Capítulo 28

Síndrome del túnel carpianoLuca Padua, Costanza Pazzaglia, Ana Isabel de la Llave Rincón

In tro d ucció n 361A n a to m ía 361 M ecan ism o p ato ló g ico d e l s ín d ro m edel tú n e l carp ian o 362 M e can ism o s de se n s ib ilizac ió nen e l sín d ro m e del tú n e l c arp ian o 362 D ia g n ó stic o d e l sín d ro m e del tú n e l carp ian o 363

Exp lo rac ió n c lín ica 363C ue stio n a rio s 364E va lu ació n e le ctro d ia g n ó stica 364

E va lu a c ió n e co g rá fica 364Pro n ó stico 365

P ronóstico del sín d ro m e del tú n e lcarp ian o no tra ta d o 365T ra ta m ie n to 366

Sín dro m e d e l tú n e l carp ian o y e m b a ra zo 366C o n c lu s io n e s 366

INTRODUCCIÓN

El síndrom e del túnel carpiano (STC) se caracteriza por la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Se trata de una patología frecuente que afecta al 10% de la población según la American Academy o f Neurology (AAN, 1993a,b ; Olney, 2 0 0 1 ). Se considera el trastorno por com presión nerviosa más frecuente del miem bro superior, con tasas de prevalencia descritas del 3 ,8% (IC al 95% , 3,1-4 ,6% ) en mu­jeres y del 2 ,7% (IC al 95% , 2 ,1 -3 ,4% ) en hombres (Atroshi et al., 1999). Bland et al. (2003) encontraron una incidencia anual de 139,4 casos por 100.000 mujeres y 67 ,2 casos por

100.000 hombres, con una relación entre mujeres y hombres de 2:1 . Bongers et al. (2007) han descrito recientemente una tasa de incidencia del STC de 1,8/1.000 (IC al 95% , 1,7-2), de 2 ,8 (IC al 95% , 2 ,6 -3 ,1 ) en las mujeres y de 0 ,9 (IC al 95% , 0 ,8 -1 ) en los hombres, con una relación entre mujeres y hom bres de 3 :1 (Bongers et al., 2 0 07). Además, en este estudio se demostró que la incidencia de STC calculada en 2001 era 1,5 veces mayor que en 1987 (una diferencia que desapareció después de subdividir los pacientes en función de su edad y sexo) (Bongers et al., 2007). En EE. UU. se ha calculado que alrededor de un m illón de personas nece­sita asistencia por STC y en ese país se realizan en tom o a2 00 .000 intervenciones quirúrgicas, con unos costes sociales que ascienden a millones de dólares (Tanaka et al., 1995).

El análisis de los estudios publicados plantea la dificultad de calcular con precisión la incidencia y prevalencia del STC, ya que se trata de una patología muy frecuente que, com o ve­remos a continuación, se puede asociar al trabajo manual. Es­ta última controvertida asociación significa que la incidencia y prevalencia del STC se calculan a menudo de forma específica para cada población; es más, otro factor de confusión podría ser el método utilizado para establecer el diagnóstico de STC, com o describieron Atroshi et al. (1 9 9 9 ) . En el estudio de Atroshi et al. (1999), la combinación de evaluaciones clínicas y neurofisiológicas contribuyó a diagnosticar el STC en uno de cada cinco sujetos sintomáticos en la población general.

ANATOM ÍA

En el túnel del carpo, el nervio mediano está rodeado por huesos en tres de sus lados y por el ligam ento transverso del carpo en la parte superior. El nervio se encuentra entre los nueve tendones flexores de la m ano y proporciona la función, la sensibilidad y el movim iento al primer dedo de la mano y a la mitad del dedo anular (fig. 28-1).

2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 361

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Figura 28-1 Anatomía del túnel carpiano.

Las ramas del nervio mediano para los flexores del dedo y la muñeca se originan en el antebrazo, mientras que las ramas motoras, que controlan los músculos flexor y aduc­tor del pulgar, y las ramas sensitivas, que proporcionan la sensibilidad táctil a más de la mitad de la mano, se originan norm almente al final del túnel.

