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Guía para el tratamiento de la adicción al tabaco en el primer nivel de atención 1. Introducción El tabaco constituye la principal causa de muerte prevenible. En nuestro país se estima que el tabaco causa más de 40.000 muertes y 824.804 años de vida saludables (AVISA) perdidos. La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) muestra una prevalencia para la provincia de Buenos Aires similar al valor nacional: 33.4%, lo que pone de manifiesto un descenso pero manteniendo todavía niveles elevados en comparación con el resto de América Latina, en especial en mujeres jóvenes. En nuestro país, un estudio del costo atribuible al tabaco mostró que el costo de la atención sanitaria de las enfermedades debidas al tabaco supera a lo recaudado por impuestos al cigarrillo. Explica alrededor de 15% del gasto en salud, además elevados costos para la sociedad en su conjunto (ausentismo, incendios incapacidad y muerte). A nivel mundial el tabaco causa 9% de todas las muertes y 59 millones de años de vida perdidos ajustados a discapacidad (AVAD), 12% de las enfermedades cardiovasculares, 70% de cánceres de tráquea, bronquios y pulmón y 38% de la enfermedad respiratoria crónica. La rápida evolución de la epidemia del tabaco puede ilustrarse comparando las muertes por tabaco ocurridas en 1990 con las del año 2000: 1 millón más de muertes atribuibles a esta causa, con un mayor aumento en países en vías de desarrollo. Con respecto a la evolución de esta epidemia en relación a diferentes grupos poblacionales, es llamativo el incremento del consumo de tabaco en mujeres, en especial en países en desarrollo. En nuestro país, el consumo en adolescentes presenta el mismo patrón, siendo más elevado en las mujeres que en los varones . A pesar de este escenario poco alentador, existe evidencia sobre la efectividad de diferentes intervenciones para control de tabaco: intervenciones económicas e impositivas, comunicación masiva , educación, ambientes libres de humo y terapias de cesación (que incluyen asistencia telefónica). El propósito de esta guía es ofrecer a todos los trabajadores de la salud las herramientas básicas para facilitar el proceso de recuperación de la dependencia al tabaco, CESACIÓN TABÁQUICA, basándose, fundamentalmente en la intervención breve.

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2. Niveles de Intervención en Cesación Tabaquica 2.1 Políticas Públicas Gráfico 1 – Políticas Públicas - Convenio Marco

Estrategia de intervención en armonía con las orientaciones del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), ofreciendo un enfoque sistémico de la problemática del tabaco, en sus tres áreas principales: prevención primaria, protección al fumador pasivo y cesación. 2.1.1 Líneas de intervención:

? Regulación de la accesibilidad al tabaco ? Promoción de estilos de vida sin tabaco ? Promoción y regulación de ambientes libres de humo de tabaco ? Desarrollo de servicios e incentivos a la cesación tabáquica

2.1.2 Políticas que impactan sobre el consumo:

• Reducción de la demanda • Aumento de precios del tabaco • Restricción de la publicidad y patrocinio • Regulación de Ambientes libres de humo

Hospital, Centros de Salud INTERVENCIONES INSTITUCIONALES

Consultorios Trabajadores de la salud. INTERVENCIONES BREVES

Clínicas antitabaco Especialistas en tabaquismo. INTERVENCIONES INTENSIVAS

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• Política de Advertencias en los paquetes • Educación (entrenamiento del equipo de salud) • Comunicación social (contra propaganda) • Líneas 0800 • Concursos “Quit and Win” • Cobertura de Servicios de cesación

• Reducción de la oferta

• Control del Contrabando • Prohibición de venta a menores • Eliminación de subsidios al cultivo de tabaco

2.2 Intervenciones institucionales

1) Implementar un sistema de identificación de todos los fumadores del sistema. 2) Proveer educación y recursos para generar profesionales interesados en

intervenir en tabaquismo. 3) Destinar staff para proveer tratamiento de la dependencia al tabaco y realizar

evaluación de su funcionamiento. 4) Promover políticas hospitalarias que fomenten y brinden servicios antitabáquicos 5) Garantizar la cobertura del tratamiento de la dependencia al tabaco como un

servicio pago para todos los afiliados, tanto el consejo y las terapias conductuales como los fármacos.

6) Remunerar económicamente a los profesionales que trabajaran en el tratamiento del tabaquismo.

7) Promover que las Instituciones Sanitarias sean Libre de Humo.(Hospitales, centros periféricos, etc).

2.3 intervenciones breves Son un conjunto de estrategias efectivas para la cesación que pueden ser brindadas por cualquier profesional de la salud y que demandan poco tiempo de la práctica clínica asistencial. Están basadas en la mejor calidad de evidencia, se encuentran ampliamente difundidas y son recomendadas por numerosas guías de práctica clínica de todo el mundo. Su duración estimada es de 3 a 5 minutos por consulta. Puede utilizarse con toda la población fumadora independientemente del sexo, edad, raza y nivel de adicción a la nicotina. Las intervenciones breves están constituidas por 5 componentes fundamentales.

1. Conocer el estatus de fumador, registrarlo y actualizarlo en cada consulta. 2. Realizar consejo antitabáquico claro. 3. Evaluar el nivel de motivación (o etapa de cambio de la dependencia). 4. Elaborar un programa de tratamiento: ? Fecha de abandono ? Intervención psicosocial ? Intervención farmacológica 5. Elaborar un plan de seguimiento

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2.4 Intervenciones intensivas

• Intervención multicomponente que implica un contacto personal reiterado y prolongado del equipo profesional con el fumador (al menos 4 veces, durante 10- 20 minutos cada vez).

• Se basa en un conjunto de herramientas terapéuticas de eficacia probada.

• Constituye la mejor opción terapéutica para la cesación tabáquica en términos de

eficacia y costo-efectividad.

