Capítulo XI Ortesis, Calzado Y Protesis

En este Capítulo se describen los diversos mediosortésicos y protésicos que son de utilidad en la profi-láxis secundaria de los estadíos iniciales de la ulceraneurotrófica plantar.

1- PLANTILLAS:

Su objetivo es disminuir la presión vertical y decizallamiento sobre las zonas del pie que están some-tidas a una excesiva carga o stress.

Las plantillas son ortesis plantares que se colocandentro del calzado y que pueden utilizarse paraprevenir las úlceras en el pie. En los enfermos diabé-ticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargassoportadas por el pie, distribuyéndolas sobre todala planta y almohadillar el apoyo de las zonas dondeéste es inadecuado.

El reparto de las cargas plantares es especial-mente importante cuando existe pie cavo, en el queel apoyo se realiza exclusivamente en el talón y enel antepie.

Estas zonas están sometidas, lógicamente, a unaumento de presión de acuerdo con la fórmula :"Presión = Fuerza / Superficie".

Con la utilización de plantillas, se rellena la zonacorrespondiente a los arcos plantares interno yexterno, consiguiendo un aumento de la superficiede apoyo y por tanto una disminución de la presiónparcial soportada por cada centímetro cuadrado dela piel plantar.

El almohadillado plantar que proporciona laplantilla también tiene una función muy importanteen las cabezas de los metatarsianos, por tratarse deuna zona especialmente desprotegida.

Del mismo modo actúan sobre el borde externodel pie, cuando se trata de un pie supinado. En elPié Diabético (PD) es frecuente observar una atrofiadel almohadillado plantar. Esta atrofia se apreciamejor en las zonas de la planta del pie, donde loshuesos tienen una posición más superficial comoocurre en las cabezas de los metatarsianos y en labase y diáfisis del quinto metatarsiano.

Las plantillas deben estar fabricadas en mate-rial blando, con el objetivo de intentar sustituir laalmohadilla plantar anatómica que se ha atrofiado.

Antes de prescribir las plantillas y el calzadoadecuado en estos enfermos, es preceptivo realizaruna historia y exploración clínicas minuciosas quenos aporten información sobre el balance articulary muscular y que permita identificar aquellos piesque tienen riesgo en su evolución de sufrir una úlceraplantar. (Ver Capítulo IX)

La falta de movilidad de alguna o varias arti-culaciones del pié provoca cambios biomecánicosque dan lugar a alteraciones en el reparto de lascargas en la planta del pié.

Un ejemplo lo constituyen aquellos enfermosque tienen una limitación de la flexión dorsal en laarticulación metatarso-falángica del primer dedo.Durante la marcha, y en el momento del despeguedel talón, la carencia en la flexión dorsal de estaarticulación provoca un aumento de presión en lazona plantar del dedo.

Igualmente, cuando existe un pié equino, va aproducirse un incremento de presión en el antepié.Si la rigidez se halla localizada en la articulaciónsubastragalina y el pié se encuentra en una posi-ción de varo o valgo, se producirá un aumento de

ORTESIS, CALZADO Y PRÓTESIS. García I., Zambudio R.

139

CAPÍTULO XI

ORTESIS, CALZADO Y PRÓTESISGarcía I., Zambudio R.

1.- Plantillas2.- Calzado3.- Ortesis y calzado en las úlceras del

pie diabético4.- Amputaciones y prótesis

presión en el borde externo o interno del pié respec-tivamente.

Ambos ejemplos ilustran sobre la necesidad deun minucioso balance articular destinado a detectaralteraciones que a largo plazo pueden dar lugar aulceraciones.

Así mismo, la debilidad de algunos músculosdel pié provoca un disbalance muscular por predo-minio de los músculos intactos, con la consecuentedeformidad. Los ejemplos más frecuentes son laparesia de los músculos flexores dorsales, quecomporta un predominio de los flexores plantaresy paresia de los peroneos, llevando al pié a una posi-ción de equino que provoca su supinación.

Mayor valor presenta la detección de las anoma-lías en el apoyo plantar y en la movilidad de lasarticulaciones durante la marcha, ya que es en estafase cuando fundamentalmente aparecen los cambiosde presión que provocan las lesiones.

El análisis de la marcha debe realizarse inicial-mente con el enfermo descalzo y en una posiciónque coincida con la línea de progresión de la marcha.En esta fase se valoran desviaciones del apoyo quetiendan a la pronación o bien a la supinación.

A continuación, el análisis se realiza con unaperspectiva lateral, que permite detectar marcha enequino o en talo, y observar si el apoyo del talón yel despegue del pié a nivel del primer metatarsianose realizan correctamente.

Finalmente, ambas observaciones se repiten perocon el pié calzado.

Las alteraciones que se producen en el piédurante la marcha pueden deberse a trastornoslocalizados en su propia estructura o bien aanomalías de la extremidad. En este sentido,una alteración mecánica a nivel de la articula-ción de la rodilla o de la cadera pueden reper-cutir en el pié tanto en situación de bipedesta-ción estática como de marcha.

Para proceder a la valoración de aquellasáreas o zonas del pié en que existe una presiónplantar incrementada se han propuesto diversastécnicas:

a).- Podoscopio:

Exploración de tecnología simple, útil para observarlas zonas de apoyo de la planta del pié en posición debipedestación, y que se basa en un sistema de espejosque reflejan la imagen que produce la planta del piésobre un cristal. Durante el mismo, aquellas zonas quese apoyan sobre el cristal con mayor presión presentanuna coloración comparativamente más pálida conrespecto a las sometidas a una carga menor, en baseal vaciamiento del lecho capilar.

Su mayor limitación es que se trata de una explo-ración cualitativa pero que no aporta datos cuanti-tativos de los excesos de la carga.

b).- Podograma:

Mediante el mismo se obtiene un registro gráficode la huella plantar, que permite, y con respecto alestudio podoscópico, un mejor seguimiento aldisponer de parámetros objetivos.

c).- Análisis de Presión Plantar:

Existen dos técnicas para este estudio:

La plataforma dinamométrica, que consiste enuna superficie de 0,5 metros cuadrados, con recep-tores de presión que captan aquellas ejercidas porla planta del pié al contactar con la misma, ya seade forma estática o durante la marcha.

