Los trastornos disociativos como psicopatologa representan un reto por su variedad y su desarrollo, as como por su pronstico y sus posibles causas. En este capitulo trataremos de exponer algunas de las posibilidades de abordaje de este trastorno.Tratamiento psicoteraputicoLa disociacin es una respuesta al trauma. Los trastornos disociativos, en particular el Trastorno de Identidad disociativo constituyen el extremo de lo que se ha denominado Espectro Postraumtico. El abordaje de los Trastornos Disociativos, implicar el trabajo con el trauma. Esto quiere decir tambin que deberemos dedicar un tiempo a establecer una relacin teraputica adecuada y a fortalecer y estabilizar al paciente (Gonzalez, 2007,2008).Traduzcamos esto como que la disociacin como tal esta siempre relacionada a eventos traumticos que han atacado a la persona en u historia, muchas veces reciente, muchas veces tambin en su historia, como se entienda el trauma debemos encontrar en la terapia un ambiente adecuado que nos ayude a trabajar bajo un enfoque de accin que nos canalice hacia el paciente y su difcil situacin, estabilizar lo que haga falta para comenzar el trabajo teraputico.Los primeros abordajes del tratamiento de los trastornos disociativos incidan en procesar los elementos traumticos. Con el tiempo se fue viendo que muchos pacientes se descompensaban presentando crisis y autoagresiones al empezar con este trabajo, por lo que cada vez se fue haciendo ms evidente que era necesaria una etapa previa de estabilizacin y de establecer seguridad, que a da de hoy se considera una etapa fundamental del tratamiento de estos pacientes (Guas clnicas ISSD, 2005). Boon,(1997) afirma que muchos pacientes no podrn pasar de esta etapa y que en no pocos casos no estar indicado trabajar directamente con los recuerdos traumticos. Puesto que se entiende que revivir aquello que nos ha provocado un dolor psquico no es de tomar a la ligera, un periodo de pasividad, seguridad y confianza facilitaran el trabajo.El esquema de tratamiento de los trastornos disociativos, al tratarse de cuadros de origen postraumtico, seguir las lneas de tratamiento del trauma definidas por Herman (1992) quien deca que habr una primera etapa de estabilizacin, luego un acercamiento sistemtico a los recuerdos y una tercera de reconexin. En la primera etapa nos ocuparemos de fortalecer y estabilizar al paciente. Slo despus entraremos en el trabajo con el trauma propiamente dicho. Y finalmente podremos dedicarnos a la reintegracin de la personalidad y la recuperacin de la funcionalidad interpersonal y social (Tratamiento de los trastornos disociativos, s.f).Como todo tratamiento, se enfoca en reestructurar la personalidad del paciente que se encuentra dividida, incluso fijada, otras veces dividida, el trabajo debe ir de lo menos a lo ms, el paciente debe ser visto como un ser que necesita de nuestra paciencia, comprensin y capacidades para reinsertarse a la realidad, una en donde acepta la misma y puede continuar con todos los aspectos de su personalidad, conciencia y memoria unidos y funcionales.Segn la Guas clnicas ISSTD, 2005, citada en tratamiento de los trastornos disociativos, s.f:Estas etapas iniciales debe ponerse el nfasis en establecer una buena alianza teraputica y educar a los pacientes acerca de sus problemas y sobre el proceso del tratamiento. Para que la terapia evolucione de una forma estable y para conseguir una buena evolucin es crucial mantener un marco teraputico slido y un entorno capaz de contener. Estos pacientes, al igual que otros que padecen un estrs postraumtico complejo, presentan muchas conductas autodestructivas que amenazan su seguridad y que deben ser abordadas y neutralizadas desde el principio La necesidad de soporte y respaldo de tos pacientes exige un proceso teraputico de corriente ms humanista, que haga uso de la empata y de la cercana, as como que se centre no solo en el paciente, sino en su entorno, puesto que el paciente debe sentir respaldado, no solo en terapia, sino en sus momentos de soledad, la familia puede ser un eje que ayude a mantener las crisis lejos del paciente en esos momentos en donde por el mismo trastorno la confusin se apodere de l.El objetivo final del tratamiento es la Integracin, aunque existe debate en torno a este punto y se sabe no todos los pacientes con trastornos de identidad disociativa sern capaces de integrar sus recuerdos traumticos (Boon, 1997, citado en tratamiento de los trastornos disociativos, s.f). Sin embargo la opinin mayoritaria es que debe haber una inclinacin a buscar un funcionamiento integrado del paciente.Atindase como integracin el hecho que el paciente una su pensamiento a su realidad, su espacio a su tiempo, sus recuerdos a su memoria y su personalidad a su mundo circundante, integrar la consciencia que se ve dividida, separada, esto representa un reto en alguna de las presentaciones del trastorno hace difcil obtener del paciente la facilidad para una disposicin a concentrarse en la realidad y en aquello que esta perturbado en s, para obtener una repuesta de integracin.En la etapa final los pacientes obtienen ganancias adicionales en