Capítulo VI Procedimientos Diagnosticos En El Pie Diabetico

En capítulos precedentes se ha descrito al piediabético (PD) como una entidad clínica en cuyainstauración y posterior evolutividad interviene unafisiopatología plurifactorial, básicamente neuropá-tica, artropática y vascular.

El objeto de este Capítulo es exponer los testsy protocolos diagnósticos en cada una de las pato-logías que lo conforman, con la intencionalidadfundamental de que mediante su aplicación puedaconseguirse un diagnóstico precoz que permita arti-cular las pautas de prevención primaria o secun-daria de forma eficaz y, a ser posible, eficiente.

Para conseguir este objetivo, y como se ha venidoinsistiendo en capítulos precedentes, estos proto-colos deben realizarse en simultaneidad con el propiodiagnóstico de la DM.

Establecidos los aspectos generales de la meta-bolopatía —antecedentes familiares, tipo de diabetes,evolutividad, tratamiento,etc.—, en la siguiente fasediagnóstica debe plantearse la evaluación, cualita-tiva y cuantitativa, de los signos y síntomas queconforman el "pie de riesgo".

1.- EXPLORACIÓN BASAL

a) Exploración clínica

a) Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: lasequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callo-

sidades; las deformidades; las fisuras y grietas; lasmaceraciones interdigitales; el eczema y lasdermatitis; la atrofia del tejido celular subcutáneo;el color y tono cutáneos; la ausencia de vello en eldorso del pie, y la turgencia de los plexos venososdorsales.

b) Edema: localización, bilateralidad, grado,consistencia.

c) Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis,onicocriptosis.

d) Trastornos en la alineación de los dedos:hallux valgus, varus, garra, martillo.

e) Trastornos estructurales: pie cavo, plano,pronado, supinado; la atrofia de la muscula-tura intrínseca (p.ej. la subluxación metatar-sofalángica).

f) Temperatura: asimetría de la temperaturaplantar percibida con el dorso de la mano.

b) Examen neurológico

Anamnesis

Evaluación de disestesia, parestesia, o hiperes-tesia, alteraciones que son propias de la afectaciónsensitivo-motora. Suelen constituir la sintomato-logía inicial y que a menudo, como se ha mencio-nado en capítulos anteriores, precede en años a laafectación artropática y/o vascular.

En un porcentaje muy elevado de los enfermosdiabéticos, y ya en las fases iniciales de la enfer-medad, existe una afectación neurológica simétricade los trayectos distales, que avanza en sentidoproximal a medida que ésta evoluciona. Debido a

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN EL PIE DIABÉTICO. Marinel.lo J., Carreño P., Estadella B.

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CAPÍTULO VI

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSEN EL PIE DIABÉTICOMarinel.lo J., Carreño P., Estadella B.

1.- Exploración basal del pie diabéticoa.- Exploración clínicab.- Exploración neurológicac.- Exploración osteoarticulard.- Exploración vascular

2.- Exploración del pie diabéticocomplicado

ello, la sintomatología es más precoz en la extre-midad inferior con respecto a la superior.

Exploración instrumental

- Test de sensibilidad vibratoria (diapasón,biotensiometría).

- Test de presión fina cutánea (test del filamento).

- Valoración del reflejo aquíleo.

- Estudios electrofisiológicos de la velocidad deconducción.

Tests de sensibilidad vibratoria

La zona de exploración adecuada es la epífisisdistal del primer metatarsiano, y se realizamediante el diapasón graduado y la biotensio-metría.

Esta última, al emplear aparatos de vibracióneléctrica de frecuencia constante, conocida y modi-ficable mediante un cursor, es más exacta, si bientiene una especificidad baja en función de aspectoscomo el dintel de calibración, la adecuación de unapresión idéntica en el punto explorado, la coopera-ción del enfermo y la variabilidad de respuesta enfunción de la edad.

El resultado viene expresado por la diferenciade potencial —voltios—, que es proporcional a laamplitud liberada.

Es predictiva de riesgo de ulceración, con unasensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%.

Tests de presión fina cutánea

La utilización del test de los monofilamentos deSemmes-Weinstein constituye un método fiable,técnicamente sencillo y que permite una evaluaciónrápida.

