientes de absorción en un sentido absoluto: 100/centímetro (cm) o más. Se debe tener en cuenta que la absorción de la luz láser emitida por este tipo de láseres puede tener lugar en el agua (constituyente principal de los tejidos blandos), en compuestos orgánicos complejos o en el carbono libre (el absorbente universal) en el tejido bio-lógico que ha sido desnaturalizado por el calor.

Los láseres que están dentro de esta categoría, son aquellos cuya longitud de onda es tal que la absorción predomina sobre la dispersión de sus rayos en los tejidos vivos. El haz de los láseres WYSIWYG permanece colimado dentro del tejido diana y simplemente tienen una dis-minución de su absorción en profundidad desde la primera superficie. Su extinción en profun-didad es corta, típicamente por encima de un milímetro. Como se puede deducir, estos láseres son los adecuados para la realización de una cirugía precisa, atraumática y con un daño térmico residual mínimo. Los láseres WYSIWYG más notables son los excímeros, erbio:YAG, dióxido de carbono y todos los lásres cuyas longitudes de onda sean más largas de 2.500 nm.

Si embargo, estos láseres son malos coaguladores, debido a que sus rayos no se dispersan en el tejido diana, sino que se absorben a una distancia corta de la primera superficie. Dentro del pequeño volumen de absorción, el calor generado, si alguno (recuerde que los excímeros en su acción son en su mayor parte no térmicos), se transmite al tejido adyacente solo por coducti-vidad térmica, una forma relativamente ineficaz de calentamiento de los tejidos vivos, que puede transmitir solamente alrededor de 10 W/cm2 de la pared del cráter en ebullición hecha por un láser de CO2.

A principios de 1990, solamente el láser de CO2 estaba aprobado por la FDA para vir-tualmente todas las aplicaciones quirúrgicas, desde ese momento la FDA por supuesto aprobó el láser de erbio.YAG para las aplicaciones dentales y de restauración cutánea ablativa, al igual que el láser de excímeros para procedimientos de correcciones oculares incluyendo el LASIK (es el acrónimo de “laser assisted in situ keratomileusis”) y PRK (queratectomía fotorrefractiva).

Los láseres WYSIWYG son la elección correcta para las aplicaciones quirúrgicas en el que el objetivo principal es la eliminación precisa y atraumática del tejido en situaciones en las que el sangrado de los vasos grandes no es un problema. Estos láseres no son los adecuados para las aplicaciones de coagulación o para conseguir hemostasia, ni para la destrucción selectiva dependiendo del color del tejido.

Láseres WYDSCHY

Los láseres de esta clase producen longitudes de onda de tal manera que sus rayos son

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dispersados con más fuerza que su absorción , y sus coeficientes de absorción son bajos en un sentido absoluto : 10/cm o menos. La dispersión de su luz está comprendida en el intervalo entre los 10/cm y los 30/cm. Estos láseres producen un flujo radiante al azar difuso y su energía se convierte en calor en las sustancias biológicas, por lo que son unos excelentes coaguladores de volúmenes de tejido (ej.: terapia intersticial). Sin embargo, por la misma razón, son inherente-mente ineficaces para el corte preciso o para la vaporización tisular.

Los láseres de este grupo son los de vapor de oro, de helio-neón, criptón-iónico (647 nm) , Nd : YAG (1064 nm), y láseres de diodo. En general, cualquier láser cuya longitud de onda esté entre los 625 y 1400 nm caen en esta categoría. De este grupo, y como un ejemplo, el más útil para aplicaciones ginecológicas es el láser de Nd:YAG. Cuando el haz se entrega a través de una fibra óptica esculpida o con una terminación de zafiro en contacto con el tejido, el láser de Nd: YAG se puede utilizar para la incisión de los tejidos blandos, con una buena hemostasia de primer pase en vasos de hasta 1 milímetro (mm) de diámetro, convirtiéndose prácticamente un láser WYSIWYG, es decir, puramente ablativo. Ningún láser de este grupo es apto para cortar hueso, aunque los láseres de neodimio:YAG pulsados (trenes de pulsos en microsegundos) con puntas de alambres de tungsteno sumergidas en una solución salina han sido capaces de fragmentar urolitos.

Los láseres que pertenecen a esta categoría son aquellos cuyas longitudes de onda son tales que la dispersión domina sobre la absorción en la mayor parte de los tejidos. Cuando pre-domina la dispersión, la luz dentro del tejido diana se hace un flujo radiante difundido al azar (randomly diffused radiant flux, r.d.r.f.), con ondículas (fotones) que viajan con una probabili-dad igual en todas las direcciones en cualquier punto. El flujo radiante difundido al azar (r.d.r.f.) es lo que un conductor de un vehículo ve durante un día soleado con una niebla densa. La luz parece ser igual de brillante en todas las direcciones. Este tipo de luz es la antítesis de la luz láser. R.d.r.f tiene poca utilización o ninguna en el corte o en la vaporización de los tejidos, excepto a densidades de energía muy altas.

El concepto de densidad de energía, que está bien definido en la luz láser, no es tan claro en el flujo radiante difundido al azar. En ese último caso, deberemos redefinir la densidad de en-ergía como el número total de fotones (u ondículas) que pasan en una unidad de tiempo a través de una esfera elemental o volumen centrado en algún punto en el interior del tejido, dividido po el corte transversal ecuatorial de la esfera y multiplicado por la energía por fotón. La densidad de energía del r.d.r.f. en un punto es matemáticamente el límite de este factor cuando la esfera se encoge a su punto central.

Por lo tanto, el r.d.r.f. es lo ideal para calentar grandes masas de tejido, debido a que ilumina un volumen de tejido que tiene una forma aproximada como un medio melón con su ecuador más pequeño en la primera superficie del tejido.

Todos los láseres en la categoría WYDSCHY son térmicos en su acción a densidades de energía hasta aproximadamente 1.000.000 W/cm2. El r.d.r.f. dispersado en todas las partes del volumen iluminado se con-vierte en calor (excepto alguna parte insignificante en alguna pequeña fracción del tejido que se dispersa fuera), de modo que cada punto dentro del volumen iluminado actúa como una fuente de calor.

Para controlar la extensión geométrica del tejido calentado y la elevación final de la temperatura, es necesario fijar la energía total apropiada y el diámetro del rayo de luz láser in-

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cidente y exponer al tejido el tiempo suficiente. En la longitud de onda de 1.064 nm el volumen calentado de tejido pueden ser muchos centímetros cúbicos, a condición de que se eviten las explosiones (como las palomitas de maíz).