coordinacin e integracin interna. Generalmente empiezan a conseguir un sentido ms slido y estable de cmo son y de cmo relacionarse con los otros y con el mundo exterior (Tratamiento de los trastornos disociativos, s.f). Es lo que se espera en esta etapa del proceso de la terapia, pero solo y empero, si se ha seguido correctamente los procedimientos previos de confianza y consecuencia del terapeuta, as como la extraversin de la terapia a ambientes familiares de soporte.Las identidades de un paciente desasociado se irn fusionando y mejorando su funcionamiento unificadamente. Se va adquiriendo una visin tambin ms unificada de la historia traumtica, desarrollan un sentido ms coherente de su propia historia y pueden afrontar de modo ms efectivo los problemas que lo aquejan. En resumen su energa deja de focalizarse en el pasado para centrarse en el presente (Guas clnicas ISSTD, 2005, citado en tratamiento de los trastornos dispositivos, s.f).De esta forma el paciente puede reincorporarse a su entorno, sus energas dejan de estar fijadas en el momento del trauma, perturbando su personalidad, su enfoque a la realidad y memoria, ahora libre de aquella atadura puede enfocarse en el presente y poco a poco solucionar sus fallos y dolores, esto representara para el comienzo de su curacin.Tratamiento farmacolgicoNo hay un tratamiento con medicamento especfico para trastornos disociativos. Sin embargo, la comorbilidad y los sntomas dolorosos generalmente se tratan de aliviar con farmacoterapia(Chu et al., 2011).Es decir, que la ansiedad y la depresin conexa a esta psicopatologa si deben tratarse con frmacos, recordemos que la estabilidad del paciente es imperiosa para el correcto tratamiento del mismo, entonces podramos decir que los frmacos no van dirigidos al sntoma disociativo como tal, as como menciona este autor.La psicofarmacologa para el paciente con trastorno de identidad disociativa debe entenderse en el contexto del tratamiento total del paciente (Chefetz, Welzant). En el tratamiento del trastorno de identidad disociativa las intervenciones psicofarmacolgicas son primariamente coadyuvantes y de naturaleza emprica. No existen estudios doble-ciego controlados con placebo para estudiar ningn agente psicofarmacolgico o rgimen farmacolgico para el trastorno de identidad disociativa (Loewenstein, 2005).No hay una forma de decir que existe un tratamiento farmacolgico especfico para el trastorno disociativo, las pruebas no son lo suficientemente clara, como para abordar dichos sntomas sin el equilibrio de una comparacin con un placebo, de esta manera indicar o prescribir tal frmaco como forma de ayuda.Loewenstein, nos dice tambin lo siguiente:Debido a que el paciente con trastorno de identidad disociativa puede presentarse con una mirada de sntomas, es importante para el psiquiatra encontrar justificacin para los objetivos psicofarmacolgicos. Este objetivo puede resultar especialmente complicado porque el paciente con trastorno de identidad disociativa puede presentar sntomas aparentemente encapsulados dentro de una o unas pocas identidades alternantes, mientras que otras identidades niegan los sntomas o muestran sntomas diferentes. Los pacientes con trastorno de identidad disociativa pueden tambin producir sntomas conversivos que mimetizan una amplia gama de trastornos.(2005)La dificultad debido a la variedad de sntomas y del trastorno mismo hacen difcil indicar un frmaco para tratar algn sntoma como podra ser una depresin, que puede presentarse en la amnesia disociativa, esto pone en duda muchas veces la fiabilidad de los tratamientos farmacolgicos prescritos para estos pacientes, ms aun el en trastorno de personalidad disociativo, donde una identidad puede sufrir depresin, y l otro ansiedad y el dominante solo la duda.Esta evaluacin produce confusin en la evaluacin de las medicaciones y en la valoracin de la eficacia y de los efectos secundarios. El psiquiatra debe intentar trabajar sobre los sntomas que se encuentran a lo largo de la mayora o de todas las identidades alternantes o el trastorno en si. Los estudios epidemiolgicos han encontrado el trastorno de estrs por traumatico y los trastornos depresivos como los trastornos conmovidos ms comunes del trauma psicolgico. (Loewenstein, 2005). Tambin menciona que los estudios clnicos han encontrado que entre un 80 y un 100% de los pacientes con trastorno de identidad disociativa renen criterios diagnsticos para un trastorno depresivo mayor, trastorno de estrs post traumtico o ambos en algn momento del curso clnico. De acuerdo con esto, estos son habitualmente los sntomas ms destacables que pueden abordarse con medicaciones psicotropas para el trastorno.

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Chu, J.A., Dell, P.F., Van der Hart, O., Cardea, E., Barach, P. et al (2011): International Society for the Study of Trauma and Dissociation Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Edition. Journal of Trauma and Dissociation, 12:115-187.Gonzalez, A. (2007). Trastornos Disociativos: Diagnstico y Tratamiento. Ed lulu.com. Gonzalez, A. (2008). Tratamiento de los Trastornos Disociativos. En Interpsiquis 2008