Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una … de Cobertura 2014 de Medi-Pak Advantage (HMO)...

Evidencia de Cobertura 2014 de Medi-Pak Advantage (HMO) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 128

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ......................................................................................... 131

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud ............................................. 131

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ........................................................... 131

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales no relacionadas con nosotros ...................................................................... 131

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ........................... 131

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema? ............................ 132

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................... 132

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones ........................ 133

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general .......................................................................................... 133

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación .................................................................................. 134

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona información sobre su situación? ....................................................................................................... 135

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ........................................................................ 135

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de dicha atención ................................................................... 135

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea) ......................................................................................... 137


Sección 5.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) .................................................................................................. 140

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 ........................................ 142

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura de atención médica que ha recibido? ................................................ 144

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .................................... 145

Sección 6.1 Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D ............................................................................ 146

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................. 147

Sección 6.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones ...................................... 149

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ....................................................................................................... 150

Sección 6.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .................. 153

Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 .................................... 155

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización durante más tiempo si cree que el médico le da de alta demasiado pronto ...................... 157

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos ....................................................... 157

Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................... 159

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ............................................................................... 161

Sección 7.4 ¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1? ........ 163


SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina antes de tiempo .............................. 165

Sección 8.1 Esta sección trata únicamente tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, atención en un centro de rehabilitación y servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) .......................................................................................................... 165

Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuándo terminará su cobertura ................... 166

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo ................................... 167

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo ................................... 169

Sección 8.5 ¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1? ........ 170

SECCIÓN 9 Cómo pasar su apelación al Nivel 3 del proceso de apelaciones .............. 173

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos ......... 173

Sección 9.2 Los niveles de apelación 3, 4 y 5 para medicamentos de la Parte D ............... 174

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al miembro u otras inquietudes ........... 176

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se analizan mediante el proceso de quejas? ............ 176

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un reclamo” ...... 178

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja .......................................................... 179

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ........................................ 180

Sección 10.5 También puede comunicarle su queja a Medicare .......................................... 180


ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 ¿Qué hacer si tiene un problema o una inquietud?

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos cuentan con la aprobación de Medicare. Para garantizar el trato equitativo e inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos cumplir. ¿Cuál es el proceso que hay que utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Hay normas, procedimientos y tipos de plazos explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser confusos. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y procedimientos legales con palabras más sencillas. Por ejemplo, en este capítulo se utiliza “presentar una queja”, “decisión de cobertura” y “Organización Independiente de Revisión” en lugar de expresiones más complejas. También utiliza la menor cantidad posible de abreviaturas. Sin embargo, puede ser útil (y, a veces, muy importante) que usted conozca los términos legales de su situación. Estos términos le ayudarán a comunicarse con mayor claridad y precisión y a obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos la información para manejar situaciones específicas.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales no relacionadas con nosotros

Sección 2.1 ¿Dónde obtener más información y asistencia personalizada?

A veces puede ser confuso comenzar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos listos para ayudarlo. En algunas situaciones, es posible que también desee recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados de cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de


este programa pueden explicarle qué proceso utilizar para manejar el problema. También pueden responder preguntas, brindarle más información y ofrecerle orientación.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la sección 3 del capítulo 2.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar http://www.medicare.gov.

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O bien, debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, lea las partes de este capítulo que correspondan. La siguiente guía le ayudará.

Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si la atención médica o los medicamentos con receta están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos, y problemas relacionados con el pago de la atención médica o medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es acerca de beneficios o

cobertura.

Consulte la Sección 4, de este capítulo, Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones.

No. Mi problema no es acerca de beneficios o

cobertura.

Consulte la Sección 10, al final de este capítulo, Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al miembro u otras inquietudes.


DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con beneficios, cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso para asuntos tales como saber si algo está cubierto o no y la forma en que se lo cubre.

Solicitud de decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que él le provee atención médica o cuando lo remite a un especialista. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico particular o se niega a brindar la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podemos decidir que Medicare no le cubre o que ya no le cubre un servicio o medicamento. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura.

Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si seguimos las reglas correctamente. Su apelación será evaluada por revisores diferentes de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicamos nuestra decisión.

Si nos negamos a la totalidad o a una parte de su Apelación de Nivel 1, puede pasar a una Apelación de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, deberá solicitar una Apelación de Nivel 2.) Si no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar mediante niveles adicionales de apelación.


Sección 4.2 ¿Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación?

¿Le gustaría recibir ayuda? Aquí hay recursos que probablemente desee utilizar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada de esta guía).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente no relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede hacer la solicitud por usted.

o Para la atención médica, su doctor puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se deniega su apelación en el Nivel 1, pasará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, debe designar a su médico como representante.

o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su doctor u otro proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, debe designar como representante a su médico o a otro proveedor.

• Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede designar a otra persona para que actúe por usted como su “representante” a fin de solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley estatal.

o Si quiere que un amigo, un familiar, su médico, otro proveedor u otra persona sea su representante, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada) y pida el formulario “Designación de Representante”. (El formulario también está en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le da permiso a esa persona para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.

• También tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si usted cumple los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.


Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona información sobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, proporcionamos la información de cada una en una sección separada:

• La sección 5 de este capítulo, “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• La sección 6 de este capítulo, “Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

• La sección 7 de este capítulo, “Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización más larga si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto”

• La sección 8 de este capítulo, “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto” (se aplica sólo a estos servicios: atención médica a domicilio, atención en un centro de rehabilitación y servicios en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios o CORF, por sus siglas en inglés)

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, como el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (la sección 3 del capítulo 2 tiene los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, le conviene leerla antes de comenzar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de atención

Esta sección trata sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención o tratamiento o servicios médicos” cada vez.

Esta sección le indica qué puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:

1. No recibe cierta atención médica que desea y considera que está cubierta por nuestro plan.


2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea proporcionarle y que usted considera que está cubierta por el plan.