• El abordaje puede ser tanto individual o grupal (ambos tienen la misma efectividad)

Pero antes, es necesario conocer algunas definiciones de uso frecuente en temas relacionados al tabaquismo.

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3. Definiciones ? FUMADOR Es toda aquella persona que fuma no importando la cantidad de cigarrillos consumidos. ? ADICCIÓN Es el uso permanente y compulsivo de una droga (NICOTINA), determinada por modificaciones en el organismo que son, el hábito, la tolerancia y la dependencia. ? TOLERANCIA: manifestada por una disminución del efecto de una dosis determinada o un aumento de la dosis, para producir el mismo efecto.

? DEPENDENCIA: es la sujeción del individuo a la droga. Controla su comportamiento de forma tal que es perjudicial tanto para él como para la sociedad. Se describen 3 formas de dependencia: social- psicológica- física.

? Social: Se fuma en todo tipo de situaciones o reuniones sociales (grupales, con amigos, fiestas, bares, etc.). Es un rito social culturalmente instalado y aceptado.

? Psicológica: La necesita para todas sus actividades. El hábito de fumar se ha

convertido en una compañía. *“Fumar me calma el stress”, “la angustia”

*Asociado a momentos de placer *Me ayuda a relajarme

*Me ayuda a pensar *“Es mi compañero”

*“Es mi amigo de toda la vida” *“Me hace sentir un ganador”

? Física: El tóxico se incorpora a la fisiología habitual del individuo para

transformarse en un elemento necesario para su funcionamiento.

? ABSTINENCIA: Es la aparición de síntomas por la falta de nicotina al dejar de fumar. Síndrome de abstinencia son signos y síntomas que aparecen por la falta de Nicotina.

? RECAÍDA: Es volver a fumar luego de haber dejado. ? FUMADOR PASIVO: Es el no fumador que inhala el humo que exhala el fumador

y el del flujo lateral o secundario. ? FUMADOR DE REEMPLAZO: son los que la industria tabacalera nombra de

esta manera, porque van sustituyendo a los que desaparecen prematuramente.

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4. La Intervención Breve 4.1 Conocer el Estatus de Fumador Toda persona que consulta al sistema de salud debe ser interrogada sobre su consumo de tabaco. La respuesta debe ser registrada sistemáticamente en un lugar visible de su historia clínica. Esta simple medida, triplica la chance de intervención en cesación por parte del equipo de salud.

4.2 Consejo Antitabaquico claro

Una vez identificado el fumador, el simple consejo para dejar de fumar, incrementa las tasas de cesación, constituyéndose en una estrategia muy sencilla, que demanda poco tiempo, y que implementada masivamente por todo el equipo de salud, genera un gran impacto sanitario.

Los destinatarios son: ? fumadores que no están preparados para dejar de fumar (se les provee

una intervención motivacional para progresar hacia una etapa de su decisión mas avanzada)

? fumadores que están preparados para dejar de fumar (se les proveen las herramientas para lograrlo exitosamente)

? fumadores que han abandonado recientemente el tabaco (seguimiento y mantenimiento)

4.3 Evaluar el Nivel de Motivación (o etapa de cambio de la dependencia). Indicarle a una persona que deje de fumar resulta difícil si antes no identificamos en qué etapa de cambio de comportamiento se encuentra (modelo transteóretico de Prochaska et al., 1994), a fin de poder implementar una estrategia de tratamiento adecuada, ya que de ello resultará que nuestra intervención sea más exitosa. Estas se detallan a continuación:

? EEttaappaa ddee pprree--ccoonntteemmppllaacciióónn: los fumadores no conocen o no consideran tener problemas con la adicción y no contemplan la posibilidad cierta de dejar de fumar.

? Etapa de contemplación: los fumadores reconocen tener un problema físico o psíquico causado por la adicción pero se muestran ambivalentes ante la decisión de cambio.

? Etapa de preparación: la ambivalencia se va transformando en determinación para cambiar y aparece un plan de dejar de fumar.

? Etapa de acción: el fumador puede entrar en acción y modificar su conducta respecto de su adicción.

? Etapa de mantenimiento: la persona desarrolla estrategias para mantenerse sin fumar.

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? Etapa de recaída: el adicto vuelve a fumar, hecho altamente frecuente como parte del proceso de recuperación.

El primer paso es valorar en cuál de las etapas del ciclo se encuentra cada persona. Esto es muy sencillo y se consigue con sólo 3 preguntas. (Ver gráfico 1) Es muy difícil que quien no esté listo para dejar de fumar se adhiera a un programa de tratamiento y es posible, que sin motivación, un plan terapéutico sea inefectivo. La tarea de cada profesional de la salud es, en cada caso, realizar la intervención motivacional adecuada para ayudar al fumador a avanzar en su proceso madurativo de recuperación. Gráfico 1: Evaluación de la motivación: determinación de la etapa de cambio. Modelo transteorético de Prochaska y Diclemente.

Fuma usted?

Piensa dejarlo en los próximos 6meses o lo ha intentado durante 24 hs en el ultmo año?

Ha fumado alguna vez?

Piensa dejar de fumar en el próximo mes?