La compresión del nervio puede deberse al descenso del tam año del conducto, al aum ento del tam año de los ten­dones o a ambos. Si los lectores desean más inform ación pueden consultar la obra de Heidelberg al respecto (1989).

En la m ayoría de los casos, el STC es id iop ático (Stern- bach, 1999), aunque en ocasiones se asocia a traumatismo, embarazo, hipotiroidism o, mielom a múltiple, amiloidosis, artritis reum atoide o acrom egalia (Stevens e t al., 1 9 9 2 ). Como se comentó anteriormente, en esta patología las modi­ficaciones que se producen en el túnel carpiano son respon­sables de la com presión del nervio m ediano, por ejem plo en caso de:

• Artritis reumatoide, que causa la inflamación de los tendones flexores con la consiguiente compresión del nervio mediano.

• Embarazo e hipotiroidismo, que provocan retención de líquidos en los tejidos con la tumefacción consecuente de la membrana tenosinovial (se comentará el papel del embarazo con más detalle más adelanteen este capítulo).

• Acromegalia, que provoca la compresión del nervio por el crecimiento anóm alo de los huesos que rodean la m ano y la muñeca.

• Tumores (normalmente, benignos), com o un ganglión o un lipoma, que pueden hacer protrusión en el túnel carpiano, y reducir la cantidad de espacio. Se tratade una causa muy poco frecuente (< 1 % ). Los tumores del túnel carpiano pueden simular un STC (Padua et al., 20 0 6 ) y en esos casos la evaluación ecográfica ha sido fundamental. Este tema se comentará más adelante (Granata et al., 2008).

• La obesidad tam bién aumenta el riesgo de STC; un IMC > 2 9 (sujetos obesos) aumenta el riesgo en 2 ,5 veces en comparación con un IMC < 2 0 (sujetos delgados) (Wemer et al., 1994).

• El síndrome de doble atrapamiento es una teoría especulativa y controvertida según la cualla presencia de compresión o irritación de las ramas nerviosas que llegan al nervio mediano en el cuello o en algún punto por encima de la muñeca aumenta la vulnerabilidad del nervio para una compresión en la muñeca. Pierre-Jerome y Bekkelund (2005) describieron que los pacientes con STC presentaban una incidencia mayor de estrechamiento del agujero cervical en comparación con los controles. Estos autores propusieron que el comprom iso del agujero nervioso podría causar la compresión del nervio y, posiblemente, un síndrome de doble atrapamiento en pacientes con STC. No obstante, las evidencias de la existencia real de este síndrom e en el STC son escasas (W ilboum y Gilliatt, 1997; Russell, 2008).

• Hay un gran número de traumatismos que pueden causar el STC (fractura de Colles, luxaciónde uno de los huesos del carpo en la muñeca, formación de un hematoma dentro de la muñeca, etc.).

• El papel de las actividades manuales y el STC aún es motivo de debate. Varios autores determinaron que existe una relación im portante entre las posiciones de la m ano y el aumento de la presión en el túnel carpiano (Keir et al., 1998; Luchetti et al., 1998)y apoyan con fuerza la hipótesis de que el uso enérgico de las manos, su uso repetitivo y la vibración mano-brazo pueden causar o contribuir al STC.Aunque otros estudios no apoyan la relación entre la actividad manual y el STC (Chiang et al., 1993; Moore y Garg 1994). A pesar del trabajo de los investigadores, el debate está aún lejos de terminar.

Se recomienda a los lectores que consulten otros textos para entender m ejor esos m ecanism os (Wemer, 2 0 0 6 ; Van Rijn eta l., 2009).