Como ya se ha comentado, el láser más representativo de los láseres WYDSCHY es el Nd:YAG a la longitud de onda de 1.064 nm. Otros láseres que están dentro de esta categoría son: el helio neón, los diodos y todos los láseres cuya longitud de onda está comprendida entre los 625 y los 1.400 nm. Sin embargo cuando existe una concentración alta de melanina o de carbono libre como resultado de la necrosis térmica los láseres WYDSCHY pueden comportarse como los láseres WYSIWYG, o como se ha comentado anteriormente a través de fibras ópticas en con-tacto o no con el tejido.

Un caso especial es el láser de rubí, longitud de onda de 694 nm, que está intrísecamente restringido a pulsos cortos. A energías de 0.1 julio o mayores, el pico de energía por pulso de un láser de rubí puede estar en el rango de kilovatios, con sus correspondientes densidades de energía altas del haz de luz incidente. De esta forma puede producir vaporización instantánea de los tejidos ligeramente pigmentados, mientras que la duración corta de los pulsos (50 nanose-gundos) evitan una necrosis térmica significante mas allá del eje del haz o en la profundidad de los tejidos.

Láseres SYCUTE

Los láseres dentro de esta categoría son aquellos cuya longitud de onda se encuentra entre los 400 y los 625 nm (luz visible) y entre los 1.400 y 2.500 nm (espectro del infrarrojo medio). To-dos ellos actúan de forma térmica sobre el tejido y muy dependientes de la pigmentación como el mayor absorbente en el espectro visible. En el espectro infrarrojo (1400-2500 nm) tienen una absorción moderada por el agua inespecífica (intra y extracelular): de 10/cm a 100/cm. En am-bos rangos la dispersión es significante: de 10/cm a 30/cm, dependiendo del tipo de tejido y su estado de daño térmico.

La mayoría de los láseres visibles están dentro de esta categoría, excepto los láseres cuya longitud de onda es superior a los 625 nm. También incluye a los láseres cuyas longitudes de onda se encuentran entre los 1.400 y 2.200 nm, notablemente son el holmio:YAG (a 2.100 nm) y el tulio:YAG (a 2.010 nm).

Los láseres que están en este grupo, en el infrarrojo medio, tienen una absorción mo-derada del agua y también una dispersión significante en los tejidos blandos. A la longitud de onda del Ho:YAG (2.100 nm), la absorción del agua está en torno a los 35/cm. En la del láser Tm:YAG (2.010 nm) la absorción agua está en torno a los 65/cm. La dispersión a estas longitudes de onda está en el orden de los 5/cm a los 8/cm. Por lo tanto estos láseres no son unos excelentes cortadores ni coaguladores, pero combinan una ablación moderada con una hemostasia modes-ta. Son estrictamente pulsados (300-400 microsegundos) y de esta forma no pueden causar una necrosis térmica extensa en el área adyacente de la zona de impacto.

Los láseres visibles en el grupo de los SYCUTE pueden ser producir un corte y una abrasión muy eficaz si existe el pigmento adecuado que cause una fuerte absorción (>100 cm), sin embargo tienen una absorción débil en el agua (0.006/cm a 0.02/cm). El mecanismo primario de la ablación tisular para los láseres visibles es la absorción de los rayos láser por el pigmento orgáni-co, conversión de la luz absorbida en calor y transferencia del calor por conductividad térmica

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desde los cromóforos (partículas de pigmentos) al agua histológica y vaporización de la misma formando vapor que se expande rápidamente.

Los láseres SYCUTE incluyen a los láseres de iones de argón, de colorante líquido, los de iones de criptón (476, 521, 568 nm respectivamente), KTP (532 nm), holmio:YAG (Ho:YAG) y de tulio:YAG (Tm:YAG). Estos láseres son muy específicos para la aplicación y no son instru-mentos quirúrgicos de propósito general. Sus efectos en el tejido biológico varían de muy pre-cisos (ej.: los de iones de argón o KTP de corte del tejido que contiene muchos vasos pequeños o melanina) a difusa (ej.: Ho:YAG para la reducción de los discos intervertebrales, disectomía percutánea con láser, tratamiento de la exóstosis en el foramen vertebral, también empleado en la hipertrofia prostática benigna con una potencia de hasta 200 vatios).

Los láseres SYCUTE visibles (400-625 nm), operando en modo de onda continua, pue-den proporcionar una incisión moderadamente precisa o vaporización de los tejidos ligeramen-te pigmentados, combinada con una hemostasia moderada, si su radiación se entrega mediante fibras esculpidas o sondas de zafiro en contacto con el tejido. Los láseres SYCUTE en el infra-rrojo medio (1400-2500 nm), son inherentemente pulsados con una energía por pulso de 1-2 julios (J) que pueden cortar o vaporizar el tejido con una precisión moderada y conseguir una hemostasia igualmente moderada a energías más bajas, por debajo de 0.5 J/pulso, con una va-porización mínima. Ningún láser de este grupo es un dispositivo preciso ni atraumático para la incisión ósea, aunque algunos pueden fragmentar eficazmente urolitos y colelitos (ej.: láseres de colorante pulsado a las longitudes de onda correspondientes) y algunos pueden ablacionar la placa arterial calcificada (ej.: eñ Ho:YAG y el Tm:YAG).

Una característica importante en las aplicaciones de los láseres SYCUTE en la cirugía es el hecho de que pueden ser transmitidos eficazmente mediante fibras ópticas de cuarzo. Esta es una consideración importante, especialmente para la cirugía endoscópica, pero no debería ser el único factor evaluado en la longitud de onda apropiada.

La elección de la potencia nominal, accesorios y características especiales

Requerimientos de energía eléctrica

La mayoría de los láseres de CO2 para un propósito general quirúrgico sólo requieren un estándar de 220 voltios (V), 60 hercios (Hz), una toma simple de fase de corriente alterna (CA) con una capacidad para 20 amperios. Todo esto está disponible en todas las salas quirúrgicas hoy en día. Sin embargo, los láseres quirúrgicos de otros tipos generalmente requieren una ma-yor tensión de entrada y de corriente, debido a la baja eficiencia global inherente a la mayoría de los láseres. Es importante para el comprador potencial que se asegure de que en la sala de operaciones, clínica o consultorio donde se va a utilizar el láser tiene disponible la energía eléc-trica adecuada. Un sistema trifásico que se necesita con frecuencia para otros láseres que no son el CO2 y que además empiezan a exigirlo en las inspecciones sanitarias para la concesión de la correspondiente autorización de las unidades asistenciales quirúrgicas.

