Capítulo 3: Carga oclusal inmediata – Prótesis maxilar híbrida con estructura metálica colada

(el Columbus Bridge Protocol)

INTRODUCCIÓN

Es bien sabido que los maxilares de los pacientes edéntu-los sufren cambios resortivos significativos e irreversibles después de la pérdida de los dientes naturales (Atwood y Coy, 1971; Tallgren, 1972). Estos procesos resortivos cau-san cambios considerables en la anatomía de los maxila-res edéntulos, que pueden traer problemas a los pacien-tes para adaptarse a las dentaduras totales. La resorción ósea a largo plazo puede, en algunos casos, imposibilitar la colocación de implantes (Gelb, 1993). Para la restauración óptima de la función y estética en los pacientes edéntulos con limitaciones anatómicas, pueden requerirse de ciru-gías adicionales y procedimientos protésicos técnicamente exigentes. Estos procedimientos adicionales aumentan la morbilidad y pueden dar lugar a la disminución del éxito to-tal del tratamiento con implantes. Los tiempos y los costos del tratamiento desde luego estarán incrementados.

Inicialmente, la carga de los implantes dentales estaba re-gida por un protocolo estricto (Brånemark y otros, 1977; Albrektsson y otros, 1986). La carga inmediata de los im-plantes dentales en los años 1960 dio lugar a encapsula-ción fibrosa, movilidad y pérdida de los implantes (Linkow y Charchee, 1970). Bajo ciertas circunstancias, se ha en-contrado que la carga oclusal inmediata (COI) de los im-plantes endoóseos era tan eficaz como el protocolo de cicatrización sin carga descrito anteriormente. Schnitman y otros (1990, 1997) reportaron sobre las prótesis provisio-nales fijas inmediatas soportadas por implantes Brånemark en el tratamiento del edentulismo de la mandíbula. Estos investigadores reportaron que el índice de supervivencia acumulativa (ISA) en 10 años para todos los implantes (pro-tocolos de cicatrización con COI y sin carga) era de 93,4%. El análisis de la tabla de supervivencia de los implantes cargados inmediatamente demostró un ISA en 10 años de 84,7%. El ISA de 10 años para los implantes no cargados era del 100%. Estos dos sistemas de datos fueron estadís-ticamente significativas (P = 0,022).

Tarnow y otros (1997) reportaron sobre la COI en los maxi-lares y mandíbulas edéntulas con las superficies implanta-rias maquinadas y alteradas. Los maxilares edéntulos eran notablemente diferentes de las mandíbulas edéntulas a nivel macroscópico y microscópico. El hueso maxilar tiene menor densidad que el hueso mandibular entre el agujero

mentoniano (Brånemark y otros, 1977; Albrektsson y otros, 1986). El hueso trabecular es más blando, siendo por consi-guiente más difícil de lograr una alta estabilidad del implan-te durante su colocación, la cual muchos consideran como el factor más importante para el proceso de la osteointe-gración (Friberg y otros, 1991). En el hueso blando, la reali-zación de osteotomías de menor tamaño y la selección de implantes de distintas formas, longitudes y diámetros pue-den ayudar a superar las limitaciones atómicas y permitir el logro de una alta estabilidad primaria (Adrianssens y Her-man, 2001). Un torque de inserción de al menos 40 Ncm ha sido sugerido como el valor mínimo aceptable para la carga inmediata del implante (Vanden Bogaerde y otros, 2003), aunque existe discusión sobre este tema cuando múltiples implantes ferulizados son comparados con implantes unita-rios sin ferulizar (Del Fabbro y otros, 2006). Brunski (1993) ha planteado como hipótesis que el micromovimiento de los implantes dentro de sus osteotomías puede tener un impacto negativo en la osteointegración. Otros han suge-rido que los protocolos quirúrgicos y protésicos exactos deben ser seguidos para una osteointegración previsible (Skalak, 1983; Galli y otros, 2008; Testori y otros, 2008).

