Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores @JosepRos2014

Página 1

CAPÍTULO 4 UD II – Tratamientos psicodinámicos.

Tratamientos psicodinámicos III: La investigación de y para el tratamiento psicoanalítico

Introducción: ¿Qué es investigar en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica? Diferentes

perspectivas.

El psicoanálisis nace de la clínica y evoluciona fundamentalmente para la clínica.. Su modelo

clínico de origen le llevó a considerar el contexto terapéutico (la sesión), como lugar donde

coexiste la acción terapéutica y la investigación. Ésta fue también la posición de Freud. Por lo

tanto curar y conocer o investigar son indisociables.

Con la llegada de la moda, a finales de los ’90, de los tratamientos empíricamente validados, la

psicoterapia psicoanalítica quedó transitoriamente desbordada por un planteamiento que primaba

la evaluación de resultados a corto plazo, y se guiaba por el criterio de coste/efectividad.

Líneas de investigación psicoanalítica más relevantes: las aportaciones fundacionales

Se suele aceptar que hay tres proyectos clave en la primera etapa de la historia de la

investigación de la psicoterapia psicoanalítica contemporánea (entre 1910 y 1970):

— El Proyecto Menninger

— El Proyecto Penn

— El Proyecto de la Psicoterapia Breve de la Clínica Tavistock

La investigación centrada en los resultados

La investigación de resultados se centra en el intento de comprobar el supuesto clínico de que la

psicoterapia es útil a los pacientes con diferentes trastornos psicopatológicos o de salud mental, y

que los procedimientos terapéuticos son más o menos efectivos y que pueden compararse entre

sí en función de su efectividad.

— Investigación de los resultados (de tratamiento) de la psicoterapia: implica la realización de

estudios con pacientes reales a los que se somete a tratamiento, efectuando las

comparaciones y medidas.

— Evaluación de los resultados de la psicoterapia: implica identificar, valorar y predecir la

utilidad, eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos.

El meta-análisis de Smith, Glass y Miller (1980) ha sido un punto de referencia, incluyó 475

estudios, con miles de pacientes. Los resultados mostraron que la psicoterapia era efectiva.

Cuatro conclusiones:

1. La psicoterapia es consistentemente beneficiosa en sus diferentes modalidades.

2. Los diferentes tipos de psicoterapia (conductuales, psicoanalíticas, centradas en el cliente,

etc.) no difieren claramente en cuanto a los beneficios que producen.

3. Las diferentes modalidades de realización de la psicoterapia (individual, en grupo, de larga

o corta duración, terapeutas expertos o novatos, etc.) arrojan muy pocas diferencias en

cuanto a beneficios.

4. La psicoterapia es casi tan efectiva con la intervención psicofarmacológica en el

tratamiento de los trastornos psicológicos más graves, pero cuando se combinan ambas

formas de tratamiento los beneficios netos son menores que la suma de los beneficios

considerados separadamente.

Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores @JosepRos2014

Página 2

Un giro metodológico: del énfasis en los resultados (diseños de grupo) al estudio de los

procesos (estudio intensivo del caso individual)

El énfasis en la observación natural de los fenómenos del tratamiento, tal y como se dan, en toda

su complejidad multidimensional, es la base de la aproximación científica a la psicoterapia.

La historia reciente: principales tendencias de la investigación

a) En Norteamérica e Inglaterra ha predominado el interés por el análisis de estructuras

psicodinámicas (las estructuras típicas que generan o sostienen las conductas

desadaptativas, que puedan a la vez ser definibles y describibles fiablemente).

b) En el resto de Europa, principalmente en Alemania, mayor interés por potenciar la

evolución de la metodología de estudio del caso único. Los investigadores alemanes se

han centrado en analizar intensivamente, mediante procedimientos empíricos, las sesiones

psicoanalíticas. Así se creó el banco de casos de la universidad de Ulm.

Resumen de las principales evidencias obtenidas sobre los tratamientos psicoanalíticos

Ver los cuatros IV, V, VI y VII.

— Schedler, 2010, cinco metaanálisis independientes confirman que la psicoterapia

psicodinámica es efectiva, y que incrementa su efectividad con el paso del tiempo.

— Otros cuatro metaanálisis independientes confirman que los efectos de las psicoterapias

no dinámicas tienden a decaer con el paso del tiempo para los problemas más habituales

(Depresión, TAG, entre otros).

— Las evidencias mediante ensayos aleatorios controlados demuestran la eficacia de la

Psicoterapia Psicodinámica para los Trastornos depresivos, Trastornos de ansiedad,

Ataques de pánico, Trastornos somatoformos, de la alimentación, relacionados con

substancias, de personalidad, combinada o no con otras estrategias de intervención.

— La Psicoterapia Focalizada en la transferencia obtiene mejores o iguales resultados de

funcionamiento interpersonal y de ajuste que la Terapia Comportamental dialéctica.

— Tras cinco años después de completar el tratamiento (y ocho de iniciarlo) el 87% de los

pacientes límite que recibieron el “tratamiento habitual” (farmacológico y de apoyo)

continuaban cumpliendo los criterios diagnósticos del Trastorno Límite de Personalidad,

frente al 13% de los que habían sido tratados con psicoterapia psicodinámica.