Cuando dejó de fumar?

si no

si si no

no

no si < 6m > 6 m mmes

Pre contemplación

contemplación preparación acción mantenimiento No fumador

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4.4 Elaborar un Programa de Tratamiento ? Fecha de abandono ? Intervención psicosocial adecuada a la etapa de cambio. ? Intervención farmacológica

Una vez identificada en qué etapa de cambio se encuentra el paciente, se realizará la intervención psicosocial adecuada a su etapa de cambio: 4.4.1. Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores no listos para dejar de fumar En este grupo deben realizarse preguntas abiertas, que favorezcan la elaboración y reflexión y que fomenten la autononomía de cuidado (es decir, ser protagonistas en el cuidado de su salud).Se deben abordar los pros y los contras de dejar de fumar (las ambivalencias, temores, obstáculos y ventajas). Es siempre recomendable jerarquizar las prioridades motivacionales de la persona y focalizar en los beneficios del dejar de fumar. Si bien es cierto que brindar información sobre el daño que provoca el cigarrillo puede ser estimulante para algunos fumadores, es más efectivo focalizar en los beneficios que confrontar y argumentar excesivamente sobre el daño que ocasiona el tabaquismo a la salud. En cada uno de los estadios se efectúan intervenciones específicas que apuntan a generar el proceso de cambio que permitirá que la persona avance en las etapas. El avance no es lineal y el regreso a etapas anteriores es siempre posible. Precontemplación Es la etapa en la cual las personas no están intentando actuar en un futuro inmediato, usualmente medido como los próximos 6 meses. Las personas que se encuentran aquí son en general defensivas y resistentes. Tienden a evitar leer, escuchar o hablar acerca de sus hábitos no saludables. Estas personas no están realmente listas para sumarse en programas orientados a la acción Concientización En el estadio, uno de los procesos es la concientización, se presentan entonces algunas de las intervenciones que pueden dirigirse a la persona para que se active tal proceso.

– Prestar atención al papel que juega fumar en la vida de la persona

– Reflexionar sobre: • Ud habla con otros sobre su adicción al tabaco? • Está ud bien informado acerca de su adicción al tabaco? (Riesgos

del tabaquismo*)

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Ejemplos clínicos: Riesgos del tabaquismo

• Como cree que el tabaco afecta su salud? Cuales cree que podrían ser las consecuencias de fumar? Que riesgos cree puede implicarle fumar? El profesional de la salud debe resaltar aquellos riesgos que son relevantes para el paciente.

• Informar sobre el riesgo agudo y en el largo plazo . El riesgo para el medioambiente y para los convivientes. (tabaquismo pasivo, aumento de la incidencia de asma y catarros en los niños)

• Desmitificar el hecho de que fumar pocos cigarrillos o fumar en pipa es inofensivo.

– Reflexionar sobre:

• Las Razones que lo llevan a fumar. ¿Por qué lo hace? ¿Por qué empezó? ¿Cuáles son las razones que le llevan a continuar?

– Evaluar las formas que usa para no cambiar (mecanismos de defensa)

En este caso en particular al efectuar la evaluación de las defensas la referencia es a los mecanismos de defensa (concepto psicoanalítico) que generalmente efectúa la persona para no producir el cambio. Relaciones de ayuda Las relaciones de ayuda constituyen un proceso presente en cada uno de los estadios de cambio pero que adquiere dimensiones e intervenciones diferentes en cada uno. En el estadio de precontemplación que es cuando la persona está más resistente es necesario que las personas que deseen ayudar al fumador no se impliquen en conductas que no lo ayudarán. No empuje a alguien a la acción - Un precontemplador no está listo para dejar de fumar ya, pero debería estar listo para considerar dejar. Hay que alentar esta inclinación. El error más común es empujar a alguien a tomar acción demasiado rápido cuando todavía no está preparado. No sermonee -Hacer comentarios de manera repetida e insistente usualmente desmotiva. Peor aún, esos comentarios pueden debilitar la relación especial del colaborador con la persona que fuma. No abandone- Un precontemplador puede confundir la indiferencia de un colaborador como un signo de que el problema de conducta no es tan serio después de todo. Para un precontemplador la indiferencia aparece como la aprobación de su conducta. No sea permisivo- La permisividad empieza cuando la persona que desea ayudar se interesa por el precontemplador y quiere entender sus preocupaciones. Esto puede llevar a minimizar el problema. La permisividad continúa cuando el que quiere ayudar tiene miedo que algún desafío al fumar del precontemplador arriesgue su relación con él. Sin embargo, si el problema alguna vez se resuelve es porque la persona que quiere ayudar se atrevió a desafiarlo.

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Oportunidades ambientales Muchas veces los fumadores adoptan la posición de que su comportamiento es una elección personal y de que aquellos que no la aceptan resultan ser "antidemocráticos". Este mensaje entonces tiende a incluir y a hacer alianzas no sólo con los precontempladores, sino también con los amantes de la libertad, incluso aunque no fumen. Este tipo de mensaje es tomado muchas veces por la industria tabacalera para seguir con su extensión y permanecer con sus adeptos. En este proceso se intente que el fumador reflexione sobre quiénes en realidad están a su favor y quienes en contra, que determinantes del ambiente, entendido como ambiente social, están contribuyendo a mejorar su salud y cuáles no. Ver las fuerzas sociales que hacen el cambio más fácil para elfumador “¿Por qué LALCEC o el Ministerio de Salud o la Universidad de Buenos Aires están tratando de ayudarlo a vencer su tabaquismo?” “¿La industria tabacalera desea crear una sociedad más saludable o desea lucrar con su adicción y las de los otros?” Contemplación Las personas que se ubican en esta etapa están dispuestas a dejar de fumar en los próximos 6 meses. La profunda ambivalencia que ellos experimentan puede hacerlos permanecer en esta etapa por años. Su lema es "si hay dudas, no cambies". Dejar de fumar, como todo cambio, trae consigo un miedo tremendo, incluso paralizante, de fracasar. Es así que surgen ciertas trampas en las que el contemplador cae: Trampas que no lo dejan avanzar 1. Algunas personas esperan que mientras piensan, el problema se irá por sí sólo. El fumador tratará de buscar todas las razones a favor y en contra del fumar y mientras pospone el dejar de fumar y piensa que algún día lo hará, sigue "pensando en dejar de fumar". 2. A veces se tiene una creencia casi mística que "algún día", "de alguna manera", habrá un momento mágico que será absolutamente perfecto para dejar de fumar. ¿Cuándo llegará ese momento? por supuesto ese momento nunca llega. 3. Otras veces las personas se ven enfrentadas a las amenazas de sus familias o amigos del tipo "cambias o…" hacen un "medio intento" de cambio. El embarcarse en una acción para la cual todavía no están preparados los hace fracasar. El mensaje resultante es "ya lo intenté, ahora no me molestes más con esto de que deje de fumar”.