Consisten en monofilamentos de nilón calibrados,de forma que su aplicación sobre la piel corres-ponde a una fuerza previamente determinada. Así,al filamento de "n 5,07", le corresponde una fuerzade 10 gramos y es suficiente para la exploración dela neuropatía sensitiva.

El estudio se realiza con el enfermo en decúbitosupino sobre la mesa de exploración, sin que ésteobserve a la persona que lo realiza, y presionandocon el filamento durante 1-1,5 segundos hasta queéste se doble ligeramente. El enfermo debe responderafirmativa o negativamente sobre la percepción desu contacto.

No existe un criterio consensuado sobre las zonasa explorar, pero la mayoría de los autores proponenque como mínimo se aplique en la cara plantar decada pie, sobre las cabezas del primero, tercero yquinto metatarsianos; los dedos primero y quinto;en el talón, y entre la base del primero y segundodedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonasafectadas por hiperqueratosis importante o por callo-sidades, ya que inducen a error (Figura 1).

Su sensibilidad en la detección de enfermos conneuropatía sensitiva es del 95%-100% y su especifi-cidad, del 80%. Tiene un carácter predictivo, en el casode no percepción, de x 10 en cuanto al riesgo de desa-rrollar ulceración y x 17 en cuanto al de amputación.

Valoración del reflejo Aquíleo

Su negatividad o asimetría son indicadores dealteración de la sensibilidad propioceptiva. Noobstante, ambos signos pueden ser positivos aun enausencia de neuropatía a partir de los sesenta años.

TRATADO DE PIE DIABÉTICO

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Figura 1. Zonas plantares del pie para la exploración de lasensibilidad con el filamento de Semmes-Weinstein. Examencon filamento de n= 5,07, que evita la zona de hiperquera-toris plantar.

Estudios electrofisiológicos de la velocidad deconducción nerviosa

Son limitados los autores que proponen laelectromiografía en el despistaje de la neuro-patía en el enfermo diabético, en función deque suele aportar poca o nula información aunen presencia de una clínica expresiva. Por elloconcluyen que no debe ser una técnica de usoprotocolizado.

El patrón más prevalente en la ND es la dismi-nución de la amplitud del potencial sensitivo, quees variable en función del período evolutivo de laDM, pudiendo existir únicamente un discreto enlen-tecimiento, tanto en las velocidades de conducciónmotoras como sensitivas.

La exploración puede ser absolutamente normalen caso de una neuropatía sensitiva simétrica depequeñas fibras.

c) Examen osteoarticular

Inspección

Debe valorar aquellos aspectos de la morfologíadel pie que han mostrado elevada prevalencia en lafase inicial o desencadenante de las complicacionesen el PD:

- descenso del arco plantar

- dedos en garra o martillo

- hiperqueratosis en puntos de presión

- deformidades osteo-articulares

En el aspecto funcional, debe evaluarse la limi-tación de la movilidad a nivel de las articulacionesmetatarso-falángica, subastragalina y tibio-peroneo-astragalina.

En esta última, las anomalías biomecánicasdetectadas durante la marcha son importantes enla generación de ulceraciones, ya que determinanpresiones plantares anormalmente elevadas. Ladorsiflexión debe ser mayor de diez grados parapermitir una marcha normal, pero algunos autoressostienen que entre el 60% y el 65% de los

enfermos diabéticos sin lesiones clínicamentemanifiestas presentan valores inferiores (véaseel Capítulo XI).

Exploración radiológica

Aun en ausencia de clínica, debe procederse auna exploración radiológica del pie, medianteproyecciones antero-posterior y oblicua. Este estudiotiene una especificidad del 80% y una sensibilidaddel 63% en cuanto a la identificación de lesionesóseas en los grados clínicos 0 y 1 de la escala deWagner.

Otras exploraciones

En fases clínicas más avanzadas —grados 2 a 5—, si existe la sospecha de osteítis o de oste-omielitis y la exploración radiológica anteriorno es concluyente, debe realizarse un estudiocomplementario mediante TAC, RNM o gamma-grafía isotópica.

Los focos de ostemielitis suelen presentar posi-tividad a la radiología simple a partir de las dos otres semanas de evolución, pero su identificaciónes difícil de realizar porque la imagen radiológicano es a menudo diferenciable de zonas de osteo-patía no activa.

Por ello, debe sopesarse la realización de unaRNM que, aunque con unos costes superiores, aportadatos precoces con una sensibilidad del 88% y unaespecificidad del 93% (Figura 2).

