CAPÍTULO SEXTO

Depilación Médica LáserDr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN

Se comienza el título de este capítulo con esta deniminación “Depilación Médica Láser” (DML), en el que se incluye a las luces pulsadas intensas cuyos estándares, fabricación y diseño están aprobados por la comunidad médica, debido a que al menos en nuestro país, y aunque el Ministerio de Sanidad no considera este procedimiento como un acto médico (AEMPS), se realiza con maquinaria que está clasificada como láseres quirúrgicos (clase IV, quirúrgicos, mayores de 500 mili-vatios) que por tanto pueden resultar en le-siones o efectos adversos sobre el área donde se actúa así como daños permanentes en la retina por parte tanto del paciente como de los operarios de estos sistemas, cuyo tratamiento sería única y exclusivamente médico. Además según está legislado en todas las clasificaciones nacionales e internacionales estos dispositivos de-berían ser manejados por médicos o en el menor de los casos, bajo su supervisión. Igualmente, las salas de tratamiento deben cumplir con las normas sanitarias vigentes que a su vez están supervisadas y aprobadas por el Ministerio de Sanidad o las Consejerías Autonómicas, Delegaciones de Sanidad, que entre otros requisitos (ej.: resíduos sanitarios, esterilización, etc), exigen que la persona responsable sea al menos personal sanitario. Por tanto, existe un vacío legal importante en el que el incumplimiento sistemático de la normativa sanitaria vigente, que dependiendo de cada Comunidad Autónoma, tiene vacíos legales importantes al respecto, se producen tratamientos que en la mayoría de las ocasiones resultan inútiles, con poco o ningún resultado, realizando multitud de sesiones que en ocasiones no están carentes de efectos secundarios para el paciente para nosotros (cliente para los centros estéticos no aprobados y franquicias que incumplen toda normativa sanitaria vigente, cuyo único interés es puramente mercantilista), pudiendo ser muy perjudiciales tanto para su economía como para su salud. Desprestigiando con su desconocimiento de esta forma tanto los actos médicos como la ciencia del láser y de su interacción tisular.

Por no cansar al lector, se muestra solamente una clasificación sobre los láseres aprobada por el Insti-tuto Nacional de la Salud, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, España (nueva clasificación del riesgo - UNE EN 60825-1/A2:2002), Esta norma ha sido rnodificada por la UNE EN 60825-1/A11 en 1997 y, reciente-mente, por la UNE EN 60825-1/A2: 2002. Complementa y modifica entre otros aspectos la clasificación de los laseres en función de los riesgos que supone su utilización. Su origen es la adopción por el CENELEC de la norma IEC 60825-1:1993/A2:2001 (Figura 6-1). Existen otras clasificaciones internacionales, que al igual que la clasificación anterior tipifican estos láseres de la misma forma (Laser Standards Classifications: ANSI, CDRH, OSHA, IEC).

La DML es una modalidad aceptada para la reducción del vello desde la primera vez que fue descrita hace ya más de 18 años, aprobada por la FDA en 1996, y que compite con la electrólisis en el tratamiento eficaz de las áreas pequeñas pilosas. Supera a cualquier modalidad en el tratamiento de las áeras más grandes, regiones anatómicas pilosas. En esta sección se intentará dar unas normas básicas para la depilación médica láser y/o asistida con IPLs, se prescindirán de fotografías de antes y después por la facilidad de mostrar resul-tados expectaculares que puedan ser engañosos, excepto para alguna región, con más frecuencia facial en mu-jeres que tengan alteraciones hormonales, donde la depilación asistida con este tipo de dispositivos tiene una mayor dificultad o necesita un mayor número de tratamientos así como terapias adicionales farmacológicas y medidas diagnósticas adicionales para su control, evaluación para descartar otros procesos y tratamiento.

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ETIOLOGÍA

El vello no deseado puede situarse dentro de cuatro categorías principales. Cada una de ellas, bien por razones médicas o estéticas, pueden tener una razón para realizar algún método de eliminación del vello.

1. Hipertricosis, se define como un aumento en el crecimiento del pelo que no es andrógeno depen-diente. Estos pacientes tienen un exceso de pelo en cualquier localización anatómica. Las causas pueden ser genéticas o étnicas y con menos frecuencia por alteraciones endocrinas (alteraciones tiroideas), malnutrición, porfiria cutánea, ingesta de medicaciones (fenitoína, ciclosporina, cortisona o penicilamina), tumores (carci-noma metastásico) y anorexia nerviosa.

2. Hirsutismo, se caracteriza por el crecimiento excesivo de vello terminal en mujer siguiendo un pa-trón masculino de distribución, en zonas andrógeno-dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias, tórax, en área inmediatamente superior o inferior al ombligo, así como en muslos, espalda. Frecuentemente se asocia a acné, calvicie con patrón masculino (alopecia androgénica) e irregularidades menstruales. Es un trastorno que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad fértil, y puede ser leve, lo que representa una variación del patrón de crecimiento normal, y en raras ocasiones es signo de un trastorno subyacente grave. Por lo general, es idiopático, pero puede estar relacionado al exceso de andrógenos, como el síndrome de ovario poliquístico (1-4%) o la hiperplasia suprarrenal congénita. Está determinado por el aumento de los niveles o de respuesta a las hormonas androgénicas ováricas o suprarrenales que en el folículo piloso se trans-forman en 5-alfa-reductasa, facilitando la conversión de vello en pelos terminales de los folículos pilosos con sensibilidad a los andrógenos. El límite entre lo normal y lo patológico no es preciso, dadas las variaciones ét-nicas y las influencias familiares. Es más frecuente en blancos y excepcional en asiáticos. El comienzo rápido de hirsutismo u otros signos de exceso de andrógenos son un indicador de evaluación hormonal, incluyendo niveles de testosterona libre, dehidroepiandrostendiona sulfato (DHEA-S), para descartar la presencia de tu-mores virilizantes o neoplasias secretoras de andrógenos. (Figura 6.1). Existen varias clases:

- Hirsutismo de origen hipofisario: debido a un aumento de ACTH que se traduce en un aumento de cortisol y secundariamente de prolactina. Puede producirse por tumores hipotalámicos, adenomas hipofisarios secretores de prolactina, hipotiroidismo psicotropo y otros fármacos como los anticonceptivos orales. Suele acompañarse de galactorrea, oligo o amenorrea, esterilidad, en ocasiones alopecia, acné, seborrea e hirsutismo de distribución tanto central como lateral con predominio del primero. Generalmente se produce en mujeres menores de 50 años.

- Hirsutismo de origen suprarrenal: se produce por aumento del cortisol, que favorece una elevación en la sangre de los niveles de dihidroepiandrosterona (DHEA) simple, DHEA-sulfato y 17-hidroxiprogesterona como sucede en la hiperplasia suprarrenal congénita de expresión tardía, cuya causa más frecuente es el déficit de 21-hidroxilasa, disfunción suprarrenal intermedia, síndrome de Cushing y tumores suprarrenales. Suele tratarse de mujeres delgadas, de cualquier edad con alopecia androgenética de patrón masculino y signos de virilación.

- Hirsutismo de origen ovárico: se produce un aumento de los niveles ováricos de progesterona, A-4-androstendiona y testosterona debido a la disgenesia gonadal pura y síndrome de ovario poliquístico. El hirsutismo suele comenzar por las mamas y es más intenso en zonas laterales de la cara y el cuello y también en el abdomen. El hirsutismo ovárico tumoral (arrenoblastoma, tumor de células hiliares, tumor de Brenner y gonadoblastoma) se produce en mujeres de edad avanzada, incluso postmenopáusicas, presentando hirsutismo discreto y síntomas de virilización.

- Hirsutismo por hipersensibilidad del órgano terminal o hirsutismo idiopático: en estas pacientes no se diagnostica ninguna alteración endocrinológica, siendo normales los niveles de andrógenos en sangre, aunque se supone que se produce un aumento en la producción de la 5-alfa-reductasa en el folículo. El cuadro clínico comienza a partir de la pubertad, donde se va instaurando un crecimiento anormal del pelo, aumentando el hirsutismo hasta edades avanzadas. En algunos pacientes solo está afectada una región, como el bigote o las

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Figura 1

Figura 6.2 El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también llamado Síndrome de Stein-Le-venthal , es un trastorno endocrino causando uno de los desbalances hormonales más frecuentes en mujeres de edad reproductiva. Para que se consi-dere a una persona con posible SOP, debe cumplir dos de estos tres criterios:

1. Oligoovulación o anovulación,

2 Exceso de actividad androgénica,

3. Ovarios poliquísticos (visualizados por ultra-sonido ginecológico).

Debe excluirse: hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que puedan secretar andrógenos y la hiperprolactinemia.

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Figura 6.3 Hirsutismo asociado a tumor virilizante

mamas. Aunque no se encuentran alteraciones hormonales, existe una incidencia significativamente mayor de defectos menos importantes influidos por los andrógenos, como la alopecia androgenética, ciclos anovulato-rios, seborrea, acné y fertilidad reducida.

- Hirsutismo por producción ectópica de hormonas: la producción ectópica de andrógenos puede de-berse al tumor carcinoide, coriocarcinoma y cáncer de pulmón metastásico entre otros. Los pacientes desar-rollan hirsutismo lateral o central, dependiendo del tipo de hormona producida por el tumor.

- Hirsutismo iatrogénico: como los andrógenos, fenitoina, danazol o esteroides anabolizantes. Los pelos tienden a localizarse en la superficie lateral de la cara y espalda. No hay anormalidades bioquímicas.

Para el estudio de una paciente con hirsutismo es preciso realizar una anamnesis detallada valorando la velocidad de aparición de los síntomas y su relación cronológica con la pubertad, la presencia de otros signos y síntomas de virilización, antecedentes familiares de hirsutismo y consumo de fármacos. En la explo-ración física se debe valorar la extensión e intensidad del hirsutismo mediante la escala de Ferriman-Gallwey donde el cero corresponde a la ausencia de crecimiento del pelo y el cuatro indica el máximo crecimiento del pelo en las zonas sensibles a andrógenos. Las puntuaciones superiores a 8 indican un hirsutismo funcional en las mujeres adultas y por encima de 15, un hirsutismo orgánico. Es importante la realización de pruebas complementarias que incluyan la determinación de testosterona libre, LH y cociente LH/FSH (aumentadas en el hirsutismo de origen ovárico), dihidroepiandrosterona-sulfato y 17-hidroxiprogesterona (aumentada en el hirsutismo de origen suprarrenal) y prolactina (elevada cuando se trata de un origen hipofisario). Si todos estos parámetros están dentro de los límites de la normalidad llegaremos al diagnóstico de hirsutismo idiopático. En los casos en los que venga acompañado de acné, obesidad, estrías etc, puede tratarse de un Síndrome de Cushing. Como regla general, siempre que un hirsutismo aparezca de forma abrupta y evolucione rápidamente hay que pensar en un tumor ovárico, suprarrenal o hipofisario.

3. Injertos de piel con vello, que se han utilizado para la reconstrucción de cualquier tipo y que pueden contener vello no deseado que interfiere con la función propia del injerto, por tanto está indicada la depilación de los colgajos con pelo antes de la cirugía. Por ejemplo, injertos miocutáneos que se utilizan en la reconstrucción uretral que podrían originar obstrucción urinaria, calcificación o infección.

4. Depilaciones cosméticas/estéticas, que agrupa a la mayoría de las personas que buscan una

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Figura 6.3 Escala de Ferriman-Gallwey donde el cero corresponde a la ausencia de crecimiento del pelo y el cuatro indica el máximo crecimiento del pelo en las zonas sensibles a andrógenos. Las puntuaciones superiores a 8 indican un hirsutismo funcional en las mujeres adultas y por encima de 15, un hirsutismo orgánico.

eliminación del vello por causas primariamente estéticas. El vello facial o corporal en exceso de la norma cultural puede ser muy angustiante en algunos pacientes. Las áeras más comunes incluyen las axilas, la línea del bikini, pierna y la cara en las mujeres y el tórax, la espalda, hombros, cuello y las orejas en los hombres.

Selección de pacientes

Cualquier persona que desee eliminar el vello de forma permanente puede considerarse como un can-didato para la DML. El pelo puede ser eliminado desde la infancia hasta la edad adulta en la mayoría de las áreas corporales. El tipo de piel, el grosor y el color del vello van a determinar que tipo de láser será el más apropiado así como predecir la respuesta al tratamiento, teniendo en cuenta las consideraciones que se han

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mencionado anteriormente (edad, alteraciones hormonales, sexo, región anatómica). Las técnicas actuales generalmente no son eficaces en la eliminación permanente del pelo blanco o del vello muy fino y claro. Adi-cionalmente, debido al riego de lesión ocular, no se debería tratar la región intraorbitaria. Las áreas perianales y perivaginales tiene un mayor riego de infección y deben tratarse con cuidado. Como se ha mencionado ante-riormente, ciertas medicaciones y alteraciones hormonales pueden inhibir la eliminación permanente del vello debido a la estimulación dxel mismo. El paciente ideal tiene expectativas realistas, una función endocrina normal, pelo grueso y negro y un fototipo de piel claro.