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Activación emocional Activar las emociones puede movilizar de manera que ayuden a superar la postergación. Para lograr eso se pueden emplear distintas técnicas:

– Mirar películas – Crear métodos propios

– Emplear situaciones imaginadas

Por ejemplo, en relación a crear métodos propios, se puede sugerir colocar en un frasco con agua cada una de las colillas al terminar un cigarrillo, para poder observar y tener más presente cuáles son las sustancias que van a su organismo. Concientización En este estadio la persona ya se encuentra más abierta para escuchar información sobre las consecuencias del fumar sobre su salud. Es así que se puede brindar información con mayor posibilidad de que tenga cierto impacto. También es necesario que conozca con precisión su problema y no decir "más o menos fumo…". Debe llevar la cuenta de cuántos cigarrillos fuma cada día al menos durante una semana, lo cual le permitirá comparar su progreso una vez que entre en acción, además le dará una mejor idea de lo que necesita cambiar. Revisar las situaciones que lo llevan a fumar, que conductas anteceden al fumar (tensión, cansancio) y disparan esa necesidad, y cuál es específicamente la sensación o conducta esperada (relajación, satisfacción) Autoreevaluación El evaluar cómo uno se siente y se piensa la persona a sí misma respecto de la conducta de fumar permite ver de qué manera un problema de conducta está en conflicto con los valores personales. Puede preguntarse cosas tales como: ¿Puedo sentirme responsable si fumo delante de mis hijos?, ¿Puedo llegar a afrontar el estrés sin fumar? Todos quisiéramos ser más racionales, responsables y saludables. Hay preguntas más consistentes. ¿Qué perderé abandonando mi conducta de fumar? Si el cambio trajera sólo ganancias, todos lo haríamos fácilmente. En el siguiente cuadro se muestran las intervenciones motivacionales en fumadores aún no preparados para dejar de fumar (precontemplativos y contemplativos). Adaptada de Fiore y col 2000.

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Gráfico 3 - intervenciones motivacionales en fumadores aún no preparados para dejar de fumar

Propósito

Estrategia

1) Razones personales para dejar de fumar

Para usted cuales podrían ser razones importantes para dejar de fumar? El impacto de la motivación será mayor si se jerarquizan las propias razones del paciente. Proveer información sobre buenas razones para dejar de fumar e intentar conectarlas con los síntomas que presenta el paciente.

2) Riesgos del tabaquismo

Como cree que el tabaco afecta su salud? Cuales cree que podrían ser las consecuencias de fumar? Que riesgos cree puede implicarle fumar? Se deben resaltar aquellos riesgos que son relevantes para el fumador. Informar sobre el riesgo agudo y en el largo plazo. El riesgo para el medioambiente y para los convivientes. (Tabaquismo pasivo, aumento de la incidencia de asma y catarros en los niños, etc.) Desmitificar el hecho de que fumar pocos cigarrillos o fumar en pipa es inofensivo para la salud.

3) Beneficios de abandonar

Cuales cree que podrían ser los beneficios si dejara de fumar? Nuevamente, jerarquizar las prioridades del paciente. Proveer información sobre los beneficios posibles: ej: mejorar la salud general, el rendimiento físico, disminuir los riesgos de cáncer e infarto, tener hijos mas sanos, arrugarse mucho menos, ahorrar dinero, recuperar los sentidos del gusto y del olfato, etc.

4 ) Obstáculos para abandonar

Hay algo que le impide dejar de fumar? Que le preocuparía si deja de fumar? Le genera algún temor dejar de fumar? Suelen aparecer temores al fracaso, al exceso de peso, a la perdida del placer por fumar. Ofrecer respuestas y alternativas de solución a dichos temores.

5) Evaluación de intentos anteriores de cesación

Deben indagarse cómo fueron estos intentos, cuanto tiempo estuvo sin fumar, qué fue útil, porqué volvió a fumar y qué cree haber aprendido de esos episodios anteriores

6) Repetición de la intervención

Esta intervención motivacional debe realizarse siempre que se pueda, en cada visita. Conectar, cada vez que se pueda, el síntoma de consulta con el tabaquismo. Ofrecer ayuda explícita: mostrarse interesado en ayudarlo a dejar de fumar y ofrecer una entrevista para iniciar un programa de tratamiento, explicar que hay un tratamiento y que está a su alcance

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Balance decisional Tomar una decisión es el corazón del movimiento desde contemplación a preparación para la acción, pero la decisión de accionar cuanto antes es frecuentemente precedida de una evaluación de los pros y los contra o Balance decisional. Es conveniente que el balance decisional utilice las siguientes categorías básicas:

– Reacciones propias como resultado del cambio. – Reacciones ajenas como resultado del cambio – Consecuencias del cambio para mí. – Consecuencias del cambio para los demás

En el siguiente cuadro se ejemplifican estas categorías con un caso femenino Gráfico 4 – Consecuencias del cambio en un caso femenino

PROS

CONTRAS

1. Consecuencias

del cambio para mí.