Las técnicas podológicas a realizar en esta explo-ración basal son referidas en el Capítulo IX.

d) Exploración vascular

La incidencia de la arteriopatía en la extremidadinferior en el momento de realizar el diagnósticode la DM es, en términos globales, del 8% al 10%.Con una evolución de la enfermedad de 10 años sesitúa en el 15% y alcanza el 50% cuando ésta es de20 años.

Como se ha mencionado en los Capítulos II yIII, el componente isquémico, al menos a nivel tron-cular, no es un factor determinante en la instaura-


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ción del PD, pero sí lo es en la precipitación de laslesiones hacia la fase de necrosis y/o gangrena.

Anamnesis

Fundamentalmente debe interrogarse alenfermo sobre si advierte sintomatología de clau-dicación intermitente (CI). Como se ha expuestoen el Capítulo IV, ésta puede manifestarse endiversos grupos musculares, en función del nivelde afectación troncular: metatarsal, gemelar,glútea o mixta.

En la DM el sector arterial más prevalentementeafectado es el fémoro-poplíteo-tibial, y por tanto elgrupo muscular con más frecuencia claudicante esel gemelar.

En los casos en que la clínica de CI tenga unareferencia en los grupos musculares del muslo y enla zona glútea, debe realizarse el diagnóstico dife-rencial con la neuropatía troncular del nervio ciático.

Exploración clínica

Debe valorar:

Presencia o ausencia de los pulsos tibiales —pedio y tibial posterior—, poplíteo y femoral.

Existencia de soplos a nivel de la arteria femoralcomún y de la aorta abdominal.

Temperatura y coloración en la cara dorsal yplantar de los pies, valorando su simetría.

Intervalo de repleción capilar y venosa.

Exploración hemodinámica

Aun en ausencia de sintomatología clínica y conpositividad de pulsos, el estudio funcional hemo-dinámico (EFH) es preceptivo en la extremidad infe-rior y desde el momento mismo de establecer eldiagnóstico de DM como estudio inicial o basal dereferencia y a correlacionar, con posterioridad, conla posible aparición de sintomatología isquémica.

En este sentido, diversos estudios coinciden enseñalar la existencia de una arteriopatía clínicamenteno manifesta, pero objetivable mediante EFH, enel 20% de los enfermos diabéticos en el momentode su diagnóstico.

Los diversos protocolos de EFH para el diag-nóstico de la isquemia crónica en el PD se expresanen la Tabla I.

a) Gradientes tensionales o índices tensionales

Se valoran mediante el Doppler bi-direccional,utilizando una frecuencia de 7,5 mHz. El índicetensional (IT) es un valor relativo que se calculamediante la interrelación de las presiones sistólicasregistradas en las arterias tibial anterior o tibialposterior a nivel maleolar, y la presión sistólicahumeral.

"IT = P. Sist. en arteria tibial ant, post o femoralsuperficial / P. Sist. humeral" (Figura 3).

El IT puede establecerse a tres niveles: male-olar, infra y supracondíleo, si bien el valor dereferencia habitualmente utilizado en clínica parael diagnóstico de isquemia es el primero.

En situación basal, se consideran dentro de lanormalidad los valores iguales o superiores a 1,0 ya 1,2 en los IT maleolar e infracondíleo, respecti-vamente.


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Figura 2. Úlcera neuropática de larga evolución en la caralateral externa del quinto metatarsiano en un pie con perfu-sión arterial no alterada (a). Radiológicamente, se observauna zona de osteólisis a nivel de la epífisis distal de laprimera falange (b).

a) b)

Ya se ha mencionado que en la DM no es infre-cuente la existencia de calcificación a nivel de lacapa media arterial, conocida como "calcificaciónde Monckeberg", en referencia a este autor, que ladescribió por primera vez, y que constituye unacircunstancia que puede artefactar los valores delos IT. Debe, por tanto, sospecharse de su existenciacuando el valor del IT a nivel maleolar es superiora 1,30 o bien cuando sigue percibiéndose flujo enla arteria explorada con insuflaciones del manguitosuperiores a una presión de 160 mm Hg.