El tratamiento láser es mucho más eficaz cuando el tallo pigmentado del pelo está dentro del folículo. Por lo tanto se les aconseja a los pacientes que no realizan procedimientos depilatorios que consistan en arran-car el tallo del pelo (pinzas y cera) durante un periodo de tiempo antes del tratamiento láser. Se pueden utilizar cremas depilatorias, decolorantes o rasurado durante este intervalo. Mientras que los tratamientos con láseres que tengan longitudes de onda cortas (ej.: rubí, alejandrita) en pacientes con fototipos de piel clara, es prefer-ible utilizar longitus de onda mayores en pacientes con tipos de piel oscuras. Las anchuras de pulso largas y el enfriamiento activo proporcionan una mayor protección epidérmica. También se aconseja a los pacientes recién bronceados que utilicen factores de protección solar y esperar hasta que su piel haya aclarado, aunque

Figuras 6.4 y 6.5 Esquemas de la anatomía del folículo piloso

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Figura 6.6 Componentes estructurales del folículo piloso y sus funciones.

en nuestra experiencia a lo largo de los años, hemos encontrado que es segura la utilización de láseres con longitus de onda largas como el láser de Nd:YAG a 1.064 nm, otra opción es el láser de diodo, 800 nm, con anchuras de pulso super largas (400 ms). Informes recientes han reportado de forma ocasional la inducción de crecimiento de vello después de la depilación láser (hipertricosis paradójica). Este fenómeno ocurre en pa-cientes mujeres, jóvenes, con fototipos de piel III-IV que presentan vello fino oscuro en en las zonas laterales de la cara, región preauricular. La hipertricosis inducida por el láser puede observarse en las áreas tratadas así como en las zonas adyacentes no tratadas. Aunque el mecanismo exacto de este fenómeno no se conoce, debería avisarse al paciente de esta posibilidad antes del tratamiento. En nuestra experiencia, esta posibili-dad es excepcional, pensamos que la luz láser además de poder ser ajustada para destruir selectivamente las estructuras seleccionadas, también a dosis menores puede tener efectos estimulantes, de hecho se utilizan en la restauración cutánea no ablativa como se verá en el siguiente capítulo. Posiblemente la entrega de subenergías, fluencias por debajo de los parámetros de destrucción folicular, anchuras de pulso inadecuadas, angulación de la pieza de mano (<90º), alteraciones hormonales y ciertas características individuales, podrían ser la causa de la hipertricosis paradójica.

Expectativas del tratamiento

Generalmente, la media del número de tratamientos para lograr una reducción significativa del exceso de vello es de 5-7 con un periodo de intervalo entre los mismos de 1-3 meses. En la región facial, la media de tratamientos es algo mayor debido a la mayor influencia hormonal y mayor densidad de los folículos pilosos. La mejoría clínica incluye una reducción absoluta en el número de pelos, miniaturización, recrecimiento de vello más claro y recrecimiento más lento.

El concepto de eliminación del vello se ha definido de la siguiente forma. La “depilación temporal” se define como un retraso en el crecimiento del vello que generalmente tiene una duración de 1-3 meses, de acuerdo con la inducción a telógena. La “depilación permanente” se refiere a una reducción significante en el número de pelos terminales después de un tratamiento que es estable durante un periodo de tiempo más

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Tabla 6.1 Crecimiento del pelo. Cosmetic and Medical Electrolysis and Temporary Hair Removal, R.N. Richards M.D., G.E. Meharg R.N. Medric Ltd. 1991

largo que ciclo de crecimiento completo de una determinada región anatómica. Recientemente, se ha sugerido añadir otros 6 meses a este tiempo de observación post-tratamiento, e.g. el tiempo que tarda en regenerarse el folículo del pelo después de la lesión inducida por el láser y volver al ciclo normal de crecimiento.

Es necesario hacer una distinción entre la depilación permanente y la depilación completa. La elimi-nación completa del vello se refiere a la falta de recrecimiento del vello, es decir, una reducción significante en el número de recrecimiento de pelo igual a cero. La depilación completa puede ser temporal o permanente. El tratamiento láser habitualmente produce una depilación completa temporal durante 1-3 meses que se sigue de una pérdida del vello parcial pero permanente.

El rango de los resultados se puede resumir como:

♦ Menos densidad de pelo ♦ Pelo más fino ♦ El pelo crece más tarde ♦ Un pelo más claro

El paciente tiene diferentes expectativas del tratamiento (v.g. temporal vs. permanente, parcial vs. de-pilación completa). Todas las respuestas son clínicamente significativas y por separado pueden ser deseables para diferentes pacientes. Sin embargo, al menos en nuestra experiencia, la gran mayoría de los pacientes bus-

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Tabla 6.2 Fármacos que pueden causar fotosensibilidad

258Figura 6.7 Hirsutismo facial y cervical anterior

can unos resultados duraderos y desde luego una permanencia en cuanto a la densidad del vello a largo plazo. Si bien es cierto que no se puede ofrecer una depilación permanente definitiva, como ya se ha mencionado, los pacientes demandan algo más que los puntos que se han enumerado más arriba. Generalmente, sin alter-aciones médicas, fundamentalmente en la medicina estética, cuando se han utilizado densidades de energía bajas, con un número elevado de tratamientos y sin entrar a valorar los oportunistas, es decir, máqinas no homologadas, personal sin entrenamiento y sin que exista una supervisión médica, cuyo ámbito queda fuera del alcance de este capítulo. El vello más claro y más fino y que con frecuencia la gran mayoría de las perso-nas no desean, es más difícil de eliminar al tener una menor cantidad de melanina (cromóforo diana en este tratamiento), necesitar unas mayores densidades de energía con anchuras de pulso más cortas, haciendo más probable la aparición de efectos secundarios y la formacióm de proteínas en la membrana celular que hacen a estas células tener una mayor resistencia al calor. Los fototipos de piel más oscuros (IV-VI) tienen una mayor dificultad por la presencia de melanina en la epidermis que absorbe parte de la energía láser, competidor de la absorción de la luz láser por parte del cromóforo diana, melanina presente en el folículo piloso. Necesitando de láseres con emisiones de longitudes de onda más largas, generalmente un mayor número de tratamientos con un riesgo más probable de efectos adversos.

Estudios previos han mostrado que los tratamientos utilizando las fluencias más altas tolerables, pro-ducen los mejores resultados en depilación. El riesgo de efectos secundarios también aumenta con la fluencias más altas.

Después del impacto láser existen tres posibilidades:

1. Daño al bulbo que resulta en inducción a la fase catágena y telógena - Crecimiento del vello posterior más fino y claro. 2. Mayor daño bulbar: completa miniaturización del pelo en un estado permanente de vello superficial. 3. Con fluencias más altas y con la anchura de pulso ajustada al TRT de pelo: completa degeneración del folículo.

En los estudios histológicos se ha mostrado que pueden observarse los siguientes hallazgos: A. Mi-niaturización del espesor de los folículos pilosos; B. Destrucción del folículo con degeneración granulomatosa dejando un remanente fibrótico; C. Daño térmico inmediato en los folículos con vainas grandes pigmentadas; D. No efecto en pelos pequeños, sin pigmento. No existe daño térmico o es mínimo en las glándulas sebáceas cerca de los folículos tratados y no hay cambio en la vascularización dérmica.

Una fluencia efectiva es la que carboniza el pelo (produciéndose un olor característico determinado por la formaciómn de dióxido de azufre SO2), seguida por edema folicular selectivo y enrojecimiento. En fototipos de piel oscuros (IV-VI) y para valorar la energía adecuada se recomienda el realizar test zonales pre-

vios. Las complicaciones son raras si se efectúan los tratamientos adecuados y protocolizados te-niendo siempre en cuenta el fototipo de piel del paciente. Los efectos adversos más frecuentes son las alteraciones de la pigmentación temporales. El daño epidérmico se caracteriza por: necrosis epi-dérmica, blanqueamiento de la piel, formación de ampollas y signos de Nikolski (separación epidér-mica forzada), en esta situación se debe bajar la fluencia al menos un 25%.

Los resultados pueden basarse en el color del pelo: el pelo negro será eliminado más efec-tivamente que el claro, rojo, o gris. Los pacientes rubios, pelirrojos o cuyo pelo es gris, es impro-

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Figura 6.8 Eritema perifolicular, signo de daño selec-tivo del folículo piloso. Las áreas han sido cuadriculadas previamente y marcadas posteriormente para asegurar un tratamiento uniforme y prevenir sobretratamientos.

bable que experimenten depilaciones permanentes, pero se puede mantener la depilación con retratamien-tos cada 3 meses. Todos los láseres han mostrado re-ducir temporalmente el crecimiento del pelo de todos los colores, excepto del blanco, y a todas las fluencias. La posibilidad para producir una depilación a largo plazo, en pacientes con pelo oscuro y piel clara, es del 80% con un solo tratamiento, pero el umbral de fluen-cia para conseguir este resultado es crítica. Está dem-ostrado que con las fluencias más altas se consiguen los mejores resultados, pero el umbral de fluencia para conseguir este resultado es crítica. Las depilaciones controladas a largo plazo, suponen una pérdida de pelo del 20%-30% en cada tratamiento, lo que indica la necesidad de efectuar múltiples tratamientos. Con frecuencia, el recrecimiento del vello es más fino y más claro. Las diferencias existentes entre diferentes regiones anatómicas son desconocidas, así como el número de tratamientos necesarios para producir una depilación completa y permanente. Excepcionalmente un paciente puede obtener una depilación completa a largo plazo con un sólo tratamiento, sin embargo, algunos pacientes responden pobremente, aunque la mayoría de ellos, 80-89% responden favorablemente dependiendo de la maquinaria utilizada. El paciente ideal es el que tiene la piel clara, pelo oscuro y grueso. Las comparaciones a largo plazo entre los diferentes láseres utilzados en la depilación (rubí, alejandrita,

diodo, neodimio:YAG e IPL) indican que la efectividad de la eliminación del pelo a largo plazo puede obten-erse con todos los sistemas.

La máxima fluencia tolerada puede determinarse por el grado de pigmentación epidérmica, Los pa-cientes con pieles claras pueden tratarse con una mayor facilidad y con una mejor respuesta. Los pacientes con fototipos de piel oscuras plantean una mayor dificultad. Cualquier dispositivo de luz es seguro y eficaz en la depilación de los pacientes con tipos de piel claras, mientras que en las pieles oscuras las longitudes de onda largas (infrarrojo cercano), junto a anchuras de pulso más amplias combinado con sistemas de enfriamiento epidérmico agresivos (además del sistema de enfriamiento que puedan llevar incorporados los diferentes modelos comerciales, siempre utilizamos un sistema de aire atmosférico enfriado a 4-5º C, con un volumen de 500-600 lpm), ofrecen una mayor seguridad. Los láseres Q-switched Nd:YAG, con o sin cromóforo externo, ha mostrado ser muy útiles en los fototipos de piel oscuros pero no consiguen una depilación permanente.

Los pacientes que han tenido exposiciones solares recientes se recomienda la utilización de pantallas solares, agentes despigmentantes y/o evitar la exposición solar previa al tratamiento. Nosotros a lo largo de más de 12 años, hemos tratado a este tipo de pacientes con láseres de neodimio:YAG incluso con fluencias altas, aumentando la anchura de pulso, hemos podido comprobar que no existe una mayor tasa de complica-ciones, como alteraciones de la pigmentación o lesión epidérmica con una buena eficacia en la eliminación permanente del vello. Debido al eritema normal posterior al tratamiento recomendamos la no exposición en las siguientes 24 horas, también aconsejamos la utilización de factores de protección solar no más allá de los recomendados para todas las personas (consejos prácticos de exposición solar, que se añadirán al apéndice de esta sección, por los colegios farmaceúticos y de las Asociación Española contra el cáncer).

