Capitulo 12 Examen Fisico de La Cabeza

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164 Examen físico de la cabeza 11" Parte) CAPíTULO 12 EXAMEN FíSICO DE lA CABEZA (1) EVALUACiÓN DE LA CABEZA del Examen General y Especial de la cabeza, es importante tomar en cuenta algunos datos de la Historia Clínica, que son necesarios para orientar el diagnóstico y luego encauzar el tratamiento específico o los análisis de Laboratorio, de Gabinete, de trazos o de imágenes que sean indispensables, sin sobrecargar estas ayudas clínicas. En los DATOS GENERALES se registran como importantes, los siguientes: EDAD: Permite estimar los cambios de actitud, aspecto, riesgos y conducta en las diferentes etapas de la vida del(la) paciente. SEXO: Tiene importancia porque las jaquecas, ToRCH y otras, son entidades patológicas más frecuentes en el sexo femenino. OCUPACiÓN: Se relaciona con molestias y problemas que dependen del tipo de trabajo, como el contacto con gases, polvo, materiales tóxicos, etc. En cuanto al MOTIVO DE CONSULTA, el(la) paciente suele quejarse de dolores de cabeza, mareos, cuadros convulsivos, trastornos de la sensibilidad, de problemas en los órganos de los sentidos. En cualquier caso se interroga sobre el síntoma, de la siguiente manera: Localización. Factores desencadenantes. Tiempo de evolución. Situaciones en las que se alivia o se agrava. Si la molestia es constante o intermitente. Medicamentos que ingiere para tratarse. Resultados que obtiene con el tratamiento. Evolución que el síntoma ha tenido. Entre los ANTECEDENTES, interrogar muy particularmente sobre problemas al nacimiento, en especial si se trata de niños, remontando a la etapa del nacimiento. Condiciones y duración del parto. Retención de la cabeza fetal (asfixia). Utilización de fórceps para la extracción del niño. Cualquier otra maniobra para tal objetivo. Se interroga sobre las pautas de desarrollo y se comparan con los patrones normales. Por otro lado se determina si ha padecido enfermedades de tipo infeccioso, que pudieran haber afectado estructuras

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Libro: Semiologia de Acevedo Woods.

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  • 164 Examen fsico de la cabeza 11" Parte)

    CAPTULO 12

    EXAMEN FSICO DE lA CABEZA (1) EVALUACiN DE LA CABEZA ntes del Examen General y Especial de la cabeza, es importante tomar en cuenta algunos datos de la ~Historia Clnica, que son necesarios para orientar el diagnstico y luego encauzar el tratamiento especfico o los anlisis de Laboratorio, de Gabinete, de trazos o de imgenes que sean

    indispensables, sin sobrecargar estas ayudas clnicas. En los DATOS GENERALES se registran como importantes, los siguientes:

    EDAD: Permite estimar los cambios de actitud, aspecto, riesgos y conducta en las diferentes etapas de la vida del(la) paciente. SEXO: Tiene importancia porque las jaquecas, ToRCH y otras, son entidades patolgicas ms frecuentes en el sexo femenino.

    OCUPACiN: Se relaciona con molestias y problemas que dependen del tipo de trabajo, como el contacto con gases, polvo, materiales txicos, etc.

    En cuanto al MOTIVO DE CONSULTA, el(la) paciente suele quejarse de dolores de cabeza, mareos, cuadros convulsivos, trastornos de la sensibilidad, de problemas en los rganos de los sentidos. En cualquier caso se interroga sobre el sntoma, de la siguiente manera:

    Localizacin. Factores desencadenantes. Tiempo de evolucin.

    Situaciones en las que se alivia o se agrava.

    Si la molestia es constante o intermitente.

    Medicamentos que ingiere para tratarse.

    Resultados que obtiene con el tratamiento. Evolucin que el sntoma ha tenido.

    Entre los ANTECEDENTES, interrogar muy particularmente sobre problemas al nacimiento, en especial si se trata de nios, remontando a la etapa del nacimiento.

    Condiciones y duracin del parto. Retencin de la cabeza fetal (asfixia). Utilizacin de frceps para la extraccin

    del nio. Cualquier otra maniobra para tal objetivo.

    Se interroga sobre las pautas de desarrollo y se comparan con los patrones normales. Por otro lado se determina si ha padecido enfermedades de tipo infeccioso, que pudieran haber afectado estructuras

  • 165 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    enceflicas, como Meningitis, o meningoencefalitis. Se investiga sobre traumas del crneo y si ha sido sometido a intervenciones quirrgicas. Conviene indagar sobre alergias y el curso de las mismas, e investigar sobre problemas hereditarios padecidos por algn familiar cercano, como migraas, cefaleas de cualquier ndole, accidentes cerebro-vasculares, hipertensin arterial, epilepsia, tumores, cncer y otras.

    EXAMEN FSICO DE LA CABEZA

    En la evaluacin de esta regin son necesarios los siguientes mtodos clnicos:

    ,/ Inspeccin ,/ Palpacin ,/ Percusin ,/ Medicin

    Formas de la cabeza:

    Se consideran a continuacin, varios tipos de ellas , algunas de las cuales son variaciones normales, pero otras representan caractersticas de anormalidad.

    Hidrocefalia: Cabeza grande, que al medirla en su circunferencia, se aparta ms all de 2 desviaciones estndar del tamao normal.

    Microcefalia: El tamao de la cabeza medida en su circunferencia, se encuentra por debajo de las 2 desviaciones estndar consideradas como normales.

    Microcefalia.

    Braquicefalia: Aqu el dimetro antero-posterior est reducido y el vertical y lateral se encuentran aumentados, por el cierre prematuro de la sutura Coronal.

  • 166 Examen fsico de la cabeza (1' Parte)

    Dolicocefalia: Presenta un aumento en el dimetro ante ro-posterior y disminucin del lateral, debido al cierre prematuro de la sutura Sagital.

    Braquicefalia Dolicocefalia

    Turricefalia: Se encuentra aqu un aumento del dimetro vertical, con reduccin de los dimetros anteroposterior y lateral, por el cierre de las suturas Coronal, Sagital y Lambdoidea.

    Turricefalia.

    En general, se da el nombre de Plagicefalia, a la anormalidad en la forma o simetra de la cabeza, independiente de las causas y de las suturas que se cierren prematuramente.

    INSPECCiN DE LA CABEZA

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Solictele que se siente y mantenga la cabeza erguida. 3. Observe la cabeza desde las posiciones siguientes: Anterior, Posterior y Lateral. 4. Vea el tamao, forma, simetra, relacin con la cara y proporcin que guarda con el resto

    del cuerpo.