M ECA N ISM O S DE SEN SIB ILIZA CIÓ N EN EL SÍN DRO M E D EL TÚ N EL CARPIAN O

Aunque no se conoce con detalle la etiología del STC, hay algunos datos que indican la afectación del sistema nocicep- tivo en su conjunto. En estudios previos se ha investigado la función de las fibras term orreceptoras nociceptivas en pacientes con STC, y en algunos de ellos se han encontrado um brales elevados para el dolor térm ico en los dedos y la palm a de la m ano afectada (Arendt-Nielsen et al., 1991; Westerman y Delaney, 1991; Goadsby y Burke, 1994). Lang et al. (1 9 9 5 ) propusieron que la intensidad del dolor en el STC depende de las alteraciones de la función nerviosa periférica y central.

M ECANISM O PATOLÓGICO D EL SÍNDROM E D EL TÚN EL CARPIAN O

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En estudios más recientes se ha indicado que el 4 5 % de los pacientes con STC también refería síntomas proximales, lo que podría estar relacionado con mecanismos del sistema nervioso central (Zannete et al., 2 0 0 6 , 2 0 0 7 ). Chow et al. (2005) encontraron dolor cervical en el 14% de los pacien­tes con STC y Tucker et al. (2 0 0 7 ) encontraron aum ento generalizado de los um brales de vibración bilateralm ente en pacientes con STC, lo que indica una alteración generali­zada de las funciones somatosensitivas y no una neuropatía periférica aislada. De hecho, en dos estudios de imagen se ha demostrado una reorganización del mapa cortical en la corteza somatosensitiva primaria (S I) de pacientes con STC, confirmando la posible participación de m ecanism os cen­trales en el STC (Tecchio et al., 2002; Napadow et al., 2006).

Además, en estudios clínicos recientes tam bién se apoya la presencia de m ecanism os de sensibilización periféricos y centrales en pacientes con STC moderado. Fernández de las Peñas et al. (2 0 0 9 a ) observaron una im portante dis­m inución bilateral de los um brales de d olor a la presión (UDP) en pacientes con STC unilateral (clínico y neurofisio- lógico) comparado con los controles sanos. En este estudio se constataron bajos UDP bilateralmente sobre los nervios mediano, radial y cubital, el túnel carpiano, la articulación cigapofisaria C5-C6 y el m úsculo tibial anterior. U n des­censo significativo del UDP sobre la articulación cigapofisaria C 5-C 6 puede representar la existencia de sensibilización segmentaria del sistema nodceptivo en el STC, mientras que el descenso bilateral del UDP sobre el músculo tibial anterior indicaría una sensibilización sensitiva multisegmentaria o sensibilización del sistem a nervioso central en pacientes con STC (Fernández de las Peñas et al., 2009a). De la Llave Rincón et al. (2009) describieron que los padentes con STC unilateral tam bién mostraban hiperalgesia térmica bilate­ralmente (umbrales de dolor al calor más bajos y descenso del umbral de dolor al frío), pero no hipoestesia (umbral de detección térmica normal) en com paradón con los sujetos sanos. De nuevo, las variaciones bilaterales en pacientes con diagnóstico unilateral (clín ico y neurofisiológico) de STC reflejan mecanismos centrales de sensibilizadón. Esos hallazgos se apoyan en estudios con anim ales en los que la patología nerviosa periférica de una zona localizada puede causar efectos dispersos, induidos los efectos en extremida­des aparentemente no afedadas (Koltzenburg et al., 1999; Kleinschnitz et al., 2005).

En un estudio redente en el que se investigaba el deterioro del control m otor fino y las habilidades manuales en el STC unilateral también se demostraron deficiencias bilaterales en la capacidad de control motor fino y en la fuerza de prensión de la pinza (Fernández de las Peñas et al., 20 0 9 b ). Los au­tores de este estudio propusieron que el deterioro bilateral del control m otor y la fuerza de prensión deficiente durante la pinza manual tam bién pueden reflejar la reorganización de la estrategia de control m otor del sistema nervioso cen­tral com o consecuencia del dolor en el STC, una hipótesis apoyada porTam burin et al. (2008).