-Mejorar la salud -Tener más dinero -Tener mejor piel

-Pérdida de compartir algunos momentos con amigas fumadoras -Pérdida del "compañero" cuando estoy sola -Pérdida de un relajante aceptado socialmente -Tener que encontrar otras cosas para hacer -Puede ser que engorde

2. Consecuencias del cambio para los demás.

-Mi marido y mis hijos estarán más contentos -Mis compañeros de trabajo estarán más contentos

-La familia no está acostumbrada a tratar con mis humores, tendrá que aprender a hacerlo -Mis compañeros tendrán que tolerarme más cada día

3. Reacciones propias como resultado del cambio.

-Verme como alguien decidido -Verme como más responsable -Verme como no necesitando una muleta

-Verme como menos divertida -Verme como más irritable -Verme como menos atractiva,sexy -Verme como una extraña

4. Reacciones ajenas como resultado del cambio.

-Los niños estarán orgullosos de mí -Mi marido estará también complacido -Los otros me verán como siendo otra vez confiable

¿Qué dirán la mayoría de mis amigos fumadores? - Tal vez dirán que tengo miedo de

fumar - que me volví aburrida, - que me volví puritana - que me volví diferente.

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Conclusiones

• Sin intervención los fumadores permanecen está ticos en el proceso adictivo • Las intervenciones adecuadas a la etapa de cambio favorecen al progreso hacia

la recuperación. • Las intervenciones en etapas tempranas de la dependencia, favorecen a la

progresión a etapas mas maduras. • Dichas intervenciones tienen que ser reiteradas en el tiempo para ser efectivas

4.4.2. Intervenciones psicosociales dirigidas a fumadores listos para dejar de fumar De acuerdo al modelo de Prochaska corresponde a la ETAPA de preparación. Preparación Auto reevaluación Nuevamente debe hacerse el balance decisional, pero ahora los pros deben superar a los contras del dejar:

? Consecuencias del cambio para sí mismo: ¿Cómo mejorará su vida si deja de fumar?¿En qué podría usar el dinero que ahorra?

? Consecue ncias del cambio para los demás:Tendrá menos problemas con

sus compañeros de trabajo y con su familia

? Reacciones propias como resultado del cambio: Se verá como alguien que no necesita una muleta para andar por la vida. Estará más contento por haber logrado el objetivo

? Reacciones ajenas como resultado del cambio: Su familia estará

complacida por el cambio ya que no emplea una sustancia que lo destruye. Los otros verán que se preocupa por sentirse bien.

? Hacer del cambio una prioridad: No engañarse colocando al dejar de

fumar entre otras cosas a resolver, en la lista de cosas pendientes

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Compromiso

? Preparar el propio plan de acción: Identificar cuáles son las situaciones que lo llevan a fumar, las situaciones disparadoras o de riesgo, para desautomatizar la conducta. Es fundamental que cada fumador identifique sus propias situaciones de riesgo

? Evaluar su propio estado interno: Baja autoconfianza “nada puedo hacer por mi mismo”. Sentimientos negativos: “las cosas en la vida no están saliendo como quiero y me siento frustrado”

? Hacer público el compromiso: Informando el día D a familiares y amigos.

Ellos entenderán mejor por qué está cambiando sus conductas

Apoyo social ? Ayudar al desarrollo de habilidades para lograr apoyo social: Ayudar a que

identifique quien lo ayudará . Explíqueles a sus familiares y amigos que estará irritable pero que necesitará su apoyo . Decirles que le ayudará mucho si no fuman en su entorno y si no le ofrecen cigarrillos

Establecer el Gran Día

? Acordar cuál es la mejor fecha y por qué. No más allá del mes, a las dos semanas como óptimo. Que no coincida con situaciones de crisis, que sea un día significativo para la persona. Planificar ese día . Efectuar un ritual si es necesario.

Apoyo brindado por el equipo de salud

? Transmitir que existe un tratamiento efectivo para dejar de fumar. ? Que la mitad de la gente que alguna vez fumó, pudo dejar. ? Transmitir confianza en la capacidad de lograrlo. ? Ofrecer ayuda en forma directa. ? Ser abierto a las expresiones de duda, temores o sentimientos

ambivalentes acerca de dejar de fumar ? Brindar información sobre la naturaleza del tabaquismo

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Acción Estrategias sustitutivas conductuales En esta etapa se espera que la persona pueda desarrollar habilidades y lograr soluciones alternativas al fumar:

? Actividad física: caminar, hacer gimnasia, correr, bicicleta. La actividad física lo ayudará a aliviar el estrés. Dado que el estrés es uno de los motivos más frecuentes por el que las personas fuman, el control del estrés es un aspecto muy importante en esta etapa. El ejercicio lo ayudará a relajarse, a mantenerse más tranquilo y a dormir mejor en sus primeros tiempos como no fumador.

? Alimentación: Beber grandes cantidades de agua o de jugos de frutas

ricos en vitamina C, le ayudarán a eliminar la nicotina del cuerpo. Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías. No beber café, porque es un estimulante del sistema nervioso y le generará más deseos de fumar. No beber alcohol durante esta etapa porque aumentará sus deseos de fumar. Hacer una dieta rica en fibras. Masticar chicles sin azúcar.

? Técnicas de relajación: Respirar profundamente tres veces seguidas

cuando aparece el deseo imperioso de fumar. Pueden ayudarlo a controlar el estrés. Hay algunas técnicas de relajación más pasivas y otras más activas. Estas técnicas son algo difíciles de realizar si uno no las practica primero con alguien que lo guíe en forma personal. Relajación con visualización positiva

El síndrome de abstinencia y su manejo El síndrome de abstinencia es un conjunto de signos y síntomas causados por la abstinencia o disminución en el uso de una droga para la cual ha habido una adaptación fisiológica. Los síntomas de abstinencia a la nicotina son fisiológicos. Sus orígenes se encuentran en la alteración de las neuronas del sistema nervioso central. Los síntomas ocurren cuando súbitamente se retira la nicotina de los numerosos receptores de nicotina que existen en el cerebro de los fumadores. Estos síntomas, a pesar de que pueden ser severos e incapacitantes, pueden ser totalmente aliviados minutos después de que el paciente fuma sólo un cigarrillo. Los datos de las investigaciones sugieren que los síntomas de abstinencia son similares para los fumadores adultos y para los adolescentes. Un estudio efectuado con más de 2.000 estudiantes secundarios en California mostró que los síntomas de abstinencia más comunes eran: deseo intenso de fumar (45,4%), nerviosismo y tensión (31,8%), inquietud (29,4%) e irritabilidad (28,7%). Más de un tercio de los que dijeron

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experimentar síntomas de abstinencia tenían más de dos síntomas. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres. Las investigaciones han mostrado que discontinuar abruptamente el consumo de cigarrillos (parar en seco) produce:

? aumento en la sincronía del electroencéfalograma (EEG) ? disminución en las frecuencias alfa y beta, y

? aumento en el poder alfa y theta.