Consideraciones sobre la anchura de pulso

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Dado que es clínicamente deseable tratar selectivamente estructuras diana de la piel sin producir ningún daño a los tejidos circundantes, la energía del láser se entrega siempre en pulsos individuales, cortos. El tejido diana se aproxima a su temperatura máxima una vez que el impulso de láser ha terminado. A continuación, se enfría mediante la transferencia del calor al tejido adyacente. El tiempo requerido para que la temperatura del tejido diana disminuya un 63% es el tiempo de relajación térmica (TRT). Con el fin de destruir el tejido diana y para evitar daños a los tejidos circundantes, en los láseres pulsados, su anchura de pulso debe ser inferior o igual a TRT el tejido diana. Para evitar daños no deseados a los tejidos circundantes, la amplitud de pulso de láser debe ser mucho más largo que el TRT de los tejidos circundantes. Debido a que la epidermis es el primer tejido expuesto al haz de luz incidente, es más probable que se produzca la lesión de esta, pero sólo si se en-trega la energía en un muy corto período de tiempo. Por esta razón, la amplitud de pulso debe exceder el TRT de la epidermis. Asimismo, con el fin de destruir o afectar a cualquier estructura de la piel, la energía del láser debe ser entregada en un pulso en el que la duración sea inferior o igual a TRT de la estructura. Si el pulso es demasiado largo, la estructura será capaz de disipar la energía antes de alcanzar una temperatura que produzca su destrucción o su correcta alteración. Por ejemplo, El TRT de la epidermis se estima que es entre 3 y 7 mseg, dependiendo de su espesor. El TRT de un folículo piloso se estima que está entre 1 y 100 mseg, dependiendo de su diámetro. Cuanto más fino sea el pelo, más corto es su TRT. Idealmente, los sistemas de láser para la depilación deben ser capaces de entregar pulsos de láser con una anchura de pulso más largo que el TRT de la epidermis (por ejemplo, 5 mseg), pero más corta que el TRT del folículo del diámetro del pelo tratado (por ejemplo, 15 mseg). Algunos dispositivos comerciales son capaces de producir la suficiente energía con dura-ciones de pulso que caen dentro de estas especificaciones, pero muchos dispositivos, especialmente algunos láseres de diodo y dispositivos IPL no lo son. Es decir, su capacidad de generar pulsos con una densidad de energía no es lo suficientemente alta para proporcionar una energía (calentamiento) necesario con las anchu-ras de pulso adecuadas. Los dispositivos con anchuras de pulso muy inferiores al TRT de la estructura diana, aunque repetitivas, no suelen proporcionar el calentamiento suficiente para producir una alteración estructural significativa que origine el daño suficiente para una depilación permanente a largo plazo.

Consideraciones sobre el tamaño del spot

Figura 6.10 Efectos de la anchura de pulso en la epidermis y en el folículo del pelo.

Figura 6.9 Tiempos de relajación tér-mica tisular. Los pulsos con una anchura de pulso cortos se alcanza el TRT de la epidermis, mientras que no es así con anchuras de pulso mayores. Por lo que las anchuras de pulso cortas tienen una mayor probabilidad de producir daño epidérmico.

La importancia del spot del haz emitido como un parámetro de tratamiento no debe ser subestimarse. Teóricamente, si el spot se incrementa y la energía del láser se incrementa de forma simultánea para mantener la misma fluencia, el efecto clínico debería ser similar. Sin embargo, debido a la dispersión aleatoria de la luz láser, el spot produce una diferencia en el resultado del tratamiento. Según el haz de luz se propaga en la piel, la dispersión de la luz se propaga radialmente hacia fuera, lo que disminuye la intensidad del haz, según penetra en la piel. Este efecto es más pronunciado en los tamaños de spot más pequeños, donde la profundidad de penetración es mucho menor de lo que podría ser si solo se consideran las características de absorción. Esto significa que, en principio, tamaños de spot pequeñas (por ejem-plo 2-3 mm) son buenos para tratamientos donde el calor tiene que ser depositado superficialmente en la piel, como en rejuvenecimiento de la piel y el tratamiento de lesiones vasculares (fundamentalmente para las longitudes de onda mayores, en longitudes de onda más cortas es preferibe un tamaño de spot mayor para obtener un mayor grado de penetración). Siguiendo el mismo razonamiento, los grandes tamaños de spot son mejores para los tratamientos de depilación láser ya que el objetivo de estos tratamientos es conseguir los efectos térmicos profun-dos en la piel, donde se encuentran los folículos pilosos. Sin embargo, cuanto mayor espesor tisular la luz láser que se necesita para producir una lesión térmica se requiere una mator energía del sistema láser. Esto significa que en la práctica es importante optimizar el tamayo del spot y por tanto la profundidad de penetración para alcanzar los folículos

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pilosos. Es importante señalar que la sensación de dolor también aumenta con el tamaño del spot láser. Cuanto mayor sea el tamaño del spot, se produce una mayor molestia para el paciente. Por este motivo, es aconsejable no utilizar un tamaño de spot mayor que el suficiente para alcanzar la profundidad necesaria donde se encuen-tran los folículos del pelo. Según varios autores, es preferible escanear un área grande con un mayor número de pulsos con tamaños de spot más pequeños pero de diámetro suficiente para alcanzar el folículo piloso que cubrir la misma región con tamaños de spot mayores. Diferentes casas comercializadoras fabrican sistemas láseres con tamaños de spots grandes para realizar tratamientos más rápidos mientras que otras desarrollan escáneres con tamaños de spot más pequeños cubriendo el área completa de forma aleatoria para disminuir la sensación dolorosa de los tratamientos fundamentalmente en las longitudes de onda más largas. También debe tenerse en cuenta que a mayor tamaño de spot, será necesaria una menor densidad de energía.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Históricamente se ha asumido que el tallo del pelo se produce por la rápida división de las células madre localizadas en la porción más profunda del folículo del pelo, 2-7 mm por debajo de la superficie epidér-mica. Sin embargo, evidencias recientes sugieren que las células madre foliculares se encuentran en la funda externa de la raíz, en un área llamada “bulge” (protuberancia), cerca de la inserción del músculo arrector pili, aproximadamente a 1.5 mm de la epidermis. Ambas estructuras, el bulbo y el bulge son importantes para lograr la destrucción permanente del dolículo del pelo.

El número total de folículos pilosos en el adulto es de alrededor de 5 millones. En la cabeza 1 millón de los culaes 100-150.000 están en el cuero cabelludo. En la embriogénesis, el establecimiento de una papila dérmica es vital para el desarrollo de todos los folículos pilosos. La papila dérmica es un grupo de fibroblastos dérmicos especializados derivados del mesodermo. La papila dérmica dirige y dicta la generación embriogé-nica del folículo piloso. Es un grupo de células muy activas, las que mayor número de mitosis tienen en el organismo y especializadas capaces de inducir el desarrollo y la producción de la fibra del pelo.

En el pasado, el rasurado, depilación con pinzas, depilación con cera y la electrólisis eran los únicos métodos de eliminar el vello no deseado. En la década de 1990, se publicaron los primeros informes de la utilización de la energía del láser para destruir selectivamente el folículo piloso y desde mediados de la década de 1990, la depilación láser se ha convertido en el “patrón oro” en los tratamientos de depilación.

La depilación asistida mediante láser se introdujo para eliminar el vello corporal no deseado en grandes áreas de la piel. La depilación láser se puede lograr de dos maneras diferentes: la fototermólisis selectiva y fototermólisis homogénea.

El principio de la fototermólisis selectiva se basa en la destrucción térmica selectiva de un objetivo pigmentada cuando la energía suficiente es absorbida por el objetivo para una duración igual o menor que el tiempo de relajación térmica del objeto diana. Debido a la competencia entre la melanina en la piel y la melanina en folículo para absorber la energía del láser, que puede conducir a la hiper o hipopigmentación, o quemaduras, la fototermólisis selectiva no es la opción de tratamiento ideal para las pieles más oscuras.

La fototermólisis homogénea se basa en el hecho de que la energía láser actúa sobre un volumen de-terminado de tejido homogéneamente. Las células de división rápida con un alto metabolismo celular son las primeras en verse afectadas por la energía absorbida del láser. Las células del bulbo del pelo en la fase anágena (periodo de crecimiento estable activo) tienen una alta tasa metabólica y son mucho más sensibles al calor. El tejido circundante se conserva, mientras que al mismo tiempo, los folículos pilosos quedan irrever-siblemente destruidos. Con las longitudes de onda largas Nd:YAG a 1064 nm, que tienen muy baja absorción en la melanina epidérmica, la competencia entre el pigmento de la piel y el pelo es menor, lo que hace que este método sea más adecuado para los tipos de piel más oscuros. Es importante saber que en algunos casos se ha informado que se puede producir un aumento inicial del número de pelos después del primer tratamiento con

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láser. Se cree que este incremento se produce debido a la sincronía inducida por el tratamiento en el ciclo del pelo, dando lugar a una fase anágena simultánea en los folículos afectados. En estos casos, el aumento inicial se sigue de una reducción después de los tratamientos adicionales.

Biología del pelo

El pelo es un apéndice cutáneo en casi todas partes en el cuerpo humano, excepto las palmas, plantas, y en la mucosa de los labios. El “vellus” son los pelos finos y descoloridos que cubren la mayor parte del cuerpo, excepto en aquellas áreas cubiertas de pelos terminales, que son pelos gruesos, pigmentados que se encuentran en el cuero cabelludo y las cejas. Se puede transformar en pelos terminales cuando son estimulados por los andrógenos, en especial los de la cara, espalda, tórax, abdomen, axilas y los genitales en la pubertad, pero también puede transformarse en pelos terminales con el envejecimiento. El número de folículos pilosos presentes en la piel se fija en el nacimiento.

El tallo del pelo se compone de una proteína, la queratina, que se produce en la parte inferior del folículo, o bulbo. La parte media del folículo contiene una abertura para la glándula sebácea, la inserción del músculo erector del pelo, y una zona engrosada en la vaina radicular llama la protuberancia (bulge), que se cree que contiene células madre, importante para la regeneración del folículo piloso. La melanina se produce en el bulbo y posiblemente en la protuberancia, y se concentra en el tallo del pelo y la parte superior del bulbo. Dependiendo del espesor de la piel, el bulbo puede llegar a una profundidad de 7 mm por debajo de la piel en el tejido subcutáneo. En la fase de crecimiento activo, los folículos pilosos en fase anágena tardía (meságena, metanágena) ) son más largos y profundos, mientras que en los folículos en fase anágena inicial (proanágena), el bulbo es mucho más superficial.

Ciclo de crecimeiento del pelo

El vello humano crece en un patrón cíclico continuo, que incluye las fases anágena, catágena y teló-gena. Fase anágena o Anagen: En esta fase el pelo está pegado a la papila, nace y crece. Dura entre 4 y 6 años, aunque normalmente se toma como valor medio tres años. La forma del folículo en esta fase es similar a la de un bulbo, más ancho en la base que en el tallo. El pelo crece sin cesar debido a que las células de la matriz del folículo se dividen por mitosis constantemente. Fase catágena o Catagen: Es una fase de transición. Se extiende unas 3 semanas (2-4 semanas), durante los cuales el crecimiento se detiene y se separa de la papila, cesando la actividad de las células de la matriz, incluidos los melanocitos. El bulbo toma un aspecto cilíndrico. Fase Telógena o Telogen: Es la fase de reposo y de caída del pelo, dura unos 3 meses. La raíz del pelo toma un aspecto de adelgazado y permanece insertado en el folículo.

Figura 6.11 Fases de crecimiento del pelo.

263

Los estudios en animales han mostrado que el tratamiento mediante láser rubí afecta ciclo de cre-cimiento del pelo debido a que: en la fase anágena de pleno crecimiento y pigmentación de los folículos pilo-sos son muy sensibles en la eliminación del pelo mediante la exposición de la luz emitida por un láser de rubí en su modo normal, mientras que en las fases catágena y telógena los foliculos pilosos eran resistentes a esta irradiación del láser. Sin embargo, en los humanos, la eficacia en la eliminación del pelo láser no siempre está influenciada por la fase de crecimiento del pelo. A diferencia del modelo animal, en cada ciclo de crecimiento del folículo piloso humano, hay melanina suficiente para obtener daño selectivo del pelo.

Un estudio reciente no mostró cambios agudos en las propiedades en la tinción inmunohistoquímica de los folículos pilosos tratados con un láser de diodo de 800 nm o con un láser Nd:YAG. Estos hallazgos desafían la creencia ampliamente aceptada de que los mecanismos de la depilación láser están mediados por la destrucción franca de las células madre foliculares. En cambio, las alteraciones funcionales de estas células puede conducir a los resultados clínicos deseados. No obstante, existen otros estudios histológicos que mues-tran que la eliminación del vello permanente se basa en la destrucción de las células madre foliculares. Los estudios futuros pueden aclarar el mecanismo exacto de la depilación láser.