La plantilla dinamométrica, que consiste en unaplataforma equipada con sensores de presión y seintercala entre la planta del pié y el zapato. Medianteun programa informático específico, permiteobservar en la pantalla de un ordenador el registrode las presiones plantares de las distintas zonas delpié, y por tanto, aquellas en las que existe riesgode desarrollar una lesión. (Figura 1).

Otra de sus aplicaciones, una vez confeccionadala plantilla, consiste en verificar que su función dedescarga se ha conseguido.

Toma de medidas

Un principio básico en la confección de plantillasen el PD es que estén fabricadas siempre a la medida.

TRATADO DE PIE DIABÉTICO

140

Comercialmente existe una gran disponibilidadde plantillas prefabricadas, que se presentan endistintos tamaños, y que se indican a los enfermosen función de su número de calzado. Están elabo-radas con materiales de diversa dureza, desde losblandos como la silicona a los duros como el acero.

En este contexto, es factible que una plantillaprefabricada pueda quedar bien adaptada en algunosdeterminados tipos de pies de morfología pococompleja, pero en el PD no podemos correr el másmínimo riesgo de que sea la propia plantilla la quegenere por si misma la aparición de una úlcera. Portanto, en el PD, las plantillas siempre deben serconfeccionadas a la medida.

Existen varias técnicas para tomar las medidas:

- Molde de escayola: Con el enfermo endescarga, se coloca una venda de escayolaenvolviendo todo el pie hasta el tercio inferiorde la pierna. Mientras endurece, se mantieneel pie en una posición neutra, con la articula-ción del tobillo a noventa grados y prono-supi-nación media. Fraguada la escayola se retirael molde que se rellena de escayola liquida,obteniendo así el positivo sobre el que va atrabajar el técnico ortopédico. Este sistema esideal cuando el pie presenta una deformidadflexible que intentamos controlar con la plan-tilla.

- Podograma: La plantilla se elabora a partir deuna huella del pie obtenida mediante podo-grama. Es la menos fiable de todas las técnicasque se utilizan para tomar medidas en la fabri-cación de plantillas y por tanto no es reco-mendable en el PD.

- Caja de espuma: Consiste en una caja quecontiene espuma blanda de poliuretano. Elenfermo coloca el pie sobre la espuma y mediantela descarga de todo el peso provoca la impresióndel mismo. El molde se rellena de escayola liquidapara obtener el positivo con el que trabajará eltécnico ortopédico para fabricar la plantilla.

Selección de materiales. Componentes.

Según su dureza, las plantillas pueden clasifi-carse en rígidas, semirrígidas y blandas.

— Plantillas rígidas: Se pueden fabricar enacero, aluminio o plásticos duros como elpolipropileno, polietileno, laminado en resinao plexidur. Tienen la ventaja de que son muyresistentes al uso y por tanto de larga dura-ción, pero esta dureza no las hace recomen-dables para el PD.

— Plantillas semirrígidas: Se fabrican concorcho. Este se dispone entre dos láminas,una inferior de cuerolite que sirve de basepara la plantilla y otra superior de materialde piel fina que evita el contacto de la pielcon el corcho, aspecto que comportaría eldeterioro rápido del mismo.

Son muy útiles para descargar las zonas corres-pondientes a las cabezas de los metatarsianos,mediante un relleno de los arcos interno yexterno del pie y una pelota retrocapital, si biensu principal inconveniente radica en la falta dealmohadillado de estas zonas.

— Plantillas blandas: Se fabrican en plásticosblandos como pelite o plastozote o bien ensiliconas. Estos materiales, además de conse-guir un buen almohadillado de toda la plantadel pie, permiten absorber la fuerza delimpacto que se produce durante la marcha.Son los más adecuados para adaptar al PD.El inconveniente es que pierden su eficaciaa los pocos meses de su utilización siendonecesario renovarlas con frecuencia.

Prescripción

Para que el técnico ortopédico pueda fabricar unaplantilla correctamente, la prescripción debe incluir:


141

Figura 1. Plantilla dinamométrica.

— Diagnóstico.

— Materiales a emplear en su fabricación. Si elprescriptor no esta muy familiarizado con losmismos, debe especificar si debe ser blanda,semirrígida o dura.

— Componentes de las plantillas. Elegir entrelos componentes más frecuentes utilizadosen las plantillas: almohadillado de talón,sostén de arco interno, sostén de arco externo,pelota retrocapital, banda metatarsal, etc.

— Objetivo de la plantilla: En la prescripcióndebe estar bien expresado el objetivo de laplantilla, las zonas que queremos descargaro almohadillar y si se pretende obtener algunacorrección funcional.

Chequeo

Una vez confeccionada la plantilla y previa-mente a ser colocada al paciente, es imprescindibleque sea probada en la consulta, para comprobar sila misma se ajusta a las características especificadasen la prescripción y si la adaptación al pie delenfermo es correcta, para lo cual una vez éstesentado en la camilla de exploración y con el tobilloen un ángulo de noventa grados, se coloca la plan-tilla en la planta del pie. En esta posición, debecomprobarse si los arcos del pie coinciden con lamisma y si la pelota retrocapital, la banda meta-tarsal, y las cuñas están situadas en posicióncorrecta.

2.- CALZADO

Originariamente, el calzado tenia por misiónproteger el pie del contacto con el suelo, el frío, lahumedad y otros factores externos. En la épocaactual, se ha convertido en una prenda de vestir,como tal está sujeto a los imperativos de la moda,y esta evolución ha comportado que actualmentesea un agente externo potencialmente patógeno,que provoca a menudo grandes problemas en lospies.