Estas alteraciones del EEG van acompañadas de un desempeño cognitivo más lento y dificultades para concentrarse. Al masticar un chicle de nicotina de 2 mg se revierten los cambios del EEG y las pérdidas cognitivas.

? Deseo vehemente de fumar: El síntoma cardinal, “el deseo imperioso de fumar”, cede al cabo de unos 2 o 3 minutos, por lo que es importante tener a mano una estrategia sustitutiva hasta que el síntoma pase.

? Irritabilidad ? Frustración o enojo ? Insomnio ? Disminución del pulso ? Aumento del apetito o aumento del peso ? Ansiedad ? Dificultad para concentrarse

Cuando se deja de fumar la mayoría de los síntomas del síndrome de abstinencia alcanzan su intensidad máxima de 24 a 48 horas después de dejar y disminuyen de intensidad en las siguientes 2 o 3 semanas, pero el apetito y el deseo vehemente de fumar puede durar meses o años.

Control de estímulos

? Haber sacado todos los ceniceros de la casa y del trabajo ? Si Ud fumaba cuando hablaba por teléfono, cambie el teléfono de lugar y

agarre el tubo con la mano con que antes agarraba el cigarrillo ? Si se sentaba a estudiar con el cigarrillo, tome un bolígrafo y mantenga su

mano ocupada con él. ? No tomar café si esto estaba asociado a fumar, sustituya la infusión

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Recompensas

? Guarde el dinero que ahorra de la compra de cigarrillos y cuéntelo diariamente. Cuando cumpla una semana sin fumar gástelo en algo que lo gratifique.

? Busque hacer cosas que le agraden y lo diviertan. Trate de hacerse sentir bien a Ud. mismo. Mímese un poco.

? Realice actividades que le resulten agradables a cambio de no fumar. Por ejemplo, si siempre quiso atreverse a dibujar este puede ser el momento de hacerlo, solo en su casa o anotándose en un curso.

? Felicítese en voz alta por cada día nuevo que pasa sin fumar. ? Las personas que lo están apoyando también pueden darle premios o

estimularlo

Oportunidades ambientales

? Permanezca la mayor cantidad de tiempo posible en lugares en donde no se pueda fumar.

? Elija las secciones para no fumadores en los bares, restaurantes. ? Elija la compañía de personas no fumadoras o, también, de ex fumadoras

con quienes, además, podrá compartir sus experiencias respecto al abandono del cigarrillo.

? Evite los lugares que lo tentarán a fumar, como por ejemplo, los bares donde Ud. solía fumar.

? No vaya a fiestas donde todo el mundo estará fumando porque le resultará difícil resistir la tentación.

? Ponga cosas en su casa y en su lugar de trabajo que le recuerden su determinación de no fumar. Ponga, por ejemplo, a la vista, el cartel de “PROHIBIDO FUMAR”

Aprender estrategias cognitivas que le permitan reducir los estados de ánimo negativos.

? No pensar todo el tiempo en no fumar. Esto solamente aumentará su ansiedad. Dejar de fumar no es una prohibición. Es una Acción, algo que la persona eligió hacer y que requiere trabajo y constancia.

? No pensar que nunca más en su vida podrá fumar un cigarrillo, esto le generará mucha ansiedad y lo desalentará en su objetivo. Debe concentrarse en el día de hoy. Un día a la vez. No preocuparse por lo que pasará mañana. Existirá un día de mañana en que ya no sienta la necesidad de fumar.

? Desterrar pensamientos negativos como por ejemplo pensar que se producirá alguna crisis en su vida donde seguramente volverá a fumar

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Desarrollar recursos de afrontamiento alternativos al fumar

? Lograr asertividad: es la capacidad de comunicarle adecuadamente a otras personas las cosas que pensamos y sentimos sin ser agresivos con ellas. Para ser asertivo, Ud. debe ejercitar su derecho a comunicar sus pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones claramente. Incluso su deseo de no fumar.

? Buscar nuevas formas de ocio, escuchar música, mirar películas , etc. Mantenimiento Aquí es importante reconocer las situaciones que lo pueden llevar a la Recaída. Puede durar toda la vida o llegar a la etapa de FINALIZACIÓN

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5. Tratamiento farmacológico de la adicción al tabaco 5.1 objetivos del tratamiento farmacológico

• Los fármacos están destinados a tratar la adicción física a la nicotina • Mejoran los síntomas de abstinencia. • No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni influyen sobre la dependencia

psicológica o socio-conductual. 5.2 ¿Por qué usar fármacos en el cese tabáquico?

• Duplica el porcentaje de éxito de cualquier intervención para dejar de fumar. • La mayoría de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo

hacen frecuentemente por sufrir abstinencia. • Mejora la calidad de vida en la abstinencia. • Existe contundente evidencia de su eficacia y costo-efectividad. • Reduce efectos residuales como el aumento de peso.

5.3 ¿Cuándo usar farmacoterapia?