3. Ha recibido atención médica o servicios que cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero le hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Ha recibido y pagado atención o servicios médicos que cree que deben estar cubiertos por el plan, y desea solicitarle a nuestro plan que lo reembolse por esta atención médica.

5. Se le informa que se reducirá o interrumpirá la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo, y que aprobamos con anterioridad, y considera que la reducción o suspensión de esta atención podría dañar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria, atención médica a domicilio, centro de rehabilitación o Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), debe leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones: o Sección 7 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una hospitalización

durante más tiempo si cree que el médico le da el alta demasiado pronto. o Sección 8 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos

servicios médicos si considera que su cobertura termina antes de tiempo. Esta sección explica tres servicios: atención médica a domicilio, atención en un centro de rehabilitación y en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF).

• Para todas las demás situaciones en que se le comunique que se interrumpirá la atención médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección 5 como su guía para saber qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos atención médica o servicios?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Consulte la siguiente Sección 5.2.

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un servicio médico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos la decisión).

Consulte la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos la atención médica o servicios ya recibidos y pagados?

Puede enviarnos la factura.



Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que desea)

Términos Legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se denomina “determinación de la organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos Legales

Una “decisión rápida de cobertura” es una “determinación acelerada”.

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

• Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o le brindemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica.

Por lo general, utilizamos los plazos normales para informarle nuestra decisión

Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “normales”, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura normal significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de recibir la solicitud.

• Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información que pueda beneficiarlo (como por ejemplo, historiales médicos de proveedores fuera de la red). Si decidimos tomar días adicionales para la decisión, se lo informaremos por escrito.

• Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, solicite que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

• Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos dentro de las 72 horas.


o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si falta información que podría beneficiarle (como el historial médico de los proveedores fuera de la red), o si necesita tiempo para entregarnos información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si solicita la cobertura de

atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si el plazo normal podría causarle daños graves a su salud o afectar su capacidad.

• Si su médico nos informa que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos brindarle una decisión rápida de cobertura.

• Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el respaldo de su médico, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su estado médico no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta que lo indique (y utilizaremos los plazos normales).

o Esta carta le responderá que si su médico solicita una decisión rápida de cobertura, automáticamente tomaremos una decisión rápida de cobertura.

o La carta también le indicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Analizamos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” de cobertura

• Por lo general, para una decisión rápida de cobertura, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para llegar a una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.


o Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o, en caso de prórroga, al finalizar tal prórroga), tiene el derecho de apelar. La sección 5.3 le indica cómo presentar una apelación.

• Si respondemos que “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si prorrogamos el tiempo necesario para tomar la decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar la prórroga.

• Si respondemos que “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le explicaremos detalladamente por escrito por qué tomamos esa decisión.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura

• Por lo general, para una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes a haber recibido su solicitud. o En este caso, podemos tomar hasta 14 días más (“una prórroga”). Si decidimos

tomar días adicionales para llegar a una decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de 14 días (o, en caso de prórroga, al finalizar tal prórroga), tiene derecho a apelar. La sección 5.3 le indica cómo presentar una apelación.

• Si respondemos que “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado brindar dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. Si prorrogamos el tiempo necesario para tomar la decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar la prórroga.

• Si respondemos que “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le explicaremos por escrito por qué tomamos esa decisión.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que “no”, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos (e incluso cambiemos) esta decisión mediante la presentación de una apelación. La apelación implica hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.


• Si decide presentar una apelación, pasará al Nivel 1 del proceso de apelaciones (sección 5.3).

Sección 5.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación al plan por una decisión de cobertura de atención médica se denomina una “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para presentar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros por su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.

• Si presenta una apelación estándar, preséntela por escrito mediante una solicitud. o Si alguien que no sea su médico apela nuestra decisión en lugar suyo, su apelación

debe incluir un formulario de Designación de Representante que autorice a esta persona para que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada de esta guía) y pida el formulario “Designación de Representante”. También está en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf.Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no completamos la revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días después de haber recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será enviada a la Organización Independiente de Revisión para que sea anulada.

• Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono indicado en la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.

• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple este plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo incluyen una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.


• Usted puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su

apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para avalar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacer la solicitud por teléfono)

Términos Legales

Una “apelación rápida” también se denomina “reconsideración acelerada”.

• Si apela una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones se explicaron anteriormente en esta sección).

• Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, se la daremos.

Paso 2: Analizamos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando nuestro plan revisa su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos si seguimos todas las reglas cuando dijimos que “no” a su petición.

• Si es necesario, recopilaremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

• Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos. o Sin embargo, si solicita más tiempo o necesitamos recopilar más información que

pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para la decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final de la prórroga si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.


• Si respondemos que “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las siguientes 72 horas después de haber recibido su apelación.

• Si respondemos que “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le enviaremos un aviso por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Independiente de Revisión para una apelación de Nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”

• Si utilizamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su estado de salud así lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información

que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días calendario más. o Si cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja

rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta dentro del plazo indicado anteriormente (o al final de la prórroga, si tomamos días adicionales), enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si respondemos que “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: autorizaremos o proporcionaremos la cobertura que hemos acordado brindar dentro de los 30 días después de recibir su apelación.

• Si respondemos que “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le enviaremos un aviso por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Independiente de Revisión para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan responde que “no” a la totalidad o a una parte de su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que cumplimos las reglas cuando dijimos que “no” a su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de


Revisión revisa nuestra decisión de rechazar su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos Legales

La denominación formal de la “Organización Independiente de Revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”, y a veces se llama “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: La Organización Independiente de Revisión analiza su apelación.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que se ocupe de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.

• Le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso” y tiene derecho a pedirnos una copia. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.

• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización Independiente de Revisión para respaldar su apelación.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión analizarán detenidamente la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir más información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir más información que pueda beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.


Paso 2: La Organización Independiente de Revisión le da su respuesta.

La Organización Independiente de Revisión le informará su decisión por escrito y explicará sus razones.