Los enfermos diabéticos no son una excepcióna este hecho y en ellos el calzado puede actuar agre-sivamente sobre un "pie de riesgo".

Por otra parte, realizando modificaciones en elcalzado podemos actuar sobre el pie, alterando elreparto de cargas en su zona plantar. Este hecho, esde utilidad para prevenir, cuando existen zonas queestán sometidas a una presión excesiva, la apari-ción de úlceras en el PD,.

Partes del calzado

El calzado se compone de cuatro partes: caña,pala, suela, y el tacón.

La caña es la porción del calzado que cubre ysujeta el retropié. La pala es la parte que protegeel antepie y el mediopié. La suela se encarga deproteger al pie del suelo y el tacón es la elevaciónque existe en la parte posterior de la suela.

Según el sistema de ajuste o cierre podemosdistinguir varios modelos de calzado: Blucher,Inglés, Gran abertura, Manoletina o Sandalia (Figu-ra 2).

El modelo Blucher, al disponer de una lengüetay un cordaje amplio, .permite un mayor margen deajuste del zapato al pie. En el modelo Inglés la posi-bilidad de ajuste es muy pequeña.

El modelo Gran Abertura, aporta una aberturaamplia hasta el antepie, que facilita la introduccióndel pie y puede así comprobarse el ajuste del mismodentro del calzado. Su mayor inconveniente es deíndole estética.

En el modelo Manoletina, el ajuste del empeinepuede realizarse bien a través de una cincha elás-tica que facilita, aunque levemente, la adaptación,o bien mediante una cincha no elástica que limitaesta posibilidad.

Por ultimo, en el modelo Sandalia el ajuste serealiza con una hebilla y un broche, proporcionandoun gran margen de ajuste. Es adecuado para lasépocas de calor pero este cierre proporciona muypoca sujeción lateral, por lo que no es el modeloideal, cuando existe una inestabilidad lateral del pie.

El zapato debe quedar sujeto al pie entre elcontrafuerte del talón y el empeine.

Los zapatos tipo salón, que no cubren el empeiney solo quedan sujetos por la puntera, pueden generar


142

alteraciones en los dedos en forma de callosidades,helomas o hallux valgus.

Función y Objetivos

— Reparto de las cargas en la planta del pie:De igual forma que con las plantillas, con elcalzado se intentará disminuir la presión enlas zonas más expuestas a la ulceración, comoson las cabezas de los metatarsianos. Paraello, si la persona con un pié de riesgo utilizasolamente calzado sin plantillas, este debellevar una suela interior blanda y un pequeñoarco plantar que se acomode al arco interno.

— Reducción de la fricción: La fricción que seproduce entre la planta del pie y el calzadoes un factor importante en la producción deúlceras plantares. Esta fricción, da lugar apequeñas ampollas, que debilitan la piel yfavorecen la ulceración.

Para evitarlo, es importante que el calzadose ajuste perfectamente al tamaño del pie,evitando pequeños desplazamientos interioresque son los causantes de este problema.

— Acomodación de las deformidades: En el PDson muy frecuentes las deformidades. Enocasiones son inicialmente poco graves, comolos dedos en garra, los dedos en martillo, o elhallux valgus. En otras, se trata de grandesdeformidades como ocurre en el pie de Charcot

Si se encuentran poco desarrolladas, esposible que sea suficiente con acudir a unzapatero que intentará moldear el zapato enel punto donde se encuentra la deformidad,pero en deformidades de más entidad, comoson los dedos en garra o en martillo, seránecesario utilizar un zapato con una alturaextra a nivel de la caja que impida el rocedel dorso de los dedos con el mismo.

Si se trata de un hallux valgus, será necesarioun zapato de ancho especial para ubicar todoslos dedos de una forma desahogada. En lasgrandes deformidades como el pie de Charcotes imprescindible la fabricación de un calzadoa la medida.

— Disminución de la movilidad de las articu-laciones afectas: Cuando existen articula-ciones inflamadas o dolorosas en las que esnecesario limitar su movilidad, el zapato debeproporcionar a nivel de las mismas la rigidezsuficiente para evitar su movimiento.

Prescripción

El calzado que se prescribe en el PD debe reuniruna serie de características:

— Suela gruesa: Generalmente el zapatoconvencional de diseño tiene el antepieprovisto de una delgada suela de cuero, queproporciona una determinada elegancia pero


143

Figura 2. Tipos de calzado

Sandalia

Blucher

Mercedes

Blucher americano

ManoletinaGran aberturaInglés

que desprotege del frío, del calor o de lasirregularidades del terreno.

En el PD, la suela debe ser de caucho o mate-rial sintético, de más de medio centímetro degrosor, de forma que actúe como una capaprotectora del antepie. El calzado deportivopuede considerarse un buen calzado preven-tivo.

— Caja amplia en altura y en anchura conpuntera redondeada: Se evitarán así laspresiones y rozaduras en los dedos del pie.

— La caja y la caña deben ser fabricadas enpiel fina y suave: Esto facilitará la acomo-dación del pie al calzado. En la actualidadexisten en el mercado unos zapatos especialespara pies diabéticos o pies sensibles quetienen la caña y la caja fabricadas enPlastozote.

Este es un material muy suave, que se puedemoldear a baja temperatura, con la ayuda deuna fuente de aire caliente, y que facilita lascorrecciones oportunas en aquellas circuns-tancias en las que el calzado presenta desobrepresión. Prácticamente, lo que hace esadaptar el zapato al pie del paciente.Lógicamente este calzado sirve solamentepara pequeñas deformidades.

— El cierre del zapato debe ser de cordones.Aunque su colocación resulta más incomoday su estética puede ser cuestionable, tienenla ventaja de que se puede adaptar a pequeñasdeformidades del pie, a los edemas y a lasinflamaciones.

En caso de que con posterioridad fuera nece-saria la adaptación de plantillas, esto va aresultar más fácil con un zapato de estascaracterísticas.