Requerimientos de refrigeración

Algunos láseres necesitan un sistema de refrigeración por agua externo (ej.: iones de argón, colorante, neodimio:YAG de frecuencia doblada, algunos de Nd:YAG (aunque incluso hoy día los más potentes fabricados, de hasta 130 vatios, el sistema de refrigeración lo llevan

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incorporado en el interior del láser), rubí). Esto hace que la instalación sea engorrosa y cara, también limita la utilización del láser en una o dos localizaciones. Cada vez más, los fabricantes diseñan sus láseres con sistemas de refrigeración interna mediante circuitos de agua cerrada y/o con sistemas de refrigeración aire (turboventiladores). En todos los láseres de CO2, que por lo general significa la adición de volumen extra en la carcasa del láser, merece la pena el tamaño agregado para poder tener una movilidad completa. Un láser que no requiere refrigeración ex-terna de agua es siempre preferible si los otros factores son iguales o comparables.

Potencia de salida, valoración y accesorios

Para realizar corte y vaporización de los tejidos blandos, una potencia media de 50 vatios (W) es muy adecuada y permite una cierta disminución de la energía radiante con el tiempo (recuerde que virtualmente todos los láseres de CO2 que se venden para cirugía hoy día tienen tubos sellados, cuya salida disminuye con el uso). Para la realización de incisiones, se requiere una densidad de potencia de 10.000 W/cm2. Con un tamaño focal de 0.5 mm de diámetro, la media de potencia en el haz debe ser de 23 vatios. Sin embrago, para vaporizar áreas o volú-menes tisulares, se debe utilizar una densidad de potencia no menor de los 600 W/cm2 con un tamaño focal de al menos 2 mm y preferiblemente de 3 mm de diámetro. Con un diámetro focal de 2 mm, 600 W/cm2 se necesita una potencia media de 22 vatios y con un spot de 3 mm, 49 W.

A pesar de que 25 vatios serán suficientes para la mayoría de los procedimientos que se realizan en los tejidos blandos, si el tamaño del punto de incisión es de 0.5 mm de diámetro y el punt de vaporización es de 2 mm de diámetro, es preferible una densidad de potencia de 50 W para la variedad general de procedimientos quirúrgicos que se realizan en un quirófano ya que permite un margen de seguridad en la disminución de potencia con el tiempo y ofrece la capa-cidad de realizar ablación de tejidos blandos más expedita. La vaporización de un centímetro cúbico de tejido requiere al menos 2.522 J, con un láser de 25 vatios se necesita un tiempo de 101 segundos o 1.68 minutos, con un láser de CO2 que tenga una potencia de 50 vatios, el tiempo se reduce a 0.84 minutos, o 50.4 segundos.

Aunque ya se ha expuesto en la biofísica de la restauración cutánea láser, debemos hacer una consideración entre las diferencias existentes, a la hora de la elección del láser que se vaya a adquirir, entre los láseres de CO2 superpulsados y ultrapulsados, teniendo en cuenta que los láseres de emisión continua ya no se utilizan en esta aplicación por el daño térmico residual considerable que dejan en las capas inferiores del tejido ablacionado, haciendo que el tiempo de recuperación sea considerablemente mayor así como la tasa de efectos secundarios y complica-ciones.

Superpulsación (SP) y Ultrapulsación (UP)

Como estos términos se han utilzizado vagamente por diversos fabricantes de láseres, sin definiciones precisas, han sido genéricos más que registrados. Coherent, Inc., el desarro-llador del primer láser ultrapulsado, ha registrado el nombre de láser de CO2 como una marca registrada del primer láser ultrapulsado: UltraPulse®. Existe una diferencia esencial entre la su-perpulsación y la ultrapulsación.

La superpulsación se logra habitualmente interrumpiendo cíclicamente la fuente de alimenatación del láser. Si la energía de abastecimiento es una fuente de corriente directa (d.c.), típicamente entregando corriente medida en miliamperios conducido por el voltaje medido en

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miles de voltios, entonces la forma de la onda del tiempo de la energía de salida radiante del láser es multiexponencial en su forma, con un frente escarpado que se eleva rápidamente a un pico alto, seguido de una cola que decrece de manera lenta cuya duración es tal que puede no alcanzar cero hasta que comience el pulso siguiente. El valor de pico de dicho pulso estará entre 5 y 10 veces de la energía media en el modo de onda contínua para el mismo láser si los otros factores son los mismos. Si la fuente de alimentación entrega radiofrecuencia en corriente alterna, la forma de la onda del tiempo de los pulsos de energía de salida desde el láser pueden aproximarse a una forma rectangular, lo que es mucho más eficiente para le entrega de energía dentro de un duración de pulso dada y permite que el tejido impactado pueda enfriarse mejor durante los relativamente largos periodos de energía cero.

La ultrapulsación requiere una fuente de alimentación de radiofrecuencia (r.f.) y pro-duce pulsos que son aproximadamente rectangulares en su forma en el tiempo. Se diferencia de la superpulsación, ya sea mediante pulsos exponenciales o pulsos rectangulares, en su capaci-dad para entregar una energía máxima alta en cada pulso y por tanto una energía media alta en el pulso. La figura que se muestra a continucación, representa una comparación de la forma de la onda de pulso entre un láser típico d.c. excitado de CO2 superpulsado con un pulso de la misma duración y potencia de pico de un láser Coherent UltraPulse®. Las esquinas en el vértice y en el fondo del UltraPulse se han dibujado angulados, por simplicidad. En realidad son algo redondeados. Debe observarse que el área bajo el forma de la onda del pulso es proporcional a la energía entregada por el pulso y que es mucho más alta para el ultrapulso que para el super-pulso si el pico de energía en vatios es el mismo en cada caso. Incluso si en este caso la forma del superpulso fuese rectangular, su energía media en vatios, entregada por la mayoría de los láseres estimulados mediante r.f., sería menor que el ultrapulsado que tiene un límite superior de 500 vatios en el diseño que fue realizado por Coherent.

La capacidad del láser de Coherent UltraPulse® para entregar energía mucho más alta por pulso es el resultado se su único diseño patentado que utiliza estimulación por radiofre-cuencia de un par de planos, placas metálicas rectangulares, paralelas, separadas por una dis-tancia más corta que su diemnsión lineal más pequeña, montadas en un tubo metálico sellado con una lente especialmente diseñada que está rígidamente adherida al tubo en su salida final. El tubo se llena con una mezcla de nitrógeno, dióxido de carbono y helio en las proporciones ade-cuadas y sellado para prevenir fugas. La composición y la presión del gas son secretos propiedad de Coherent. La lente convierte el plano transverso inherentemente rectangular del haz a una forma circular.