Además de lo que ha sido comentado anteriormente respecto a las excpectativas del tratamiento, la eficacia de la depilación láser se mide por el porcentaje de reducción del vello después de un mes y un año. Los resultados dependen del tipo del vello, los parámetros del láser, el número de tratamientos y plan de tratamiento. El éxito del tratamiento pueden ser clasificados en 5 categorías:

Tabla 6.3 Resultados del tratamiento láser en depilación.

La investigación ha demostrado que el número de tratamientos influye en la reducción del vello al mes del tratamiento como sigue: • Después de un tratamiento el 44.9% de los pacientes muestran una reducción del vello mayor del 50%. • Después de dos tratamiento el 71.5% de los pacientes muestran una reducción del vello mayor del 50% (Lorenz S et al., Lasers in Surgery and Medicine 30: 127-134, 2002).

Los tratamientos adicionales no afectan significativamente el resultado al mes de seguimiento. Los ex-celentes resultados (más del 95% de reducción del cabello) pueden esperar en el 20% de los pacientes tratados con un solo tratamiento y 40% de los pacientes después del segundo tratamiento.

Los tratamientos adicionales no afectan los resultados a largo plazo. La duración con éxito en la elimi-nación del pelo con uno o dos tratamientos dura aproximadamente dos meses; con 4 y 5 tratamientos el vello se reduce durante 4-12 meses.

Además de la inactivación por calor mediada de los folículos pilosos, el tratamiento con láser puede influir en la dinámica de crecimiento del pelo a través del retraso en el crecimiento y puede cambiar las células madre a partir de la fase anágena a la fase telógena. A veces, con repetición de los tratamientos, los ciclos de crecimiento del vello se sincronizan. Esto aumenta la efectividad de los tratamientos consecutivos.

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El crecimiento del pelo puede ser el resultado de la medicación, predisposición genética o relacionadas con la edad y los cambios hormonales. Por ejemplo, a medida que las mujeres envejecen, por lo general se pierde el pelo en las piernas, axilas y área del bikini y se puede desarrollar vello facial, los hombres tienden a perder el pelo en la cabeza, al tiempo que se origina pelo en la espalda, el pecho y el abdomen. La depilación láser no puede evitar estos cambios. Un tratamiento de depilación láser sólo puede afectar a los folículos en crecimiento activamente, a pesar de lo que hemos visto anteriormente (teoría clásica). Los resultados del tratamiento, objetivos y expectativas pueden ser muy diferentes en las distintas edades.

Existen tres formas en las cuales la luz puede destruir potencialmente los folículos del pelo: térmica (debida al calentamiento local), mecánica (debida a las ondas de choque o cavitación ciolenta) y fotoquímica (debida a la generación de mediadores tóxicos como el oxígeno singlete o de radicales libres).

Destrucción fototérmica

La destrucción fototérmica se basa en el principio de la fototermólisis selectiva. Este principio predice que el daño térmico selectivo se producirá cuando se entrega la suficiente fluencia con una longitud de onda preferiblemente absorbida por la melanina a la estructura diana pigmentada durante un tiempo igual o menor al tiempo de relajación térmica del objetivo.

Los modos normales de emisión de lo láseres pulsados de rubí a 694 nm, alejandrita a 755 nm, diodo a 800 nm, Nd:YAG a 1064 nm y la tecnología de lámparas de flash filtradas solas o en combinación con radio-frecuencia, todas emplean este mecanismo.

En el espectro visible (400-700 nm) y en el infrarrojo cercano (700-1.400 nm), la melanina es el cromóforo natural para seleccionar los folículos pilosos. Los láseres o las fuentes de luz que operan en la región de las longitudes de onda rojas o infrarrojo cercano se encuentran en una ventana óptica del espectro donde la absorción selectiva de la melanina se combina con una penetración profunda en la dermis. El calen-tamiento profundo y selectivo del tallo del pelo, el epitelio del folículo piloso y en gran medida de la matriz pigmentada, es posible en la región de los 600-1.100 nm. Sin embargo, la melanina presente en la epidermis compite en la absorción de la luz. El enfriamiento selectivo de la epidermis disminuye la lesión epidérmica. Este enfriamiento puede lograrse con varios métodos inluyendo el gel frío, una ventaza de zafiro refrigerado por un circuito de agua, aerosol de criógeno y aire frío aftmosférico.

La anchura de pulso desempeña también un papel importante, como se sugiere por la teoría de trans-ferencia térmica. La conductividad térmica durante el pulso láser calienta una región alrededor de cada sitio de absorción microscópica de la absorción óptica de la energía. Para obtener un confinamiento espacial, la duración del pulso debe ser igual o menor que el tiempo de relajación térmica del folículo piloso. La relajación térmica de los folículos del pelo terminales en el humano se estima que es alrededor de los 10-50 ms, depen-diendo del tamaño. Los dispositivos para la eliminación del vello tienen por lo tanto una anchura de pulso de milisegundos.

A veces, el objetivo real no está pigmentado y se encuentra a una cierta distancia de la estructura pigmentada, como por ejemplo las células madre foliculares que se encuentran en la vaina reticular externa. Estas células no están pigmentadas y se encuentran a cierta distancia del tallo del pelo pigmentado y parecen desempeñar un papel importante en la destrucción permanente del vello. Por este motivo se ha propuesto el concepto del tiempo de daño térmico (TDT) en el caso del folículo piloso. Los pulsos más largos que el ti-empo de relajación térmica de la vaina del pelo pemiten la propagación del daño térmico a través del volumen completo y produce un mejor daño de las células madre foliculares. El calentamieno súper-largo (SLP super long pulso, PSL) > 100 ms, permite la depilación a largo plazo. (Tabla 6.4). Se han desarrollado recientemente dispositivos láser, aprovechando las fuentes de alimentación de los aparatos ya existentes, spots de gran tama-ño para entregar densidades de energía bajas en la superficie epidérmica con anchuras de pulso súoer largas. Debido a que no es posible entregar las densidades de energía que creemos adecuadas para producir una elimi-nación del vello permanente, se pueden encadenar 1-3 pulsos denominados súper largos (400 ms) en el intento

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Tabla 6.4 Tiempo de Daño Térmico - TDT (Dr. H. Robledo Cir Esp 1998)

de calentar suficientemente la estructura del folículo piloso. El inconveniente que vemos en estos desarrollos que creemos son puramente comerciales, es que no se alcanza la temperatura suficiente para desestructurar el folículo piloso, el tiempo que transcurre en la entrega del segundo o tercer pulso es lo suficientemente largo para que la estructura diana, en este caso el folículo piloso se enfrie, que no exista una acumulación de calor con la encadenación de la secuencia de pulsos dobles o triples y no se consiga desestructurar suficientemente el folículo piloso o conseguir la transferencia térmica eficaz a la vaina reticular externa (células madres no pig-

Figura 6.12 Secuencia de pulsos largos (100 ms) y súper largos (400 ms) en un láser diodo a 810 nm. Todas las “mi-croparadas” para enfriamiento son inferiores a 40 milisegundos, tiempo considerado crítico para que el pelo pierda toda su energía del pulso anterior y por lo tanto el efecto no sea acumulativo.

Figura 6.13 y 6.14 Desarrollos de spots de diodos a 810 nm con hasta 33 arrays de módulos, aprovechando módulos industriales, con sistema de enfriamiento a través de una ventana de zafiro con un circuito de agua enfriado a -2º C para protección epidérmica.

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mentadas), produciéndose posiblemente una depilación temporal. La adición de un mayor número de pulsos podría, primero como ya se ha explicado, el no confinamiento térmico efectivo en la estructura folicular, y por otro lado el calentamiento no selectivo en la piel podría aumentar la posibilidad de daño epidérmico.

Destrucción fotomecánica

La destrucción fotomecánica es el resultade de las pequeñas explosiones locales como resultado de pulsos muy cortos como los de los láseres Q-Switched (nanosegundos, ns, 10-9 seg). La escala espacial de confinamiento térmico que produce el daño térmico o termomecánico está íntimamente relacionado con la anchura de pulso. Los láseres Q-Switchados (Qs) entregan pulsos que dañan eficazmente los pigmentos indi-viduales celulares en el interior de los folículos pilosos mediante el confinamiento del calor en el nivel espacial de los melanosomas. Coherentemente con este comportamiento, se produce una depilación permanente tem-poral con los láseres Q-Switched que ha sido comprobada mediante la utilización de láseres Qs de alejandrita y Nd:YAG, durante más de 15 años en la práctica clínica.

La destrucción fotomecánica del vello también se ha intentado con la técnica denominada “Softlight”. Este método utiliza una suspensión de partículas de carbono que se aplica a la superficie de la piel y posterior-mente se irradia con la luz de un láser Qs de neodimio:YAG a 1064 nm, con densidades relativamente bajas de energía (2-3 J/cm2), 10 Hz y con un spot de 7-8 mm de diámetro. También se han estudiado los láseres Qs de Nd:YAG de alta energía en la eliminación del vello. Sin embargo, cuando se utilizan estos pulsos muy cortos para seleccionar los folículos del pelo, se produce un calentamiento extremadamente rápido del cromóforo (melanina). Esto genera ondas de choque fotoacústicas que originan una disrrupción fotomecánica de los mel-anocitos en el el bulbo pero no una disrrupción folicular completa.

También se están intentando en la actualidad para la eliminación del vello pulsos cortos de alrededor de los 300 µs (denominadas no térmicos < 1 ms, en este caso 0.3 ms, 10-6 seg), con diferentes longitudes de onda, fundamentalmente con láseres de diodo a 800-810 nm y Nd:YAG a 1064 nm, utilizando spots cuadrados en los láseres de diodo (1.2x1.4 cm) o circulares de hasta 8 mm de diámetro, con una frecuencia de 5-10 Hz (dependiendo de las características del dispositivo comercializado), generalmente con varias pasadas sobre el área a tratar a mano alzada, con gran variabilidad de la fluencia real entregada por la divergencia en el haz de luz láser que altera de forma considerable la densidad de energía entregada en la superficie epidérmica con tan solo unos milímetros de variación en la distancia o bien mediante distanciadores en la pieza de mano para tratar de disminuir lo comentado anteriormente, teniendo como ventaja una menor molestia para el paciente, las llamadas depilaciones indoloras, y una menor tasa de posibles efectos adversos como alteraciones de la pigmentación o lesión epidérmica, pudiendose tratar prácticamente todos los fototipos de piel. Esta anchura de pulso en microsegundos permite una mayor difusividad térmica que el confinamiento mayor que se pro-duce mediante los láseres Q-Switched, que podría denominarse “mecánico-térmica”. Se han ideado diferentes dispositivos aunque los ya existentes en el mercado son capaces de entregar anchuras de pulso en el rango de los 0.3 ms a los 200-300 ms. Es el mismo concepto que el utilizado en la restauración cutánea no ablativa o en el tratamiento de las lesiones vasculares (rosácea mediante láseres de Nd:YAG). Algunos autores han reportado informes muy alentadores con depilaciones satisfactorias obtenidas a corto y a medio plazo. Por el momento, no existen evidencias histológicas que demuestren la destrucción completa del folículo del pelo, si hay cambios microestructurales y un retraso, que nosotros consideramos temporal en la eliminación del vello. Pueden ser de utilidad en pacientes con fototipo de piel oscuras, pero creemos que se debería avisar al paciente la posibilidad de lograr depilaciones temporales en cuanto a las expectativas del tratamiento a largo plazo.

Destrucción fotoquímica

La terapia fotodinámica (TFD) es la utilización de la luz y de un fotosensibilizador para producir una reacción fotoquímica dirigida a la estructura seleccionada y un efecto fototerapeútico. El ALA (ácdo aminole-vulínico) es un precursor en la vía de síntesis de la porfirina y es rápida y selectivamente convertido a proto-porfirina IX (PpIX) por las células derivadas de la epidermis y del epitelio folicular. Tras la absorción de un fotón, el PpIX cruza de manera eficiente en un triplete excitado estado, que a su vez genera oxígeno singletes

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por colisión con el oxígeno del estado fundamental. El oxígeno singlete es un oxidante potente que daña las membranas celulares y las proteínas. A esto de le llama la “reacción fotodinámica”. Una gran cantidad de otras porfirinas, clorinas, ftalocianinas, purpurinas y colornates de fonotiazina pueden actuar como agentes fotod-inámicos y están en fase de desarrollo como fármacos para la terapia fotodinámica. Es probable que el ALA o alguna de estos fármacos puedan ser de utilidad en la eliminación del vello. Este enfoque podría constituir un medio eficaz para el tratamiento del vello no pigmentado.