    5. Observe la distribucin del pelo y caractersticas del mismo. 6. Interprete el resultado del examen: descripcin del tamao, forma, simetra, proporciones

    respecto a la cara y al cuerpo y caractersticas del cabello.

    Proceda seguidamente con el mtodo de la Palpacin para lo cual tendr que seguir los pasos que a continuacin se exponen:

  • 167 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    PALPACiN DE LA CABEZA

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida. 3. Proceda a palpar con ambas manos, efectuando presin con movimientos

    circulares, al nivel Frontal, Parietal, Temporal y Occipital. 4. Determine la consistencia del cuero cabelludo. 5. Palpe las fontanelas (exclusivamente en nios menores de 8 meses). 6. Interprete el resultado del examen: estado seo en toda la circunferencia

    y caractersticas del cuero cabelludo.

    INSPECCiN DE LA CARA

    Durante la evaluacin es necesario considerar los rasgos caractersticos de la regin, debido a la integridad funcional de los Pares Craneanos V y VII, que son los nervios de la expresin facial. Es importante describir cada parte de la cara, as como la distribucin del pelo, no slo en el cuero cabelludo sino en las cejas, pestaas, barba, etc. Como una pauta que debe tenerse presente en el examen, siga los pasos del siguiente cuadro:

    INSPECCiN DE LA CARA

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Solictele que se siente y mantenga erguida la cabeza. 3. Sitese frente a l(ella) y observe en la cara: tamao, forma, facies, simetra,

    implantacin de ojos, nariz, orejas, boca y distribucin vascular. 4. Vea la relacin que guarda con la cabeza y el resto del cuerpo. 5. Examine las cejas, pestaas, bigote y barba. 6. Interprete el resultado del examen: tamao, forma, simetra, manera de implan

    tacin de rganos de los sentidos, condiciones de cejas, pestaas y barba.

    Como parte del examen tambin es importante el mtodo de la Palpacin. Siga los pasos del siguiente cuadro para ejecutarlo.

  • 168 Examen fsico de la cabeza (1 8 Parte)

    PALPACiN DE LA CARA.

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida. 3. Colquese frente a l(ella) y apoye los dedos ndice, medio, anular y meique de

    cada mano, a izquierda y derecha de la cara. Para examinar utilice la yema del pulgar, en forma simtrica y simultnea.

    4. Palpe los arcos Cigomticos y Superciliares, los senos Paranasales Superiores e Inferiores.

    5. Examine ambos Malares, Maxilar superior, Maxilar inferior y mentn. 6. Coloque los dedos ndice y medio por delante del Trago de la oreja e identifique

    los cndilos maxilares derecho e izquierdo. 7. Solictele que abra y cierre la boca unas 3 veces y perciba el movimiento de la

    articulacin Temporo-Mandibular. 8. Interprete el resultado del examen: condiciones de las estructuras de la cara

    (Pasos 4 al 6), movimiento articular y bilateralidad.

    QUINTO PAR CRANEAL: TRIGMINO Nociones anatomo-fisiolgicas:

    Es un nervio Mixto, que transmite la sensibilidad de la cara, rbitas y fosas nasales, a los centros nerviosos y lleva las incitaciones motoras a los msculos Masticadores. Las races sensitivas y la motora, emanan de la cara antera-lateral de la Protuberancia Anular en el Tallo Cerebral. La raz sensitiva alcanza el ganglio de Gasser al nivel del Peasco (en el hueso Temporal), donde las fibras se abren en forma de abanico y constituyen el Plexo Triangular, el cual forma la parte interna del ganglio y del que se originan las ramas siguientes:

    y Oftlmico y Maxilar Superior y Maxilar Inferior

    La raz motora se coloca debajo de la raz sensitiva, cruzndola oblicuamente afuera, hasta rebasarla al nivel del ganglio de Gasser. Alcanza luego el tronco del nervio Maxilar Inferior con el cual se fusiona.

    Distribucin del nervio Trigmino. Distribucin de las ramas del Trigmino.

  • 169 Examen 'fsico de la cabeza (1" parte)

    Distribucin:

    La rama Oftlmica del V Par, Trigmino, es totalmente sensitiva; penetra el espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, junto con los pares craneanos 111 y IV. Se introduce en la rbita y da ramas para el ganglio Oftlmico que se encuentra detrs del ojo, e inerva la glndula Lagrimal, conjuntiva del prpado superior, piel de la frente y cuero cabelludo, hasta el vrtice de la raz nasal.

    El nervio Maxilar Superior tambin es una rama sensitiva del V Par e inerva la piel del labio superior, la mejilla, ala nasal, prpado y conjuntiva inferiores, mucosas de la parte inferior de la nariz y labio superior, y adems: los dientes superiores, paladar seo, vula, amgdalas, nasofaringe y odo medio.

    La ltima rama del Trigmino, el Nervio Maxilar Inferior es nervio mixto, con una raz sensitiva y otra motora (Nervio Masticador). Ambas races fusionadas inervan los msculos Masetero, Temporal, Pterigoideos Externo e Interno, Peristafilino Externo, Milohioideo, Digstrico y el msculo del Martillo. Adems con la raz sensitiva, se inerva la piel de las regiones Temporal, pabelln de la oreja, conducto Auditivo Externo, mejilla, labio inferior, mentn y adicionalmente los dientes inferiores, lengua, piso de la boca, mucosa de las mejillas y glndulas salivales.

    EXPLORACiN DEL TRIGMINO. El examen comprende la evaluacin de la Sensibilidad de la cara, los movimientos de masticacin y su

    participacin en algunos reflejos. Con relacin a la Sensibilidad de la cara, se realiza investigando lo siguiente:

    Sensibilidad Tctil Sensibilidad Dolorosa Sensibilidad Trmica.

    La Funcin Sensitiva se evala de la siguiente forma, segn tcnica del examen:

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Solictele que se siente y cierre los prpados. 3. Pdale que identifique con cada estmulo: el sitio del mismo y la sensacin

    percibida. 4. Toque el rostro con un algodn, a la derecha, luego a la izquierda en varios

    sitios. Repita el examen utilizando el extremo romo de un hisopo. 5. Toque la cara con tubos de ensayo que contengan agua fra y tibia, a la de

    recha, luego a la izquierda, en varios sitios. 6. Solictele que abra los prpados. 7. Interprete el resultado: identificacin del estmulo, el sitio y bilateralidad de

    la sensibilidad tctil, dolorosa, trmica.