El diseño descrito es una adaptación médica del láser de CO2 industrial Diamond® de Coherent para cortar metales y otros materiales. Ha sido capaz de entregar más de 500 milijulios en un pulso con una duración de un milisegundo. Sobre un diámetro focal eficaz de 3 mm, el haz del UltraPulse® puede producir una fluencia media máxima por pulso de 6.11 julios/cm2 y una fluencia correspondiente en el eje de 14.2 julios/cm2. Con un índice de repetición de pulso de más de 200 por segundo, puede entregar una energía media de 100 vatios (60 vatios, factor exponencia de 4 = a 240 vatios) en operaciones ultrapulsadas contínuas con un factor duty (ciclo de trabajo) de un 20%. Hasta la fecha, ningún otro fabricante de láseres quirúrgicos de CO2 ha hecho un producto con una ejecución semejante.

La diferencia significante entre la ablación de la epidermis o del tejido mediante un pulso simple en modo meseta y por un láser en modo gausiano, es que el último produce un cráter con una profundidad no uniforme. El espesor de de la zona de necrosis térmica inevitable es

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Superpulsación y Ultrapulsación.Comparación de los formas de onda-tiempo de energía radiante entre un láser superpulsado de CO2 estimulado mediante corriente directa (d.c.) y el láser UltraPulse® de Coherent, teniendo cada uno de los dos una duración total asumida de un milisegundo y el mismo pico de potencia. La energía total enteregada por un ultrapulso es mucho mayor y su fluencia aumenta más rápidamente en el tiempo desde el comienzo de cada pulso. La ultrapulsación puede definirse como la entrega de pulsos de en-ergía radiante, de una duración alrededor de un milisegundo, que tiene una onda en el tiempo en la cual la energía total por pulso no es menor del 90% de la energía máxima multiplicada por el tiempo que transcurre entre dos energías cero y que es de al menos de 0.5 julios. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1996; 4:205.

casi la misma si los otros factores son iguales. El perfil del cráter gausiano no es conveniente para ablacionar la epidermis a una profundidad uniforme, ya que se requiere una superposición sustancial para producir un fondo de cráter relativamente llano y la topografía de esta superficie postablación es muy sensible al grado de superposición, que se muestra en las siguientes figuras.

Láseres de erbio:YAG (Er:YAG)

El láser de erbio:YAG es otro de los pilares fundamentales en la ablación en la restaura-ción cutánea láser y en los procedimientos quirúrgicos con una mayor captación de agua que el láser de CO2 (20 órdenes de magnitud). No vamos a detenernos en detalle como en la sección anterior y nos remitimos a la biofísica de la restauración cutánea mediante láseres ablativos. El umbral de fluencia para el láser de erbio:YAG utilizado para la ablación de la epidermis es de 0.928 julios/cm2/macropulso, o de 0.0464 julios/cm2/micropulso, el umbral de fluencia para producir ablación mediante un láser de CO2 es de 5 J/cm2. Para simplificar se hará referencia a las siguientes conclusiones:

1. El láser de erbio:YAG ofrece unas ventajas significantes sobre el láser de CO2 en la restaura-ción cutánea: reduce considerablemente la necesidad de anestesia, cicatrización más rápida, dis-minuye el eritema postoperatorio y reduce el riesgo de hiper o hipopigmentación yatrogénica.

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Plano medio de un corte transversal de los cráteres gausianos adyacentesun producidos por el escáner (CPG) de un láser de CO2 UltraScan® (Coherent®, ahora Lumenis®) con tres pulsos simples centrados en una línea recta (el eje x) que tienen una superposición de 50% del diámetro de ebullición de un pulso sobre el otro. Observe que la densidad de energía se traza hacia abajo en la dirección del haz (eje z) en cada posición del haz. Observe igualmente que el diámetro de ebullición es igual que el diámetro eficaz del haz en cada posición. Si la sobreposición fuese del 40%, el contorno inferior de cada cráter sería con-vexo hacia arriba en lugar de cóncavo y la profundidad media sería como mucho del 84%. Reimpresión de Fisher JC. Basic biophysical principles of resurfacing human skin by means of the carbon dioxide laser. Jour Clin Laser Med Surg, 1996; 4:208.

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Diagrama esqemático de un pulso corto en meseta de un haz láser ideal que irradia el tejido blando. Cuando la densidad de energía está por debajo del umbral de ablación (diagrama supe-rior), el rayo láser penetra en el tejido bajo la primera superficie, originando un calentamiento inmediato. La temperatura es mayor en la superficie, pero por debajo del punto de ebullción y dismnuye exponencialmente con la profundidad, como se muestra en el lado derecho de la fig-ura. Si se eleva la densidad de energía por encima del umbral de ebullición (diagrama inferior), la ablación del tejido empieza en la superficie y continúa inferiormente, los rayos que llegan se atenúan en la superficie de ebullición a nivel del umbral y penetran en el interior del tejido. La primera vertiente de la curva de la temperatura en relación con la profundidad es tal que la tan-gente a la curva en la superficie cruza el eje z (para 37º C) en una profundidad l/a en cada caso. La necrosis térmica del tejido que está por debajo de la superficie ocurre a una profundidad en la cual la temperatura es igual al valor necrótico para una exposición corta. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1996; 4:198.

Estos beneficios son el resultado de una profundidad mucho menor de necrosis térmica inevita-ble que la causada por el CO2: 9.4%.

2. Con un láser de erbio:YAG se tarda más tiempo en tratar un área epidérmica a mano alzada que con un láser de CO2 con un escáner (CPG), si el diámetro del haz y la superficie tisular son las mismas.

3. Hoy día existe una disponibilidad de escáneres para los láseres de erbio:YAG, pero la uti-lización de estos accesorios requiere anestesia adicional a tasas de repetición de pulsos igual o mayor de 5 hercios, disminuyendo de esta forma gran parte de la ventaja del Er:YAG de la no necesidad de un anestesiólogo y de una sala de vigilancia postoperatoria monitorizada.