• Si la organización de revisión responde que “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o proveer el servicio dentro de los 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

• Si esta organización responde que “no” a una parte o a toda su apelación: significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o una parte de la solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama “confirmar la decisión” o “rechazar su apelación”).

o Para continuar con el proceso de apelación, debe estar en disputa un determinado valor en dólares. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organización Independiente de Revisión le informará cómo averiguar la cantidad de dólares para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted decide si desea continuar con su apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación).

• Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en la notificación escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

• La Apelación de Nivel 3 es evaluada por un juez de derecho administrativo. La sección 9 de este capítulo explica los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le paguemos nuestra parte de una factura de atención médica que haya recibido?

Si desea solicitarnos el pago por atención médica, comience por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago.


Solicitar un reembolso es solicitar que tomemos una decisión de cobertura

Si nos envía la documentación correspondiente al reembolso, nos solicita una decisión de cobertura (sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto: capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted). También verificaremos si siguió las reglas para utilizar su cobertura de atención médica (capítulo 3, Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Responderemos su solicitud afirmativa o negativamente

• Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O, si usted no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Enviamos el pago, porque aceptamos su solicitud de decisión de cobertura).

• Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En este caso, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos los servicios y el detalle de las razones de nuestra decisión. (Rechazamos su solicitud de pago, porque rechazamos su solicitud de decisión de cobertura).

¿Qué ocurre si usted solicita el pago y le decimos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, nos pide que cambiemos la decisión de rechazar su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones detalladas. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta que:

• Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta en un plazo de 60 días calendario después de haber recibido la apelación. (Si nos solicita un reembolso por la atención médica recibida que usted haya pagado, no se le permite solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización Independiente de Revisión cambia la decisión de negar el pago, le enviaremos el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es “sí” en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, le enviaremos el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

? ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía básica sobre decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, le conviene leerla antes de comenzar esta sección.


Sección 6.1 Esta sección le indica los pasos a seguir si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos con receta. Consulte nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para que esté cubierto, el medicamento debe utilizarse para una indicación aceptada por razones médicas. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la sección 3 del capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección trata solamente los medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez “medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D”.

• Consulte el capítulo 5, Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D, y el capítulo 6, Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D para obtener más información sobre los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura y los costos.

Las decisiones de cobertura y las apelaciones de la Parte D

Como se comentó en la sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es nuestra decisión sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos Legales

La decisión de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita en relación con sus medicamentos de la Parte D:

• Nos pide que hagamos una excepción, que incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista

de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos la anulación de una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como por ejemplo, límites en la cantidad del medicamento que puede obtener)

o Solicitar pagar un monto de gasto compartido más bajo por un medicamento no preferido cubierto

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple las normas de cobertura pertinentes. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, pero es necesaria nuestra aprobación antes de que lo cubramos).


o Tenga en cuenta: Si su farmacia le informa que la receta no es válida tal como está escrita, recibirá una notificación por escrito que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es la solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede apelar. Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y apelaciones. Utilice la siguiente tabla para determinar en dónde se encuentra la información para su situación en particular:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que dejemos de aplicar una norma o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

· ·

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple las normas o restricciones del plan (por ejemplo, obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

Puede solicitar una decisión de cobertura.


¿Desea solicitarnos que lo reembolsemos por un medicamento recibido y pagado?

Puede pedirnos que lo reembolsemos. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).


¿Ya le hemos dicho que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos).


Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitarnos una “excepción” (tipo de decisión de cobertura). Al igual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos la solicitud de una excepción, puede apelarla.


Cuando usted solicita una excepción, su médico o el profesional que prescriba recetas médicas deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos dicha excepción. Entonces analizaremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico o el profesional que prescriba recetas médicas puede solicitarnos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”).

Términos Legales

A veces, solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista, deberá pagar el gasto compartido que se aplica a los medicamentos de Marca No Preferida (cuarto nivel) para el caso de los medicamentos de marca, o el gasto compartido que se aplica a los medicamentos Genéricos No Preferidos (segundo nivel) para el caso de los medicamentos genéricos. No puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que le exigimos que efectúe por el medicamento.

2. Eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (sección 4 del capítulo 5).

Términos Legales

A veces, solicitar que se elimine una restricción en la cobertura de un medicamento, se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen: o Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca.

o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (Esto a veces se llama “autorización previa”).

o Tener que probar un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (Esto a veces se llama “terapia escalonada”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que le exigimos que efectúe por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de gasto compartido más bajo. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos está en uno de cinco niveles de gasto compartido. Por lo general, cuanto más bajo sea el nivel de gasto compartido, menor será la parte del costo del medicamento que usted tendrá que pagar.


Términos Legales

A veces, solicitar pagar un precio preferido más bajo por un medicamento no preferido cubierto, se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

• Si su medicamento está en el nivel de Marca No Preferida (nivel 4), puede pedirnos que le cubramos el gasto compartido que se aplica a los medicamentos del nivel de Marca Preferida (nivel 3). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

• Si el medicamento está en el nivel Genérico No Preferido (nivel 2), puede pedirnos que lo cubramos al gasto compartido que se aplica a los medicamentos del nivel de Genéricos Preferidos (nivel 1). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

• No puede pedirnos que cambiemos el nivel de gasto compartido para los medicamentos de los siguientes niveles: Genéricos Preferidos (nivel 1), de Marca Preferidos (nivel 3) y de Especialidad (nivel 5).

Sección 6.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su doctor debe informarnos las razones médicas

Su médico o el profesional que prescriba recetas médicas debe justificar las razones por las que solicita una excepción. Para tomar la decisión con mayor rapidez, incluya esta información cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar cada afección. Las diferentes posibilidades se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos responder afirmativa o negativamente a su solicitud

• Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetando el medicamento y dicho medicamento continúe siendo seguro y efectivo para tratar su afección.

• Si respondemos que “no” a su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si decimos que “no”.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.


Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el o los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No se puede pedir una decisión rápida de cobertura si nos solicita el reembolso por un medicamento que ya haya comprado.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviarnos un fax para efectuar su solicitud. Esto lo puede hacer usted, su representante o su médico (o el profesional que prescriba recetas médicas). También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más información, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos pide un reembolso por un medicamento, consulte la sección Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o un medicamento.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La sección 4 de este capítulo explica cómo otorgar un permiso por escrito para que una persona actúe como su representante. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.

• Si desea solicitar el reembolso por un medicamento, lea el capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las que puede pedir un reembolso. También le indica cómo enviarnos la documentación para el reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento.

• Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su doctor o el profesional que prescriba recetas médicas debe darnos las razones para la excepción de medicamento que solicita. Esto se llama “declaración de respaldo”. Su médico o el profesional que prescriba recetas médicas puede enviarnos la declaración por fax o correo. Su médico o el profesional que prescriba recetas médicas puede llamarnos por teléfono y luego enviar por fax o correo la declaración firmada. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita presentada en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS (Centro de Servicios de Medicare y Medicaid) de nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, solicite que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

Términos Legales

Una “decisión rápida de cobertura” es una “determinación acelerada de cobertura”.


• Cuando le proporcionemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar o normales”, a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. En una decisión estándar de cobertura, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. En una decisión rápida de cobertura, responderemos dentro de las 24 horas.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si solicita un medicamento

que no haya recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si nos solicita el reembolso por un medicamento que haya comprado).

o Puede obtener una decisión rápida de cobertura sólo si el plazo estándar podría causarle daños graves a su salud o afectar su capacidad.

• Si su médico o el profesional que prescriba recetas médicas nos informa que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos darle una decisión rápida de cobertura.

• Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de su médico o el profesional que prescriba recetas médicas), decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión rápida de cobertura.

o Si decidimos que su estado médico no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta que lo indique (y en su lugar utilizaremos los plazos estándares).

o Esta carta le dirá que si su médico o el profesional que prescriba recetas médicas solicita una decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura.

o La carta también le indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida que solicitó. Indica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Analizamos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” de cobertura

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos responder dentro de las 24 horas. o Por lo general, esto significa dentro de las 24 horas después de recibir su

solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de recibir la declaración del médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta


organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: debemos proporcionar la cobertura acordada en las siguientes 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que la respalde.

• Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le explicaremos por escrito por qué dijimos que “no”. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que no haya recibido

• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Por lo general, esto significa dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos esta fecha límite, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, proporcionaremos la cobertura

acordada dentro de las 72 horas siguientes después de recibir su solicitud o la declaración del médico que la respalde.

• Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que “no”. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre el pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle una respuesta en el plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud.

o Si no cumplimos esta fecha límite, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será analizada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: estamos obligados a pagar en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud.

• Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le enviaremos una declaración escrita que explique por qué dijimos que “no”. También le diremos cómo apelar.


Paso 3: Si rechazamos la solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que “no”, tiene el derecho de apelar. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos (y probablemente cambiemos) nuestra decisión.

Sección 6.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos Legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D es una “nueva determinación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, debe comunicarse con nosotros usted (o su representante, su médico o el profesional que prescriba recetas médicas).

o Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o visitar nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud por escrito.

• Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamarnos al número de teléfono indicado en la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita presentada en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS (Centro de Servicios de Medicare y Medicaid) de nuestro sitio web.

• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple este plazo y tiene una buena razón para no hacerlo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo incluyen una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.


o Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico o el profesional que prescriba recetas médicas, pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos Legales

La “apelación rápida” también se denomina una “nueva determinación acelerada”.

• Si apela nuestra decisión sobre un medicamento que no ha recibido, usted y su médico o el profesional que prescriba recetas médicas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura” (sección 6.4 de este capítulo).

Paso 2: Analizamos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Al analizar su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas las reglas cuando dijimos que “no” a su petición. Podemos comunicarnos con usted o su médico o el profesional que prescriba recetas médicas para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

• Si utilizamos los plazos rápidos, le responderemos en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le responderemos antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta en 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del

proceso de apelaciones, donde será analizada por una Organización Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: le proporcionaremos la cobertura acordada en las siguientes 72 horas después de recibir la apelación.

• Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le explicaremos por qué dijimos que “no” y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”

• Si utilizamos los plazos estándar, responderemos dentro de los 7 días calendario después de recibir la apelación. Le responderemos antes si no ha recibido el medicamento y su estado de salud lo requiere. Si cree que su salud lo requiere, solicite una apelación “rápida”. o Si no respondemos dentro de los 7 días calendario, enviaremos su solicitud al Nivel

2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización


Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y explicamos el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, proporcionaremos la cobertura que

acordamos tan pronto como su salud lo requiera, a más tardar, a los 7 días calendario después de recibir la apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento ya comprado, le enviaremos el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que solicitó: le explicaremos por qué dijimos que “no” y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que “no” a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

• Si decimos que “no” a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o presenta otra.

• Si decide volver a apelar, la nueva apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).

Sección 6.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si decimos que “no” a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o presenta otra. Si decide pasar al Nivel 2 del proceso de apelaciones, la Organización Independiente de Revisión revisa nuestra decisión cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.

Términos Legales

La denominación formal de la “Organización Independiente de Revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”, y a veces se conoce como “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (su representante, su médico o el profesional que prescriba recetas médicas) debe comunicarse con la Organización Independiente de Revisión y solicitar una revisión del caso.

• Si decimos que “no” a su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá instrucciones para la presentación de una Apelación de Nivel 2 ante la Organización Independiente de Revisión. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, los plazos y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando presente una apelación ante la Organización Independiente de Revisión, le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso” y tiene derecho a pedirnos una copia. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información.


• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización Independiente de Revisión para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión analiza su apelación y la responde.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión analizarán detenidamente la información relacionada con su apelación. La organización emitirá una decisión justificada por escrito.

Plazos para una apelación “rápida” de Nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización Independiente de Revisión.

• Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, dicha organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir la solicitud de apelación.

• Si la Organización Independiente de Revisión acepta una parte o todo lo que solicitó, proporcionaremos la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de recibir la decisión de la organización revisora.

Plazos para una apelación “estándar” de Nivel 2

• Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización revisora debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de recibir la apelación.

• Si la Organización Independiente de Revisión acepta una parte o todo lo que solicitó: o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba una solicitud de

cobertura, le proporcionaremos la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas después de recibir la decisión de la organización revisora.

o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba el reembolso por un medicamento que ya haya comprado, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización revisora.

¿Qué ocurre si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza la apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión” o “rechazar su apelación”).


Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que solicita debe llegar a un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la Organización Independiente de Revisión le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple el requisito, usted decide si desea continuar con la apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación).

• Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

• La Apelación de Nivel 3 es evaluada por un juez de derecho administrativo. La sección 9 de este capítulo explica los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización durante más tiempo si cree que el médico le da de alta demasiado pronto

Cuando es admitido en un hospital, tiene el derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluidas las limitaciones de esta cobertura, consulte el capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted).

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted a fin de prepararse para el día en que salga del hospital. También ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de salir.

• El día que abandona el hospital se llama su “fecha de alta”. En esta fecha, termina la cobertura para su estadía en el hospital de nuestro plan.

• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo informarán.

• Si cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puede solicitar una estadía hospitalaria más larga y se analizará su solicitud. Esta sección le indica cómo solicitarlo.

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos

Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito llamado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos. Todas las personas con Medicare reciben una copia de este aviso al ser admitidas en un hospital. El personal del hospital (por ejemplo, un trabajador social o


enfermero) se lo entregará en un plazo de dos días después de ser admitido. Si no recibe el aviso, pídaselo al personal del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada de esta guía). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso atentamente y pregunte si no lo entiende. Le informa sus derechos como paciente del hospital, entre ellos:

• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización, según lo indicado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos.

• Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital, y a saber quién pagará por ella.

• Dónde informar cualquier preocupación sobre la calidad de su atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le dan de alta del hospital demasiado pronto.

Términos Legales

El aviso escrito de Medicare le informa cómo “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una prórroga en su fecha de alta para que cubramos su atención hospitalaria durante más tiempo. (La sección 7.2 a continuación le informa cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La sección 4 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante).

• La firma del aviso sólo demuestra que recibió la información sobre sus derechos. El aviso no le indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted acepta la fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para tener a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención médica) si la necesita.

• Si firma el aviso más de 2 días antes de la fecha que abandona el hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta.

• Para ver una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada de esta guía) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios de hospitalización durante un tiempo más extenso, tendrá que seguir el proceso de apelaciones. Antes de comenzar, sepa qué necesita hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla los plazos. Son importantes. Asegúrese de conocer y respetar los plazos.

• Pida ayuda, si es necesario. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada). O llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, organización gubernamental de asistencia personalizada (sección 2 de este capítulo).

En una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Verifica si su fecha de alta programada es médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez.

Términos Legales

Una “revisión rápida” es una “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales médicos que trabajan para el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare para verificar y mejorar la calidad de la atención a personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso por escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos) le informa cómo comunicarse con esta organización. (O bien, busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la sección 4 del capítulo 2).

Actúe con rapidez:

• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y no después de la fecha de alta programada. (La “fecha de alta programada” es la fecha que se ha determinado para que usted abandone el hospital).


o Si cumple esta fecha límite, puede permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin pagar por ello mientras espera la decisión sobre la apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

o Si no cumple este plazo y decide permanecer en el hospital después de la fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta programada.

• Si no cumple el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede apelar directamente a nuestro plan. Para más información sobre esta alternativa de presentación de su apelación, consulte la sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

• Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” del alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le pide a la organización que utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de utilizar tales plazos estándar.

Términos Legales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los “revisores”, para abreviar) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo, si lo desea.

• Los revisores también analizarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos proporcionado.

• Para el mediodía del día siguiente a aquel en que los revisores hayan informado a nuestro plan su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que indique la fecha de alta planificada y explique en detalle las razones por las que su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

Términos Legales

Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado de alta”. Puede obtenerlo llamando a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver un aviso de muestra en http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Paso 3: Un día después de tener toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le proporcionará la respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es “sí”?

• Si la organización de revisión acepta la apelación, continuaremos proporcionándole servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los gastos (como deducibles o copagos, si son pertinentes). Además, puede haber limitaciones en los servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el capítulo 4).

¿Qué sucede si la respuesta es “no”?

• Si la organización de revisión rechaza la apelación, la fecha de alta programada es médicamente adecuada. Si esto ocurre, nuestra cobertura de servicios hospitalarios terminará al mediodía del día siguiente a aquel en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya respondido la apelación.

• Si la organización de revisión rechaza la apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibirá a partir del mediodía del día siguiente a aquel en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad respondió la apelación.

Paso 4: Si la respuesta al Nivel 1 de apelación es “no”, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado la apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado la apelación y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta programada, puede presentar una Apelación de Nivel 2. En esta apelación, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza la Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estadía después de la fecha de alta programada.


Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después de la fecha en que esta Organización rechazó la Apelación de Nivel 1. Usted puede solicitar la revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó su cobertura.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión.

• Los revisores de esta Organización volverán a revisar detenidamente la información relacionada con la apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán la apelación y le informarán su decisión.

Si la organización de revisión dice que “sí”:

• Le reembolsaremos nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día después de la fecha en que la primera apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Continuaremos proporcionando cobertura para su atención hospitalaria durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los gastos y podría haber limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión dice que “no”:

• Significa que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1 de Apelación y no la cambiarán. Esto se llama “confirmar la decisión”.

• El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es “no”, deberá decidir si desea continuar con la apelación y pasar al Nivel 3.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza el Nivel 2 de Apelación, puede elegir aceptar esa decisión o bien pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

• La sección 9 de este capítulo explica los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.