  • 170 Examen fsico de la cabeza (1" Parte) \

    Paso 4 Paso 5.

    Tcnica del examen para la Funcin Motora del Trigmino.

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Solictele que se siente y cierre los prpados. 3. Pdale que realice movimientos de cierre y apertura de ambas arcadas dentarias. 4. Observe cualquier desviacin del maxilar inferior durante la ejecucin, o debilidad en la

    accin. 5. Palpe, en ambos lados del rostro, los msculos Temporal y Maxilar. 6. Pdale que junte fuertemente los dientes y perciba el cambio del tono muscular. 7. Solictele que muerda un bajalenguas. Retrelo lentamente verificando la facilidad o la

    dificultad para hacerlo. 8. Interprete el resultado: movimiento mandibular, simetra, tono y fuerza muscular.

    Durante la Palpacin se comprueba la fuerza de los msculos Masetero y Temporal y el movimiento lateral de los msculos Pterigoideos. La contraccin de las arcadas dentarias provoca aumento del tono muscular, que puede ser reconocido por el clnico mediante la Palpacin.

    Con relacin a la fuerza de oclusin, en condiciones normales resulta difcil retirar el bajalenguas, y en muchos casos, se observa la huella dejada por los vrtices de las piezas dentarias molares, en la superficie del bajalenguas (de madera).

    Funcin motora del nervio Trigmino

    Pasos 3 Y 4 Pasos 5 Y 6.

  • 171 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    Paso 7.

    La participacin del nervio Trigmino en algunos Reflejos, se investiga en forma adicional con el reflejo CORNEANO, el NASAL y el FARNGEO. El Corneano se evala de la siguiente manera:

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Solictele que dirija la vista al lado opuesto al sitio a examinar. 4. Toque con un algodn en punta, la crnea del lado derecho, luego la conjuntiva

    palpebral y observe el cierre de los prpados al aplicar el estmulo ( * ) 5. Efecte los pasos 3 y 4 en el ojo opuesto. 6. Interprete el resultado del examen: Cierre de los prpados y bilateralidad.

    ( *) Va aferente: NERVIO TRIGMINO.

    Va eferente: NERVIO FACIAL.

    Reflejo Cornea no. Pasos 3 y 4.

    Para la investigacin del Reflejo Nasal, proceda de la siguiente forma:

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Solictele que cierre los prpados. 4. Toque una fosa nasal, luego la otra, con un algodn en punta. 5. Advierta si se produce estornudo, con o sin lagrimeo. 6. Interprete el resultado: respuesta al estmulo y bilateralidad.

  • 172 Examen fsico de la cabeza (1 8 Parte)

    Por ltimo, para completar la participacin en reflejos del Trigmino, proceda con los pasos siguientes para buscar el Reflejo Farngeo:

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Solictele que abra la boca. Con una fuente de luz ilumine la orofaringe. 4. Toque el velo del paladar blando con un hisopo, a derecha e izquierda. 5. Observe la contraccin del sitio estimulado o si se produce n,usea. 6. Pdale que cierre la boca. 7. Interprete el resultado: desplazamiento del velo y bilateralidad.

    Sptimo Par: NERVIO FACIAL

    Nociones Anatomo-fisiolgicas:

    Es un nervio mixto, compuesto de una raz motora destinada a mover los msculos cutneos de la cara y del cuello, que es el nervio Facial propiamente dicho, y de una raz sensorial que inerva las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, las glndulas Submaxilares y Sublinguales, y que constituye el nervio Intermediario de Wrisberg.

  • 173 Examen fsico de la cabeza (1 8 parte)

    El nervio Facial se desprende del surco Bulbo-Protuberancial, entre el Bulbo y la Protuberancia Anular, en la fosita Supraolivar, y sus dos races se dirigen adelante y arriba para introducirse en el Conducto Auditivo Interno junto con el Octavo par craneano o Nervio Auditivo. Alcanza luego el Acueducto de Falopio en el espesor del hueso Temporal, a todo lo largo del cual corre, saliendo despus por el agujero Estilomastoideo. Atraviesa la cara interna de la glndula Partida, sitio en el cual se divide en las ramas terminales:

    Rama Temporo-Facial

    Rama Crvico-Facial.

    Estas ramas se distribuyen en todos los msculos de la cara y el msculo Cutneo del Cuello, a excepcin del msculo Elevador del prpado superior, que es inervado por el 111 Par Craneano. La rama sensorial o Nervio Intermediario de Wrisberg, se fusiona al Facial en el interior del Acueducto de Falopio, pero llega hasta la lengua adosndose al nervio Lingual que es rama del Nervio Maxilar Inferior, del Trigmino. Inerva los 2 / 3 anteriores de la lengua, recibiendo las sensaciones gustativas mediante las papilas linguales de la superficie dorsal de este rgano.

    EXPLORACiN DEL NERVIO FACIAL.

    La complejidad y amplia distribucin, con la inervacin de casi todos los msculos de la cara, obliga a dividir el examen de la parte motora, en las ramas del Facial Superior y Facial Inferior. As tambin participa en el Sentido del Gusto al actuar en las papilas de la lengua. Para la parte motora del Facial, proceda a la Inspeccin de la cara de la siguiente forma:

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Observe la frente, boca y mentn, en ambos lados del rostro. 4. Advierta la simetra de los prpados, pestaas, hendiduras palpebrales,

    pliegues nasolabiales y comisuras bucales.

    5. Interprete el resultado: descripcin de sus caractersticas, pasos 3 y 4

    Y bilateralidad.

    Pasos 3 Y 4

    Luego se pide al paciente la ejecucin de movimientos que permiten la exploracin de la parte motora del nervio, o sea las races del nervio Facial Superior e Inferior.

  • 174 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    FUNCiN MOTORA DEL NERVIO FACIAL SUPERIOR

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo 3. Solictele que arrugue la frente, frunza el entrecejo, abra y cierre los prpados y los

    contraiga as cerrados. 4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetra durante la

    ejecucin. 5. Interprete el resultado: movimientos en los pasos 3 y 4, Y la bilateralidad.

    Nervio Facial Superior. Pasos 3 y 4.

    FUNCiN MOTORA DEL NERVIO FACIAL INFERIOR.

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo. 3. Sitese frente a l (ella) y solicite que dilate las fosas nasales, sonra, muestre los

    dientes, sople, silbe, protruya los labios adelante y dirija las comisuras labiales hacia abajo.