Cuando se utilizan plantillas, lo ideal esutilizar un zapato como mínimo de unnúmero superior al utilizado habitualmenteo preparado para incorporar plantillas orto-pédicas.

— Altura del tacón: La altura del tacón juegaun papel importante en la biomecánica delpie y en las presiones plantares.

El pie colocado en un zapato de tacón alto,tiende a resbalarse hacia delante, produciendoun aumento de las presiones soportadas porlas cabezas de los metatarsianos y por losdedos. En nuestro medio es muy frecuentela utilización de zapatos de tacón alto. Cuandouna persona está habituada a lo largo demuchos años a utilizar tacones altos en suszapatos y se le indica que reduzca la alturade los mismos, argumenta con frecuencia quecon un calzado más plano le resulta difícilandar porque siente una gran tirantez en lazona del tríceps y del tendón de Aquiles.

Este hecho es debido a que se produce una retrac-ción del músculo tríceps al cabo de los años. Enestos casos, se aconseja que vayan disminuyendoprogresivamente la altura del tacón.

Modificaciones en la suela del calzado

Para modificar las presiones en la planta del piepodemos actuar mediante plantillas o sobre la suelaexterna del zapato.

Cuando existen alteraciones durante la marchaen el sentido de pronación o supinación del pie,podemos intervenir colocando pequeñas cuñasinternas o externas en la suela.

Así, cuando se trata de un pie pronado coloca-remos una cuña en la mitad interna de la suela delzapato y al contrario en un pie supinado.

Un recurso muy utilizado para disminuir laspresiones a nivel de las cabezas de los metatar-sianos, es la colocación de una suela en balancín(Figura 3) o una barra retrocapital (Figura 4)

Calzado a la medida:

Como se ha mencionado anteriormente, cuandoexisten grandes deformidades en el pie, el únicorecurso que nos queda es la confección de un calzadoa la medida.

Para ello, se toma la medida del pie con vendasde escayola, obteniendo un molde que posterior-mente se rellena del mismo material para conseguirel positivo. Del mismo se fabrica la horma para laposterior confección del calzado.


144

En la prescripción del calzado a la medida habráque incluir una serie de especificaciones de acuerdocon el estado del pie y los objetivos que queramosconseguir:

a).- Zapato o Bota. Generalmente en el PD seprescriben zapatos. Solamente en el caso de queexista una inestabilidad de la articulación del tobilloasociada a deformidades importantes en varo o envalgo del talón, se prescribirá la bota.

b).- Suela. Al igual que en el calzado prefabri-cado, ésta será gruesa para conseguir una mejorprotección del pie.

c).- Modificaciones. Cuando además de la defor-midad en la planta, el pie presente una callosidado una zona sensible que interese descargar, deberealizarse la modificación del molde positivo sobreel que se elabora el zapato.

Igualmente, en el calzado a la medida se puedenañadir las cuñas o aquellas modificaciones de la

suela necesarias, para corregir alguna alteraciónpostural.

3.- ORTESIS Y CALZADO EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DEL P.D.

Uno de los aspectos fundamentales en el trata-miento de la úlcera neuropática en el PD es conse-guir la descarga parcial o total de la zona ulcerada.

Descarga total del pié

Para conseguir la descarga total se puede recu-rrir a:

a).- La estancia obligada del enfermo en cama.

Esta medida es demasiado drástica y pocosenfermos son capaces de cumplirla. El periodo decicatrización de la úlcera puede durar varios meses,provocando una limitación importante en su acti-vidad.

b).- Marcha con bastones.

Con la utilización de dos bastones canadienseso dos muletas de apoyo axilar, el paciente puederealizar una marcha pendular, utilizando solamenteel pie sano como punto de apoyo. Para facilitar estamarcha se puede colocar un suplemento de 3 o 4cm. en el zapato del pie sano.

Es igualmente una medida poco práctica, ya queprecisa un gasto energético considerable paracaminar.

c). -Aparato de marcha de descarga total.

Se trata de una aparato que consta de un encajeabierto tipo P.T.B. (Patelar Tendón Bearing) similaral que se utiliza en los amputados tibiales: dos tutoresde aluminio, con o sin articulación de tobillo y unestribo que se utiliza para el apoyo en el suelo.(Figura 5).

De esta forma, cuando el enfermo se apoya enel miembro afecto, se produce la descarga de todoel peso en el tercio proximal de la tibia, y el pie


145

Figura 3. Suela en balancín

Figura 4. Barra retrocapital

queda totalmente en el aire, con lo que se consigueque esta sea total.

El inconveniente de este aparato es que son muypocos los enfermos que toleran la presión sopor-tada a nivel proximal de la tibia y, adicionalmente,en los diabéticos, con problemas sensitivos, puedeprovocar una ulcera en esta zona por estar some-tida a excesiva presión.

Descarga parcial del pié:

a).- Yesos conformados de contacto total:

Se empezaron a utilizar en 1930 en las úlcerasneuropáticas de los enfermos afectos de lepra. Enlos años cincuenta, Brand desarrollo el concepto deyesos conformados de contacto total, eliminandola mayoría de los almohadillados a fin de conse-guir una perfecta adaptación del yeso a la forma delpie y de la pierna.

De esta manera, se obvia el movimiento dentrodel yeso, en contraste con el tradicional yeso cortoque se utiliza en la inmovilización de fracturas ytambién se consigue una disminución de la fuerzade cizallamiento existente entre el yeso y la piel.

En la actualidad es la técnica más utilizada enel tratamiento de las ulceras en el PD pero debeúnicamente indicarse en los estadios 1 y 2 deWagner. Es decir, se descarta su utilización enenfermos con ulceras infectadas o signos de necrosis.

Se estima que nueve de cada diez situacionesde ulcera neuropática no isquémica pueden curarsecon esta técnica.

Los yesos conformados de contacto total, limitanla movilidad de las articulaciones en el tobillo y en elpie y provocan cambios en los parámetros de marchaaumentando la cadencia y disminuyendo la longituddel paso. Soames, y Zhu, han demostrado que la dismi-nución de la cadencia del paso influye en la mismamedida sobre la fuerza vertical en la planta del pie.