Valores inferiores a 1,0 en el IT maleolar sonindicativos de alteración hemodinámica troncularen el eje aorto-ilio-fémoro-poplíteo-tibial, y suprogresiva caída ha podido correlacionarse satis-factoriamente con los grados clínicos de isquemiacrónica de Leriche y Fontaine (Tabla II).

Valores inferiores a 0,30 o presiones por debajode los 50 mm Hg a nivel maleolar, o de 30 mmHg

a nivel digital, son indicativos de grado avanzadode isquemia, y permiten establecer criterios hemo-dinámicos de isquemia crítica.

b) Estudio de las curvas de flujo arterial

Su registro se realiza mediante Doppler bi-direccional, utilizando frecuencias de 7,5 ó 4mHz y a nivel de los segmentos de la arteriafemoral común, poplítea, tibial anterior, poste-rior y peroneal. Permite el estudio del Índice dePulsatibilidad (IP), que es una variable depen-diente de las velocidades máxima y media de lacurva velocimétrica de flujo:

"I.P. = Máxima Velocidad Sistólica / Velocidad Media"

Ambas variables son, a su vez, función de lasituación hemodinámica de los sectores arterialesproximales y distales al punto de exploración de la


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Tabla IExploraciones funcionales hemodinámicas de utilidad y aplicación en el diagnóstico

de la isquemia crónica de extremidades

Doppler Bi - Direccional

— Índices tensionales

— Curvas de velocimetría

— Test de esfuerzo

Eco - Doppler modo B — Morfología vascular; Curvas de velocimetría

Pletismografía— Curvas de volumen de pulso

— Test de bloqueo simpático

Oximetría — Tensión transcutánea O2, CO2

Termometría— Temperatura cutánea

— Test de bloqueo simpático

Laser - Doppler — Circulación cutánea

Capilaroscopia — Morfología y dinámica capilar

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMO-DINÁMICA

ESTUDIOS A REALIZAR

sonda Doppler. De esta forma, el descenso o reduc-ción del componente negativo o diastólico de lacurva velocimétrica es indicativo de un incrementode las resistencias periféricas en el sector arterialdistal al punto de exploración, circunstancia que seobserva cuando este segmento presenta una reduc-ción, por estenosis u obliteración, al paso del flujoarterial.

Igual comportamiento en el componente posi-tivo o sistólico es indicativo de estenosis significa-tiva en el segmento arterial proximal al punto deexploración (Figura 4).

El IT es, en sí mismo, un buen indicador delgrado clínico de la isquemia con una especifi-cidad y sensibilidad muy elevados —entre el90% y el 93% — y su valoración simultánea con


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Figura 3.Cálculo de Gradientes o Índices Tensionales en la extremidad inferior. La sonda Doppler de 7,5 mHz, situada sobre laarteria tibial posterior, registra el flujo arterial. Los manguitos son colocados a diversos niveles (supramaleolar, infra y supra-condíleo) a fin de calcular el Índice o Gradiente Tensional en cada sector (a). En el esquema de la derecha (b), estos índices sonnormales para la extremidad inferior derecha, mientras que sugieren una afectación hemodinámicamente importante delSector Fémoro-Poplíteo en la izquierda.

a) b)

T.S. HUMERAL: 130 MM HG

165/130 1,26

150/139 1,15

145/139 1,11

145/130 1,11

1,30 170/130

0,54 170/130

0,54 170/130

0,54 170/130

Tabla IICorrelación clínico-hemodinámica en la isquemia crónica de la extremidad inferior

(Clasificación de Leriche y Fontaine, modificada)

I 1,25 - 0,90Claudicación intermitente a distancia larga(> 500 metros en terreno llano)

IIa 0,90 - 0,60Claudicación intermitente a distancia media(250 - 500 metros en terreno llano)

IIb 0,60 - 0,40Claudicación intermitente a distancia corta(< 250 metros en terreno llano)

III < 0,40Sintomatología neurológica en situación de reposo(disestesias, parestesias, hiperalgesia)

IV VariableAlteraciones del trofismo

GRADO CLÍNICO DELERICHE Y FONTAINE

CLÍNICALÍMITES DEL ÍNDICE TENSIONAL

MALEOLAR

los valores del IP permite realizar el diagnósticode la segmentariedad de los sectores afectadosy el nivel de compensación por circulación cola-teral. No obstante, tienen un considerable margende error en la no detección de estenosis infe-riores al 75%-80% del área arterial cuando sonevaluados de forma basal, ya que estas lesionessólo se comportan de forma hemodinámicamentesignificativa con posterioridad al ejerciciomuscular.