    4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetra durante su ejecucin.

    5. Solicite que repita palabras que incluyan las consonantes B, M, P, por ejemplo: barbero, mamila, pap, etc.

    6. Escuche la repeticin y advierta cualquier dificultad en su pronunciacin. 7. Interprete el resultado: movimientos del Paso 3, bilateralidad y repeticin de

    consonantes.

  • 175 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    En la evaluacin de la SENSIBILIDAD de la Observe con atencin la fotografa y cara, con relacin al nervio Trigmino, el relacione la tcnica correcta o incorrecta clnico realiza los siguientes pasos: que se emplea.

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    En la evaluacin del reflejo Corneano, el Examine detenidamente la fotografa y clnico realiza los pasos siguientes: relacione la tcnica correcta o incorrecta

    utilizada. 1.

    2.

    3.

    4.

    5.

  • 176 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    RGANOS DE LOS SENTIDOS

    Estn encargados de una serie de funciones, entre las que sobresale la percepcin de estmulos del

    medio ambiente, til a nuestra informacin y proteccin. Los sentidos se localizan en rganos especficos. As, la Vista se encuentra en el ojo, el del Odo en las estructuras del Peasco que conforman el Odo Externo, Medio e Interno. El del Gusto localizado en la lengua. El del Olfato en la nariz y el Tacto en toda la piel.

    EL OJO.

    Es el rgano en el que reside especficamente el Sentido de la VISTA, el cual para cumplir con su funcin, cuenta adems, con formaciones anatmicas que en conjunto se conocen como Anexos del Ojo. Estos son:

    Prpados.

    Conjuntiva.

    Msculos Extrnsecos.

    Glndulas y Conductos Lagrimales.

    Nociones Anatmicas:

    Los globos oculares se encuentran en las Fosas orbitarias, en forma simtrica, por fuera de la lnea media y en un plano frontal. Tienen forma esfrica, con dimetro antero-posterior de,25 mm en el adulto, y un peso de 7 a 7.5 gramos cada uno. Se componen de 3 capas concntricas que de fuera hacia adentro presenta

    las Tnicas siguientes:

    - Fibrosa. - Vascular. - Nerviosa.

    y de medios transparentes, que adems de la Crnea, se nombran a continuacin:

    - Cristalino. - Humor Acuoso. - Humor Vtreo.

    La Tnica Fibrosa se divide en dos partes:

    CRNEA: Se localiza adelante. Transparente, semejante al vidrio de un reloj de mesa, sobresaliendo sobre el resto de la esclertica, se encuentra relacionada con los prpados adelante, y con el Humor Acuoso hacia atrs. No tiene vasos sanguneos, excepto en su borde, donde existen finos capilares. Pero posee mltiples filetes nerviosos.

    ESCLERTICA: Es la ms extensa, ocupando las 5 / 6 partes del globo, se compara con una esfera hueca y se relaciona con la Crnea. Se insertan en ella los msculos que dan movimiento alojo. El nervio ptico se desprende ligeramente por debajo del polo posterior, a 3 mm por dentro y a 1 mm debajo de dicho polo.

    La tnica Vascular se divide en su parte intermedia en:

    COROIDES: de color pardo oscuro a negro, semejante a una esfera hueca que finaliza por delante del ecuador, continundose con la Zona Ciliar a travs de un borde festonado llamado Ora Serrata.

  • 177 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    ZONA CILIAR: Compuesta por el msculo Ciliar o Tensor de la Coroides y los llamados Procesos Ciliares o Cuerpo Ciliar.

    EL IRIS: Membrana circular, localizada en el segmento anterior, con un agujero central llamado Pupila, baada por el Humor acuoso. Forma el lmite entre la Cmara Anterior y la Posterior. Su color es variable, distinguindose 6 matices: negro, pardo, castao, verde, gris y azul. La pupila presenta una forma circular o elptica, con un dimetro de 2 a 4 mm, segn el estmulo luminoso que reciba.

    La Tnica Nerviosa, la ms interna de las anteriores, presenta 3 regiones:

    RETINA o POSTERIOR: expansin del nervio ptico hasta la Ora Serrata. La capa externa es negra y el resto transparente. Muestra un color rojizo por la accin de la luz y de una sustancia qumica, la Rodopsina, amoldndose al Humor Vtreo interior, sin adherirse a l. En esta regin se distinguen:

    La Papila ptica: sitio en que el Nervio ptico se expande, de color blanco, forma ovalada, con dimetro de 1.5 a 1.8 mm, de bordes ms o menos ntidos.

    La Mcula Ltea: Situada en el Polo Posterior del ojo, amarillenta, ovalada, con un dimetro de 2 a 3 mm, de bordes difusos y una depresin en el centro llamada Fvea Central, en donde se encuentran unas clulas especiales, los Conos y Bastones de la Retina. La prctica de la Fundoscopia, o sea el examen de esta zona y la descripcin de la tcnica, se deja al final del captulo.

    La Arteria Central de la Retina: es rama de la arteria Oftlmica, que le da su irrigacin. En el centro de la Papila se divide en dos ramas: Ascendente y Descendente, que a su vez se subdividen en otras dos ramas cada una: Nasal y Temporal o Externa, cada cual con direccin divergente, acompandose de las venas correspondientes; stas ltimas forman un tronco la Vena Central de la Retina, que sale en el espesor del nervio ptico.

    Regiones Ciliar o Iridiana: No son importantes, pues se adelgazan tanto y constituyen solamente una delgada capa celular.

  • 178 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    MEDIOS TRANSPARENTES:

    Humor Acuoso: Lquido claro y lmpido, que proviene de los vasos del Iris y del Cristalino, llena las cmaras Anterior y Posterior, circula por el Conducto de Schlemm, situado entre la Esclertica y la Crnea, bordeando esta ltima estructura, conducindose a las venas de los msculos vecinos.

    Cristalino: pequeo lente biconvexo, situado en un plano frontal, detrs de la pupila y por delante del Humor Vtreo, de 9 a 10 mm de dimetro y 5 mm de espesor, con un peso de 20 a 25 centigramos.

    Cuerpo Vtreo: masa gelatinosa y transparente. Ocupa el espacio entre el Cristalino y la Retina, de forma esferoide y deprimido en la parte anterior, donde se aloja el Cristalino. Contiene el Humor Vtreo.