Técnica de aplicación:

Previamente a la aplicación de los yesos, lasúlceras deben ser desbridadas de todos los tejidos

necróticos. A continuación, se aplica una soluciónyodada, se coloca una gasa estéril, y puede ya proce-derse a su aplicación, mediante los siguientes pasos:

- Almohadillado de algodón en cada espaciointerdigital, para evitar la maceración de lapiel.

- Calceta desde la rodilla hasta los dedos.

- Almohadillado de plástico blando cubriendolos dedos y avanzando por la cara inferior hastacubrir las cabezas de los metatarsianos.

- Tiras de fieltro sobre la cresta tibial y los malé-olos.

- Aplicación del yeso con el enfermo en posi-ción de decúbito prono, reforzandolo con doscapas más de venda de yeso no elástica.

- Confección del balancín en la planta del pie,mediante vendas de escayola, abarcando desdeel talón hasta la zona proximal a las cabezasde los metatarsianos, para evitar el apoyo deestas durante el desarrollo del paso.

- Todo lo anterior se refuerza con dos capas defibra de vidrio.

Debido a la gran reducción del edema que sueleproducirse en los primeros días, debe renovarse elyeso entre el tercero y el quinto, que de no reali-zarse, podría producir un fenómeno de cizallamientoentre la piel y el yeso.

Si no han existido complicaciones, se colocaráotro yeso que se ira cambiando cada dos semanas


146

Figura 5. Ortesis de descarga total

aproximadamente, hasta el cierre completo de laúlcera.

b).- Ortesis:

La ortesis de inmovilización de la articulacióndel tobillo constituye una alternativa a los yesosconformados (Figura 6).

Generalmente, en el PD se utilizan las mismaque en las secuelas traumáticas de esta articulaciónpero con pequeñas variantes.

Estas ortesis proporcionan una inmovilidad yuna descarga parcial igual a la conseguida con losyesos conformados, pero tienen ciertas ventajas: sepueden retirar por la noche, o en cualquier momentopara inspeccionar las úlceras, y son más livianos depeso.

La articulación del tobillo, si lo permite, debedejarse bloqueada a noventa grados o en ligeraflexión dorsal de cinco a diez grados. Debe confec-cionarse una plantilla a la medida con materialblando, por ejemplo pelite, que se adaptará a lacazoleta de la ortesis, y con la que conseguiremosun buen almohadillado de toda la planta del pié yuna mejor descarga de la zona ulcerada.

La ortesis deber ser utilizada de forma perma-nente por el enfermo, tanto en la bipedestación comoen la marcha, y cuando vaya a permanecer sentadodurante cierto tiempo deberá aflojarse los velcrosque sujetan la porción de la pantorrilla.

Diversos estudios comparativos sobre la eficaciade los yesos conformados y de las ortesis de inmo-

vilización de tobillo, han concluido que sus resul-tados son similares.

c).- Calzado ortopédico:

El calzado ortopédico tiene poca utilidad en eltratamiento de las úlceras establecidas, únicamenteen el periodo inmediato a la cicatrización de laúlcera, es recomendable su uso con algún disposi-tivo corrector y de descarga adaptado en la suela.

4.- AMPUTACIÓN Y PRÓTESIS

Amputaciones de los dedos

Todas las estructuras que integran el pie, consi-guen un equilibrio de fuerzas, que es fundamentalpara que funcione armónicamente. Cuando se realizauna amputación parcial del pie este equilibrio sealtera, apareciendo deformidades que es importanteconocer a fin de intentar evitarlas o bien corregirlas.

En las amputaciones que afectan a uno o variosdedos , se pierde el efecto o capacidad de super-ficie de apoyo que estos aportan durante la marcha,y que ejercen especialmente durante la fase dedespegue del talón, para conseguir el impulso haciadelante

En esta situación, las cabezas de los metatar-sianos correspondientes tienen que mantener la cargaque anteriormente era soportada por los pulpejos,apareciendo callosidades o metatarsalgias y enocasiones, úlceras.

Amputación de los dedos tercero y/o cuarto:

No suele ser una amputación que origine grandesproblemas mecánicos, y únicamente en algunasocasiones, se produce una desviación lateral de unoo ambos dedos adyacentes, para ocupar el espacioliberado por el dedo amputado.

Para evitarlo, se puede colocar un relleno en elhueco dejado por el dedo amputado sobre la basede una plantilla, que incorpora una pelota retroca-pital, a fin de evitar la sobrecarga de las cabezas delos metatarsianos afectas por sobrecarga.


147

Figura 6. Ortesis de descarga parcial

Amputación del segundo dedo:

En la mayoría de las ocasiones se produce unadesviación externa del primer dedo para ocupar elhueco surgido, con lo que se produce un halluxvalgus.

Para evitarlo, es conveniente la colocación deuna plantilla de similares características a la descritaen el apartado anterior.

Amputación del primer dedo:

Durante la marcha, este dedo ejerce una acciónimportante en la última fase de despegue del talón,consistente en impulsar el cuerpo hacia delante, ysi bien la falta de otros dedos del pie tiene una reper-cusión mínima sobre la marcha, la amputación deeste dedo comporta la aparición de claudicacióndurante la fase de despegue del talón, que se traduceen la practica por un acortamiento del paso conrespecto al miembro contralateral.

Para evitarlo, se utiliza una prótesis consistenteen una plantilla semirrígida con sostén de arcointerno y el refuerzo de una lámina de acero flexible,que puede situarse en el interior de la misma plan-tilla o de la suela del calzado.

Amputación de un radio:

Algunos autores prefieren que la amputación deun dedo comporte también la del metatarsianocorrespondiente, a fin de evitar la sobrecarga sobrela epífisis distal del mismo. El antepie queda algomas estrecho, pero biomecánicamente, el pie quedamuy poco afectado y no es necesaria la utilizaciónde dispositivos ortopédicos.