Por último, estos estudios tam bién demostraron que los defectos sensitivos y motores bilaterales guardaban reladón con la intensidad y la duración de los síntom as de dolor,

apoyando el papel del estímulo periférico para inidar y man­tener una sensibilizadón central amplia (D e la Llave Rincón et al., 2009; Fernández de las Peñas et al., 2009a,b). Gracdy et al. (1 9 9 2 ) propusieron un m odelo de dolor neuropático en el que las aferendas nodceptivas mantenidas procedentes de un foco nodceptivo periférico mantienen dinámicamente la alteradón del procesamiento central. En estos casos, po­dría decirse que una afecdón dolorosa, com o la isquemia del nervi nervorum (W atkins y Maier, 2 0 0 4 ) (nervios que inervan las capas de tejido conjuntivo del propio nervio) sensibilizada por la com presión del nervio mediano en el túnel carpiano (H all y Elvey, 1 9 9 9 ), puede actuar com o desencadenante de una sensibilización gradual de las vías nodceptivas en pacientes con STC. Debería investigarse el papel de estos mecanismos de sensibilizadón en la evoludón del STC.

D IAG N Ó STICO D EL SÍN DROM E D EL TÚ N EL CARPIAN O

E xp lo ració n clín icaLa pmeba patrón para el diagnóstico del STC es la valoración del cuadro clínico, según los criterios diagnósticos de la AAN (1993a,b ): parestesias, dolor, tumefacdón, debilidad o torpeza de la mano, provocados o empeorados por el sueño, la postura m antenida de la m ano o el brazo, o la acción repetitiva de la mano o la muñeca, que se atenúan al cambiar la postura o sacudir la mano, junto a defectos sensitivos en la región de la mano inervada por el nervio mediano y defecto m otor o hipotrofia de los músculos de la em inencia tenar inervados por ese nervio. Wainner et al. (2005) desarrollaron un modelo de predicción dínica para el diagnóstico del STC compuesto por una pregunta (agitar la mano para la mejoría de los síntom as), índice de la muñeca > 0 ,6 7 , puntuadón en la escala de gravedad de los síntomas > 1 ,9 , descenso de la sensibilidad en el territorio del nervio mediano del dedo pulgar y edad > 4 5 años (CP, 18,3).

Utilizando una dasificadón neurofisiológica, en estudios redentes se ha demostrado la relación entre la distribución de los sín tom as sensitivos y la intensidad del STC. Los pacientes con una patología m enos grave se quejaban de síntom as sensitivos con distribución en guante, mientras que los padentes más graves aquejaban síntomas sensitivos con la distribution «dásica» del nervio mediano (Caliandro et al., 2 0 06).

La anamnesis es muy importante para establecer el diag­nóstico diferencial, especialm ente porque el STC puede ser secundario a patologías endocrinas y m etabólicas. El tratamiento de la patología primaria puede hacer remitir el STC. Además, en la exploración d ín ica es posible utilizar una escala h istórica y ob jetiva (H i-O b) del STC que in­cluya dos m ediciones (G iannini et al., 2 0 0 2 ). La primera engloba la anamnesis clínica y subescalas objetivas: 1) pares­tesias nocturnas so lo ; 2 ) parestesias nocturna y diurna; 3) defectos sensitivos; 4 ) hipotrofia o deficiencia motora de

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Figura 28-2 Prueba de Phalen.

los músculos de la em inencia tenar inervados por el nervio mediano, y 5 ) parálisis de los m úsculos de la em inencia tenar inervados por el m ediano. En la segunda se evalúa la presencia o ausencia de d olor utilizand o las respues­tas orientadas por el paciente de elección obligada, «sí» o «no». Por lo tanto, la puntuación Hi-Ob está compuesta por una cifra (H i-O b) con o sin la variable de dolor (Giannini et al., 2 0 02).