Este hecho, y la propia conveniencia de evaluarde forma objetiva la distancia de CI, establecen lanecesidad de efectuar el test de esfuerzo o claudi-cometría, que permite, en función de las variablesde velocidad y grado de pendiente, establecerla deforma exacta.

c) Test de esfuerzo

En la claudicometría, la velocidad se estanda-riza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de larampa por donde camina el enfermo, sobre un 12%.Se registra como distancia de CI la recorrida hastael momento en que éste refiere dolor muscular quele impide seguir realizando el examen. Si éste noes manifestado, la prueba se concluye a los 10minutos de iniciada.

El diferencial entre el IT a nivel maleolar, infray supracondíleo por un lado y del IP a nivel de laarteria femoral común y tibial anterior o posteriorpor el otro, registrados en situación basal y a laconclusión de la claudicometría, permiten establecerdiversas valoraciones hemodinámicas:

- Un diferencial entre ambos IP inferior a 3,70+/- 2,43, cuando se presenta asociado a un ITa nivel supracondíleo igual o superior a 0,65,es indicativo de afectación hemodinámicamentesignificativa en el sector aorto-ilíaco o ilíacoipsilateral.

- El mismo diferencial en ambos IP, con un ITinferior a 0,65, indica, además, la afectaciónhemodinámicamente significativa en el sectorfémoro-poplíteo.

En circunstancias de normalidad hemodinámica,el IT maleolar post-esfuerzo es superior al medidoen situación basal, y situaciones de estenosis u obli-teraciones en el eje arterial de la extremidad se

traducirán en alteraciones hemodinámicas, que semanifestarán en valores de IT post-esfuerzo infe-riores a los basales.

Se establecen cuatro niveles o estadios de progre-siva gravedad hemodinámica, en función delcomportamiento del IT post-esfuerzo en medicionesseriadas realizadas a intervalos de un minuto en losdiez siguientes inmediatos a la finalización de laclaudicometría, y que se conocen como tests o esta-dios de Stradnness.

Todos estos estudios sitúan a las EFH en unpunto incuestionable en el diagnóstico de la arte-riopatía en el PD y, adicionalmente, el IT maleolares un indicador al que numerosos expertos confierenun elevado grado de fiabilidad en la indicación dela revascularización quirúrgica y en la seleccióndel nivel de amputación.

Pletismografía

El estudio de las variables que integran las curvasde volumen del pulso tienen interés en determi-nadas fases de isquemia en el PD.

Desde el punto de vista intrumental y técnico,existen varias modalidades de estudio pletismo-


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Figura 4. Fases de la curva velocimétrica Doppler en situa-ción de normalidad hemodinámica (a). Alteración en elregistro del test de esfuerzo - trazados superior e inferiorizquierdos (b)

b)

gráfico: método neumático, de impedancia o anillosde mercurio.

Constituyen zonas de exploración cualquiersegmento de la extremidad —dedo, pierna, muslo—donde quiera evaluarse la curva del pulso.

En fases iniciales de arteriopatía —esclerosisparietal—, el primer componente que se altera esla onda dícrota de la curva ascendente.

Progresivos grados de estenosis acaban afec-tando a ambos componentes, lo que se apreciaprimero por una tendencia a la simetría de la curva—curva acampanada— y, finalmente, por un progre-sivo aplanamiento de la misma (Figura 5).

El estudio pletismográfico tiene también suutilidad en la evaluación de la reserva o capacidadvasomotora de los segmentos arteriolo-capilares,dato de interés práctico en ciertas estrategias tera-péuticas de la isquemia.

Como se ha comentado en el Capítulo II, la DMimplica un grado variable de alteración en el sistemanervioso de regulación autonómica, hecho queconlleva el que, en función de la evolutividad de laenfermedad, exista un grado avanzado de denerva-ción simpática y parasimpática en las extremidadesy, por tanto, de la capacidad de reacción vasomotora.

Esta situación puede evaluarse desde un puntode vista cualitativo mediante la prueba o test dehiperemia reactiva, consistente en el estudio compa-rativo de la curva pletismográfica basal y la obte-nida con posterioridad a una isquemia de tres a cincominutos isquemia, realizada mediante un brazalneumático.