4. Debido a la naturaleza del modo free-spiking de la radiación de salida, los efectos biofísicos del láser de erbio:YAG son más complejos que aquellos del CO2, excepto para los láseres TEA (presión atmosférica excitada transversalmente - transversely excited atmospheric-pressure), que son intrínsecamente de pulso muy corto ya que la naturaleza de la descarga eléctrica en el tubo del láser (p.ej. en el True-Pulse® de Tissue Technologies, ahora parte de Lumenis). Los Er:YAG producen una profundidad de ablación más pequeña por unidad de fluencia que los láseres de CO2 de pulso más largo (> 500 µsegundos), porque cada micropulso del láser Er.YAG produce una onda expansiva de vapor creciente que atenúa la fluencia del siguiente micropulso.

5. Walsh y Deutsch hallaron que una fluencia total de 10 julios/cm2/macropulso, la profundi-dad de ablación media por pulso del Er:YAG es de 21.0 µ (sin superposición de impactos adya-centes). La energía correspondiente por pulso para un diámetro focal (spot) en modo meseta de 3 milímetros es de 707 milijulios. A la misma fluencia total media de un spot gausiano de 3 mm, el láser de CO2 UltraPulse® produce una profundidad de ablación media de 63.9 µ durante un pulso de un milisegundo, pero el fondo del cráter tiene un perfil gausiano, con una profundidad máxima de 2.32 veces del promedio.

6. La ablación poco profunda por pulso y por unidad de fluencia del Er:YAG no es una desven-taja, ya que los datos recogidos por Walsh y Deutsch mostraron que se pueden ablacionar 50 µ (la mitad del grosor epidérmico medio y con los láseres disponibles hoy día de hasta 100 vatios se podría eliminar la totatlidad de la epidermis y dermis papilar, 200 micras en una sola pasada, lo cual no quiere decir que sea lo conveniente) en una pasada con un láser de erbio:YAG con un diámetro focal de 3 mm con una energía por macropulso de 1.297 milijulios. La gran mayoría de los láseres comercialmente disponibles hoy día tienen esta capacidad energética.

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7. El modo TEM casi en meseta de los láseres de erbio:YAG permite al cirujano ablacionar la epi-dermis a una profundidad más uniforme de lo que es posible con un perfil de fluencia gausiano que es común para todos los láseres de CO2 para restauración cutánea, excepto para el Encore/Surgitouch UltraPulse® de Lumenis.

8. Debido a que el coeficiente de absorción para la longitud de onda del Er:YAG es mucho menor en los tejidos deshidratados que la longitud de onda del CO2, no es necesario retirar el resíduo disecado después de cada pase del láser de erbio:YAG. Por la misma razón, el láser de erbio:YAG tiene menos peligro de incendio que el láser de CO2 cuando se utiliza cerca de la ropa o campos quirúrgicos.

En la opinión de varios autores importantes como Fisher JC, Carniol PJ, el láser de Er:YAG reemplazará al láser de CO2 en los procedimientos de restauración cutánea, pero el lá-ser de CO2 continúa dominando las aplicaciones incisivas, en las cuales el Er:YAG proporciona una hemostasia significativamente menor debido a su mucha menor necrosis térmica inevitable. Aunque esto se logra hoy día mediante la combinación de subpulsos, anchura de pulso mayor en los macropulsos y una fluencia menor (fluencia subablativa), añadiendo por tanto un mayor efecto térmico y logrando una hemostasia mayor en detrimento de su efecto puramente ablati-vo, pero se consige de esta forma emular la acción de láseres de longitud de onda de 10.600 nm, que actualmente se utilizan en restauración cutánea.

Láseres de neodimio:YAG (Nd:YAG)

Este tipo de láser se ofrece típicamente en potencias de salida de 25 a 130 W. Para el uso de aplicaciones generales, que son las más habituales en una consulta o clínica que realice procedimientos estéticos, con la entrega sin contacto del haz, una salida de 50 o 60 W suele ser suficiente. Sólo en la ablación endometrial en modo de no contacto el disponer de una potencia mayor es una ventaja. En las situaciones en las que se requiera coagulación de una hemorragia gastrointestinal, pueden ser necesarios 100 W. Sin embargo, con la entrega de contacto de la haz láser, un máximo de 25 W será suficiente, para todas las aplicaciones; con sondas en forma de aguja, 15 W es suficiente para la realización de incisiones.

Es muy importante que el fabricante ofrezca una amplia variedad en las anchuras de pulso para poder realizar el mayor número de aplicaciones en los procedimientos que ofrezca. Hay marcas comerciales que disponen de una anchura de pulso que van desde los 0.1 ms al segundo de exposición, con tamaños de spot que pueden variar de 2 mm a 20 mm de diámetro y disponen de accesorios para incorporar piezas de mano de entrega a fibras ópticas de dife-rentes diámetros. Es decir, el láser de neodimio:YAG con una longitud de onda de 1064 nm y que se absorbe por diferentes cromóforos: agua, oxihemoglobina, melanina; dependiendo de la anchura de pulso y densidad de energía junto a los sistemas de entrega disponibles: piezas de mano sin contacto, de diferentes diámetros focales, piezas de mano endocavitarias, como fibras ópticas igualmente de diferente tamaño, puede tener una gran variedad de aplicaciones médicas y quirúrgicas que pueden variar desde procedimientos médico-estéticos: eliminación del vello, eliminación de malformaciones vasculares (faciales, angiomas, telangiectasias, venulectasias de los miembros inferiores, restauración cutánea no ablativa tanto en pulsos largos como en mi-crosegundos, alteraciones de la pigmentación, acné inflamatorio leve-moderado, tratamiento de verrugas (VPH), condilomas, onicomicosis; a procedimientos quirúrgicos mediante fibras ópticas como la realización de corte, vaporización, láser endovenoso para las insuficiencias val-vulares del sistema venoso superficial de los miembros inferiores, laserlipólisis y mediante la

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utilización de las piezas de mano endocavitarias: síndrome de relajación vaginal (SRV), incon-tinencia urinaria de esfuerzo (IUE), prolapsos (cistocele, algún grado de rectocele, motivo de trabajos actualmente en marcha). Con anchuras de pulso superlargas (>100 ms) y emisiones con una anchura de pulso de un segundo, se está trabajando en algias musculares, epicondilitis, hidradenitis, restauración cutánea no ablativa.

El láser de neodimio:YAG en mi opinión personal es uno de los pilares básicos que deben formar parte de una consulta, clínica que realice procedimientos médicos o quirúrgicos láser junto a uno o de ambos de los láseres ablativos por excelencia: CO2 o erbio:YAG.