Abordaje de tratamiento

El primer láser comercializado para la depilación médica láser (DML) fue en 1996. Hoy en día estos dispositivos para la eliminación del vello incluyen láseres de rubí, alejandrita, diodo, neodimio:cristal de itrio y aluminio (Nd:YAG), y fuentes de luz pulsada intensa (IPLs). Los numerosos láseres y no láseres disponibles junto a las diferentes formas de emisión (anchuras de pulso) proporcionan al clínico múltiples opciones y un cierto grado de confusión en cuanto a la elección del dispositivo y a su eficacia en cuanto a los resultados a largo plazo que se pueden obtener en el paciente, junto a la información proporcionada por parte de las casas comercializadoras, parcial en ocasiones, junto a la publicación por parte de sus investigadores de los resulta-dos obtenidos. Deben considerarse diferentes variables a la hora de determinar si un sistema láser o no láser es adecuado en un paciente determinado para efectuar la eliminación asistida del vello y que técnica utilizar. Estas variable incluyen: el fototipo de piel, color del pelo, grosor, densidad, factores hormonales y la región anatómica a tratar. Para determinar los diversos factores críticos para este procedimiento, en el enfoque ge-neral deben realizarse los siguientes apartados:

• Historia clínica para determinar la selección apropiada del paciente y antecedentes (posibles alteraciones hormonales, medicaciones, alergias, alteraciones de la cicatrización, exposiciones recientes a la luz ultravioleta, infecciones locales). • Exploración física para evaluar el fototipo de piel y condiciones de la piel, color del pelo, diámetro la densidad del vello y la región anatómica. • Se entregan las instrucciones pre-tratamiento respecto al tratamiento del vello y cuidado de la piel. • Se determinan las pautas de tratamiento según las propiedades de la piel y del pelo. • Se entregan las instrucciones post-tratamiento, el consentimiento informado, se toman las fo- tografías que servirán de referencia en la evolución y resultados en la eliminación del vello.

Principales determinantes

Cuando se ve un paciente por primera vez, se observa de forma individualizada el fototipo de piel, color del vello, grosor, edad, alteraciones hormonales, región anatómica, ya que ayudará a determinar que dispositivo es el más adecuado al igual que predecir con mayor exactitud la respuesta al tratamiento. También debe considerarse la localización y la densidad del exceso del vello.

Consulta con el paciente

Cuando se realiza una historia clínica del paciente, la información que se obtiene permite determinar cual será el mejor resultado que se puede ofrecer. Es de vital importancia hablar sobre las expectativas del paciente, los medicamentos, la historia de alteraciones cicatriciales, infecciones locales, tratamientos previos de eliminación de pelo, estado endocrino, exposición reciente al sol, y los hábitos del paciente (es decir, el uso de bañera de hidromasaje, etc). Los pacientes con infeciones activas no deben ser tratados. Los pacientes con historia de infecciones recurrentes estafilocócicas y herpéticas deben comenzar tratamiento antibiótico o antivírico profiláctico para prevenir la posibilidad de un brote. Aunque la historia de alteraciones de la cica-trización (cicatrices hipertróficas o queloideas) no contraindican el tratamiento, los pacientes que tengan esta condición deben ser tratados menos agresivamente. Aunque se ha informado que el tratamiento con láser en la eliminación del vello de las personas que están tomando isotrtinoína es seguro, este tema sigue siendo con-trovérsico, en nuestro caso no tratamos a personas hasta 6 meses después de la finalización de la medicación. los pacientes tratados con minoxidil, o con parejas que usan este medicamento, se les debe advertir que los

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intentos de eliminación del vello puede estar inhibida al menos parcialmente por los efectos estimulantes de este fármaco. Los pacientes en tratamiento hormonal por alteraciones endocrinas subyacentes también se les debe avisar de las posibles limitaciones en el tratamiento de la eliminación del vello. Existen publicaciones de pacientes con artritis tratados con sales de oro y que tenían alteraciones de la pigmentación de color verde después del tratamiento con láseres Q-Switched Nd:YAG. También debe tenerse en cuanta que los tratamien-tos posteriores con láser mejoraron su apariencia cosmética. Por lo tanto, se debe tener precaución al tratar a los pacientes que han sido sometidos a terapias con sales de oro. Los pacientes con enfermedades de la piel como el vitíligo o psoriasis se les debe advertir del riesgo de koebnerización que puede seguirse después del tratamiento láser, que es la aparición de una dermatosis después del tratamiento - fenómeno de Koebner. Este problema raramente se observa en la clínica. De hecho, la utilización anecdótica de láseres con pulso largo para la eliminación del pigmento en pacientes con vitíligo fueron insatisfactorios después de múltiples se-siones. Los láseres Q-switched deberían ser evitados en las regiones pilosas portadoras de un tatuaje, al igual que los láseres térmicos convencionales por el riego de quemaduras debidas a la fuerte absorción de la luz lás-er por el pigmento de la tinta del tatuaje. Se debe anotar en la historia los tratamientos previos realizados para la eliminación del vello así como la respuesta a esa modalidad de tratamiento. Por último, se debe preguntar cuidadosamente a los pacientes respecto al comienzo de la aparición del vello para poder evaluar problemas médicos desconocidos.

Tabla 6.5 Indicaciones y eficacia esperada de los diferentes dispositivos para eliminación del vello

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

Instrucciones pretratamiento

6 SemanaS anteS del tratamiento láSer

La invesrtigación ha demostrado que los mejores resultados en la eliminación del vello se obtienen cuando se ha rasurado (son válidas las cremas depilatorias) el pelo en lugar de depilado (arrancamiento del pelo - pinzas, cera), lo que sugiere que la absorción de la luz por el tallo del pelo juega un papel importante en los resultados obtenidos. Los pacientes que buscan unos resultados óptimos deberían por tanto evitar la pinza, cera o electrolisis. El rasurado y las cremas depilatorias no interfieren con los resultados en la eliminación del vello mediante láser.

Se recomienda la utilización de protectores solares. Se debe evitar la exposición a la radicación ultra-violeta antes del tratamiento en las áreas que van a ser tratadas con láser, al igual que la utilización de cremas

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autobronceadoras. Si ha habido exposición solar reciente o en pacientes con fototipos de piel oscura se pueden prescribir cremas despigmentantes como hidroquinona al 3%, ácido retinoico 0.025% e hidrocortisona al 2%. Sin embargo, en una persona que está recientemente bronceada, lo más seguro es esperar antes de proceder con el tratamiento.

día anteS del tratamiento láSer

Se instruye al paciente para que rasure el área que va a ser tratada, a preferencia del paciente puede utilizar una crema depilatoria. Alternativamente puede realizarso el rasurado el día del tratamiento después de la evaluación médica. Cuando estén indicados, en historias de infecciones recurrentes por estafilococos o virus del herpes simple, se comienza la utilización de antibióticos o antivíricos (aciclovir, valaciclovir o famciclo-vir) en el día del tratamiento láser.

● Presencia de condiciones que pueden causar hipertricosis - Hormonal - Familiar - Medicaciones (corticoesteroides, hormonas, inmu- nosupresores, ingesta de minoxidil o la pareja - Tumores● Historia de infección local o recurrente en la piel● Historia de herpes simple, especialmente perioral● Historia de herpes genital, importante cuando se tratan áreas púbicas o del bikini● Historia de alteraciones de la cicatrización (hipertrófica/ queloides)● Historia de koebnirización en las alteraciones de la piel como en el vitíligo o en la psoriasis● Modalidades de tratamiento previas - método, frecuencia, fecha del último tratamiento y respuesta al mismo● Exposición reciente a radiaciones ultravioleta (solar o cabinas) o utilización de cremas autobronceadoras● Comienzo del recrecimiento dle vello (reciente)● Presencia de nevus o tatuajes● Expectativas del paciente● Hábitos y aficiones que puedan interferir con el tratamiento● Medicaciones actuales (fotosensibilizantes) - Isortretinoína en el último año - Sales de oro

Historia Clínica pertinente para ladepilación médica láser/luz pulsadaTÉCNOLOGÍA - EQUIPO LÁSER Y

FUENTE DE LUZ

Se da un resumen de los dispositivos láser e IPL en la eliminación del vello en las siguientes tablas que no pretenden ser exhaustivas sino que deben ser utilizados como un estudio de los dis-positivos que pueden o no estar comercialmente disponibles en el momento que se escribe esta sec-ción. Se recomienda ponerse en contacto directa-mente con las compañías comercializadoras de los dispositivos para obtener la información más actu-alizada posible.

Cromóforo endógeno

láSereS de rubí a 694 nm

Debido a la alta absorción de la melanina a la longitud de onda de 694 nm, los láseres de rubí están indicados sólo en pacientes con fototipos

de piel claras (clasificación de Fitzpatrick I-III). Debido a esta limitación, su alto consumo de energía y la repetición de pulsos relativamente lenta, los láseres de rubí han ido perdiendo popularidad a lo largo de los años en favor de los láseres de alejandrita.

De los láseres de rubí pulsados originales sólo se comercializan dos modelos para la eliminación del vello, el RubyStar (Asclepion, Jena, Germany) y el Sinon ruby laser (Wavelight, Erlangen, Germany) que son láseres de modo dual, pudiendo operar en el modo convencional Q-switched para el tratamiento de los tatu-ajes y de las lesiones pigmentadas y en el modo normal para la depilación. El RubyStar lleva incorporado un sistema de frío de contacto mediante una cristal de zafiro refrigerado y el Sinon con aire atmosférico enfriado para el enfriamiento epidérmico previo a la entrega del pulso láser.

láSereS de alejandrita a 755 nm

Los láseres de alejandrita de pulso largo son eficaces en la eliminación del vello. A esta longitud de onda mñas larga, la proporciñon de energía depisitada en la dermis con respecto a la dermis es mayor de-bido a su mayor penetración en profundidad que los láseres de rubí. El riesgo de alteraciones de la pigmen-tación en fototipos de piel más oscuras por tanto se reduce. Existen varias marcas de láseres de alejandrita,

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Tabla 6.6 Tecnología láser y luz pulsada intensa

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Tabla 6.6 Tecnología láser y luz pulsada intensa (continuación)

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6.15 Hirsutismo facial asociado a síndrome de ovario poliquístico (SOP) con aumento de los niveles ováricos de progesterona, DHEA-S. Tratamiento mediante láser diodo 800 nm junto a anticonceptivos orales con antian-drogénicos. Fotos del antes del comienzo, a los 6 meses y a los 2 años de seguimiento. Última sesión 1 año antes de la última fotografía.

como el Apogee Elite (Cynosure, Chelmsford, MA), GentleLase, ahora el modelo Pro (Syneron-Candela, Wayland, MA), Ultrawave II-III (Adept Medical, Rancho Santa Margarita, CA), Epicare (LightAge, Somerset, NJ).

El láser Elite combina las longitudes de onda de 755 y 1064 nm, al igual que el modelo de Can-dela GetleMax Pro. El primero utiliza aire atmos-férico enfriado (Zimmer, SmartCool 6) acoplado en la pieza de mano, el segundo permite dos opciones, criógeno y aire atmosférico enfriado, dependiendo del modelo de la pieza de mano, para el enfriamiento continuo mediante un flujo de aire el área tratada. El criógeno, dynamic cooling device (DCD) permite chorros regulables en el tiempo de 5-100 ms que se entregan a la piel, a través de una válvula solenoide controlada electrónicamente; la cantidad de crióge-no entregado es proporcional a la duración del chor-ro. Las gotas del líquido de criógeno se evaporan al contactar con la superficie de la piel. La temperatura de la piel se reduce como resultado del suministro de calor para la vaporización. Este método permite un enfriamiento rápido y selectivo de la epidermis.

láSereS de diodo

Un láser de diodo de muy alta potencia (2900 W) (LightSheer, Lumenis, Santa Clara, CA) es un láser popular para la eliminación del vello. Los resultados a largo plazo sugieren que el láser de diodo a 800 nm es muy efectivo para la eliminación del vello terminal oscuro. La reducción permanente del vello se obtiene en un porcentaje significante de pacientes. Este láser opera a 800 nm, tiene una an-chura de pulso comprendida entre 5 y 400 ms con un tamaño de spot de 1.2 x 1.2 cm, con una tasa de repetición de hasta 2 Hz, fluencias entre 10 y 100 J/cm2 y un dispositivo patentado de enfriamiento de contacto (Chilltip™). Debido a su longitud de onda más larga, el enfriamiento activo y las anchuras de pulso largas, se pueden tratar los fototipos de piel oscuras con más seguridad que los láseres de rubí y de alejandrita. Existen otras máquinas de diodo que figuran en la tabla.