Cuando la capacidad vasomotora está conser-vada, las curvas post-isquemia presentan una mayoramplitud con respecto al trazado basal, no modifi-cándose cuando está alterada.

Igual comportamiento cabe esperar con posterio-ridad al bloqueo químico positivo de los gangliossimpáticos lumbares.

Tensión transcutánea de O2 y CO2

Constituye un método indirecto de la valoraciónde la perfusión sanguínea cutánea, en el que los

niveles de saturación de oxígeno en sangre se midende forma amperimétrica en función del diferencialde la reducción en un cátodo de platino polarizadonegativamente con respecto a un electrodo argén-tico de referencia. La corriente medida es propor-cional a la presión parcial de oxígeno. De formasimilar, el nivel de saturación de dióxido de carbonose mide por las variaciones del pH en un electrodode cristal con respecto al argéntico de referencia(Figura 6).

Para conseguir valores fiables, el propio captorrealiza de forma previa una hiperemia en la zonade medición mediante una elevación de la tempera-tura cutánea a 44 grados centígrados.


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Figura 5. Curva de volumen de pulso normal con sus compo-nentes anácroto o ascendente, catácroto o descendente yla inflexión dícrota en este último (A). Curva de pulso detipo rígido, con ausencia de dicrotismo, que indica la exis-tencia de esclerosis parietal (B). Curva de volumen de pulsoaplanada, indicativa de estenosis (C).

A)

B)

C)

La tensión transcutánea de oxígeno (TTCO2) hapodido correlacionarse con los índices tensionalesDoppler, y con la presencia o ausencia de pulsotibial, y se le atribuye un valor pronóstico en el PDinfectado.

En este sentido, cifras de TTCO2 iguales o supe-riores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidaddel 94%, una especificidad del 40%, un valor predic-tivo positivo del 92% y un valor predictivo nega-tivo del 50% en cuanto a la resolución favorable dela lesión o a la viabilidad de una amputación trans-metatarsiana (Tabla III y IV).

No obstante, es un método que presenta ciertacomplejidad en su utilización y que precisa de uncalibraje metódico previo para evitar lecturas erró-neas.

Estudio capilaroscópico

La frecuente afectación de los capilares cutá-neos en la DM hace especialmente interesante esteestudio, si no de forma sistemática, sí en determi-nadas situaciones en el enfermo diabético por.

Se utilizan dos modalidades técnicas: lamorfológica y la dinámica o intravital. Ambasrealizan la evaluación de la circulación capiloro-venular en función de parámetros morfológicosy dinámicos.

La dinámica permite además valorar la reaccióndel sector capilar bajo la influencia de tests ambien-tales o farmacológicos.

Diversos autores sostienen el criterio de queexiste un patrón morfológico determinado y propio,definitorio la microangiopatía en la DM, consistenteen la presencia de formas megacapilares, flujogranular, y de microaneurismas, que en el asa capilarpueden adoptar una posición aplical —tipo I— omarginal —tipo II— (Figura 7 a,b).

En nuestra experiencia, tales alteraciones sólopudieron ser evidenciadas en menos del 40% de unaserie de sesenta y nueve enfermos diabéticos estu-diados. En este grupo, el 70% presentaban una evolu-ción de la enfermedad superior a los quince años,mientras que en el grupo en que no se objetivaronanormalidades morfológicas, el 90% de los enfermospresentaban una evolución inferior a los diez.

Fagrell et al han correlacionado la progresivaseveridad de la isquemia con seis estadios capila-roscópicos (Tabla V).

Termometría

Por su simplicidad, es un estudio útil en la valo-ración de las zonas de isquemia, proporcionando


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Figura 6. Medición de la tensión transcutánea de oxígenoen el dorso del pie.

Tabla IIICorrelación de los valores de la tensión transcu-

tánea de oxígeno con los ídices tensionales

Sensibilidad: 60%

Especificidad: 89%

V.P. Positivo: 97%

V.P. Negativo: 28%

CORRELACIÓN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) YPULSO TIBIAL PALPABLE

Sensibilidad: 94%

Especificidad: 40%

V.P. Positivo: 92%

V.P. Negativo: 50%

CORRELACIÓN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) EI M/B IGUAL O > 0,60

una información pronóstica sobre la capacidad vaso-activa. En este sentido, tiene un valor predictivopositivo alto en los tests de bloqueo químico de losganglios simpáticos lumbares cuando la tempera-tura se eleva un diferencial de tres o más gradoscentígrados, y algunos autores consideran este testde mayor fiabilidad que el basado en el métodopletismográfico de hiperemia reactiva.