Comparados con los láseres de tubo sellados de CO2, los láseres de neodimio:YAG no declinan tanto en la potencia de salida en un periodo de 2-3 años, así que el exceso de potencia no es tan importante como en el láser de CO2. La causa principal de la disminución de potencia en un láser de Nd:YAG es la disminución de la luz emitida por las lámparas de xenon de alta intensidad o de las lámparas de bombeo de criptón.

Otro avance importante en los láseres de neodimio:YAG de pulso largo es la posibilidad de adquirirlos con frecuencia doblada (incorporan un cristal de KTP y pueden emitir a una longitud de onda de 532 nm), haciéndolos una buena opción en cuanto al tratamiento de las lesiones vasculares percutáneas y prácticamente todas las aplicaciones e incluso las vasculares más profundas que los láseres de colorante pulsado y de mayor durabilidad en cuanto al cambio del cartucho de rodamina que es perecedero en el tiempo y con un tiempo de vida o de pulsos limitada, sin ningún menoscabo hacia los mismos ya que nosotros los utilizamos con mucha frecuencia en la práctica diaria.

Con respecto al tratamiento de la eliminación de tatuajes y lesiones pigmentadas be-nignas y si tuviera que decantarme por un determinado sistema, elegiría igualmente un láser Q switched de neodimio:YAG con frecuencia doblada (1064/532 nm) y una anchura de pulso de 5 nanosegundos, por su mayor estabilidad, durabilidad de las lámparas y de la cabeza del láser, la posibilidad de eliminar pigmentos de más colores, además de los polímeros con longitudes de onda de 650 (rubí) y 585 (colorante) para la eliminación de tintas de color verde y azules, que pueden añadirse para el tratamiento de y la posibilidad de tratar fototipos de piel más oscuros y con los desarrollos tecnológicos de ingeniería a la hora de poder entregar pulsos más largos del orden de los 150 - 250 microsegundos (µs), la posibilidad de abordar otros tratamientos di-ferentes a la eliminación de tatuajes y lesiones pigmentadas para poder hacer de estos sistemas más rentables.

Accesorios y Características Especiales

Láseres de CO2

La mayoría de los láseres quirúrgicos de CO2 ofrecen parámetros comparables, al igual que los láseres de neodimio:YAG y que se han expuesto en secciones previas, tales como:

1. Pantallas digitales para la energía, los parámetros de modo temporal, manual de ins-trucciones e información adicional. En muchas ocasiones la energía de unos sistemas viene expresada en vatios, milijulios, J/cm2, en todos los sistemas no se expresan todos los parámetros indicados anteriormente con lo cual en ocasiones se hace realmente difícil el poder comparar resultados y/o reproducirlos, la mala utilización de la terminología ha dado lugar entre los mis-

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mos profesionales a confusiones e incluso a situaciones desconcertantes donde la comunicación es difícil o imposible. Otros sistemas, lo que hemos denominado “software lógico”, expresan todos estos valores que se han mencionado junto a la cantidad de micras ablacionadas de tejido y el daño térmico residual, lo que hace un entendimiento más compresible para el médico que está realizando el procedimiento, en vez de tener que hallarlos o mirarlos en las tablas que acompa-ñan al manual clínico del operador.

2. Pantallas táctiles o botones de ajuste de potencia, anchura de pulso, tamaño focal, botones de reposo o en actividad del láser, etc.

3. Los valores de la potencia de salida que van linealmente de cero al máximo en incre-mentos de 1W.

4. Modo de onda continua o pulsado desde 1 hercio (8 en los CO2 UP) o pulsos repetiti-vos cuya duración se puede ajustar linealmente de 0.05 a 1 segundo en pasos separados a inter-valos iguales (estos pulsos son esencialmente cw con una potencia pico igual a la seleccionada para la verdadera operación en modo continuo (cw)), la tasa de repetición varía en cada modelo de láser.

5. Superpulsado con una variedad de valores para la anchura de pulso, tasa de repetición y ciclo de trabajo que con frecuencia son ajustables de forma independiente y habitualmente va-rían la potencia media de salida. En loos CO2 UP, la anchura de pulso es fija a 0.8 ms y en modo pulsado, la tasa de repetición comienza a partir de 8 Hz.

6. Micromanipuladores que ofrecen una selección de longitud focal de 250 a 400 mm y piezas de mano con tamaño focal de 0.3, 2 y 3 mm. Tanto en los láseres de CO2 como en los de erbio:YAG, existen piezas de mano y micromanipuladores colimados, es decir, que dentro de una distancia de separación con el objeto diana o superficie de la piel, mantienen la misma den-sidad de energía, que en mi opinión es una gran ventaja para muchas aplicaciones, en algunas otras también es interesante el poder desfocalizar con lo que se entrega una densidad de energía menor que es directamente exponencial a la distancia de separación si se busca un efecto más térmico, subablativo para conseguir hemostasia.

7. Piezas de mano de longitud focal de 75, 125 y/o 150 mm, pero toda esta variedad de piezas de mano varía con cada una de las casas fabricantes de láseres ablativos.

Como ya se ha comentado, la diferencia más significativa entre los diferentes láseres para cirugía de CO2 es la excitación mediante corriente eléctrica directa frente a la radiofrecuencia. La estimulación mediante radiofrecuencia permite un pulso corto rectangular con un ciclo de trabajo bajo y de alta potencia. Los hechos importantes que se deben recordar son: la duración del pulso no debe exceder 1 ms y el ciclo de trabajo (duty-factor) no debe exceder el 10% para la reducción óptima del daño térmico al tejido adyacente. Idealmente, la energía por pulso y la tasa de repetición deben ser ajustables de forma independiente y el pulso de duración fija está ne un valor comprendido entre los 300 ms y 1 ms.