La exploración física consiste en la p m eb a de Phalen (fig. 2 8 -2 ), realizada mediante una flexión forzada pasiva prolongada (1 m in) de la muñeca, la pm eba de Tinel, que consiste en la percusión de la zona de hipertrofia del nervio m ediano en la em inencia tenar, la función m otora de los músculos inervados por el m ediano y la función sensitiva (com o material estándar para la estimulación de la piel se utiliza algodón hidrófilo).

C u estio n ario sCuando el m édico desea ayudar a sus pacientes y obtener una evaluación exhaustiva del STC, tam bién le resulta útil la evaluación que hace el paciente desde su propia perspectiva. El cuestionario m ás utilizado es el Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) (Levine et al., 1993), que evalúa dos dominios del STC: «síntomas» (SYMPT = síntomas orienta­dos por el paciente) en una escala de 11 puntos y «estado funcional» (FUNCT = función orientada por el paciente) en una escala de 8 puntos. Cada pregunta incluye cinco res­puestas posibles y la puntuación de cada sección (SYMPT o FUNCT) se calculan com o la m edia de las respuestas a cada pregunta. La aplicación de este cuestionario en varios estudios multicéntricos sobre STC demostró resultados in­teresantes: mientras que la función presenta una correlación lineal significativa en la evaluación de médicos y pacientes, la correlación lineal de los síntomas no es tan clara (Padua et al., 2002). Los pacientes con STC leve o moderado parecen mantener una funcionalidad buena, si bien pueden referir síntom as intensos. Por el contrario, la funcionalidad de la mano se deteriora muchísimo cuando el deterioro nervioso es más intenso, aunque los síntomas pueden ser más leves. Los datos demuestran que el punto de vista del paciente es fiable (Padua et al., 2002).

Eva lu ació n e le ctro d iagn ó sticaLa evaluación electrodiagnóstica es muy im portante para definir el deterioro del nervio m ediano. Ahora, se acepta que para aumentar la sensibilidad de los estudios conven­cionales de conducción nerviosa (dedo-muñeca sensitiva y muñeca-tenar motora) deben utilizarse pmebas segmentarias o comparativas (v. más adelante), tal com o se recoge en las recom endaciones de la AAN y la AAEM (AAN, 1993a ,b ). Cuando se obtienen resultados normales con las pmebas ha­bituales (m anos «estándar negativas»), los estudios siguientes aumentan la sensibilidad electrodiagnóstica:

1. Pm ebas de conducción segmentaria motora o sensitiva en el segmento de palma-muñeca.

2. Estudios comparativos (medianocubital o medianorradial).

3. Estudios segmentarios o comparativos (com o índice distal-proximal).

En un estudio realizado en pacientes con STC se demostró que la sensibilidad de las pmebas estándar puede alcanzar el 8 3 ,5% y que la adición de pmebas comparativas o segmen­tarias puede desvelar hallazgos anóm alos en otro 11,4% de los casos, proporcionando el electrodiagnóstico del STC en 7 de cada 10 casos «estándar negativos». Por lo tanto, la sensi­bilidad global del protocolo asciende hasta el 94 ,9% (Padua et al., 1999). La intensidad del deterioro neurofisiológico del STC puede evaluarse y puntuarse aplicando una clasificación neurofisiológica publicada (Padua et al., 1997a,b).

EV ALU ACIÓ N ECO G RÁ FICA

Gracias a los últim os avances tecnológicos (refinam iento de los transductores lineales de banda ancha y alta frecuencia y a la tecnología Doppler color y Doppler power), el bajo coste, la amplia disponibilidad y su facilidad de uso, recientemente se ha aplicado la ecografía al estudio de tendones y nervios.

Entre las técnicas de im agen aplicables a tend on es y nervios, la ecografía puede evaluar un núm ero mayor de patologías com o luxaciones, cam bios degenerativos o com ­presiones focales extrínsecas o intrínsecas. Además, permite apoyar la exploración clínica y electrofisiológica y, en la mayoría de los casos, la exploración ecográfica dirigida pue­de hacerse con mayor rapidez y eficacia que las técnicas de imagen basadas en la RM (Martinoli et al., 2002).