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6.16 Hipopigmentaciones temporales en antebrazo después de tratamiento con láser de alejandrita de pulso largo por utilización de energías elevadas y anchuras de pulso cortas para su fototipo de piel.

láSereS Q-Switched de nd:YaG 1064 nm

Hay disponibles varios modelos de láseres Q-switched de alta potencia que operan a 1064 nm, como el Revlite (Hoya/Conbio, Fremont, CA, ahora Cynosure), Quanta Q-Plus (Quanta Systems), QxMax de Fotona. Estos láseres tienen una anchura de pulso muy corta en el rango de los nanosegundos, 3-8 mm de spot con una tasa de repetición de hasta 10 Hz y fluencias de hasta 12 J/cm2. La alta tasa de repetición permiten cubrir un área grande en poco tiempo. La longitud de onda larga de 1064 nm es útil en el tratamiento de todos los fototi-pos de piel. Aunque son capaces de inducir un retraso en el crecimiento no son efecticos en la eliminación del vello a largo plazo.

láSereS de nd:YaG de PulSo larGo 1064 nm

Actualmente existen varios láseres de Nd:YAG con una longitud de onda de 1064 nm con anchuras de pulso en milisegundos para la eliminación del vello en todos los tipos de piel. Esos láseres incluyen el Lyra i/Gemini (Iridex Cosporation, Mountain View, CA), CoolGlide (Cutera, Brisbane, CA), Cynergy y Elite (Cy-nosure, Chelmsford, MA), Dualis, XP Max, XP Dynamis, SP Dynamis (Fotona, Ljubljana, Slovenia), Varia (CoolTouch, Roseville, CA), Sciton (Palo Alto, CA), Mydom (Wavelight, Erlangen, Germany), GentleYAG (Syneron-Candela, Wayland, MA).

Los láseres Nd:YAG de pulso largo emiten a 1064 nm y tienen una gran capacodad de penetración en la dermis. La absorción reducida de melanina a esta longitud de onda requiere la necesidad de altas fluencias con el fin de dañar adecuadamente el folículo del pelo. Esta longitud de onda se dirige principalmente a los cromóforos de la hemoglobina, y es menos absorbida por la melanina epidérmica que los láseres de longitud de onda más corta. Así, la mayoría de su energía se transfiere a la región inferior del folículo piloso, en lugar de ser absorbido en la melanina epidérmica. Sin embargo, la mala absorción de la melanina en esta longitud de onda, junto con un dispositivo de refrigeración epidérmica hace que el pulso largo del láser de Nd: YAG un tratamiento con láser más seguro para los tipos de piel más oscuros hasta el fenotipo VI. Después del tratamiento el pelo se desprende en aproximadamente 2-3 semanas. El láser de Nd: YAG se utiliza a menudo para el tratamiento de pseudofoliculitis de la barba, condición común en los tipos de piel más oscuras.

Fuente de luz PulSadaS no coherenteS de banda ancha

Múltiples y variadas son las fuentes intensas de luz pulsada, la luz no láser, que emiten luz no cohe-rente, con varias longitudes de onda, se han utilizado también para la reducción del vello (p. ej.: Lumenis One, Lumenis,

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Santa Clara, CA; Ellipse, Danish Dermatologic Development, Horsholm, Denmark; StarLux, Palomar, Bur-lington, MA). Al colocar filtros apropiados en la fuente de luz, se puedden generar longitudes de onda que van desde los 590 a los 1200 nm. Los filtros de corte se utilizan para eliminar las longitudes de onda cortas, de modo que solamente se emiten las más largas y con una capacidad de penetración más profunda. Las du-raciones de pulso varían en el rango de los milisegundos. Se puede elegir un modo de pulso único o múltiple (2-5) con diversos intervalos de tiempo entre ellos. La amplia elección de longitudes de onda, anchuras de pulso e intervalos de retraso hacen que estos dispositivos sean potencialmente eficaces en un amplio rango de tipos de piel. Los dispositivos vienen con un software que guía al operador para determinar los parámetros de tratamiento, dependiendo del tipo de piel del paciente, el color del pelo, y el grosor.

Los sitemas de lus pulsada más nuevas de tecnologías emergentes en la eliminación del vello son los de menor precio y más pequeños. Estos incluyen el sistema de fotodepilación SpaTouch (Radiancy, Orange-burg, NY), Cynergy PL (Cynosure, Chelmsford, MA), Quadra Q4 (DermaMed USA, Lenni, PA), y Estelux (Palomar, Burlington, MA). Estos sistemas han sido optimizados para la eliminación del vello con longitudes de onda preferentemente absorbida por la melanina, con anchura de pulso largo y un gran tamaño de spot.

Recientemente, los sistemas IPL se han desarrollado que se combinan con la luz del láser 1064 nm (Lu-menis One, Lumenis, Santa Clara, CA; Starlux, Palomar, Burlington, MA; Harmony, Alma, Fort Lauderdale, FL). Estos dispositivos deben permitir el tratamiento de un amplio espectro de colores de pelo y de piel.

tecnoloGía de combinación electro-óPtica (eloS)

La depilación ELOS (Electro-optical Synergy) consiste en una combinación de los sistemas de depi-lación por electrólisis (radiofrecuencia) y la fotodepilación por luz pulsada. Este sistema combina la acción de la energía eléctrica y luz dirigida para terminar con la actividad de cada folículo piloso a tratar. La energía eléctrica genera calor que se centra en el folículo del pelo y la zona de la protuberancia (bulge), mientras que la energía óptica calienta sobre todo el tallo del pelo. Cuando se combinan, se obtiene una distribución de temperatura uniforme en todo la vaina del pelo y del folículo piloso para conseguir una depilación efectiva.

Basado en la tecnología ELOS, Syneron (Yokneam Illit, Israel) ha desarrollado el eMax, eLaser y el eLight. Todos los aparatos están equipados con enfriamiento epidérmico. La utilización de la energía de la RF debería permitir el tratamientos de todos los fototipos de piel, ya que esta energía no se absorbe por la melanina epidérmica.

Cromóforo exógeno

Todavía no existe un tratamiento láser eficaz para la eliminación permanente del vello en las personas que tienen un color del pelo blanco, rubio o gris. Potencialmente, un cromóforo externo podría resolver este problema. En lugar de absorber la melanina endógena, se podría introducir un cromóforo exógneo (como colorantes, fotosensibilizadores o partículas de carbono) en el folículo del pelo e irradiar posteriormente con una longitud de onda que coincida con su pico de absorción. El problema principal es la penetración fiable del cromóforo en todas las profundidades del folículo piloso. Por lo tanto, la técnica en su forma actual es apa-rentemente insuficiente para inducir la pérdida permanente del vello.

SuSPenSión de carbono - láSer Q-Switched nd:YaG

En este método, se utiliza un cromóforo exógeno (suspensión de carbono) con un pico de absorción en la porción del infrarrojo cercano del espectro en combinación con un láser Q-switched Nd: YAG. El sistema SoftLight (Telsar, Wood River, IL) utiliza una suspensión patentada de partículas de 10 µm dediámetro de carbono aplicado piel depilada con cera. La piel, después de ser limpiada del material de carbono tópica, se irradia con energías relativamente bajas (2-3 J/cm2) de un láser Q-swirched de Nd:YAG a 1064 nm, 10 Hz, 10 ns de anchura de pulso y con un spot de 7 mm. Sin embargo, la duración de pulso corto usado en esta técnica limita la extensión del daño folicular. Esta técnica produce una depilación temporal pero no consigue una

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eliminación del pelo a largo plazo.

meladine

Alternativamente, podría utilizarse un colorante distinto del carbono para teñir el epitelio folicular viable y absorber longitudes de onda rojas o en el infrarrojo cercano. La solución sería un cromóforo que es absorbida selectivamente por el folículo del pelo y proporciona un objetivo temporal para los tratamientos con láser. Meladine™ (Creative Technologies, Inc. 1025 Executive Blvd., Suite 112, Chesapeake, VA 23320) es un tópico melanina-revestida de fosfatidilcolina basado en una solución de liposomas que, cuando se pulveriza sobre el área deseada, selectivamente deposita melanina directamente en el folículo piloso sin tinción de la piel circundante. Las moléculas de liposomas patentadas son lo suficientemente pequeñas para penetrar, potencial-mente, el infundíbulo. El resultado debe ser folículos temporalmente ricos en melanina, lo que permite que los pacientes que tienen un color más claros de velo puedan beneficiarse de la depilación láser.

El Meladine recibió la aprobación de la FDA como un accesorio para los láseres de depilación para tratar el pelo no pigmentado en 2003. Aunque los ensayos clínicos europeos mostraron que los pacientes pretratados con Meladine esperimentaron una eliminación permanente del vello, un estudio (Tanzi y Alster) encontraron un retraso en el crecimiento pero no una eliminación permanente del pelo en los pacientes trata-dos.

teraPia Fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD), que se ha utilizado primariamene para el tratamiento de tumores ma-lignos de la piel (no melanomas), implica el uso de un fotosensibilizador y luz para producir efectos terapéu-ticos. La reciente introducción de 5 - ácido aminolevulínico (5-ALA) como un fotosensibilizador tópico ha abierto una variedad de posibles opciones terapéuticas. En un pequeño estudio piloto de 12 pacientes, se aplicó 5-ALA tópicamente sobre la piel con vello después de la depilación con cera. Los sitios de ensayo fueron ir-radiados 3 horas más tarde, con una luz de argón bombeado por láser de colorante sintonizable. A los 6 meses posteriores a un tratamiento único, se observó disminución del recrecimeitno del vello a una dosis depen-diente , con la mayor pérdida en (40%) en las áreas que recibieron las dosis más altas de luz (200 J/cm2). El único efecto adverso que ocurrión fue el de hiperpigmentación temporal.

La terapia fotodinámica puede ser un enfoque útil para la depilación. Ya que los fotosensibilizadores tienden a localizarse en el epitelio folicular, la destrucción fotoquímica de todos los folículos pilosos podría ser obtenida, independientemente del color del pelo . La técnica no requiere una fuente de luz láser, por lo que es potencialmente menos costoso que el tratamiento con láser. Son necesarios datos a largo plazo y estudios a gran escala para determinar la seguridad y la eficacia a largo plazo de esta modalidad.

Enfriamiento

La melanina que se encuentra en la epidermis funciona como cromóforo competente que absorbe la luz láser. El riesgo de lesión aumenta con el grado de pigmenatación de la piel ya sea constitucional o como consecuencia del bronceado. Se pueden utilzar varios métodos para proteger la epidermis del daño térmico, incluyendo achuras de pulso y longitudes de onda más largas. Una alterantiva es enfriar externamente la superficie epidérmica antes, durante y después de la exposición láser. El método más simple, menos costoso y menos efectivo de enfriamiento de la piel es aplicar hielo o un gel acuoso refrigerado en la piel. Un mé-todo más sofisticado es utilizar enfriamiento de contacto conductor mediante la circulación de agua fría (2-6 ° C) a través de una cápsula de vidrio o cristal de zafiro colocado en la superficie de la piel. El zafito tiene una conductividad térmica mayor que el vidrio, proporcionando una extracción más rápida del calor desde la piel. Cuando un ventana de zafiro a 0° C se aplica durante 0,5 s a la piel, la temperatura de la capa basal desciende 20° C. Sapphire también proporciona un índice coincidente con el estrato córneo, la optimización de acoplamiento de la luz láser en la piel y la disminución de la luz retrodispersada en la epidermis. Además, cuando la ventana de cristal de zafiro o se coloca en la piel con una presión moderada, la dermis se compacta,

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disminuyendo la profundidad relativa del bulbo y de la protuberancia hasta en un 30% respecto a la superficie de la piel. El Cryo 6 (Zimmer Elektromedizin, Alemania) es un dispositivo que utiliza un flujo forzado de aire frío como medio de enfriamiento y se distribuye con varias compañías de luz láser. La eficacia de este disposi-tivo en relación con el enfriamiento por una ventana de cristal de zafiro no ha sido evaluada. Teóricamente, el flujo de aire es menos óptimo porque el aire es un buen aislante con una conductividad térmica de cincuenta veces menos que la del zafiro.