Amputación transmetatarsiana

El muñón resultante resulta muy funcional, nosiendo imprescindible la colocación de una prótesispara realizar la marcha, aunque si servirá para conse-guir que esta sea más armónica, y posiblementepara evitar algún tipo de molestia en la zona ante-roinferior del muñón (Figura 7).

No obstante, en algunas circunstancias derivadasde las complicaciones que con más frecuencia se

presentan en estos enfermos, va a precisarse la prote-tización.

Estas son:

— La ulcera de muñón, que suele aparecer enel borde anteroinferior del mismo, y que esdebida al aumento de las cargas soportadaspor la piel en esta zona. La tendencia al equi-nismo, que suele ocurrir en todas las ampu-taciones parciales del pie, es la responsablede esta sobrecarga, siendo factores adicio-nales la alteración cutánea y la neuropatía.

— La disminución de la estabilidad, que seproduce por la disminución de la base deapoyo plantar anterior. Afecta especialmenteal movimiento de inclinación corporal haciadelante. Este problema lógicamente, es muchomás acentuado en los amputados bilaterales.

La prótesis se basa en una plantilla que constade sostén de los dos arcos del pie, y de rellenode la zona anterior amputada, dejando unhueco para alojar la cara anterior del muñón.En el interior de la misma se coloca unapletina de acero elástico para favorecer elimpulso hacia delante durante la marcha queen condiciones normales se desarrolla en laprimera articulación metatarsofalángica delpie.

Amputación de Lisfranc

Como ya se ha mencionado es una amputacióncon pocas indicaciones en las lesiones del PD, sibien tiene la importante ventaja de posibilitar lamarcha sin prótesis (ver Capítulo X).


148

Figura 7. Muñón funcional en una amputación transmeta-tarsiana

Su principal inconveniente es que el muñónresultante tiende a adoptar una posición en equinoque comporta la sobrecarga de la zona anteriordel mismo, con el consiguiente peligro de apari-ción de ulceras por presión y dehiscencias en lacicatriz.

Para evitarlo, algunos autores realizan unatenodesis transcuboidea con el tendón delmúsculo peroneo lateral corto y una nueva inser-ción de las fibras metatarsianas del tibial ante-rior sobre la primera cuña, previa valoraciónhemodinámica.

Cuando se utiliza prótesis, esta es similar a ladescrita para al amputación transmetatarsiana.

Amputación de Chopart

De forma similar a la de Lisfranc, esta es unaamputación proscrita durante muchos años, por losgraves problemas que en el pie que provocaba suequinismo secundario.

En la actualidad, se advierte una tendencia a"rehabilitar" este nivel de amputación, en partedebido a los nuevos materiales que consiguen solu-cionar los problemas protésicos, pero fundamen-talmente, debido a una mejor técnica quirúrgicaque evita la marcada tendencia al equinismo de estosmuñones.

Existen diversos tipos de prótesis:

— Férula tipo Rancho con relleno de la zonaanterior amputada (Figura 8).

— Prótesis con encaje y ventana posterior lami-nada en resina. Esta prótesis alcanza hasta eltercio proximal de la pierna y va adaptada auna pie protésico

— Prótesis con encaje laminado en resina ycierre posterior con cuero moldeado (Figu-ra 9). Es semejante a la anterior, pero laventana posterior se realiza con cueromoldeado. Es menos estética, pero se ajustamejor y es ideal para enfermos que pormantener un nivel de actividad elevado,precisen una prótesis fuerte y resistente

Amputación de Pirogoff

En esta amputación se conserva la porción poste-rior del calcaneo, y por tanto no es necesario realizardespegamientos cutáneos, evitando los desliza-mientos tan frecuentes en otro tipo de amputacionescomo la de Syme.

El enfermo dispone de un punto de apoyo firmepara caminar sin prótesis, con una dismetria pocopronunciada pero que no evita una cojera leve. Losproblemas más frecuentes que se presentan son:

— Dolor e inestabilidad en el caso de que noexista una buena unión entre la tibia y elsegmento calcaneo.

— Poco espacio para colocar el pie protésico.

La prótesis es similar a la utilizada en la amputa-ción de Syme, a la que nos referimos a continuación.


149

Figura 8. Ferula tipo Rancho

Figura 9. Prótesis con encaje laminado en resina y cierreposterior con cuero meldeado

Amputación de Syme

Durante muchos años no ha tenido aceptación,debido a que las prótesis eran muy pesadas y anties-téticas. Con la incorporación de los plásticos a laortopedia, han aparecido nuevos modelos de prótesismucho más ligeras, y han que mejorado conside-rablemente la estética.

Los fracasos de esta amputación suelen ocurrirdurante el primer año, por problemas en el extremodistal del muñón, generalmente por dehiscencia dela cicatriz , y por úlceras provocadas directamentepor el contacto con la prótesis o de forma indirecta,por la migración del almohadillado plantar colo-cado debajo del muñón oseo.

Aproximadamente, a los dos meses de la ampu-tación se puede confeccionar la prótesis.

Ventajas de la amputación Syme respecto a laamputación transtibial son:

— El muñón es capaz de soportar la carga sinla prótesis y ello es especialmente útil en lacalidad de vida del enfermo al levantarse porla noche de la cama, en la realización de prác-ticas deportivas como la natación o simple-mente para deambular en su domicilio sinnecesidad de colocarse la prótesis. Es una marcha claudicante por la dismetriaexistente entre los dos miembros inferiores, peroperfectamente posible para distancias cortas.

— La adaptación de la prótesis es más fácil yprácticamente no es necesario tratamientofisioterápico.

— Aumento de la longitud del paso, mayorcadencia y velocidad en la marcha y dismi-nución del consumo de oxigeno.

— La mayor longitud del muñón mejora su capa-cidad de propioceptiva, que repercutirá enun mayor control durante la marcha con laprótesis colocada.