Desde el punto de vista técnico, la ecografía puede distinguir con facilidad las características de tendones y nervios, aunque sean muy parecidas entre ambos (dimensiones, conformación tubular y aspecto estriado). Los tendones presentan un patrón fibrilar de líneas hiperecoicas paralelas en el plano longitudinal debido a los haces de colágeno y los tabiques de endotendón, con una imagen hiperecoica redonda u ovalada que contiene puntos brillantes (Fomagey Rifkin, 1988; Martinoli etal., 1993), mientras que los nervios presentan un patrón fasdcular debido a los fasdculos neurales lineales paraldos e hipoecoicos, separa­dos por bandas hiperecoicas (el epineuro interfasacular) (Graif et al., 1991; Silvestri et al., 1995). En los estudios transversales,

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Figura 28-3 Nervio mediano en la muñeca (en el túnel carpiano): obsérvese la variación en la forma y la posición del nervio y los tendones en relación con la variación del ángulo de la muñeca. (A) Postura neutral. (B) Muñeca en flexión de 45°. (C) Muñeca en flexión de 90°. (D) Muñeca en extensión máxima.

los nervios adoptan un aspecto en panal de abejas con puntos hipoecoicos rodeados por un fondo hiperecoico (fig. 28-3).

La aplicación de la ecografía se ha com probado princi­palmente en la evaluación del STC, debido a la perspectiva complementaria que proporciona (Beekman y Visser, 2003; Hobson-W ebb y Padua, 2009 ; Karadag“ et al., 2010; Sm ith et al., 2009). El STC se puede evaluar utilizando las medicio­nes siguientes: superficie transversal (ST), índice de tumefac­ción, abom bam iento del retináculo, grosor del retináculo, índice de aplanamiento. En varios estudios se ha demostrado que el criterio diagnóstico más útil es la ST, que es la super­ficie del nervio mediano calculada en la muñeca utilizando tanto la fórmula elipsoide com o el trazado manual. El m ejor valor umbral de la ST es > 9 ,875 mm2 a la altura del pisiforme (Wang et al., 2008).

Además, se han desarrollado pruebas más sensibles para obtener la m ejor sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, la relación m uñeca-antebrazo (RMA) de la superficie del nervio m ediano puede considerarse una m edición más sensib le que la su perficie del nervio m ed ian o so lo en la muñeca (Hobson-Webb et al., 2 008). La sensibilidad de la com binación de ecografía y neurofisiología es mayor que la de ambas pruebas por separado, por lo que la ecografía se considera una herramienta complementaria útil para evaluar el STC, así se encuentra una correlación positiva entre los hallazgos ecográficos y las mediciones convencionales de la intensidad del STC (clínicas, neurofisiológicas y orientadas por el paciente) (Padua et al., 2008).

En conclusión, los datos indican que la ecografía es un complem ento útil en el laboratorio de neurofisiología, au­menta m ucho la potencia diagnóstica y m ejora el estudio diagnóstico terapéutico de los pacientes con mononeuropa- tías (Padua et al., 2007) y la evaluación morfológica de los nervios evita los errores diagnósticos graves (p. ej., un tumor del nervio m ediano que puede sim ular un STC), especial­

m ente en casos con hallazgos neurofisiológicos atípicos (Padua y Martinoli, 2008).

P ronóstico del sínd ro m e del túnel carp iano no tratad oPara adm inistrar el m ejor abord aje terapéutico es muy im portante conocer la evolución del STC no tratado. Son pocos los estudios en los que se ha evaluado este tema (Pa­dua et al., 1998, 2001; Resende et al., 2003; Ortiz-Corredor et al., 2 0 0 8 ) y todos los autores coincidieron en señalar que muchos pacientes mejoraban espontáneamente. Cuando se analiza la evolución en función del cuadro inicial, se observa que las m anos con STC con intensidad inicial baja tienden a empeorar, mientras que tienden a mejorar cuando el de­terioro inicial es muy importante (este resultado se observa en todas las m ediciones del STC, tanto orientadas por el paciente com o neurofisiológicas).