Tealdo y otros (2008) publicaron recientemente un estudio en donde se evalúa la supervivencia del implante de do-ce meses después de la carga inmediata de cuatro a seis implantes con una prótesis fija atornillada en los maxilares edéntulos. Denominaron este protocolo como el Columbus Bridge Protocol. Veintiuno pacientes, edéntulos o con dien-tes remanentes para extracción en los maxilares, recibieron cuatro a seis implantes (n = 111). Los pacientes fueron res-taurados con prótesis provisionales fijas atornilladas sopor-tadas por estructuras de aleación de paladio dentro de 24 horas después de la cirugía. Los torques de inserción para los implantes eran de 40 Ncm mínimo. Los implantes, agru-pados como tornillos cónicos o cilíndricos, fueron colocados en el hueso cicatrizado o en los alvéolos tras la extracción. Los implantes también fueron clasificados como vertical o inclinado. Las prótesis definitivas se colocaron después de un tiempo de cicatrización promedio de 18 semanas. Los exámenes radiográficos se realizaron al momento de la colo-cación de las prótesis provisionales y 12 meses más adelan-te. Entre los grupos, la resorción ósea fue comparada usan-do el análisis de varianza bidireccional (ANOVA) (alfa = 0,05). El tiempo de seguimiento promedio para todos los pacientes fue de 20 meses (rango: 13-28 meses). El índice de super-

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vivencia acumulativo del implante en doce meses de las vi-sitas de seguimiento (después de la cirugía) fue de 92,8%; el índice de supervivencia de la prótesis era de 100%. No se encontró diferencias significativas entre la supervivencia de los implantes atornillados cónicos o cilíndricos colocados en los alvéolos tras la extracción versus aquellos colocados en los sitios edéntulos cicatrizados o entre los implantes co-locados verticales e inclinados. Ocho implantes fracasaron durante los primeros 3 meses, cinco de los cuales fueron los implantes más distales. La reducción promedio en la altura del hueso marginal durante el período de observación de 12 meses era de 0,84 mm (intervalo de confianza de 95% [IC]: 0,68-0,99 mm). Tealdo y otros (2008) concluyeron que en el período de seguimiento de 12 meses en su estudio, cuatro a seis implantes fueron suficientes para soportar exitosamen-te las prótesis fijas atornilladas en implantes en los maxilares edéntulos de 21 pacientes.

El Columbus Bridge Protocol es la base para el tratamiento clínico y de laboratorio ilustrado en este capítulo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Una paciente de sexo femenino de 45 años de edad se pre-senta al consultorio del Dr. Tealdo con una queja principal: «Mis dientes están dañados. No son atractivos. Deseo sa-carlos y sustituirlos con dientes que no se caigan» (Figuras 3.1-3.9). Esta paciente se presenta con una línea labial al-ta, planos oclusales/incisales desiguales y sus segmentos posterosuperiores derecho e izquierdo eran visibles. Los márgenes gingivales eran desiguales a lo largo de los inci-sivos superiores; hubo una cantidad significativa de expo-sición radicular observada especialmente en el cuadrante anterior derecho.

Figura 3.1. Imagen clínica preoperatoria de la paciente con sonrisa plena. Observe la longitud de los dientes y la cantidad de superficie radicular expuesta secundaria a la enfermedad periodontal crónica.

Figura 3.2. Imagen clínica preoperatoria del perfil de la paciente en oclusión céntrica. La dimensión vertical de la oclusión y el soporte labial son considerados aceptables por la paciente y los clínicos.

Figura 3.3. Imagen clínica preoperatoria de la paciente en reposo, con sus labios juntos. Los contornos preoperatorios de los labios superior e inferior son satisfactorios y no necesitan ser cambiados.

Figura 3.4. Vista clínica oclusal preoperatoria de la dentición maxilar.

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Figura 3.5. Vista clínica oclusal preoperatoria de la dentición mandibular.

Figura 3.6. Vista clínica anterior intrabucal, preoperatoria, de la paciente en oclusión céntrica. Observe la cantidad significativa de superficies radiculares expuestas secundaria a la enfermedad periodontal. El tejido blando perdido será sustituido con resina acrílica rosada para dar a las alturas de las coronas clínicas el tamaño apropiado.

Figura 3.7. Vista clínica intrabucal preoperatoria de los segmentos posteriores derechos de la paciente en oclusión céntrica. El plano oclusal es relativamente plano y horizontal.

Figura 3.8. Vista clínica intrabucal preoperatoria de los segmentos posteriores izquierdos de la paciente en oclusión céntrica. El plano oclusal es relativamente plano y horizontal.