— No es precisa la correa de sujección supra-rrotuliana, pues la forma bulbosa del muñónfacilita la suspensión directa de la prótesis.

Los inconvenientes de la amputación de Symerespecto a la amputación transtibial son:

— Técnica quirúrgica de mayor complejidad,precisando un buen nivel de experienciaquirúrgica.

— Estéticamente, el tobillo de la prótesis queda másabultado que en el miembro conservado al tenerque envolver el muñón con el encaje protésico.

— Los cambios de alineación en esta prótesisson difíciles de realizar.

— No es factible la utilización de los pies alma-cenadores de energia tipo Flex Foot.

Las ventajas de la amputación de Syme respectoa la amputación de Chopart son:

— En la amputación de Syme, el acortamientoque se produce en el miembro inferior esaprovechado para la colocación del pie proté-sico. En la amputación de Chopart, si secoloca un pie protésico debajo del muñón,se produce una dismetria de miembros infe-riores, que será necesario compensar con unalza, en el miembro contralateral

— En la amputación de Chopart, suelen aparecerúlceras en el muñón, localizadas en el bordeanteroinferior provocadas por la tendencia alequinismo.En la amputación de Syme sonexcepcionales.

Amputación transtibial

En la actualidad, y con referencia a décadas ante-riores, existe un cambio de tendencia con respectoa la indicación de la amputación transtibial.

En nuestro pais, su frecuencia ha aumentado yen la actualidad se realiza casi tanto como la supra-condílea, si bien su practica dista considerablementede las series publicadas por autores como Burgess,que la indican en el 85% de los enfermos afectosde isquemia de extremidades inferiores.

La importancia de conservar la articulación dela rodilla en el enfermo amputado es determinante,en función a su posterior rehabilitación y readap-tación social o laboral.

Una correcta protetización, va a exigir que elnivel de amputación se situe en el tercio medio de


150

la pierna. Si se realiza a niveles más distales, conse-guir un buen almohadillado de muñón va a resultarextremadamente difícil. En sentido inverso, proxi-malmente es apto para protetizar un muñón quetenga al menos siete centímetros medidos desde lameseta tibial.

Desde el punto de vista protésico-rehabilitador,es fundamental que el aparato extensor de la rodillaesté conservado y que no exista un flexo de rodillamayor de treinta grados.

Básicamente una prótesis tibial se compone dedos elementos, el encaje y el pie, unidos por unsistema de enlace que puede ser un tubo metálicocuando se trata de una prótesis endoesquelética ouna carcasa de plástico o madera en las prótesisexoesqueléticas (Figura 10).

El encaje sirve de receptáculo para el muñón ypor tanto es la parte más delicada de la prótesis, yde la correcta adaptación entre ambos va a dependeren gran parte el éxito de la protetización. El piesirve como elemento de apoyo sobre el plano delsuelo y estéticamente conserva la anatomía del pié.

El encaje ha ido evolucionando a lo largo de losaños. Los primeros encajes tenían una forma pare-cida a un embudo de proporciones variables, depen-diendo de las dimensiones del muñón.

A partir de los años cincuenta se desarrollarontres modelos de encajes que han servido para prote-tizar a millones de amputados en todo el mundo.Todos han dado unos resultados excelentes y la utili-zación de uno u otro depende de la familiaridad delmédico y del técnico ortopédico con un modelo uotro.

En los últimos años el más utilizado es unhíbrido de los modelos P.T.B. y K.B.M. que se deno-mina K.B.M. modificado. El modelo de más recienteaparición es el denominado 3-S —Silicone SuctionSocket— que mejora sustancialmente el sistema desuspensión del encaje.

El P.T.B. consta de un encaje interior fabricadoen material blando tipo pelite o similar y un encajeexterior duro, fabricado en resina plástica laminadareforzada con fibra de vidrio o fibra de carbono, afin de conseguir disminuir su peso. El encaje no esuna reproducción exacta de la forma del muñón,sino que durante su fabricación se alteran las

medidas originales del mismo con la finalidad deconseguir aumentar el apoyo en sus zonas blandasy disminuirlo en las óseas o muy sensibles a lapresión.

Habitualmente, el muñón realiza un contactototal con el encaje para repartir las presiones deforma optima, y únicamente en el caso de que elextremo distal sea muy sensible y no tolere la presiónse deja de realizar el contacto total en esta zona.

El borde superior alcanza por la cara anterior ala mitad de la rótula. Lateralmente llega hasta lamitad de los cóndilos y posteriormente baja hastael hueco popliteo para dejar libre la inserción delos tendones de los músculos isquiotibiales.

El K.B.M. consta de un encaje interior blando yun encaje exterior duro. Se diferencia del anteriorsolamente en la parte alta del encaje.

El encaje 3-S, es probable que acabe substitu-yendo a los anteriores.

La diferencia fundamental con el encaje P.T.B.es el sistema de suspensión, que en su interior estafabricado en silicona y alcanza proximalmente hastael tercio inferior del muslo. Tiene forma de cilindrocerrado por su base. Su extremo distal se encuentraacoplado a un perno de acero ranurado. Este pernose introduce en un orificio que existe en el fondodel encaje duro. Debajo del mismo existe un sistemade presilla controlado por un pestillo metálico queuna vez que ha entrado el perno impide su salida.La silicona tiene la ventaja de que se adhiere a lapiel del muñón evitando en gran medida el desli-


151

Figura 10. Prótesis endoesquelética (a) y exoesquelética (b)para amputaciones transtibiales

a) b)

zamiento entre el mismo y el encaje durante la faseoscilante de la marcha.

El pie protésico es una parte importante de laprótesis tibial.

Puede ser fijo o articulado. En los últimos años,con el desarrollo de nuevos materiales cada vez másresistentes y menos pesados, han surgido diversosmodelos de pies protésicos siendo los más innova-dores los almacenadores de energía fabricados total-mente en fibra de carbono y con una gran flexibi-lidad. Estos últimos están especialmente indicadosen las prótesis diseñadas para la práctica deportiva.(Figura 11)

Desarticulación de la rodilla

La amputación a nivel de desarticulación derodilla fue descrita por primera vez por Rogers en1940.

