Sala de cirugía para procedimientos mínimamente invasivos

André Lage D’Annuncia ção Tomas Accioly de Souza

INtroDUCCIóN

En la actualidad, por diversas razones, los procedimientos llamados mínimamente invasivos están cada vez más en boga. Bien sea derivados de exigencias por parte de los pacientes (más interesados al respecto en su patología y más «entera-dos» de las diversas técnicas) o por el interés de los propios médicos (basados en el principio Hipocrático), nos enfren-tamos al surgimiento de opciones técnicas progresivamente menos agresivas y más efectivas fruto del irrefutable avance tecnológico que experimentamos en la medicina (particular-mente en lo referente a materiales y equipos).

A esto se suman otros factores, menos loables y cierta-mente susceptibles de cuestionamientos al menos desde el punto de vista ético, como la presión de compañías de planes de salud en cuanto a menores gastos o incluso la precariedad de la salud pública que, con presupuestos insuficientes y mu-chas veces «de contingencia», necesita atender una creciente demanda de pacientes, casi en un ritmo exponencial.

Aceptando y entendiendo todos estos enfoques, facetas de una única realidad, podemos percibir la importancia ad-quirida por las técnicas mínimamente invasivas, puesto que atienden los deseos de todas las partes involucradas.

En este capítulo se discutirán los mínimos detalles (para no caer en suposiciones) de los requisitos físicos necesarios para hacer una sala quirúrgica apta para atender tales proce-dimientos. De forma exclusivamente didáctica, patologías y procedimientos serán catalogados en función de su anatomía topográfica y/o vía de acceso. Nos detendremos poco en los procedimientos quirúrgicos abiertos, pues las necesidades del ambiente quirúrgico no difieren mucho de los requisitos básicos de una sala quirúrgica convencional; más importante a nuestro entender son las situaciones endoscópicas y los equipos específicos que demandan.

Capítulo

Sin embargo, no es el objetivo de este capítulo detallar las indicaciones y descripciones de las técnicas, tampoco des-cribir los diversos tipos de equipos y materiales necesarios, esto que se hará en los capítulos subsiguientes. Lo que sí ha-remos será una pequeña reseña de la colocación del paciente, equipo quirúrgico y de apoyo para las diversas vías de acceso de los procedimientos endoscópicos, así como una lista del instrumental endoscópico básico.

EsPACIo QUIrúrGICo

A pesar del ser del dominio general, cabe recordar los requi-sitos mínimos para una sala quirúrgica. Tales requisitos mí-nimos sirven para todos los procedimientos que se pretende realizar, tanto en cirugías abiertas como en procedimientos endoscópicos, de manera que una vez expuestos en este tópi-co no se repetirán en los demás. Siempre que haya una nece-sidad especial, se describirá en los tópicos siguientes.

Inicialmente es necesario que exista un área de circula-ción adecuada para los miembros del equipo, independiente-mente de cuantos sean, para disminuir la inadvertida conta-minación de los campos quirúrgicos. Además de este espacio mínimo, algunos equipos deben formar parte del arsenal del ambiente quirúrgico como la presencia de lámparas móviles, mesa quirúrgica que permita la adecuada colocación del pa-ciente (fija o que permita movimientos de sus partes), mesa auxiliar, mesa de Mayo, bisturí eléctrico y aspirador al vacío.

Es fundamental que existan equipos para anestesia y monitorización del paciente, aunque la intención sea usar ex-clusivamente la anestesia local. Para ello, se necesitan puntos fijos (o bombonas) de oxígeno, protóxido, aire comprimido y al vacío, y equipos como monitor de multiparámetros (ritmo cardíaco, oxímetro, capnógrafo, presión arterial, etc.), ven-

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4 Parte I • ENDOOUROLOGíA

tilador mecánico y vaporizador, que componen un aparato básico de anestesia (Fig. 1-1)

Con estos requisitos físicos la sala quirúrgica estará apta para recibir un sin número de cirugías, pero la aplastante mayoría será de procedimientos realizados en los genitales masculinos, a saber: postectomía, frenuloplastia, biopsia y cauterización de lesiones cutáneas, vasectomía, implante de prótesis peneana, orquiectomía simple o subcapsular, plica-tura para la corrección de la enfermedad de Peyronie, cor-rección de estenosis de la uretra, meatotomía, meatoplastia, corrección de hipospadias, etc.

Apartando la patología masculina, y para tales casos la mesa quirúrgica debería ser «móvil» permitiendo por lo me-nos flexión del dorso y miembros inferiores, así como la incli-nación de su eje longitudinal (posición de Trendelemburg), y teniendo además las pierneras laterales; se podrían realizar otros procedimientos por vía vaginal como corrección de la carúncula y quistes parauretrales, instalación de slings para la corrección de incontinencia urinaria e incluso cirugías «ab-dominales» como corrección de varicocele, implante de pró-tesis testicular, orquiectomía radical, entre otras.

ProCEDIMIENtos ENDosCóPICos

En este tópico, dividiremos los procedimientos en función de las vías de acceso: en vía uretral, percutánea, transrectal y

laparoscópica, sistematizando las necesidades para cada tipo de ambiente de esta forma.