    Segundo Par Craneal: NERVIO PTICO GENERALIDADES: Las vas pticas se inician en la zona del ojo que es sensible a la luz, o sea la Retina. Los impulsos que all se producen pasan por tres neuronas despus de los fotorreceptores: dos de ellas dentro de la Retina. Su destino final es la corteza occipital de los hemisferios cerebrales. Los fotorreceptores son prolongaciones perifricas de dos variedades de clulas que se modifican para formar Bastones y Conos. Los primeros se utilizan para la visin de la luz tenue y los Conos para la luz intensa e identificacin de los colores.

    Los impulsos capturados por los Conos y Bastones, de la retina, pasan a la clula bipolar y de all a las clulas Ganglionares. Los axones de estas ltimas forman lo que se conoce como NERVIO PTICO. En el polo posterior del globo ocular se encuentra la Mcula Ltea (Mancha amarilla Ltea), en cuyo centro existe una depresin: la Fvea Central, compuesta exclusivamente de Conos muy juntos, que se encargan de la visin central y la identificacin de colores. '

    Cuando se dirige la visin a un objeto determinado, el eje ptico se desplaza de tal manera, que el centro de la imagen del objeto en cada retina, se sita siempre sobre la Fvea Central, la zona de visin ms aguda y tambin a cargo de la identificacin de los colores. Los axones de las clulas Ganglionares carecen de mielina y convergen sobre el disco ptico situado adentro del polo Posterior del globo ocular, o sea en la Papila. Esta zona del ojo es ciega, por carecer de foto-receptores y es el lugar de emergencia o salida del nervio ptico, el cual al dejar el globo ocular, adquiere la vaina de mielina.

    Este nervio entra en la cavidad craneal por el agujero ptico y se une con el del lado opuesto para formar el Quiasma ptico, despus de lo cual, las fibras prosiguen a travs de las Cintillas pticas. En el Quiasma se produce una decusacin parcial (entrecruzamiento), en la cual las fibras que provienen de la mitad nasal de la retina se cruzan para dirigirse al Cuerpo Geniculado Lateral del otro lado, mientras que las fibras de las partes externas o temporales de la retina, terminan en el Cuerpo Geniculado Lateral del mismo lado.

    En la visin binocular las imgenes llegan a las dos retinas. Los objetos situados a la derecha del individuo se proyectan sobre la mitad nasal o interna de la retina del ojo derecho y la mitad temporal o externa del ojo izquierdo. En el Quiasma, las fibras de estas dos porciones retinianas se combinan para formar la Cintilla ptica izquierda, la cual lleva as los impulsos correspondientes a la totalidad de la imagen formada sobre las dos mitades izquierdas de las dos retinas.

    Las Cintillas pticas se inician al nivel de los ngulos poste ro-externos del Quiasma ptico y rodean al Hipotlamo y la parte anterior de los Pednculos Cerebrales. La mayor parte de las fibras de las Cintillas pticas terminan en el Cuerpo Geniculado Lateral proyectndose al Tubrculo Cuadrigmino Anterior y a la regin protectal situada inmediatamente por delante del mismo. De ah, las Cintillas pticas se dirigen hacia la parte posterior como Haz ptico de Gratiolet, que est formado por fibras que de manera discreta se van abriendo en forma de abanico, hasta la corteza cerebral de la Cisura Calcarina, en la parte interna del lbulo Occipital del cerebro mirando hacia la Cisura Inter-hemisfrica.

  • 179 Examen fsco de la cabeza (1 8 parte)

    Esquema de las vas pticas.

    OJD ~

    ()() ~i)

    EXPLORACiN DEL NERVIO PTICO

    ANAMNESIS: El Interrogatorio deber incluir preguntas que orienten sobre la presencia de trastornos visuales, entre los cuales se investiga:

    Disminucin de la agudeza visual.

    Visin borrosa o nublada.

    Afectacin brusca o progresiva.

    Deterioro unilateral o bilateral.

    Alteraciones de la visin de lejos o de cerca.

    Existencia de puntos ciegos o cegueras parciales.

    Presencia de visin doble o Diplopa.

    Uso de medicamentos.

    Utilizacin de lentes correctores y sus causas.

    Examen Subjetivo o Funcional del OJO. Esta evaluacin se basa en las respuestas del(la) paciente y consiste en la determinacin de la funcin

    de cada ojo por separado. El examen suele subdividirse en los aspectos siguientes:

    Sentido de la Forma.

    Sentido de los colores

    Sentido Luminoso

  • 180 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    El primero, es la facultad que tiene el ojo de percibir la figura y la forma de los objetos y al examen que lo investiga se le denomina AGUDEZA VISUAL.

    El segundo permite percibir las ondas luminosas de diferente longitud, es decir, distinguir los colores. Y el tercero es la facultad para identificar grados diferentes en la intensidad de iluminacin o sea los grados diferentes de claridad.

    Sentido de la Forma AGUDEZA VISUAL.

    Se divide en dos categoras: 1. Visin Central o Directa 2. Visin Perifrica o Indirecta.

    VISiN CENTRAL o DIRECTA. Cuando deseamos obtener imgenes claras de un objeto, lo observamos directamente, incidiendo dicha

    imagen sobre la Mcula Ltea, o sea en la zona de la retina que constituye el polo posterior, adaptada para la mayor percepcin visual y esto constituye la Visin Directa. La agudeza deber comprobarse para la Visin a distancia y la Visin de cerca.

    Visin a Distancia:

    Se utilizan los llamados Optotipos o Tabla de SNELLEN, que consisten en el uso de una cartulina en la que estn impresas, letras, nmeros cuadrados o figuras, dispuestos en forma ordenada y con disminucin de tamao, de arriba abajo. La altura de los nmeros, letras o dibujos, subtiende un ngulo de S' y el ancho de los trazos que los componen, un ngulo de 1'. La letra de mayor tamao en l Optotipo de Snellen, es suficiente para ser reconocida a 60 metros de distancia, desde donde subtiende dichos ngulos; luego le siguen otras letras (o nmeros) que pueden ser legibles a 30, 21, 15,12,9,6, 4.S, Y 3 metros de distancia. Para los nios que no saben las letras ni los nmeros, existes Optotipos con figuras infantiles como ositos, casas, pelotas, que tambin subtienden ngulos de S'. Con frecuencia se utiliza la letra " E " en diversas posiciones que los nios identifican con la disposicin de sus tres deditos intermedios de la mano derecha.