Aportaciones de la investigación del desarrollo al proceso de cambio

Los mecanismos clave para para la conexión interpersonal que hacen posible el desarrollo

psicológico emocional y social han sido resumidos por Beebe, Sorten, Rustín y Knoblauch (2003):

1. Los infantes poseen un cerebro emocional y comunicativo en el momento del nacimiento.

2. Las dimensiones básicas mediante las cuales tiene lugar la coordinación intersubjetiva

son el tiempo, la forma y la intensidad, que los neonatos pueden percibir.

3. El infante es consciente de su preferencia por los efectos contingentes, y muestra dicha

preferencia.

4. El infante coordina la percepción y la acción mediante una única base temporal, un

“conductor neuronal”, preparado en las neuronas.

Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores @JosepRos2014

Página 3

5. El mecanismo más básico de coordinación intersubjetiva es el acoplamiento de

expresiones comunicativas según el tiempo, la forma y la intensidad a través de las

modalidades.

El desarrollo es concebido como el pasaje de una intersubjetividad primaria a otra secundaria.

— La primaria se refiera a la coordinación del Self y el Otro basado en correspondencias de

forma, sincronía e intensidad.

— La secundaria incluye a un objeto y se refiere a la intercoordinación del self, el toro y el

objeto. Se desarrolla a los 9 – 12 meses con el comienzo del funcionamiento simbólico.

Stern (1991) define tres formas de intersubjetividad:

1. La atención conjunta

2. La intención conjunta

3. El afecto conjunto o “sintonía afectiva”

Aportaciones desde la neurociencia al proceso de cambio

Kandel, nobel en 2000, por sus descubrimientos acerca de que el aprendizaje depende de

cambios en la fuerza sináptica, propuso relacionar las propuestas psicoanalíticas con la biología

de la mente. Propuso cinco principios:

1. Todos los procesos mentales son neuronales.

2. Los genes, y las proteínas que codifican, condicionan las conexiones neuronales.

3. La experiencia modifica la expresión genética.

4. El aprendizaje cambia las conexiones neuronales.

5. La psicoterapia altera la expresión genética.

La Neurociencia (desde la propuesta de Kandel), ha hecho aportaciones clarificadoras para la

mejor comprensión de los procesos que intervienen en el cambio psíquico.

a) La constatación de la plasticidad cerebral o propiedad de registrar de manera duradera el

impacto de la influencia ambiental experienciada.

b) Se aporta una nueva comprensión de la Memoria: la explícita o declarativa, y la implícita o

procedimental que requiere a una memoria no consciente de los mecanismos motores y

perceptivos.

c) Otra aportación es la hipótesis de los marcadores somáticos (Antonio Damasio). Muestra

como la evocación del estado somático asociado a la percepción, las huellas marcadas en

la red sináptica, es un elemento determinante de la experiencia emocional subjetiva. El

estado somático puede quedar marcado en huellas que son inconscientes, y que no tienen

relación directa con la huella resultante de la percepción de la realidad externa.

d) Neuronas espejo: Rizzolatti describió esta clase de neuronas que son la base de la

empatía. Son neuronas visuales-motoras que se hallan en la corteza premotora. Están

activas cuando se lleva a cabo una acción orientada a un objetivo y que también se activan

cuando se observa esa misma acción en alguien. El papel funcional de las neuronas

espejo genera probablemente una representación motora interna del acto observado, pero

sobre todo un reconocimiento y comprensión del significado de los actos motores de los

demás.

Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores @JosepRos2014

Página 4

Autoevaluación

1. Una de las críticas frontales que se ha hecho al modelo restringido de investigación

psicoanalítica ha sido: Que el psicoanálisis convierte la práctica clínica en un ámbito válido,

tanto para la terapia como de la investigación.

2. Hay tres proyectos clave en la primera etapa de la historia de la investigación de la

psicoterapia psicoanalítica: El Proyecto Menninger, el Proyecto Penn y el Proyecto de la

Psicoterapia Breve de la Clínica Tavistock.

3. La investigación de resultados: Permite comprobar si la psicoterapia es útil a los pacientes,

si los procedimientos terapéuticos son efectivos y si pueden compararse entre sí en

función de su efectividad.

4. El Meta-análisis de la John Hopkins University (Smith, Glass y Millar, 1980) permitió

comprobar que: La psicoterapia es casi tan efectiva como el tratamiento farmacológico en

el tratamiento de los trastornos psicológicos más graves, y cuando se combinan ambas

formas de tratamiento los beneficios netos son menores que la suma de los beneficios

considerados separadamente.

5. La investigación de procesos en psicoterapia: “a” y “b” son ciertas.

a) Usa sistemas de categorización que intentan “atrapar” los componentes de los

procesos, a nivel “micro”, como fenómenos característicos que se consideran “claves”

en la investigación de los mecanismos de cambio.

b) Permite que usemos sistemas computacionales para detectar las “dimensiones” del

cambio terapéutico, y su correspondencia con un modelo de ciclos.

6. En las líneas de investigación más recientes, en Norteamérica e Inglaterra: Ha

predominado el interés por el análisis de las estructuras psicodinámicas, formulándose

teorías acerca de las características esenciales de las estructuras típicas que generan o

sostienen las conductas desadaptativas, que sean además fiablemente definibles y

describibles.

7. El psicoanálisis se ha demostrado más efectivo que la psicoterapia psicoanalítica: En el

tratamiento de los trastornos más graves: psicosis, trastornos psicosomáticos.