Láseres visibles y en el infrarrojo cercano

Estos láseres ofrecen pantallas digitales de la densidad de energía, parámetros tempora-les, modo de funcionamiento y otros de pertinente información. No ofrecen la superpulsación

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pero si la elección de pulsos de onda continua o de disparo único o repetitivo con duraciones a intervalos de 0-0-5, 1 o 2 segundos y tasas de repetición de uno a tres pps. Todos estos láseres están en la categoría de los láseres WYDSCHY (cualquier láser cuya longitud de onda esté entre los 625 y 1400 nm caen en esta categoría) Y DE LOS LÁSERES SYCUTE (aquellos láseres cuya longitud de onda se encuentra entre los 400 y los 625 nm (luz visible) y entre los 1.400 y 2.500 nm) y su radiación puede ser entregada mediante fibras ópticas, excepto para los láseres Q-switched de rubí (694 nm), láseres Qs Nd:YAG) que se utilizan para el tratamiento de lesiones pigmenta-das y eliminación de tatuajes y los láseres de Nd:YAG de pulsos cortos utilizados para cirugía of-tálmica. Estos láseres se diferencian en si ofrecen fibras esculpidas o sondas de zafiro de contacto con el tejido y en el extremo proximal de la fibra. El conector SMA, se utiliza en la actualidad en varios tipos y marcas de diferentes láseres, este tipo de conector es preferible a los conectores es-peciales que utilizan algunas empresas para obligar a sus clientes a tener que adquirir sus fibras patentadas. Las fibras con conectores SMA están disponibles por varias empresas que ofrecen a su vez otros accesorios láser en el mercado de accesorios, por lo general a precios inferiores manteniendo la misma calidad que el fabricante original del láser.

Conectores SMA.

Eligiendo fabricante

Si solamente una empresa ofrece el láser que está bajo nuestra consideración, la elección es obvia. Sin em-bargo, normalmente esto puede ser un proceso difícil cuando más de una compañía ofrecen el tipo de láser que ha sido seleccionado en el supuesto que el comprador po-tencial (hospital, clínica, médico individual) no tenga una especial elección de los fabricantes, lod factores que deben evaluarse en orden de importancia son los siguientes:

Reputación y Longevidad

La industria del láser quirúrgico en los últimos años se ha caracterizado por una rápida proliferación de fabricantes, una competencia feroz y sin prejuicios por hacerse con el mercado, un alto índice de fracasos entre los fabricantes de láseres y la rentabilidad marginal que en algunos casos proporciona una capacidad limitada de empresas supervivientes para participar en el desarrollo técnico. Algunas empresas han sobrevivido desde su inicio

en la industria del láser, mientras que otras, como Laser Co. (láseres de CO2) y Vaser (excíme-ros para angioplastia) tenían una visa media muy corta. Otras compañías que han sobrevivido como entidades corporativas han reducido o alterado drásticamente sus líneas de productos láser, igualmente otras compañías han sido absorbidas por otras que cotizaban más en bolsa que en muchos casos tenían productos muy similares o para idénticas aplicaciones y que anterior-mente criticaban con cierta agresividad y que hoy tratan de vender cualquiera de sus productos de similares características que hasta entonces solo destacaban los productos que ellos represen-taban.

Existe un grado de riesgo en comprar un láser médico o quirúrgico hoy para descubrir que en tan solo uno o dos años sus fabricantes ya no están en el negocio. Las instituciones de

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salud en los Estados Unidos, Europa y otros países tienen muchos láseres quirúrgicos que que-dan huérfanos, sin servicio, sin asistencia técnica o sin repuestos, por lo que es necesario que el posible comprador deba tratar con una empresa que lleve varios años en el mercado y tenga los recursos necesarios para sobrevivir a periodos de baja rentabilidad sin quiebra. Igualmente, personalmente aconsejo que no se compre un láser sin que se haya podido probar en su clínica junto al representante del departamento técnico correspondiente, las casas troncales o las filiales deberían tener equipos demo para poder realizar demostraciones, sobretodo cuando existen varios equipos de características similares o para idénticas aplicaciones, garantía de la máquina, asistencia técnica en un periodo inferior a las 48-72 horas de haber emitido un parte de avería, departamento clínico de apoyo con personal médico al frente y posibilidad de contratos de mantenimiento una vez finalizado el periodo de garantía.

La reputación de los fabricantes entre sus clientes debe ser evaluada cuidadosamente en cuanto a la fiabilidad de su línea de productos en curso, la evolución de esta línea de productos, la disponibilidad de los dispositivos como las piezas de mano más antiguas para los más mo-destos u otros componentes como las actualizaciones de software de las máquinas y la empresa qeu ha aparecido recientemente en el mercado debería ser analizada críticamente en cuanto a sus fundadores, sus experiencias pasadas y sus fuentes de financiación. Es relativamente fácil para una firma nueva y pequeña que opera a bajos precios y alquilando equipos que desarrollar un láser quirúrgico técnicamente avanzado a un precio menor que el de sus competidores con una tecnología más sofisticada y avanzada puedan igualar, además estas empresas es difícil que puedan sobrevivir a los costes y a los problemas de crecimiento o desarrollo tecnológico, la asis-tencia técnica y la investigación en la ciencia del láser.

Si una empresa es de propiedad y del comercio, hará bien en consultar los informes disponibles de la empresa y/o el rendimiento de sus acciones sobre la historia de su cotización en bolsa. Mientras que hay una cierta cantidad de especulación involucrada en el precio de las acciones de una compañía láser, también hay un núcleo de bienes, valor de tasación en la ten-dencia del precio de una acción durante un periodo de un año o más. Una caída repentina en el precio de una acción puede reflejar pobres ganancias, la pérdida de cuota en el mercado o retrocesos reguladores.

Fuerza de la compañía en ventas: directa o representantes

Una compañía que cuenta con los recursos financieros adecuados y dedicación a largo plazo para el mercado, va a contratar, capacitar y recompensar a las mejores personas dispo-nibles para ser representada ante la comunidad médica. Los agentes locales empleados por la empresa por lo general, tienen una mejor información y una mayor preocupación acerca de sus productos y por la satisfacción del cliente que los representantes de pequeñas empresas desca-pitalizadas que no pueden pagar a sus vendedores directos, en particular, a los distribuidores que compran los láseres de los fabricantes y los revenden a los clientes, en muchas ocasiones a personal no médico, siendo de esta forma una acción ilegal, solo tienen un interés financiero en el producto que con frecuencia se han establecido para ejercer una competencia desleal y sin dedicación a sus clientes o una venta al mejor postor.

Se debe preguntar al agente local que los hospitales en todo el país y a nivel local están utilizando el láser, que accesorios vende y que procedimientos específicos son los que realiza. El conocimiento personal del agente comercial de las aplicaciones más frecuentes y la valiosa información acerca de las políticas y prácticas de la empresa. Un vendedor inteligente, bien pre-

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parado e informado sobre las aplicaciones médicas y quirúrgicas de las demostraciones de los productos de una empresa está interesado en los usuarios de sus dispositivos. Un feriante locuaz que habla rápido que sabe poco del producto o de sus indicaciones importantes, por el contrario, es con frecuencia un signo de un fabricante demasiado pobre o con demasiado interés en las necesidades de un comprador para contratar y capacitar al personal competente que puedan servir a estas necesidades.