Precisa de unas condiciones térmicas ambien-tales prederterminadas y los resultados falsamentenegativos obtenidos en el despistaje de zonas hipo-perfundidas están condiconados por procesossépticos no diagnosticados.

Laser-Doppler

Es un método que permite valorar la perfusiónarterial cutánea.

No se han demostrado diferencias significativasen cuanto al comportamiento de sus valores en laisquemia en enfermos diabéticos y no diabéticos.Su mayor interés radica en que ha mostrado ciertovalor predictivo de la efectividad en la cirugía delsimpático y en el implante del neuroestimuladormedular.

La complejidad en su utilización y la variabi-lidad excesivamente frecuente entre dos o más medi-ciones consecutivas son importantes inconvenientesen su utilización.


80Figura 7. Observaciones de capilaroscopia morfológicadigital en el pie diabético: reducción del número de estruc-turas identificables, megacapilares y aneurismas capilaresapicales.

Tabla IVCorrelación de los valores de T.T.C. Oxígeno y de gradiente tensional medido mediante Doppler en la predicción de la viabilidad de los distintos niveles de amputación en la extremidad inferior

(Marinel.lo et al., 1997)

< 30 mm Hg

> 30 mm Hg

GRADIENTE

12 (Posit. verd.) 4 (Falsos posit.)

4 (Falsos Neg.) 37 (Negativ. verd.)

Amputación

Encima/ Debajo rodilla Amputación dedos Sobre el total

Sensibilidad 100% 75% 75%

Especificidad 97% 66% 90%

Val. predict. positivo 83% 66% 75%

p < 0,001 0,09 < 0,001

T.T.C. OXÍGENO

Diversos estudios coinciden en el dintel de 30mmHg para la predicción de la cicatrización deamputación.

Por su complejidad exploratoria y su mínimaincidencia en la toma de decisiones terapéuticas,tanto la capilaroscopia como el laser-Doppler debenser considerados, en nuestro criterio, técnicas deinvestigación clínica.

Estudio angiográfico

Los diversos estudios y tests diagnósticosdescritos, y fundamentalmente los datos derivadosde la exploración basada en el método Doppler —IT, IP, claudicometría— y en el método pletis-mográfico permiten, con una fiabilidad del 100%,realizar un correcto diagnóstico en cuanto a la situa-ción de perfusión arterial en el PD.

En este contexto, el estudio angiorradiológicotiene una ubicación muy precisa en el sentido deque debe indicarse únicamente, y con contadasexcepcionalidades, cuando la evolución de laisquemia hace preciso plantear un procedimientoquirúrgico de revascularización.

Todas las técnicas de estudio angiorradiológicode las que hoy disponemos —convencional, digital,

angiorresonancia— estarán correctamente indicadasen el estudio de la isquemia de las extremidades,en la medida en que tengan capacidad para realizarun estudio extenso, completo y correctamenteseriado del eje ilio-femoro-poplíteo-tibial, con inclu-sión del arco arterial plantar.

Esta observación, que es aplicable a cualquierextremidad isquémica, es si cabe de mayor impor-tancia en la isquemia del PD, por la peculiar morfo-logía de los sectores afectados.

Como ya se ha comentado en capítulos prece-dentes la afectación del sector fémoro-poplíteo ytroncos tibioperoneos tiene una prevalencia muchomayor en el enfermo diabético que en el isquémicono diabético. Por tanto, y como se expone en el capí-tulo de tratamiento revascularizador, es básico y funda-mental, desde la vertiente táctico-quirúrgica, evaluarcorrectamente el estado morfológico de los segmentosarteriales infrapoplíteos y tibio-peroneos distales.

La mayor prevalencia de una determinadamorfología lesional sobre otra en el enfermodiabético con respecto al no diabético difieresegún el sector. Así, mientras en el sector aorto-iliaco y en los troncos viscerales la prevalenciay tipología de las lesiones no difiere, en el sectorfémoro-poplíteo y en el tibio-peroneo, el enfermodiabético presenta un patrón altamente preva-


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Tabla VObservación capilaroscópica en la isquemia crónica en enfermos diabéticos

I

ESTADIO

Núm. de estructuras capilares mantenida (8 - 10 x campo).