    La Agudeza Visual (AV.) se expresa por un nmero quebrado cuyo numerador es la distancia entre el paciente y las escalas del Optotipo, con mucha frecuencia es de 6 metros (aproximadamente 20 pies), y el denominador es la distancia a la cual se perciben las letras ms pequeas por el ojo del paciente. Si la visin del paciente es normal, identificar los smbolos ms pequeos de la ltima lnea y por lo tanto, la Agudeza Visual ser igual a: 6/6 (20/20). La expresin ser as:

    I A. V. = 6/6 I Si el(la) paciente nicamente puede llegar a leer los nmeros o letras de la tercera lnea, leyendo de

    arriba hacia abajo, se tendr entonces:

    I IA. V. = 6 / 20 y as sucesivamente. Si el(la) paciente no lograra leer nada, se acorta la distancia de colocacin del

    cartel, y si an as no se logra la lectura, se ensaya mostrando los dedos de la mano a corta distancia (1 metro por ejemplo), para averiguar si los puede contar. Si esto se logra, se dice que el(la) paciente tiene "Visin Cuenta Dedos a 1 metro". Si no logra contarlos, se acercan an ms (SO centmetros) y si an as no los cuenta, pero los distingue, aunque sea de manera borrosa, se anotar "Visin de bultos". Si no ve estos ltimos, se proyecta un haz luminoso desde diferentes ngulos sobre el ojo y si distingue el estmulo de la luz, se habla de "Proyeccin luminosa". Pero si no percibe la luz, hasta entonces se le considera ciego(a).

  • 181 Examen fsico de la cabeza (1 8 parte)

    En la evaluacin de la Agudeza Visual, Visin de Lejos, proceda de la siguiente manera:

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pida que permanezca de pie en un sitio con buena iluminacin. 3. Coloque el Cartel de Snellen a 6 metros de distancia, quedando la parte media del mismo

    a la altura de los ojos del paciente. 4. Colquese usted a la derecha del cartel. 5. Indquele que se cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para eva

    luar el ojo derecho. 6. Seale con un puntero, las letras o nmeros, sin cubrirlos, desde el primer signo de cada

    lnea, de izquierda a derecha y pida que los identifique. 7. Establezca la lnea completa con los signos de menor tamao que pueda reconocer en

    la lectura. 8. Anote la Agudeza Visual obtenida en el paso previo, registrando el numerador y el deno

    minador respectivo. 9. Repita los pasos 5 al 8 para examinar el ojo izquierdo. 10. Examine ambos ojos a la vez, siguiendo los pasos del 5 al 8. 11. Interprete el resultado del examen: 1. Agudeza Visual, cada ojo por separado y ambos.

    2. Explique numerador y denominador respectivo.

    5 6

    3920

    4786

    2574839 652937 9 3 582

    24759

    Paso 5

    Pasos 6 y 7

    Visin de cerca:

    Los tipos de pruebas que generalmente se emplean, consisten en nmeros o letras de imprenta de distintos tamaos, el ms pequeo con el nmero uno y los dems en orden sucesivo indican los tipos mayores. Son conocidos como Optotipos de Jaeger. En su defecto puede usarse la lectura de las Tarjetas de Rosenbaum, un peridico o revista. Proceda de la siguiente manera:

  • 182 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    Examen de la Visin Cercana.

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin. 3. Sitese a la derecha y ponga la Tarjeta de Rosembaum a 35 centmetros del

    ojo a examinar (o una revista). 4. Indquele que cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca y

    evale el ojo derecho. 5. Seale los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha,

    desde la primera lnea. Pida que los identifique. 6. Establezca la lnea completa con letras o nmeros de menor tamao, que re

    conozca en la lectura. 7. Anote la Agudeza Visual obtenida en el paso previo registrando el numerador

    y denominador respectivo. 8. Repita los pasos del 3 al 7 para examinar el ojo izquierdo. 9. Examine ambos ojos en igual forma. 10. Interprete el resultado del examen: 1. Agudeza Visual, cada ojo por separado

    y ambos. 2. Explique numerador y denominador.

    Pasos 3 Y 4.

    Visin Perifrica o Indirecta:

    Se verifica cuando la imagen se registra sobre una porcin de la retina, fuera de la fvea central. Esta visin no es clara, pero tiene importancia para nuestra gua y nuestra seguridad. Representa los lmites de la visin perifrica o indirecta y se conoce con el nombre de Campo Visual. Se refiere al espacio en el cual puede ser visto un objeto, con "el rabillo del ojo", mientras la mirada permanece fija en un punto central determinado. Se investiga de manera aproximada con un dedo de la mano, con la lmpara del oftalmoscopio, una vela encendida, pero con ms exactitud con el Campmetro. En el primer caso, con un dedo de la mano, proceda de la siguiente forma:

  • 183 Examen fsico de la cabeza (1 8 partel

    Visin Perifrica

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente y ponga una fuente de luz detrs de l. 3. Indquele que cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para

    evaluar el ojo izquierdo. 4. Sitese a 50 centmetros frente al paciente. Cierre usted el ojo izquierdo. 5. Pdale que lo mire fijamente hacia el ojo derecho (sin ningn otro movimiento

    ocular) 6. Movilice en un plano intermedio, el dedo ndice, en varios sitios, desde la pe

    riferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados. 7. Indquele que informe el instante en que con "el rabillo del ojo", observa el

    dedo en movimiento, y compare con su propio campo visual. 8. Examine el ojo del otro lado con los pasos previos. 9. Interprete el resultado: Comparacin bilateral del campo visual personal y del

    (la) paciente.

    Pasos 3 al6

    En esta prueba, el examinador compara el campo visual del(la) paciente, con el suyo propio. Si ambos son normales, los dos (paciente y examinador) distinguen el dedo simultneamente en el momento de aparecer en la periferia del meridiano evaluado. En algunos casos se determinan anormalidades, entre las que encontramos:

    Escotomas: Existen zonas invisibles en las que el sujeto no observa el dedo del examinador.

    Hemianopsia: Situacin en la cual la zona invisible abarca la mitad lateral de los campos visuales.

    Hemianopsia Bilateral Homnima: La zona invisible corresponde a campos visuales homlogos, por ejemplo a ambos lados derechos o izquierdos, de los campos visuales.

    Hemianopsia Heternima: Cuando la ceguera corresponde a dos lados distintos de los campos visuales.

    Hemianopsia Horizontal: Cuando la zona alterada se encuentra encima o debajo del meridiano horizontal del campo visual.

    Cuadrantanopsia: Ceguera en un solo cuadrante del campo visual.