Vía uretral ■

Para procedimientos endoscópicos del tracto urinario infe-rior (uretra y vejiga) la sala quirúrgica necesita además de los requisitos básicos ya citados en el tópico espacio quirúrgico, que la mesa esté provista de pierneras y que posea mecanis-mo de flexión para los miembros inferiores, siendo conve-niente (aunque no esencial) un sistema de drenaje de fluidos de irrigación; como equipos adicionales solamente la fuente de luz es imprescindible, pero el equipo de videocámara es un confort significativo para la realización de la endoscopia urinaria inferior.

Con esto sería posible la realización de uretrocistosco-pia, uretrotomía interna, resección de tumores vesicales y re-sección transuretral de la próstata.

Para la realización de endoscopia del tracto urinario su-perior (uréter y riñón) es esencial que la mesa quirúrgica sea radio-transparente, además de disponer de las característi-cas ya citadas de flexión. Esto se debe al hecho de la ayuda fundamental de los métodos de radioscopia para la realiza-ción de ureteronefroscopia; y, por lo tanto, es imperativo que en el ambiente quirúrgico exista un equipo radiológico como un «arco en C» y al menos un monitor para la visión de la progresión por la radioscopia (Fig. 1-2). En función de la presencia de equipos que emiten radiación ionizante para los procedimientos, se hace necesario también equipos de radioprotección, como delantales de plomo, protectores de tiroides, lentes y dosímetros para todos los miembros del equipo. Para hacer frente a la mayor dificultad de maniobrar el equipo endoscópico cuando en el interior del uréter se ha-ce menester el uso del aparato de videocámara (Fig. 1-3) el endoscopio se acopla a un monitor de video de buena defi-nición.

De esta forma, la sala estaría preparada para recibir procedimientos como la ya citada ureteronefroscopia, li-totomías, litotripsias, pieloplastia, corrección de estenosis, biopsias, etc. Para algunos de estos procedimientos existen requisitos específicos, tales como: equipos litotriptores para la realización de litotripsia de cálculo ureteral y/o renal (ba-lístico, ultrasónico, láser, etc.), fuentes específicas de diater-mia para realización de pieloplastia, biopsias y corrección de estenosis (Acusise®, Ultracision®, Ligasure®).

Vía percutánea ■

Además del material ya descrito para la realización de pro-cedimientos endoscópicos en el tracto urinario superior (uré-ter y riñón) por vía uretral, la presencia de equipos de ultra-sonografía (Fig. 1-4) es bastante recomendable, ayudando, simplificando y aumentando la seguridad en la realización de punciones renales. Esto permitiría obviamente el acceso per-cutáneo al riñón y uréter, y de esta forma la realización de los mismos procedimientos realizados por vía uretral en el trac-to urinario superior. Es particularmente recomendable este

Fig. 1-1. Equipo de anestesia en detalle: monitor en la porción superior, con módulos separados para presión arterial, oximetría, capnografía, electrocardiógrafo; porción central con relojes para aire comprimido, oxígeno y protóxido, dos vaporizadores, monitor separado para los parámetros del ventilador mecánico, tráquea y ambú (cubriendo al ventilador propiamente dicho); inferiormente recipiente de cal sodada y, a la izquierda de la figura, el equipo de aspiración.

Capítulo 1 • SALA DE CIRUGíA PARA PROCEDIMIENTOS MíNIMAMENTE INVASIVOS 5

abordaje cuando hay falla en la progresión de los equipos por vía retrógrada.

Vía transrectal ■

Aunque sea un procedimiento más específico y restringido a algunos centros o individuos bien entrenados, la realización de la biopsia transrectal de la próstata, guiada por ultrasono-grafía, bajo sedación/anestesia viene haciéndose progresiva-mente más frecuente. Con esto, la inversión en un aparato de ultrasonografía, esencial para la realización de este procedi-miento, tendría su costo diluido en más de un procedimiento mínimamente invasivo, además de ayudar en los procedi-mientos realizados por vía percutánea.

Vía laparoscópica ■

El gran objetivo de pacientes y de los propios médicos en la actualidad está cubierto cuando se escoge la videolaparosco-pia como técnica de tratamiento para cualquiera de las pa-tologías. A pesar de las varias punciones para introducir los instrumentos, la agresión es mínima y el resultado estético excelente, siendo superado únicamente por los procedimien-tos realizados por vía uretral, ya que utilizando los orificios naturales (uretra y esfínteres ureterales) no provocan cortes adicionales.

Fig. 1-2. Equipo de radioscopia: (A) dos monitores de video para capturar la imagen, teclado para identificación y en la segunda bandeja, impresora de papel térmico; (B) detalle del «arco en C»: porción superior de la ampolla de rayos X, porción inferior intensificador de imagen acoplado al módulo que permite determinar la «técnica» a ser empleada para la adquisición de la imagen (kilovoltaje y miliamperaje, Kv mAs).

Fig. 1-3. Detalle de la microcámara de video. Fig. 1-4. Equipo de ultrasonografía.