• Todo paciente que quiere dejar de fumar y recibe al menos una intervención psico-social breve

• Todo paciente que consulta para dejar de fumar debería tener la opción de recibir alguna clase de farmacoterapia, exceptuando las siguientes situaciones:

-Contraindicación médica -Embarazadas y lactancia -Adolescentes -Fumadores de menos de 10 cigarrillos por día 5.4- Nivel de adicción a la nicotina: preguntas claves en la escala de Fagerstrom ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? ¿Fuma usted más de 20 cigarrillos diarios? Ante la respuesta afirmativa a alguna de estas 2 cuestiones, se debe considerar la utilización de terapia farmacológica

Ningún tratamiento farmacológico es eficaz si no se realiza conjuntamente con la terapia,

intervención o tratamiento psico-conductual o de cambio.

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5.5 Fármacos disponibles ? Primera línea: • Sustitutos de nicotina o terapia de reemplazo nicotínico (TRN)

– Parches – Chicles – Inhalador – Tabletas sublinguales – Spray nasal

• Bupropion

? Segunda línea: • Nortriptilina • Clonidina

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5.6- Sustitutos de nicotina o terapia de reemplazo nicotínico 5.6-1 Mecanismo Acción de los TRN

• Proveen nicotina al cerebro a través de la absorción por vía dermica, nasal, mucosa yugal o árbol respiratorio.

• La farmacocinética de nicotina varia según su forma farmacéutica • Todas ellas producen niveles plasmáticos de nicotina mas bajos que los que

genera fumar cigarrillos. • El parche es el sustituto nicotínico de mayor tolerancia y adherencia (por generar

mas bajos efectos adversos) • El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cinética símil pitadas

de cigarrillos.

5.6.2 Eficacia TRN

• Todas las formas de TSN son similares en eficacia • Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces mas que el placebo • La efectividad de la TSN es independiente de la intensidad de la intervención

psico-social 5.6.3 Parche de nicotina A diferencia de fumar los parches solo contienen nicotina y no las otras 4.000 sustancias nocivas que posee cada cigarrillo.

a) El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa del brazo o del pecho; en cada aplicación se debe usar una porción de piel no usada

b) Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo en una zona diferente siguiendo las instrucciones del fabricante

c) La terapia dura alrededor de dos meses d) Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del parche, la puede

obtener del fabricante e) Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta más que los cigarrillos, y

que a la larga sus pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre

Recordar El PACIENTE DEBE DEJAR DE FUMAR TOTALMENTE UNA VEZ INICIADA LA TERAPIA CON LOS TRN.

De lo contrario estaría recibiendo nicotina por su adicción a fumar más la adicionada por los parches.

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? Dosis: vienen en presentaciones de 10, 20, 30cm2 por 7, 14 y 21mg ? < de 10 cigarrillos/día : Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) ? 10 a 40 cigarrillos/día: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) ? > de 40 cigarrillos/día: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta

recomendación es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo)

? Tiempo y tappering (disminución gradual): Duración 8 semanas (esquema

habitual) a partir del día D • 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 • 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 • 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2

5.6.4 Chicle de nicotina: Deben mascarse suavemente para liberar la nicotina en forma lenta y progresiva, se aconseja en 30 minutos. Dosis ver cuadro. Pueden dar lesiones en la mucosa bucal. 5.6.5 Contraindicaciones de los TRN

• Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro país)

• Relativas: Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes. CORONARIOPATÍAS

• Es segura en fumadores con enfermedad cardiovascular estable. • En situaciones agudas, como angina inestable, infarto, stroke puede usarse, con

precaución, dado que la nicotina es un vasoconstrictor. (No obstante existe evidencia reciente que avala su utilización)

Tabla 1 – Dosis recomendadas TRN según Nº Cig/día y el Test de Fagëstrom

Nº Cig/ día Test Fagëstrom Chicles Parche 24hs Parche 16 hs

10- 19 3 o menos 2 mg, 8-10 piezas/día

8-10 sem.

21mg: 4 sem. 14 mg: 4 sem.

15 mg: 4-6 sem. 10 mg: 2-4 sem.

20-30 4 - 6 4mg / 90 min, 12 sem.

21mg: 4 sem. 14 mg: 4 sem. 7 mg: 4 sem.

15+10 mg: 4 sem. 15 mg: 4 sem. 10 mg :4 sem.

+ de 31 7 o más 4mg / 60 min, 12 sem.

21mg: 6 sem. 14 mg: 4 sem 7 mg: 4 sem.

15+10 mg: 6 sem 15 mg: 4 sem 10 mg: 2 sem:

Terapia combinada (parche + chicle)

RECORDAR: Siempre es más dañino fumar

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5.7 BUPROPION

a) Es un antidepresivo b) Mecanismo de acción no muy conocido ( Inhibiría la recaptación de

dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC) c) Antagonista no competitivo de los receptores de nicotina d) El efecto anti -TBQ no estaría relacionado con su efecto antidepresivo e) Mejora los síntomas de abstinencia f) Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el humor negativo post cesación

(Lerman 2002) 5.7.1 Dosis: los 3 primeros días 1 comp. por día de 150 mg por la mañana y luego 1 comp. cada 12 hs., uno con el desayuno y el otro comp. 8 hs después de la primera toma.

Algunas personas refieren insomnio por lo cual la segunda toma se aconseja por a la tarde (Ej.: antes de las 18 hs).

Se ha comprobado que el uso de una sola dosis diaria de 150mg, es útil. Por lo tanto hay pacientes que realizan el tratamiento una vez al día.

5.7.2 Tiempo: Duración 9 semanas (esquema habitual). 5.73 Contraindicaciones:

– Epilepsia – Bulimia, anorexia – Necrosis hepática severa. – Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar con bupropion)

5.7.4 Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo)

– Alcoholismo – Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antisicóticos, antidepresivos

,corticoides sistémicos) – Antecedentes de traumatismo craneo-encefálicos.