  • 184 Examen fsico de la cabeza (1 8 Parte)

    Sentido de los COLORES

    Por medio de esta propiedad tenemos la capacidad de distinguir los distintos colores, que con relacin al blanco presentan un campo visual ms reducido y su percepcin tambin vara. As el azul es mejor percibido, luego sigue el rojo y finalmente el verde.

    Durante el examen de los colores, se investiga:

    a. La percepcin central del color, con madejas de lana de distintos colores, o

    sea la llamada PRUEBA DE HOLMGREN.

    b. La percepcin de figuras de color en el fondo de otros tonos de confusin.

    Es el llamado TEST DE ISHIBARA.

    c. La percepcin perifrica con pequeos discos de colores de 1 a 5 mm de

    dimetro que se mueven de afuera hacia el centro en diferentes

    dimetros del campo visual.

    PRUEBA DE HOLMGREN

    Es el mtodo ms sencillo y prctico para evaluar el Sentido de los Colores.' Est basado en el uso de un extenso surtido de madejas de lana con variedad de tonos de colores, en los que se incluyen los llamados:

    1. Colores de Prueba: verde y rosa plidos. Rojo brillante. 2. Colores de Comparacin: Tintes ms plidos y ms oscuros que los anteriores. 3. Colores de Confusin: amarillo, pardo, gris oscuro, morado, azul plido.

    La experiencia ha demostrado que estos ltimos son confundidos por el individuo afectado de ceguera cromtica, al compararlos entre s, mientras que son completamente bien diferenciados por el ojo normal. Proceda de la siguiente forma:

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Sitelo(a) en un lugar con buena iluminacin. 3. Separe las madejas de lana en los colores de: Prueba, Comparacin y Con

    fusin. 4. Entrguele una madeja verde plido, luego una rosada plida, y solictele

    que escoja colores semejantes entre las otras madejas. 5. Observe el tipo de seleccin. Anote los resultados. 6. Interprete el resultado del examen: Forma de seleccin de los colores y con

    diciones del(la) examinado(a).

  • 185 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    Las lminas especiales utilizadas para el Test de Ishibara, presentan crculos pequeos en mltiples cantidades, coloreados de diferentes tonalidades, pero entre todos ellos, existen algunos que en conjunto dibujan una figura con tonalidad diferente a la de los dems circulas. El ojo normal, logra diferenciar e identificar esta figura formada por los pequeos circulas, entre los dems. Para realizar la prueba, proceda asi:

    Test de ISHIBARA

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente. 3. Colquese a la derecha. 4. Presntele las lminas y solicite que identifique con ambos ojos, el dibujo,

    nmero, smbolo o figura de la lmina respectiva. 5. Pida que seale con el dedo ndice, el hallazgo identificado en la lmina. 6. Interprete el resultado del examen: identificacin de la figura y las

    condiciones del examinado.

    Sentido LUMINOSO:

    En esta accin, la retina diferencia distintos grados de intensidad de la luz, a la cual se adapta en la percepcin. En algunas afecciones, entre ellas la deficiencia de Vitamina A, existe una adaptacin defectuosa a la oscuridad, lo que se denomina Nictalopa o Ceguera Nocturna.

    EXAMEN OBJETIVO DEL NERVIO PTICO. Se le llama Examen Objetivo, porque se basa en los hallazgos que encuentra el clnico, sin depender de

    las respuestas subjetivas del paciente. El examen se conoce como FUNDOSCOPIA, con la que se evala el Fondo de Ojo mediante la utilizacin del Oftalmoscopio, aparato descrito en uno de los captulos anteriores.

    FONDO DE OJO NORMAL

    El examen mostrar gran nmero de vanaclones en los detalles, pero se prestar atencin a 4 estructuras especificas: Retina, Papila, Vasos sanguneos y Mcula. La Retina, aparece como una superficie rojizo- anaranjada, debido a las estructuras coroideas subyacentes. En ella se distingue el resto de formaciones anatmicas. La Papila, constituye la entrada del nervio ptico, siendo de forma generalmente circular, pero a veces ovalada, 2.5 a 3 mm de dimetro, de color rosado claro y separada de las regiones vecinas por un borde ms o menos bien definido. En el centro de la Papila se encuentra una depresin infundibuliforme, que recibe el nombre de Excavacin Fisiolgica.

  • 186 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    Con relacin a los Vasos de la Retina, la arteria penetra a travs del disco papilar y se divide, emitiendo ramas Nasales y Temporales, Superiores e Inferiores, alejndose en forma radiada del disco. Las arterias se distinguen de las venas por el menor calibre (2 a 3 con relacin a las venas), su color rojo brillante y su trayecto ms rectilneo. Las venas son de mayor calibre, de color rojo ms oscuro, con mayor tortuosidad y menor reflejo, observndose a veces pulsaciones.

    Venas Retinianas

    Papila ptica

    Arteria Central de la Retina

    Mcula Ltea y Fovea Central.

    Fundoscopia

    Esquema de las estructuras en el fondo del ojo.

    Se encuentra tambin la Mcula Ltea, que desde el punto de vista fisiolgico, es la parte ms importante del Fondo de ojo. Se localiza hacia el lado temporal (o hacia fuera) de la entrada del nervio ptico en la lnea de la visin directa, polo opuesto a la Pupi la. Siempre est desprovista de vasos visibles y es algo ms oscura con relacin al resto de estructuras. No tiene bordes definidos y con frecuencia se nota en el centro un punto brillante que corresponde a la Fvea central, la depresin que posee. El examen de la Mcula se realiza al final del examen oftalmolgico, para no interferir en ese sitio con la sensibilidad a la luz.

    FUNDoscopA. Tcnica del examen.

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente o acueste, dirigiendo la vista hacia un punto al frente o arriba,

    en un sitio oscuro o en penumbra. 3. Examine el ojo derecho del paciente, con su ojo derecho. 4. Eleve el prpado superior con el dedo pulgar izquierdo. 5. Dirija la luz del Oftalmoscopio hacia la pupila, a una distancia de 40 cm iniciando

    con dioptras "+ 6 negro" " cero". 6. Observe el reflejo naranja de la retina. Acrquese a 5 cm del ojo e identifique las es

    tructuras externas moviendo el disco de las dioptras hasta obtener el enfoque adecuado.

    7. Reconozca las caractersticas de la Papila en el fondo del ojo. 8. Observe el calibre de los vasos, pulsaciones, ramificaciones y la luz reflejada. 9. Dirija la luz del oftalmoscopio hacia el lado temporal e identifique la Mcula Ltea. 10. Repita los pasos del 4 al 9. (Ojo izquierdo del paciente se examina con el ojo

    izquierdo del clnico).