En principio no tuvo mucho éxito debido a ladificultad de adaptar prótesis adecuadas a este nivelde amputación. Desde hace algunos años este nivelde amputación ha sido revitalizado debido losavances producidos en los componentes protésicos,que evitan en gran parte los problemas que existíananteriormente.

La mayor dificultad para protetizar estosenfermos era que el eje mecánico de la rodilla proté-sica siempre quedaba por debajo del eje anatómicode la rodilla contralateral. Este factor producía alte-raciones biomecánicas durante la marcha y sobretodo problemas estéticos al sentarse, ya que la

rodilla protésica avanzaba mucho mas que la anató-mica del lado conservado y al mismo tiempo laporción correspondiente a la pierna de la prótesisera siempre mas corta.

En la actualidad existen rodillas protésicas arti-culadas sobre cuatro ejes que evitan los problemasdescritos anteriormente. Además la prótesis constade un encaje con unas características especiales quepermite la entrada de la porción distal del muñón,de mayor diámetro que el resto, impidiendo poste-riormente la salida del muñón del encaje.

Amputación supracondílea.-

Desde el punto de vista protésico-rehabilitadorel nivel óptimo de esta amputación se sitúa entre eltercio medio y el tercio inferior del fémur.

Lógicamente cuanto mayor sea la longitud delmuñón, mayor brazo de palanca va a proporcionardurante la marcha, pero no se puede olvidar que alrealizar la prótesis necesitamos un espacio por debajodel encaje para la colocación de la rodilla protésicay es importante que su eje de giro coincida en alturacon el eje de giro de la articulación anatómica delmiembro contralateral.

Por tanto, es necesario dejar al menos diez centí-metros de espacio entre la cara inferior del muñóny la altura correspondiente al eje de giro de la rodillacontralateral. Cuando el muñón es muy corto, dismi-nuye el brazo de palanca y se reduce la superficiede contacto entre éste y el encaje, provocando difi-cultades para la correcta realización de la marchacon la prótesis.


152

Figura 11. Pie protésico articulado (a). Protesis tibial con pie articulado en la práctica deportiva (b) y (c)

a) b) c)

La mínima longitud de muñón óseo aceptablees de siete centímetros, medidos desde el trocantermayor hasta la extremidad distal del fémur, a losque cabe añadir otros cinco como mínimo de almo-hadillado muscular. Si no es posible conservar unmuñón con esta medidas mínimas, es preferiblerealizar una desarticulación de cadera porque estepequeño muñón no podremos protetizarlo con unaprótesis femoral y dificultará la construcción de lacesta pélvica necesaria en la desarticulación decadera.

El muñón ideal debe tener una morfología cilín-drica. La cicatriz debe quedar situada en la carainferior o posterior del mismo, sin orejuelas late-rales, ni retracciones musculares que dificulten lacompleta movilidad de la articulación de la caderasuprayacente. Debe realizarse una correctamioplastia entre el paquete muscular anterior yposterior que sirva para conseguir un buen almo-hadillado muscular y un buen anclaje de los vien-tres musculares.

Una prótesis femoral se compone de encaje, arti-culación de rodilla, pie protésico y la estructura queune estos tres elementos.

El encaje es la parte más importante de la prótesisy sirve para alojar el muñón. Aunque éste tiene unamorfología cilíndrica, el encaje que se utiliza conmás frecuencia tiene una forma cuadrangular porquebiomecánicamente se ha demostrado que se adaptamejor al muñón y la musculatura de este actúa deuna forma más eficaz.

La elección de la rodilla protésica varia enfunción de determinadas características del enfermo,como la edad, el estado general, o el peso, y concriterio general, en personas de edad avanzada seutilizan rodillas con un sistema de bloqueo en exten-sión durante la marcha que se puede desbloquearcuando decide sentarse.

La elección del pié protésico no es tan deter-minante como en los amputados tibiales. Existen

muchos modelos y como norma general se puededecir que cuando la rodilla es de bloqueo, se utilizaun pie articulado, que permite pequeños movi-mientos de flexo-extensión. Cuando la rodilla eslibre no es imprescindible que sea articulado. Laestructura que une estos elementos puede ser exoes-quelética o endoesquelética En los últimos años hanterminado por imponerse los sistemas endoesque-léticos que al estar recubiertos con una funda deespuma de poliuretano expandida — gomaespu-ma — y una media estética consiguen un tacto yaspecto mucho más agradables, siendo las correc-ciones de la alineación, mucho más sencillas parael técnico ortopédico, a la vez que se consigue unareducción apreciable del peso de la prótesis.

Desarticulación de cadera

No es una amputación electiva, sino que serealiza como consecuencia de procesos isquémico-infecciosos extensos del muslo, frecuentementesecundarios a una amputación supracondílea.

La prótesis consta de una cesta pélvica abiertapor delante para permitir su colocación, con uncierre con hebillas de cuero o con velcros. Debajode la cesta pélvica se sitúa una articulación de caderametálica, que puede incorporar un bloqueo durantela marcha o ser totalmente libre.

La articulación de la rodilla puede ser igual-mente libre o de bloqueo, dependiendo de la edady el estado general del enfermo. El pie será articu-lado o dinámico, y todo ello unido por una estruc-tura endoesquelética.

Debido al peso de la prótesis, el gasto energé-tico durante la marcha es muy elevado. Por estarazón, la mayoría de los enfermos abandonan suutilización. La marcha sin prótesis, auxiliada conbastones ingleses les resulta más cómoda porqueconsiguen una cadencia más rápida y un menorconsumo energético.


153

Capítulo XI Ortesis, Calzado Y Protesis

Documents

Transcript of Capítulo XI Ortesis, Calzado Y Protesis