Figura 3.9. Radiografía panorámica preoperatoria inmediatamente antes de la cita quirúrgica. Observe la cantidad de pérdida ósea significativa secundaria a la enfermedad periodontal.

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Los antecedentes médicos y odontológicos de la paciente no revelaban hallazgos significativos con excepción del des-cuido dental a largo plazo. La paciente no presentaba ningún hallazgo médico que pudiera repercutir negativamente en el tratamiento quirúrgico y protésico. Esta paciente admitió que iba a cooperar con las recomendaciones del profesional para el cuidado de la salud bucal en términos de cepillado, uso de la seda dental y citas de seguimiento de 4 meses.

DIAGNÓSTICOS

Las diagnósticos siguientes fueron desarrolladas:

1. Periodontitis crónica generalizada severa (Tipo IV) con recesión gingival moderada generalizada

2. Maloclusión Clase I con disfuncióna. Mordida cruzada entre el incisivo lateral superior

izquierdo y el canino inferior izquierdo3. Múltiples dientes con pulpitis irreversible 4. Caries dental

EVALUACIÓN

Se considera que la dentición de la paciente tenía un pro-nóstico malo. Ninguno de los dientes presentaba el soporte suficiente para actuar como pilares para dentaduras parcia-les fijas o removibles. La paciente descartó la conservación de cualquier diente para usarse como pilares de sobreden-tadura. Ella no deseaba ningún tipo de prótesis removible por algún tiempo ni deseaba estar sin reemplazo artificial por un cierto tiempo. La posibilidad de extracciones con la colocación inmediata de implantes y COI fue discutida, y ella decidió proceder con esta opción de tratamiento. Sin embargo, también rechazó la opción de los injertos óseos para los senos maxilares antes de la colocación de los im-plantes posteriores. Ella deseaba que su dentición maxilar fuera tratada primero.

La carencia ósea en el sector posterior del maxilar ha sido relativamente problemática para tener el hueso suficiente

en el cual colocar los implantes endoóseos. Cuando exis-te una altura ósea inadecuada debajo de un seno maxilar, se han desarrollado diversos protocolos de injertos óseos basados en la cantidad de hueso residual. En 1987, Misch presentó cuatro protocolos de aumento óseo basado en la cantidad de hueso disponible debajo del seno maxilar. Cla-sificó cuatro cantidades de hueso distintas y recomendó los procedimientos de aumento óseo según la cantidad de hueso remanente. Las clasificaciones de Misch incluyó el SA-1 para las alturas óseas verticales > 12 mm; SA-2 para las alturas óseas verticales entre 10 y 12 mm; SA-3 para las alturas óseas verticales de 5 a 10 mm; y SA-4 para las alturas óseas verticales < 5 mm.

En una conferencia de 1996, se llegó a un consenso en los protocolos de injerto del seno maxilar y se publicó las recomendaciones para seleccionar un abordaje quirúrgico basado en la cantidad de altura ósea residual (AOR) (Jensen y otros, 1998). Sus clasificaciones se describen en la Tabla 3.1. El caso ilustrado en este capítulo fue clasificado como Clase C (4–6 mm) en el lado izquierdo; Clase D (1–3 mm) en el lado derecho (Figura 3.10). Si se fuera a satisfacer los de-seos de la paciente, la única manera que los clínicos pudie-ran tratar a esta paciente era con el uso de implantes incli-nados, paralelos a la pared anterior de los senos maxilares posteriormente, según Maló y otros (2005) (Figura 3.11).

TABLA 3.1. Clasificación de los defectos de los senos maxilares y protocolos recomendados para la colocación del implante

Clasificación Altura del hueso residual (mm)

Protocolo quirúrgico Material de injerto

AB

C

D

≥107-9

4-6

1-3

Protocolo de perforación clásica Osteotomía y colocación inmediata del implante Abordaje lateral, material de injerto, colocación inmediata o diferida del implante Abordaje lateral, injerto, colocación diferida del implante

Autólogo, xenoinjerto,sintéticoAutólogo, xenoinjerto, sintético

Figura 3.10. Radiografía panorámica preoperatoria con los pisos de los senos maxilares (blanco) y las localizaciones preoperatoria aproximada de las crestas óseas (negro).

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