Además, el factor que resulta ser más predictivo de la evo­lución del STC no tratado es la duración de los síntomas. En particular, una duración prolongada de los síntomas es un factor pronóstico negativo según todas las m ediciones orientadas por el paciente, mientras que, por el contrario, esa misma duración prolongada de los síntomas no se asocia significativamente a una exploración neurofisiológica o clíni­ca negativa. Con respecto al valor pronóstico positivo de la prueba de tensión de la mano en el período inicial, obsérvese que este valor se debe, probablem ente, a la interrupción del estrés. En este sentido, es interesante que el síndrome de compresión en la «anamnesis natural» pueda depender de que el m édico tenga una explicación para la fisiopatología

PRONÓSTICO

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del STC. La evolución natural de esta patología se altera si los m édicos tam bién proporcionan inform ación práctica a los pacientes en espera del diagnóstico sobre las posturas de la m ano que se deben evitar.

Tratam ientoCon respecto a las opciones conservadoras del tratamiento del STC, en una revisión de Piazzini et al. (2007) de 33 es­tudios controlados y aleatorizados se demostraron datos de evidencia fuerte (nivel 1) sobre la eficacia de los esteroides locales y orales, de evidencia m oderada (n ivel 2 ) sobre la ineficacia de la vitam ina B 6 y la eficacia de las férulas, y evidencias escasas o contradictorias sobre la eficacia de los AINE, los diuréticos, el yoga, el láser y la ecografía y la ineficacia del ejercicio y la inyección de la toxina botulíni- ca B. En una revisión sistemática reciente centrada en inter­venciones de m ovilización neural para el tratam iento del STC se incluyeron seis estudios y se dem ostraron efectos débiles o fuertes de los ejercicios de deslizamiento neural y efectos beneficiosos entre las diferentes mediciones (Medina M cKeony Yancosek, 2 0 08). No obstante, para estos autores el beneficio del deslizamiento neural se identifica m ejor en una subpoblación concreta de pacientes con STC y es posible que sea aún más eficaz en una población con STC menos avanzado. Es urgente encontrar una regla de predicción clí­nica que identifica a pacientes con STC que se beneficiarán de las intervenciones de movilización neural.

Por lo que respecta al abordaje quirúrgico, en una revi­sión Cochrane de 200 3 se llegó a la conclusión de que el tratamiento quirúrgico alivia los síntomas significativamente m ejor que el uso de férulas, aunque es necesario continuar las investigaciones para determinar si esta conclusión es aplicable a personas con síntomas leves y si el tratamiento quirúrgico es m ejor que la inyección de esteroides (Verdugo et al., 2003).

Para analizar los factores que influyen en los resultados quirúrgicos en poblaciones diferentes se han llevado a cabo varios estudios en los que, por ejem plo, los resultados de la descompresión quirúrgica fueron parecidos entre ambos sexos (M ondelli et al., 2 0 04a). Por otro lado, los ancianos mostraron una mejoría menor que los pacientes más jóvenes, presumiblemente debido a un mayor daño en el preoperatorio y a la menor capacidad de reparación del nervio comprimido, aunque este aspecto no es una contraindicación a la liberación quirúrgica en los ancianos (Mondelli et al., 2004b). También se ha investigado la presencia de enfermedades asociadas, por ejemplo, los pacientes con diabetes tienen la misma proba­bilidad de presentar un desenlace quirúrgico positivo que los pacientes con STC idiopático (Mondelli et al., 2004a).

En esa m ism a línea, el análisis de la rentabilidad del tratamiento no quirúrgico frente al tratam iento quirúrgico demostró que la cirugía, y no propiam ente el tratamiento quirúrgico en su conjunto, se debe considerar la forma inicial de tratamiento cuando se diagnostica el STC (confirmado por los estudios de conducción nerviosa), ya que se consigue la resolución de los síntomas con un análisis de costes favora­bles (Pomerance et al., 2009).