Se puede recomendar su uso 7 a 14 días antes del día D, es decir mientras el paciente aun fuma.

Recordar que si no deja de fumar en el día D, deben reverse los motivos de no poder dejar y suspender la medicación

hasta que coloque una nueva fecha.

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5.8 Nuevas drogas

• VARENICLINE: un tasa de éxito cercana al 50%, en comparación con el 33% del bupropión. Se une en forma específica al receptor nicotínico. Actúa a nivel de la abstinencia. Aprobada por la FDA en mayo 2006 para su venta en EEUU.

• RIMONABANT: actúa a nivel cerebral sobre el sistema endocannabinoideo, más precisamente sobre el receptor CB 1, interfiriendo con la sensación de placer (recompensa) que obtiene la persona al fumar.

• SELEGILINA, LAZABEMIDE (Inhibidores de la MAO B)

5.9- Vacunas NIC_ VAX (Holandesa), TA_ NIC (Inglesa) Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El complejo no podría atravesar la BHE. Estudios en Fase 1 5.10 Interacciones medicamentosas. Tabla 2 - Interacciones medicamentosas

Fármaco Mecanismo de acción Conducta Antidepresivos ( desipramina, fluoxetina) Antisicóticos (Risperidona) Antiarrítmicos 1c (Propafenona, flecainida) B-Bloqueantes ( metoprolol)

Prolonga la acción de los fármacos metabolizados por la citocromo P-450

-Iniciar estas drogas con las dosis mínimas si el paciente esta tomando Bupropion. - Disminuir la dosis del tto actual si se indicara Bupropion.

Antiepilépticos ( carbamazepina, fenitoina, fenobarbital)

Induce el metabolismo del Bupropion

No se recomienda aumentar la dosis del Bupropion

Levodopa Algunos estudios sugieren alta incidencia de efectos adversos

Precaución al indicar Bupropion en pac con Levodopa

IMAO Indicar Bupropion luego de 2 semanas de suspendidos los IMAO

Ritonavir Aumenta la concentración de Bupropion plasmática, aumento de toxicidad.

Evitar el uso simultaneo con Bupropion

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6.. Elaborar un programa de seguimiento ? La mayoría de los fumadores pasan por ciclos de períodos múltiples de recaída y

remisión. ? La dependencia al tabaco presenta muchas de las características de una

enfermedad crónica. ? No hay un tratamiento único que sea efectivo para todos los fumadores. ? Las recaídas reflejan la naturaleza crónica de la dependencia, no el fracaso del

profesional o del paciente Al menos:

? Una consulta en la primer semana del abandono ? Una consulta al mes del abandono

6.1 Objetivos del seguimiento

? Reforzar la abstinencia ? Felicitarlo por los logros. ? Revisar lo beneficios de haber abandonado. ? Reforzar las razones por las que había abandonado. ? Brindar atención de problemas residuales. ? Manejo del estrés, de la abstinencia, del exceso de peso, del humor

negativo, etc. 6.2 Problemas residuales frecuentes

? Insomnio: recomendar la práctica de actividad física. También se puede brindar medicación hipnosedante, pero como último recurso. Recomendar paciencia: se autolimita al cabo de unas semanas.

? Depresión: Si configura un cuadro clínico definido de depresión: derivación a psiquiatría. En este caso, pasa a ser una prioridad y la recaída es más elevada.

El seguimiento es imprescindible en la Dependencia al Tabaco si la entendemos como Enfermedad Crónica

“Cuanto mas seguimiento mejor...”

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Reafirmar que el intento valió la pena e invitar a seguir intentándolo. ? Aumento de peso al dejar de fumar: se produce en el 80 % de las

personas que dejan de fumar y es de unos 4 ó 5 kg promedio en los 6meses que siguen a la abstinencia. Sólo un 10 % sube más de 10 kg. Este incremento de peso, depende de dos variables: por un lado, el incremento compensatorio de la ingesta calórica, y por otro , la disminución del gasto calórico basal que genera la ausencia de nicotina.

6.3 Recaída

Es necesario informarle a la persona que la recaída es posible. Alertar frente a las situaciones identificadas como disparadoras del deseo de fumar. Tener en cuenta poblaciones con comorbilidad en salud mental (depresión, alcoholismo). Predictores de recaída

? El estrés y pocos recursos para afrontarlo ? La presión de los demás (tener fumadores en la casa, en el trabajo) ? El aumento de peso (2 a 4kg), ? Situaciones de crisis (divorcio, muerte de seres queridos, desempleo) ? Creencias en relación al autocontrol en el consumo ? Creencias en relación a la adjudicación de la salud al destino ? Bajos ingresos

Aumento de peso: algunas recomendaciones: ? No hacer dieta cuando se está dejando de fumar. ? Cumplir las 4 comidas diarias. ? Comer abundantes frutas y verduras. ? Evitar toda clase de substitutos hipercalóricos ante las ganas

de fumar (caramelos, chocolates, gaseosas) ? Utilizar sustitutos light: chicles, caramelos, jugos, agua, etc. ? Hacer actividad física aeróbica ? El bupropion y los chicles de nicotina retrasan el aumento de

peso significativamente.

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7. Bibliografía 1. Guía Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. 2. La Epidemia de Tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco. Banco Mundial y Organización Panamericana de la Salud, 2000, Pub. Cient. No. 57 3. Pitarque R, Perel P, y Sánchez G., Annual Smoking-Attributable. Mortality in Argentina 2000. WCTH, Helsinki, Finlandia, 2003 4. Bruni JM. Costos Directos de la Atención Medica de las Enfermedades Atribuibles al Consumo de Tabaco en Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Proyecto VIGIA. Informe final, 2004. 5. Tambussi A, Schoj V, Perel P y col. Revisión sistemática de estudios de prevalencia de tabaquismo en la Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2003. 6. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Módulo tabaco. 2005.