Una técnica alternativa utiliza el enfriamiento por evaporación mediante la entrega de una pulver-ización de criógeno justo antes del pulso del láser. Debido a que el enfriamiento por evaporación es más efi-ciente que el enfriamiento conductivo, se pueden crear grandes gradientes de temperatura entre la epidermis y la dermis, con menos riesgo de enfriamiento cutáneo inadvertido. El dispositivo comercialmente disponible(dispositivo de enfriamiento dinámico o DCD, Candela Corporation, Wayland, MA) utiliza tetrafluoroetano como el criógeno. La duración de la pulverización de criógeno y el intervalo de tiempo entre la pulverización y el impulso de láser puede ser programado por el operador. Una duración de pulverización ya no proporciona un mayor grado de enfriamiento. El tiempo de retraso entre la pulverización de criógeno y el pulso del láser debe ser lo suficientemente largo para permitir la evaporación completa del criógeno, porque cualquier crióge-no restante sobre la superficie de la piel tienden a dispersar la luz láser incidente. El criógeno es un consumible que se debe comprar y reemplazarse periódicamente.

Aún no se han realizado comparaciones clínicas de los métodos de enfriamiento. Sin embargo, es evi-dente que todos ellos proporcionan una cierta protección contra el daño epidérmico en la piel pigmentada y que el zafiro enfriado activamente y el spray de criógeno son más protectores que los métodos pasivos.

Aplanamiento Neumático de la Piel

Un enfoque diferente y que no enfría activamente la piel es la tecnología del aplanamiento neumático (ANP/PSN, acrónimo del inglés, pneumatic skin flattening). La tecnología PSN utiliza un vacío por succión generarando una presión negativa en la superficie de la piel con el fin de aplanarla contra una ventana trans-parente de zafiro. Mediante la aplicación de presión sobre los nervios y los vasos produciendo la expulsión de la sangre desde el área de tratamiento, con el aplanamiento neumático se pretende disminuir la sensación de dolor eliminando la necesidad de la utilización de pomadas anestésicas, una mejor protección de la piel, re-ducir el eritema, la combustión y el edema post tratamiento, pudiendo incluso aumentar la eficacia de la elimi-

6.17 Aplanamiento neumático de la piel.

nación de la depilación ya que se disminuye la distancia existente entre el folículo piloso y la superficie epidérmica, disminuyendo la cantidad de cromóforos que podrían absorber la luz láser o IPL (he-moglobina). A su vez esta ventana de zafiro puede refrigerarse para disminuir la temperatura del área cutánea ya aplanada y aumentar la seguridad del tratamiento. Por otro lado, enlentece el método, no siempre se consigue realizar succión en las áreas más anguladas y es otro dispositivo agregado no exento de las averías de la maquinaria empleada en la eliminacioón del vello.

El Aesthera PPX una fuente de luz de banda ancha, al igual que el láser de diodo de 800 nm, LightSheer Duet (Lumenis), se

combinan con la tecnología fotoneumática con la que se pretende reducir la concentración de melanina epi-démica por el estiramiento que se produce durante la succión, acercando el folículo piloso a la superficie de la piel. Los beneficios resultantes incluyen una mayor eficiencia de los fotones, la disminución del dolor durante el tratamiento y el mantenimiento de la seguridad en comparación con las tecnologías convencionales.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la eliminación del pelo mediante láseres o lámparas de flash casi siempre resulta en

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la pérdida temporal del vello, independientemente del color del mismo. El retraso del crecimiento tiene una duración de varios meses y se debe a la inducción a telógeno. La capacidad de lograr la eliminación del vello persistente que dure más tiempo del ciclo de crecimiento de un folículo dado depende en gran medida en el color del pelo. El pelo oscuro con gran cantidad de eumelanina puede tratarse eficazmente por varios disposi-tivos, siempre que se utilice la fluencia y la anchura de pulso adecuadas. Bajo estas condiciones, la media a largo plazo de la pérdida del vello por tratamiento es de aproximadamente 20-30%, basados en los estudios realizados con el láser de rubí. Habitualmente se necesitan múltiples sesiones para lograr el máximo nivel de reducción del vello. Debe informarse al paciente que se desconoce la verdadera permanencia en la elimi-nación del vello. En las personas que tengan el color del pelo rubio, rojo, gris, o blanco, es improbable que el tratamiento láser produzca el mismo grado de depilación de larga duración. Sin embargo, estos pacientes pueden estar dispuestos a someterse a tratamientos espaciados alrededor de 2-4 meses de diferencia, según sea necesario para mantener la pérdida temporal del vello.

TÉCNICA DE TRATAMIENTO

El procedimiento para la eliminación del vello es similar para los aparatos que se han descrito previa-mente. Se debe retirar de las aéras que van a ser tratadas la crema anestésica, maquillajes, cremas hidratantes o protectores de la piel, en nuestro caso, cuando se van a tratar grandes áreas, solicitamos a los pacientes que se duchen con agua y jabón antiséptico. Normalmente utlizamos crema anestésica con cuidadosa atención a la dosis utlizada de anestésico local empleado, ya que a las fluencias que están protocolizadas en las clínicas para la eliminación permanente del vello, generalmente mediante láseres de alejandrita, diodo o neodimio:YAG de pulso largo, la gran mayoría de los pacientes requieren la utilización de pomada anestésica previa, alred-edor de 60-90 minutos antes del tratamiento (lidocaína 1.5% con prilocaína 1.5% comercializada, en alguna fórmula magistral, junto a tetracaína al 4%, en una pequeña minoría de pacientes que refieren una mayor sensibilidad y siempre en áreas pequeñas, generalmente faciales, empleamos la pomada anestésica BLT (ben-zocaína 20%, lidocaína 8% y tetracaína al 4%). Como ya se ha mencionado, creemos que a la mayor fluencia tolerada, tanto por la sensibilidad como por el fototipo de piel, mejores resultados se obtienen con un menor número de se-siones. Preferimos que al menos en el primer tratamiento, realizar el rasurado y la aplicación de la crema anestésica en la clínica para instruir a los pacientes como se debe efectuar este procedimiento. A mayor densidad de energía utilizada e igualmente a mayor longitud de onda, mayor es la sensibilidad dolorosa

6.18 Hirsutismo facial hormomalmente estudiada, después de diez sesiones, a los 2 años del último tratmiento.

278

6.19 Livedo reticularis.

6.20 Daño epidérmico con formación de costras.

que puede producirse. No existe la eliminación del vello permanente sin molestia y las así denominadas, son realizadas con bajas fluencias de energía que requieren, como ya se ha explicado, un número indeterminada-mente alto de sesiones. No obstante, hay pacientes generalmente con pieles claras en áeras anatómicas como los antebrazos, piernas (infrapatelares) que toleran el tratamiento sin la aplicación de crema anestésica. Una alternativa a la utilizción de pomadas anestésicas es el gel de piroxicam (0.5%, Feldene gel), que ha mostrado proporcionar un alivio del dolor adecuado y una disminuciñon de los efectos inflamatorios secundarios de la depilación láser comparado con placebo.

Se cuadricula el área que va a irradiarse mediante un marcador de color naranja o rojo y de fácil elimi-nación, en zonas de 10 ó 15 cm2, dependiendo de la región anatómica a tratar (p. ej.: 10 cm2 en cara y 15 cm2 en

espalda, tórax, muslos) y se van marcando según se va reali-zando el tratamiento para asegurarse de que todas las zonas han sido homogéneamente tratadas y se marcan según se va realizando el tratamiento. Si los spots son circulares, que generalmente son los que se utilizan más frecuentemente en láseres, salvo en los láseres de diodo que tienen una dis-posición cuadrada, se realiza una superposición aproximada del 13%, ya que de esta forma queda cubierta la totalidad de la superficie a tratar (100%).

Los parámetros ideales deben individualizarse para cada uno de los pacientes. Si es necesario, se realizan tests zonales 48-72 horas antes del tratamiento para elegir el protocolo más adecuado, se puede incrementar la fluencia mientras que se observa que no presenten signos de lesión epidérmica aguda como el blanqueamiento, formación de ampollas, ablación o signo de Nikolsky (separación epidér-mica forzada). Se recomienda de nuevo que se utilicen los mayores diámetros de spot a la mayor fluencia tolerada para obtener los mejores resultados.

Para el enfriamiento epidérmico, desde hace ya mu-chos años, incluso independientemente del sistema de frío que lleve incorporado el aparato, como el criógeno (sistema DCD) o zafiro refrigerado (Chilltip), siempre utilizamos in sistema de frío atmosférico (4-5º C) con un flujo de aire acoplado o no a la pieza de mano, pero siempre dirigido al área de tratamiento, de 500-600 litros por minuto (Zimmer, Cryo o SmartCool 5 ó 6). De esta forma se intenta propor-cionar la mayor seguridad al realizar el tratamiento y mayor confort para el paciente. La pieza de mano siempre debe estar en un ángulo de 90º, perpendicular respecto a la super-ficie de la piel. Este es un aspecto impostante ya que todas las longitudes de onda tienen algún grado de reflexión en la epidermis que es más crítica en láser de neodimio:YAG, con una reflexión de hasta el 50% del haz de luz incidente, la angulación de la pieza de mano mayor o menor de los 90º, producirá una disminución de la fluencia o zonas irregu-larmente tratadas mediante un foco elíptico con diferentes densidades de energía del área irradiada. La pieza de mano en todo momento debe permanecer perpendicular, en án-gulo recto (90º) con la superficie epidérmica. Igualmente, el distanciador de la pieza de mano debe ser desinfectado entre

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un paciente y otro.

La respuesta inmediata ideal es la vaporización del tal-lo del pelo sin otro efecto aparente. Después de unos minutos, suele aparecer edema y eritema prifolicular. La intensidad y la duración dependen del color del vello, de su grosor y de la den-sidad, también es signo del confinamiento del calor en la estruc-tura seleccionada. Si hubiese algún sig-no de daño epidérmico, debería disminuirse la fluencia.

Consideraciones post-tratamiento

La utilización rutinaria de bolsas de gel enfriadas en-vueltas en un paño o papel sobre el área tratada con una crema o gel hidratante inmediatamente después del tratamiento, reducen la sensación de ardor y disminuyen el edema y el eritema post tratamiento. La profilaxis antivírica y/o antibiótica se comienza la noche antes del tratamiento y se prescribe en pacientes con historia de infecciones recurrentes (herpes simple, estafilococias como foliculitis). Se debe recetar pomada antibiótica dos veces al día si se observa algún signo de lesión epidérmica. Se deben evitar traumatismos en el área tratada (pellizcar, rascar). Se debe evitar la exposición solar directa durante los siete días siguientes al tratamiento, periodo de cicatrización, o utilizar factores de protección solar. Se puede aplicar maquillaje a partir de las 24 horas excepto si se produce formación de ampollas o costras. El pelo dañado se desprende durnate las primeras semanas del tratamiento (1-2 después de láser alejandrita o diodo, 2-3 sema-nas después de láser Nd:YAG). Los pacientes deben estar se-guros de que no es un signo de recrecimientio del pelo.

La depilación médica láser requiere la presencia de un folículo piloso pigmentado, por tanto, el retratamiento se realiza tan pronto como se observa recrecimiento que a su vez se basa en el ciclo natural del folículo piloso que varía dependiendo de

la localización anatómica; el tiempo promedio es de 6-8 semanas.

Un estudio demostró que la aplicación de eflornitina (Vanika, SkinMedical, Carlsbad, CA) en con-junción con los tratamientos láser (alejandrita 755 nm, y Nd:YAG 1064 nm) producía una eliminación del vello más rápida que solo mediante la utilización de láseres. Sin embargo, no se observaron diferencias en la reducción del crecimiento del vello a largo plazo. Otro estudio comparó la aplicación de eflornitina tópica en el labio superior dos veces al día con el tratamiento láser de alejandrita, 755 nm o la aplicaición de placebo. A los seis meses de seguimiento, los resultados de la evaluación del investigador, la evaluación del paciente y el análisis objetivo del contaje de pelos por cm2, fueron en favor de la utilización de eflornitina más láser frente a la utilización de láser solamente.

Efectos secundarios, Complicaciones y abordajes alternativos

La depilación médica láser no es un procedimiento indoloro. La mayoría de los pacientes experimen-tan cierta incomodidad durante e inmediatamente después del tratamiento. Puede utilizarse anestesia tópica o local antes del tratamiento para reducir este efecto. Es normal la aparición de edema y eritema perifolicular en la mayoría de los pacientes tratados con láser con las fluencias adecuadas. La intensidad y duración dependen

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del color y de la densidad del pelo y suelen durar unas cuantas horas.

El daño epidérmico se produce si se utilizan densidades de energía excesivas o la anchura de pulso y longitud de onda inadecuadas para el fototipo de piel del paciente. Es más común en pacientes bronceados. Los brotes de herpes simplex son poco frecuentes pero pueden ocurrir. Hay un mayor riesgo entre los pacientes con una historia previa de herpes simple y cuando se trata la región perioral o el área del bikini. El riesgo de infección bacteriana es extremadamente baja. Sin embargo, puede ocurrir después de daño epidérmico.