SÍN DRO M E D EL TÚ N EL CARPIAN O Y EM BARAZO

Com o el STC es frecuente durante el embarazo (STCE), se puede considerar una entidad diferenciada. Se ha dem os­trado que el STCE no desaparece después del parto (puede mejorar pero, de lo contrario, se mantendrá y la compresión prolongada del nervio mediano puede term inar causando un defecto importante), por lo que es necesario evaluar con precisión los síntom as del STC en las mujeres gestantes y, cuando aparece, se deben vigilar tanto clínica com o neurofi- siológicamente (la función de la ecografía en el STCE no está bien definida y debe evaluarse al ser una posible herramienta de seguimiento no invasiva).

Cuando aparezca al com ienzo del embarazo (antes del primer trimestre), la compresión del nervio mediano debe evaluarse cuidadosamente porque puede dar lugar a un STC agudo o discapacitante cuya m ejoría es m enos frecuente. En caso de STC grave de in ic io precoz, la descom presión quirúrgica durante el embarazo puede prevenir daños en el nervio y la influencia psicológica negativa que se produciría después del parto.

La aparición de síntomas de STC en el últim o trimestre es una situación más frecuente, y con una probabilidad mayor de m ejorar después del alum bram iento, aunque la mitad de las mujeres pueden referir síntom as de STC durante un período de posparto prolongado. Por lo tanto, se propone una vigilancia clínica y neurofisiológica. Obsérvese que, a pesar de la mejoría de los síntomas, la velocidad de conduc­ción sensitiva distal del nervio mediano m ejoró, aunque los síntomas persistían en el 84% de las mujeres mucho tiempo después del parto (Mondelli et al., 2007).

Aparte del STC agudo, que puede ser una urgencia (en la que es necesaria la descom presión quirúrgica rápida), la primera línea para abordar el STCE debe consistir en un tratam iento conservador, pero se debe valorar la descom­presión quirúrgica antes del parto en ausencia de m ejoría y en presencia de STC neurofisiológico grave (con desaparición de las respuestas sensitivas o motoras) o de síntomas discapa- dtantes para prevenir no solo d daño del nervio, sino también el deterioro de la calidad de vida com o consecuencia de la dificultad y la ansiedad que provocará el manejo del niño.

CO N CLU SIO N ES

Aunque el STC se ha definido com o «problemas complejos con una dolenda "simple"» (Olney, 2001), y así se ha con­firmado en un gran número de publicadones relacionadas con todos los aspectos del STC, en los últim os años se ha intentado m ejorar los conocim ientos sobre él. Habitual­mente se han aceptado las herramientas importadas de otros cam pos, com o la ecografía, para m ejorar la sensibilidad diagnóstica, si bien la prueba patrón sigue siendo el cuadro clínico. La evoludón natural de esta patología demuestra

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que algunos pacientes no tratados pueden mejorar, aunque probablemente se debe a que el médico explica al paciente la forma de evitar las posturas erróneas de la mano y, por tanto, se reduce la tensión en ella. Se han utilizado tratamientos conservadores que fueron eficaces, aunque la descompresión quirúrgica, que también se utiliza en ancianos o diabéticos, sigue siendo el tratam iento definitivo y es eficaz desde el punto de vista de la rentabilidad.

La opinión de los autores sobre la descompresión quirúrgi­ca, basada en su experiencia clínica y en datos no publicados

sobre la evolución natural del STC, es que la cirugía se propo­ne en casos graves (neurofisiológica o clínicamente) cuando la duración de los síntomas es mayor de 1 año y en pacientes mayores de 50 años de edad. En los casos de STC agudo se puede intentar un período breve de tratamiento conservador, pero se debe valorar la descompresión urgente siempre que se sospeche un STC agudo que no es secundario a un episodio estresante en particular (una afección muy poco frecuente, pero muy grave), además de proceder a la evaluación exhaus­tiva de una posible causa subdínica primaria.

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