Sección 7.4 ¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?

Puede apelar ante nosotros

Como se explicó anteriormente en la sección 7.2, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar la primera apelación del alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de abandonar el hospital y antes de la fecha de alta programada). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar la apelación.

Si utiliza esta otra manera de presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”: apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los estándares.

Términos Legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) es una “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le respondamos en plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la fecha de alta programada y verificamos si fue médicamente apropiada.

• Revisamos toda la información sobre su permanencia en el hospital. Verificamos si la fecha de alta programada era médicamente adecuada. Comprobaremos si la decisión sobre el alta fue justa y observó todas las reglas.

• En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándares para responder esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de pedir una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si decimos que “sí” a su apelación rápida: significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y


seguiremos proporcionando servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que haya recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura).

• Si decimos que “no” a su apelación rápida: la fecha de alta programada era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de servicios hospitalarios termina a partir del día en que dijimos que finalizaría la cobertura. o Si permaneció en el hospital después de la fecha de alta programada, es posible

que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que cumplimos las normas cuando rechazamos su apelación rápida, enviaremos la apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.


Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante el Nivel 2 de la Apelación, la Organización Independiente de Revisión analiza nuestra decisión cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar nuestra decisión.

Términos Legales

La denominación formal de la “Organización Independiente de Revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”, y a veces se le llama “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de Revisión.

• Enviaremos la información para el Nivel 2 de Apelación a la Organización Independiente de Revisión dentro de las 24 horas siguientes a que le informemos que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelación. La sección 10 de este capítulo explica cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión realiza una “revisión rápida” de la apelación. Los revisores responden dentro de las 72 horas siguientes.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es un organismo del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por


Medicare para que se ocupe de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital.

• Si esta organización acepta su apelación (dice que “sí”): debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria a partir de la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura de los servicios de hospitalización del plan durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto que debamos reembolsarle o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza su apelación (dice que “no”): significa que está de acuerdo con nosotros en que la fecha de alta programada era médicamente adecuada.

o El aviso que recibe de la Organización Independiente de Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le informará cómo pasar al Nivel 3 de Apelación, a cargo de un juez.

Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza la apelación, usted decide si desea continuar con la apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (de un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan el Nivel 2 de Apelación, usted decide si acepta la decisión o pasa al Nivel 3 de apelación.


SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina antes de tiempo

Sección 8.1 Esta sección trata únicamente tres servicios: Servicios de atención médica a domicilio, atención en un centro de rehabilitación y servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección trata solamente los siguientes tipos de atención:

• Los servicios de atención médica a domicilio.

• Centro de Rehabilitación como paciente interno. (Para conocer los requisitos de un “centro de rehabilitación”, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

• La atención médica de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios aprobado por Medicare (CORF). Por lo general, esto significa que recibe tratamiento por una enfermedad o accidente o que se recupera de una operación importante. (Para obtener más


información acerca de este tipo de centros, consulte el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo los servicios cubiertos para ese tipo de atención médica durante el tiempo en que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de los servicios cubiertos, incluida su parte del gasto y cualquier limitación de cobertura que pueda ser pertinente, consulte el capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted).

Si decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de estos tres tipos de atención, le informaremos con anticipación. Cuando finalice su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del gasto de su atención médica. Si considera que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuándo terminará su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos, dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, le dará un aviso la agencia o centro que se la proporcione.

• El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir la atención.

• El aviso por escrito también le indica qué puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie esta decisión sobre cuándo finalizar su atención médica y que la siga cubriendo por un período más largo de tiempo.

Términos Legales

Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le informa cómo puede solicitar una “apelación por vía rápida”: una manera formal y legal de solicitar un cambio a nuestra decisión de cobertura sobre cuándo finalizar su atención médica. (La sección 7.3 le indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida).

Términos Legales

El aviso por escrito se llama “Aviso de no cobertura de Medicare”. Para obtener una copia, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una copia en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.


• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La sección 4 le indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

• La firma del aviso solo demuestra que recibió la información sobre cuándo finalizará la cobertura. Firmar la notificación no implica que esté de acuerdo con el plan en el que corresponde que deje de recibir la atención médica.

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un período más largo

Si desea pedirnos que cubramos su atención médica durante un período de tiempo más largo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones. Antes de comenzar, sepa qué necesita hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla los plazos. Son importantes. Asegúrese de conocer y respetar los plazos. También hay fechas límite que nuestro plan debe seguir. (Si considera que no cumplimos nuestros plazos, puede presentar una queja. La sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda, si es necesario. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos aparecen en la contraportada). O llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud, organización gubernamental de asistencia personalizada (sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si se debe cambiar nuestra decisión.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica que trabajan para el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Verifican la calidad de la atención de Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo se dejan de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la sección 4 del capítulo 2).


¿Qué debería pedir?

• Solicite a esta organización que realice una revisión independiente sobre si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

• Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su apelación antes del mediodía del día después de haber recibido la notificación por escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su atención médica.

• Si se vence el plazo de apelación ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información sobre esta alternativa para presentar la apelación, consulte la sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta evaluación?

• Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (los “revisores”, para abreviar) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo, si lo desea.

• La organización de revisión también analizará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le haya proporcionado.

• Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y también recibirá un aviso por escrito que explique nuestras razones para finalizar la cobertura de servicios.

Términos Legales

Este aviso explicativo se llama “Explicación detallada de no cobertura”.

Paso 3: Dentro de un día completo después de tener toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

• Si los revisores aprueban su apelación, continuaremos proporcionándole los servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Tendrá que seguir pagando su parte de los gastos (como deducibles o copagos, si son pertinentes). Además, puede haber limitaciones en los servicios cubiertos (consulte el capítulo 4).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

• Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos indicado. Dejaremos de pagar la parte de los costos de esta atención médica.


• Si decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro de rehabilitación o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que finaliza la cobertura, entonces, tendrá que pagar el costo total de atención médica.