La foliculitis puede ocurrir en las áreas tratadas después de la sudoración excesiva o ejercicio vig-oroso. Un riesgo adicional es el que plantea la natación, o los baños en agua caliente en torno a las sesiones de tratamiento.

Los cambio en la pigmentación transitoria como hipo o hiperpgmentaciones se pueden prevenir si se eligen los pacientes y las fluencias de tratamiento son los adecuados. Este problema se ve sobre todo en pa-cientes con pieles más oscuras o cuando los pacientes han tenido un bronceado reciente. Es poco probable que ocurran alteraciones permanentes de la pigmentación salvo en pacientes con piel oscura.

Las alteraciones cicatriciales son poco probables, salvo en los casos de tratamiento demasiado agresivo o una infección postoperatoria.

La pérdida de pecas o aclaramiento de tatuajes o lesiones pigmentadas no es infrecuente. Los pa-cientes deben ser conscientes de esta posibilidad. Se ha comentado la posibilidad de leucotricia (hipertricosis paradójica) después de la utilización de los láseres o de los sistemas IPL. Sin embargo, este posible efecto secundario no está bien documentada y puede reflejar la eliminación de todos los pelos oscuros que tan sólo quedan las canas, en un área de color de cabello mixto.

La lógica sugeriría que todos los pacientes con antecedentes de enfermedades de la piel se sabe que pueden desarrollar un fenómeno de Koebner, tales como la psoriasis vulgar, el vitíligo, el liquen plano, enfer-medad de Darier, por lo que se debería informar a los pacientes que tengan estas condiciones dermatológicas de este efecto adverso del tratamiento, aunque en la clínica se observa en raras ocasiones.

Se han informado de casos de livedo reticularis, prurito intenso y urticaria, incluyendo un caso de inflamación intensa y eritema. No se conoce la patofisiología de estos fenómenos. El tratamiento incluye la utilización de corticoides tópicos, antihistamínicos y discontinuar el tratamiento. Se han reportado varios casos de inducción del crecimiento del cabello después de la depilación láser en pacientes jóvenes de sexo fe-menino con los tipos de piel más oscuros. Se han observado dos fenómenos diferentes: la conversión de vello fino en oscuro y/o pelo terminal grueso en el sitio de tratamiento o inducción del crecimiento de pelos largos finos en la vecindad inmediata de la zona de tratamiento. El estudio adicional está en curso para evaluar los mecanismos de esta respuesta. El tratamiento de este efecto secundario ha incluido el tratamiento continuado en algunos casos.

Los dispositivos basados en la luz para la eliminación del vello están diseñados para una fuerte absor-ción por la melanina y la penetración en los tejidos profundos. Estos sistemas son por tanto capaces de originar daño retiniano, por tanto debe utilizarse protección ocular para el pacinte y para todo el personal en la sala de tratamiento. No se recomienda el tratamiento cerca o en la superficie del ojo (área periorbitaria y párpados). Todos el resto de regiones anatómicas pueden tratarse con seguridad.

El humo que se genera por la vaporización del tallo del pelo tiene un olor característico a azufre (sulfúrico) que en grandes cantidades puede irritar el tracto respiratorio, por lo que se recomiendan evacua-dores de humo de micropartículas.

Temas avanzados, Conclusiones

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La depilación médica láser ha mostrado a través de los años ser un éxito sin precedentes y aunque puedan no entenderme actualmente ya que afortunadamente la mayoría no lo hayan vivido, a pesar de los ma-los baticinios que tuvo en sus comienzos e incluso el la pérdida de prestigio que ello conllevaba en las actua-ciones médicas. Hoy día, todo lo anterior ha cambiado y en estos tiempos vivimos el intrusismo aprovechando el vacío legal existente en los organismos oficiales y la no consideración de acto médico o supervisado como acto médico y que desvirtúan el conocimiento, la ciencia del láser y a la propia medicina, como ya se ha ex-plicado en la introducción. Igualmente importantes casas comercializadoras multinacionales, invierten en la depilación casera, naturalmente con fines puramente mercantilistas. Sin embargo, todo tipo de complicación, efecto adverso, conocimiento de la anatomía, fisiología y el manejo de las máquinas etiquetadas internacio-nalmente como láseres tipo IV, en otras clasificaciones IIb si es considerado como acto médico, incluso a pesar de tener que habitualmente utilizar medicaciones como los anestésicos locales que pueden llegar a tener efectos secundarios. No obstante, cuando se producens efectos adversos, tanto los originados por el mismo tratamiento láser, como los derivados de las medicacione utilizadas, en estos casos si se consideran un acto médico.

La depilación médica láser es el tratamiento que se efectúa más habitualmente de todos los proce-dimientos láser, es el tratamiento más popular y comúnmente solicitado. La depilación médica láser es un tratamiento rápido, seguro y eficaz para la eliminación del vello no deseado. Un número cada vez mayor de estudios publicados han confirmado la eficacia a largo plazo del láser y de los sistemas de luz pulsada. El de-safío pendiente es desarrollar los medios para eliminar efectivamente vello de color claro.

La creciente demanda de dispositivos de depilación domiciliaria impactará con seguridad en la prác-tica de la depilación láser realizada por profesionales e incluso impulsarán cambios regulatorios que hoy por hoy son demasiado ambíguos, aunque la seguridad del consumidor debería ser lo más importante.

La manera ideal de tratar el vello no deseado puede ser la combinación de láseres con longitudes de onda y duración del pulso diferentes. Los dispositivos multifuncionales que combinan láser, luz pulsada y/o radiofrecuencia para la depilación y otras aplicaciones diversas han ido ganando cada vez más popularidad, aunque en nuestra experiencia, la mayor eficacia se consigue mediante la utilización de láseres a los pará-metros adecuados y con longitudes de onda de 755, 800 y 1064 nm (láseres de alejandrita, diodo y neodimio:YAG), para la depilación de todos los fototipos de piel en todas las épocas del año. El rápido ritmo de los avances tecnológicos, así como los estudios continuados de la biología del folículo del pelo prometen mejorar este campo aún más en un próximo futuro.

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APÉNDICE - inStruccioneS Pre Y PoSt tratamiento - conSentimiento inFormado

Consentimiento Informado para la Depilación Permanente Asistida mediante Láser (FDA y CE) - Láser Apogee Elite - Cyno-

sure® - GentleMAX de Candela® - LightSheer de Coherent®Autorizo al Dr. Hilario Robledo (Colegiado: 363604489), Especialista en Cirugía General, Doctorado en Medicina y Cirugía, Doctorado en Medicina y Cirugía, Especialista en tratamientos realizados mediante diversos láseres (American Board of Laser Surgery), y/o a su equipo especializado en Centro Médico Láser a llevar a cabo el tratamiento mediante los láseres que figuran arriba en el encabezado, (todos los láseres están aprobados por la F.D.A. en U.S.A. y por la C.E. Europea para la depilación permanente y posiblemente los mejores sistemas utilizados en el mundo para la realización de estos tratamientos), en el área/s: - Condiciones Médicas (3):, el resto son condiciones estéticas (no contemplados tratamientos médicos - AEMPS)1- Hirsutismo2- Hipertricosis3- Asociadas a Foliculitis4. Colgajos cutáneos

Los láseres Apogee Elite de Cynosure®, GentleMax, GentleYAG, GentleLase Plus, GentlePro de Candela®, LightSheer XC de Lumenis®, son sistemas que producen un intenso y específico destello de luz que fragmenta y destruye el pelo sin dañar los tejidos y estructuras adyacentes (fototermolisis selectiva). Para proteger mis ojos de la intensa luz cubrirán mis ojos con un material opaco o usaré gafas de protección láser.

He sido informado de que púrpura, hipopigmentación e hiperpigmentación o incluso ampollas (quemaduras de primer grado (las más superficiales; ampollas de segundo grado-ampollas), son riesgos y complicaciones posibles de este procedimiento. Normalmente si esto ocurre es pasajero y se resuelve en unos pocos días o semanas. Yo entiendo que la exposición al sol y el no seguir las instrucciones postoperatorias que me han proporcionado puede aumentar la posibilidad de estas complicaciones.

Para obtener los mejores resultados he sido informado de que serán necesarios varios tratamientos. El número de tratamientos varía de persona en persona (fototipo de piel, edad, factores hormonales, toma de medicaciones, edad, región anatómica, grosor del pelo). No se pueden garantizar resultados de por vida, como en ningún tratamiento/procedimiento en la Medicina, Cirugía o Estético.

La sensación de la luz es incómoda, como la de un pinchazo con un alfiler o calor, que dura unas pocas horas. Normalmente no es necesaria anestesia. Si el cirujano o yo elegimos utilizar algún tipo de anestesia (generalmente pomada anestésica tipo EMLA® o similar), todas las opciones serán comentadas conmigo con anterioridad.

Consiento que se tomen fotografías durante el curso de mi terapia láser con fines de educación clínica y funda-mentalmente para tener una información completa acerca de como evolucionan mis resultados con respecto al tratamiento médico que estoy realizando.

Comprendo que inmediatamente después del tratameinto láser el área enrojecerá y aparecerá edema que puede durar unas 2 horas o más. El área tratada estará como una quemadura solar unas cuantas horas después del tratamiento. No cuidar apropiadamente el área aumenta la posibilidad de marcas o cambios en la textura de la piel. Esto ha sido comentado conmigo.

He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este consentimiento.

Firmado: Fecha:

Centro Médico Láser Vigo® - CMLV

Consentimiento - 2 hojas (anverso y reverso)

Precio Completo Tto Número Sesiones Sesiones Adicionales

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- Evite las horas de luz solar fuerte, entre las 12 de la mañana y las 4 de la tarde.

- Para una mejor eficacia, aplique los productos solares preferentemente 15 minutos antes de la exposición al sol. Renueve regularmente la aplicación del producto, aconsejable cada 2 a 4 horas y siempre después de haberse bañado.

- Beba mucha agua para compensar la pérdida hídrica.

- Las insolaciones son especialmente peligorosas para los niños; NO exponga nunca a un niño sin protección total, sombrero o gorra, camiseta y protección ocular (gafas de sol). No exponga directamente a la radiación solar un bebé de menos de 12 meses.

- Antes de la exposición al sol no deben utilizarse perfumes, desodorantes o productos que contengan sus-tancias fotosensibilizadoras.

- La ingestión o aplicación tópica de algunos medicamentos puede provocar sensibilidad (ácido retinoico, algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de las infecciones producidas por hongos, etc). Por ello, es recomendable que usted lea atentamente el prospecto o pregunte a su médico.

- Para las pieles con tendencia acneica (espinillas) o alergias solares, es recomendable un fotoprotector dermatológicamente probado y con bajo contenido en grasas.

- Para proteger las zonas especialmente sensibles (cara, escote, senos), debe utilizarse un fotoprotector es-pecífico para zonas delicadas y con un factor de protección 15 o superior. Para zonas tratadas anteriormente con láser, debe utilizarse un factor de protección solar total, es muy importante que antes de exponerse al sol consulte con su cirujano, para evitar efectos secundarios indeseables como alteraciones de la pigment-ación.

- Deben examinarse periódicamente pecas o lunares. Si observa algún cambio en su tamaño, color o bordes, no dude en consultar con su cirujano.

- La exposición al sol sobre arena clara, nieve y agua, requiere el uso de un factor de protección solar (FPS) elevado.

- Los sombreros y sombrillas NO evitan el riesgo de insolación. Los rayos UVB mantienen en la sombra el 50% de su intensidad. Por ello es aconsejable protegerse durante las horas con mayor intensidad de radia-ción (entre las 12 y las 16 horas). Es por este motivo por el cual NO es suficiente el tapar una cicatriz con un apósito, es necesario el utilizar debajo de él un FPS total.

- En los días nublados, aunque el sol no se vea directamente, los rayos UVB traspasan las nubes; por ello es recomendable utilizar un fotoprotector para una exposición segura.

- Si se realizan actividades o deportes al aire libre, también debe protegerse la piel con un fotoprotector.

- Recuerde que tanto la luz solar como los aparatos que producen radiación Ultravioleta (UVA y UVB), estos últimos pueden ser hasta 5 veces más potenetes que la radiación del sol que incide en la superficie terrestre a nivel del ecuador en verano, producen: cánceres de piel (basocelulares y espinocelulares), melanomas, queratosis actínica, alteraciones e la textura de la piel y alteraciones de la pigmentación, característicos

EXPOSICION SOLARCONSEJOS PRÁCTICOS

Centro Médico Láser Vigo®. Avenida Camelias 31. 36202 VIGO. Tel: 986 485213/986 414142

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