Dilatación leve del asa capilar

IIReducción significativa (> 50%) de las estructuras capilares.

Dilatación importante del asa capilar

III Indiferenciación de estructuras capilares. Aneurismas, ectasias

IV Estadio III + hemorragias (> a 3 por campo)

V Estadio IV + reducción > 75%

VI Ausencia de estructuras capilares

HALLAZGOS CAPILAROSCÓPICOS

lente con respecto al no diabético y configuradopor estenosis sucesivas o seriadas que confierenun aspecto "arrosariado". Con frecuencia, elsector fémoro-poplíteo estenosado finaliza conla obliteración en el tercer segmento de la arteriapoplítea, a partir de la cual sólo se objetiva unapobre y discontinua revascularización de lostroncos tibio-peroneos.

Las calcificaciones y la afectación del ostium ysegmentos iniciales de la arteria femoral profundason otros aspectos diferenciales (Figura 8).

2.- EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO COMPLICADO

En la fase de complicaciones clínicas —esta-dios 2 a 5 de la escala de Wagner—, la exploracióndebe precisar:

- Estructuras afectadas.

- Profundidad de la infección.

- Flora microbiana.

Es fundamental proceder al desbridamientotanto de las lesiones necróticas como de lasúlceras, con extirpación de las callosidades, yestablecer su profundidad mediante una sondaacanalada. Si ésta contacta con zonas óseas, debeasumirse la presunción de osteomielitis. La exis-tencia de estructura ósea en la base de una úlceraes indicativa de osteomielitis con un valor predic-tivo positivo del 89%.

Si el hueso está totalmente exteriorizado, encontacto con el aire, la certeza diagnóstica es del100%.

Los signos de la osteomielitis —osteólisis de lacortical, descalcificación— son localizados por laradiología simple en menos de la mitad de los casosaun cuando su proceso clínico evolutivo sea dealgunas semanas, y difícilmente son detectadoscuando se halla en fases iniciales y la tomografíaaxial computarizada (TAC), la resonancia nuclearmagnética (RNM), y la gammagrafía con tecnecio99 son los estudios que acreditan una mayor fiabi-lidad diagnóstica con un valor predictivo positivo,95%-100%.


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Figura 8. Patrones angiográficos característicos de la atero-matosis en la diabetes mellitus: estenosis politópicas en elsector fémoro-popliteo (a); afectación de la arteria femoralprofunda (b); obliteración de los troncos tibio-peroneos (c).La calcificación arterial, descrita por Monckeberg, es unhallazgo frecuente (d).

a)

c)

d)

b)

Por razones de eficiencia, la TAC es el examenelectivo a realizar en el PD en situación clínica de losgrados 2 a 5 de la clasificación de Wagner, cuandopersista la sospecha diagnóstica de osteomielitis y laradiología presente un patrón de normalidad.

La gammagrafía tiene su indicación en aquellassituaciones clínicas en que el proceso infecciosodel pie persiste de forma continuada o en intervalosde recurrencia, en forma de procesos fistulosos, ycon posterioridad a un correcto desbridamiento,tratamiento antibiótico y revascularización en sucaso (Figura 9).

En este sentido, los focos de infección residualque persisten, tanto a nivel de los trayectos tendi-

nosos como óseos, tienen un significado de malpronóstico en cuanto a la viabilidad de la extre-midad.

El cultivo de la úlcera es preceptivo en todas lascircunstancias, y sistemáticamente debe realizarse,previamente a la pauta antibiótica, a diversos nivelesen función de la diversidad de la flora microbiana(véase el Capítulo VII).

Finalmente, en situaciones de fistulizaciónmúltiple o evolutivamente persistente en un pie bienperfundido, deben evaluarse todos y cada uno delos trayectos fistulosos, mediante la práctica de unafistulografía (Figura 10).


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Figura 9. Gammagrafía con Tc99 demostrativa de focos deosteomielitis del tarso y epífisis distal de la tibia y el peronéen un pie diabético.

Figura 10. Trayecto fistuloso múltiple secundario a unabsceso plantar y osteomielitis en un pie diabético.

Capítulo VI Procedimientos Diagnosticos En El Pie Diabetico

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