Paso 4: Si la respuesta al Nivel 1 de apelación es “no”, usted decide si desea presentar otra apelación.

• Esta primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan el Nivel 1 de Apelación y usted elige continuar recibiendo atención médica después de que su cobertura haya terminado, entonces, puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica durante un período más extenso

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención médica haya terminado, puede presentar una Apelación de Nivel 2. En esta apelación, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención médica domiciliaria o en un centro de rehabilitación o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le informamos que terminaba la cobertura.

Estos son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión.

• Usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención médica después de la fecha en que finalizó la cobertura.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión.

• Los revisores de esta Organización volverán a revisar detenidamente la información relacionada con la apelación.


Paso 3: Dentro de los 14 días siguientes, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán la apelación y le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización revisora acepta su apelación?

• Le reembolsaremos nuestra parte de los costos de atención desde la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura. Continuaremos proporcionando cobertura para su atención médica, mientras sea médicamente necesario.

• Debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

• Significa que están de acuerdo con nuestra decisión en relación con su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.

• El aviso que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con la apelación.

• Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, de un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan el Nivel 2 de Apelación, puede elegir si acepta esa decisión o si presenta otra apelación (de Nivel 3). En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué ocurre si se vence el plazo para realizar la Apelación de Nivel 1?

Puede apelar ante nosotros

Como se explicó anteriormente en la sección 8.3, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar su primera apelación (en un día o dos, como máximo). Si se vence el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de presentar la apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar la apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.


Si se vence el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”: apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar del estándar.

A continuación encontrará los pasos para el Nivel 1 de Apelación Alternativa:


Términos Legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) es una “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

• Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica.

• Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le respondamos en plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de nuestra decisión acerca de cuándo finalizar la cobertura de servicios.

• Durante esta revisión, repasamos la información sobre su caso. Verificamos si seguimos todas las normas cuando fijamos la fecha para finalizar la cobertura del plan para los servicios que recibía.

• Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar del estándar para la respuesta. (Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, se nos permite decidir si le brindamos una “revisión rápida”. Pero, en esta situación, debemos darle una respuesta rápida si la solicita.)

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de pedir una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si decimos que “sí” a su apelación rápida: estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y se los brindaremos mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura).

• Si decimos que “no” a su apelación rápida: su cobertura finalizará en la fecha que le informamos y no pagaremos ninguna parte de los gastos a partir de esta fecha.

• Si continuó recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro rehabilitación o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que determinamos que finalizaría su cobertura, entonces, usted tendrá que pagar el costo total de esa atención.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso se remitirá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que cumplimos las normas cuando rechazamos su apelación rápida, enviaremos la apelación a la “Organización Independiente de Revisión”. Cuando hacemos esto, pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.



Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante el Nivel 2 de la Apelación, la Organización Independiente de Revisión analiza nuestra decisión cuando rechazamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar nuestra decisión.

Términos Legales

La denominación formal de la “Organización Independiente de Revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”, y a veces se llama “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización Independiente de Revisión.

• Enviaremos la información para el Nivel 2 de Apelación a la Organización Independiente de Revisión dentro de las 24 horas siguientes a que le informemos que rechazamos su primera apelación. (Si considera que no cumplimos esta u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelación. La sección 10 de este capítulo explica cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización Independiente de Revisión realiza una “revisión rápida” de la apelación. Los revisores responden dentro de las 72 horas siguientes.

• La Organización Independiente de Revisión es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es un organismo del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que se ocupe de ser la Organización Independiente de Revisión. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización Independiente de Revisión analizarán detenidamente la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización acepta la apelación: le reembolsaremos (devolveremos) nuestra parte de los gastos de la atención médica que haya recibido desde la fecha en que determinamos que finalizaría su cobertura. También continuaremos cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían limitar el monto que debamos reembolsarle o el tiempo que seguiríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización rechaza la apelación: está de acuerdo con nuestra decisión sobre la primera apelación y no la modificará.

o El aviso que recibe de la Organización Independiente de Revisión le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le explicará cómo pasar al Nivel 3 de Apelación.


Paso 3: Si la Organización Independiente de Revisión rechaza la apelación, usted decide si desea continuar con la apelación.

• Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, de un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan el Nivel 2 de Apelación, puede elegir si acepta esa decisión o presenta otra apelación de Nivel 3. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Cómo pasar su apelación al Nivel 3 del proceso de apelaciones

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que ha apelado llega a ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares no alcanza el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito de su apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones de apelación, los últimos tres niveles de apelación operan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién analiza la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Nivel 3 del proceso de apelaciones

El juez federal revisará su apelación y le responderá. Este juez se denomina “juez administrativo”.

• Si el juez administrativo acepta su apelación, es posible que el proceso de apelaciones haya terminado o no. Decidiremos si apelar esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de la decisión del Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), podemos apelar una decisión de Nivel 3 favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, autorizaremos o le proporcionaremos el servicio dentro de los 60 días calendario después de haber recibido la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud del Nivel 4 de Apelación con la documentación necesaria. Podemos esperar la decisión del Nivel 4 del proceso de apelaciones antes de autorizar o proporcionar el servicio en disputa.

• Si el juez administrativo rechaza la apelación, es posible que el proceso de apelaciones termine o no.

o Si acepta esta decisión, termina el proceso de apelaciones.


o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar hasta el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le responderá. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión favorable para usted del Nivel 3 del proceso de apelaciones, es posible que el proceso de apelaciones termine o no. Depende de nosotros decidir si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización Independiente de Revisión), podemos apelar una decisión de Nivel 4 favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, autorizaremos o le proporcionaremos el servicio dentro de los 60 días calendario después de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, es posible que el proceso de apelaciones termine o no. o Si acepta esta decisión, termina el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar hasta el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza la apelación, la notificación que reciba le informará si las normas le permiten pasar al Nivel 5 del proceso de apelaciones. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará con quién comunicarse y qué hacer si decide continuar con la apelación.