El posible comprador de un láser quirúrgico debe preguntar a su agente local la infor-mación de contacto y las referencias de los actuales usuarios del láser que está considerando. Los usuarios deberían estar en contacto para transmitir las evaluaciones sinceras del producto al fabricante y a los agentes locales. El posible comprador debe tener cuidado con cualquier empresa cuyo agente hace afirmaciones radicales del producto de esa empresa, en particular, si puede hacer todos los procedimientos quirúrgicos con eficacia. Algunos compradores del gru-po de los láseres SYCUTE (Sometimes You Can Use Them Effectively, en algunas ocasiones se pueden utilizar con eficacia) creen que tienen una longitud de onda de aplicación universal para descubrir después que no lo era.

Garantía y servicio técnico después de la venta

La garantía y el servicio técnico postventa son uno de los factores más importantes a considerar en la elección de un fabricante. La mayoría de los fabricantes de láseres quirúrgicos dan solamente un año de garantía que cubre partes y mano de obra en caso de un mal funciona-miento o fallo del láser, personalmente en las facturas proforma de los equipos siempre pongo dos años de garantía. Los fabricantes pequeños no son todos iguales en términos de su servicio de reparación, pueden contar con técnicos que operan solo en fábrica, lo que puede causar retra-sos de hasta varios días en obtener el servicio técnico bajo garantía, al igual que se ha comentado anteriormente, en estas condiciones de venta, personalmente hago constar un servicio técnico de 48-72 horas en poner la máquina en funcionamiento y si no es posible el reemplazo de la mis-ma. Las compañías más grandes y más establecidas pueden tener un servicio técnico que están estacionados permanentemente en diversos sectores del país con el fin de agilizar el servicio a las llamadas de los clientes en las diferentes ubicaciones del país, así como el envío por transporte urgente de las piezas necesarias que tienen en estocaje para su reparación. Esto es especialmente cierto en el caso de empresas que venden sus productos a través de distribuidores que tienen su propio personal, ingeniero y/o técnico para poder reparar el láser.

Al servicio técnico después de la venta sólo le supera el tipo de láser como factor más importante en la elección de que láser comprar. Incluso independientemente del lugar donde se encuentre situado, es esencial la asistencia técnica a corto plazo, que sea competente y que asegure la satisfacción del comprador con su sistema láser. Ningún láser funcionará siempre sin reparaciones o ajustes y cuando estos son necesarios, el láser mejor diseñado del mundo es inútil sin un servicio rápido y eficaz.

Después de que el periodo de garantía ha finalizado, el cliente tiene dos opciones: 1. Contratar un servicio de mantenimiento, que generalmente cuesta entre el 10 y el 20% del precio original del láser; ó 2. Tener a alguna persona que se haya formado en la fábrica para su for-mación en el mantenimiento y reparación del láser. Este último generalmente es preferible si el comprador tiene varios láseres de los mismos o diferentes fabricantes.

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Precio de compra del sistema láser

Salvo en los casos en los que se haya presupuestado una cantidad fija para un láser qui-rúrgico que se debe adquirir ahora o nunca, el precio debería ser el último factor a tener en cuenta después de que se hayan realizado las siguientes consideraciones. Esto no quiere decir que todos los precios sean iguales o aún comparables, por el contrario, pueden variar amplia-mente incluso para una misma clasificación de láser. El precio es un factor importante, pero al juzgar los precios comparativos de los equipos de la competencia, el comprador debe tener en cuenta lo siguiente:

1. Todos los láseres quirúrgicos son más caros en comparación con los dispositivos elec-tro quirúrgicos.

2. Los precios de los sistemas láser están en el rango de las decenas de miles de euros, e incluso más de la centena de miles de euros, aunque los láseres usados se pueden adquirir por bastante menos precio. La recuperación de la inversión se basa en el número previsto de los procedimientos que se van a realizar a través del tiempo, lo que se puede cobrar por los diversos procedimientos y el beneficio operativo, todo ello debe ser cuidadosamente considerado.

3. Algunas compañías han puesto en peligro su viabilidad económica mediante la re-ducción de los precios para vencer a sus competidores; un láser a precio de ganga es una mala adquisición si posteriormente el fabricante se declara en quiebra después de la venta.

4. Los láseres comprados para procedimientos IDE (exenciones en dispositivos de in-vestigación), I+D (investigación y desarrollo, research and development) se venden a un precio al que se le fija el límite superior por la FDA y CEE. Es posible algún tipo de negociación si el fabricante quiere colocar un láser a un particular o institución por razones de prestigio, etc.

5. Los láseres que se venden a través de distribuidores son a veces negociables en el pre-cio. Los distribuidores también pueden ofrecer láseres utilizados a precios reducidos con o sin garantías limitadas, sin embargo, los distribuidores deben recibir retornos que consisten en el mantenimiento de estas instalaciones en relación con el servicio técnico y contratos de mante-nimiento con la finalidad de que siga siendo viable.

6. La compra de un láser basada en la aprobación ya no es tan fácil como lo era antes, ya que los láseres ampliamente utilizados como el de CO2 y el de neodimio:YAG están ahora clí-nicamente establecidas para una amplia gama de aplicaciones y tanto en la FDA como en la CE hay espacios libres para la mayoría de ellos.

Cursos de entrenamiento iniciales ofrecidos por el fabricante

Varias compañías ofrecen al comprador hoy día la opción de realizar cursos que pro-porcionan las instrucciones didácticas y prácticas en la utilización de sus láseres en diversas aplicaciones, bien a través sus departamentos clínicos o por el acuerdo con clínicas médicas que los estén empleando. Estos cursos se ofrecen para los médicos, enfermeras y otros técnicos titulados, a veces de forma conjunta o por separado. Además cada fabricante de láseres qui-rúrgicos con reputación hoy ofrece el entrenamiento para el comprador, habitualmente en el hospital o clínica donde está instalado el láser. Habitualmente, la capacitación o entrenamiento en las aplicaciones, está incluido en el precio del láser. No obstante, los cursos ofrecidos o patro-

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cinados por los fabricantes pueden no tener la misma calidad y objetividad que los impartidos por centros independientes y reconocidos para la enseñanza de la medicina y cirugía láser. Se aconseja siempre y en todos los casos solicitar un Certificado de Formación con el láser que se ha adquirido por parte del Departamento Clínico de la compañía fabricante o del hospital o clíni-ca acreditada donde se ha recibido esta formación específica para desempeñar las aplicaciones concretas a las que va a dedicarse.

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