Un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 9.2 Los niveles de apelación 3, 4 y 5 para medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2, y ambas fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento que ha apelado alcanza un determinado monto en dólares, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede seguir apelando. La respuesta por escrito del Nivel 2 del proceso de apelaciones le explicará con quién comunicarse y qué hacer para pasar al Nivel 3.


Para la mayoría de las situaciones de apelación, los últimos tres niveles de apelación operan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién analiza la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.


El juez federal revisará su apelación y le responderá. Este juez se denomina “juez administrativo”.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Autorizaremos o le proporcionaremos la cobertura del medicamento aprobada por el juez administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o pagaremos antes de los 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

• Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones termine o no. o Si acepta esta decisión, termina el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar hasta el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que recibirá le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le responderá. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones termina. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Autorizaremos o le proporcionaremos la cobertura del medicamento aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o pagaremos antes de los 30 días calendario después de haber recibido la decisión.

• Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones termine o no. o Si acepta esta decisión, termina el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar hasta el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza la apelación o deniega la solicitud para revisar la apelación, la notificación le informará si las normas le permiten continuar con el Nivel 5 del proceso de apelaciones. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará con quién comunicarse y qué hacer si decide continuar con la apelación.


Un juez del tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.


PRESENTACIÓN DE QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención

médica, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

? Si su problema son las decisiones sobre beneficios, la cobertura o los pagos, esta sección no es para usted. Debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se analizan mediante el proceso de quejas?

En esta sección, se explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza solamente con determinados problemas. Esto incluye problemas con la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y el servicio al cliente. A continuación encontrará ejemplos de los tipos de problemas que maneja el proceso de quejas.


Si experimenta alguno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Calidad de la atención médica • ¿No está satisfecho con la calidad de la atención médica (incluida la atención

en el hospital)?

Respeto de la privacidad • ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o divulgó

información suya que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas • ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? • ¿No está satisfecho con la forma en que lo han tratado en Servicios al

Miembro? • ¿Siente que lo insinúan a abandonar el plan?

Tiempos de espera • ¿Tiene problemas para programar una cita o espera demasiado tiempo para

conseguirla? • ¿Ha tenido que esperar médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud

durante demasiado tiempo? ¿O a Servicios al Miembro u otro personal del plan? o Por ejemplo, esperar demasiado tiempo en el teléfono o en la sala de espera

para recibir una receta, o en la sala de examen para hacerse un estudio.

Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza o estado en que se encuentra una clínica,

hospital o consultorio médico?

Información que obtiene de nosotros • ¿Cree que no le hemos comunicado información que debemos darle? • ¿Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?

La página siguiente tiene más ejemplos de posibles motivos para presentar una queja


Quejas posibles (continuación)

Estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones sobre decisiones y apelaciones de cobertura

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas.

Si nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no respondemos lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra demora. A continuación se incluyen algunos ejemplos:

• Si ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no la trataremos, puede presentar una queja.

• Si cree que no cumplimos los plazos para darle una decisión de cobertura o responder una apelación, puede presentar una queja.

• Existen ciertos plazos cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos. Puede presentar una queja si cree que no cumplimos estos plazos.

• Cuando no le respondemos a tiempo, enviaremos su caso a la Organización Independiente de Revisión. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un reclamo”

Términos

Legales

• Lo que en esta sección se llama “queja” también se denomina “reclamo”.

• Otro término para “presentar una queja” es “presentar un reclamo”.

• Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “utilizar el proceso de presentación de reclamos”.


Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar a Servicios al Miembro. Si hay algo más que deba hacer, Servicios al Miembro se lo hará saber. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al 1-877-349-9335. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede escribir su queja y enviárnosla. Si presenta la queja por escrito, le responderemos por escrito.

• El reclamo por escrito puede presentarse a la siguiente dirección:

Medi-Pak Advantage (PFFS) Arkansas Blue Cross and Blue Shield P.O. Box 2181 Little Rock, Arkansas 72203 Ya sea que llame o escriba, se aplicarán los siguientes plazos:

El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días siguientes a haber tenido el problema motivo de la queja.

Debemos analizar el reclamo dentro de los 30 días siguientes a su presentación. El plazo podrá prorrogarse hasta 14 días si solicita una extensión o si necesitamos información adicional y la demora es conveniente para usted. • Si su salud lo requiere, solicite una “reclamo acelerado”. La responderemos dentro de las

24 horas después de haberlo recibido. Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta 14 días más.

• Si rechazamos su queja total o parcialmente, le explicaremos por escrito por qué la

denegamos y le informaremos las opciones de resolución de disputas.

• Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios al Miembro. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de haber tenido el problema del que se quiere quejar.

• Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión rápida de cobertura” o “apelación rápida”, automáticamente le brindaremos una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, le responderemos dentro de 24 horas.

Términos Legales

Lo que en esta sección se llama “queja rápida” también se denomina “reclamo acelerado”.


Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que le respondamos durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es en su beneficio o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario más (44 días en total) para responder la queja.

• Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad del problema del que se queja, se lo haremos saber. Justificaremos nuestra respuesta. Responderemos si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención médica ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentar su queja sobre nuestra calidad de atención médica siguiendo los pasos del proceso descrito anteriormente. Cuando su queja es sobre la calidad de la atención médica, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar la queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención directamente ante esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).

o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica que trabajan para el gobierno federal a fin de verificar y mejorar la atención de los pacientes con Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la sección 4 del capítulo 2. Si presenta una queja ante esta organización, colaboraremos en equipo con ellos para resolver la queja.

• O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 También puede comunicarle su queja a Medicare

Puede presentar una queja acerca de Medi-PakAdvantage (HMO) directamente a Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare se toma en serio sus quejas y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietudes o si considera que el plan no se ocupa de su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una … de Cobertura 2014 de Medi-Pak Advantage (HMO)...

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