    11. Interprete el resultado del examen. Caractersticas: color, condiciones de la pupila

    y de la papila, vasos sanguneos, Mcula y bilateralidad.

  • 187 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    Tercer par Craneal: MOTOR OCULAR COMN Cuarto par Craneal: PATTICO

    Sexto par Craneal: MOTOR OCULAR EXTERNO.

    Nociones anatmicas:

    Los tres nervios actan en los msculos extrnsecos del ojo, para la movmzacin del mismo. El Tercer Par tiene el ncleo de origen en el piso del Acueducto de Silvia, en el rea de la Protuberancia, y emerge por la parte media de los Pednculos Cerebrales. Se dirige adelante penetrando al espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, junto con el nervio Pattico y la rama Oftlmica del V par, Trigmino. Al nivel de la rbita se divide en dos ramas: Superior e Inferior. La rama Superior inerva a los msculos del ojo Recto Superior y Elevador del prpado superior. La rama Inferior inerva a los msculos Rectos Interno e Inferior y al Oblicuo Menor. Adems existen fibras de tipo Parasimptico que a travs de los nervios Ciliares, penetrando al interior del ojo, inervan el esfnter de la pupila y el msculo Ciliar, para la acomodacin del Cristalino.

    El Cuarto par, Pattico, tiene el ncleo de origen debajo del nervio anterior, siempre en el piso del Acueducto de Silvio. Se dirige a la parte dorsal de este Acueducto, atraviesa la lnea media entrecruzndose con el nervio del lado opuesto (es el nico par craneal que se cruza totalmente en la lnea media). Emerge a un lado del frenillo de la Vlvula de Vieussens, contornea la cara externa del pednculo cerebral y penetra al espesor de la pared externa del Seno Cavernoso, acompaando al Tercer Par. Ya en la rbita se dirige al msculo Oblicuo Mayor, en donde se distribuye.

    El Sexto par, Motor ocular Externo, se origina por debajo del precedente, ya en el piso del Cuarto Ventrculo . Las fibras atraviesan la Protuberancia Anular, para emerger en la cara anterior del Bulbo Raqudeo, en el surco Bulbo-Protuberancial, a un lado del Agujero Ciego que es de posicin central. Al nivel de la Silla turca penetra al interior del Seno Cavernoso, colocndose por fuera de la arteria Cartida Interna. Por ltimo entra a la rbita y se distribuye en el msculo Recto Externo.

    Estos tres pares de nervios se consideran Motores, pero tambin llevan algunas fibras para la sensibilidad profunda, las cuales mantienen la actitud del ojo durante las modificaciones de la mirada en estado de vigilia.

  • 188 Examen fsico de la cabeza (1 8 Parte)

    Resumen del MOVIMIENTO OCULAR

    Movimiento Msculo

    Arriba y adentro: RECTO SUPERIOR

    Arriba y afuera: OBLICUO MENOR

    Abajo y adentro: RECTO INFERIOR

    Abajo y afuera: OBLICUO MAYOR

    Adentro: RECTO INTERNO

    Afuera: RECTO EXTERNO

    PAR CRANEAL ACCiN SOBRE:

    111 Par (Motor Ocular Comn) ------------- -- ----- Constriccin pupilar.

    Msculos Ciliares. Msculo Recto Superior. Msculo Recto Interno. Msculo Recto Inferior. Msculo Oblicuo Menor

    IV Par (Pattico) --- -.---- Msculo Oblicuo Mayor. VI Par (Motor Ocular Externo) --- - Msculo Recto Externo

    Exploracin:

    El examen de los pares craneales I I 1, I V Y V I se hace en conjunto y comprende los siguientes aspectos:

    Examen del prpado superior.

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente y colquese frente a l(ella), a la misma altura. 3. Solictele que cierre y abra los prpados tres veces. Observe la hendidura, bordes

    palpebrales y saco lagrimal. 4. Evale la simetra, forma, tamao y cierre de los prpados y las caractersticas de

    las pestaas. 5. Pdale que abra los prpados y dirija la mirada hacia arriba. 6. Con el pulgar descienda el prpado inferior y examine la conjuntiva bulbar, palpe

    bral y conducto lagrimal derecho. 7. Solicite que dirija la mirada hacia abajo y cierre los prpados. 8. Evale y compare la movilidad del prpado superior. 9. Coloque un hisopo sobre el prpado superior derecho y evirtalo tirando de las pes

    taas con suavidad hacia arriba y describa el color, humedad y vascularidad de la conjuntiva.

    10. Retire el hisopo y solictele que parpadee de nuevo. 11. Repita los pasos del 5 al 10 para examinar el ojo izquierdo. 12. Interprete el resultado: 1: condiciones de los prpados, pestaas y anexos oculares.

    2: movimientos, color, humedad, vascularidad de ambos ojos.

  • 189 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    El prpado Superior contiene dos msculos: el Orbicular, inervado por el nervio Facial (VII par), y el msculo Elevador, inervado por el Motor Ocular Comn (111 par), que son antagonistas en su accin, y del equilibrio tnico inverso depende la amplitud de la hendidura palpebral. Durante la Inspeccin se aprecia el estado en que estos prpados se encuentran, es decir, si estn a la misma altura, o si uno desciende ms que otro, o si est cerrada totalmente la hendidura palpebral en uno de los lados.

    Recurdese que normalmente el borde libre del prpado superior cubre el tercio superior del iris y la crnea. Cuando est ms descendido de lo normal se estrecha la hendidura palpebral, se habla de Ptosis, y es signo de parlisis del I I I par. Si se encuentra ms elevado y permite ver la esclertica arriba del iris, lo denominamos Lagoftalmos y nos indica parlisis del VII par.

    Movilidad ocular

    1. Explique el examen a su paciente. 2. En un sitio con buena iluminacin, pida que se siente, permanezca con

    la cabeza inmvil y la vista al frente. 3. Sitese frente a l (ella) a 1 metro de distancia, a la misma altura yexa

    mine la posicin de los ojos. 4. Coloque un lpiz a 35 cm de la raz nasal y muvalo arriba, abajo, luego

    a derecha e izquierda. 5. Mida 35 cm de la raz nasal y site el borrador de un lpiz a esa distan

    cia. Luego acrquelo lentamente a la raz nasal. 6. Observe los movimientos de ambos globos oculares. 7. Retrese 6 metros y observe nuevamente la posicin de los ojos. 8. Interprete el resultado del examen: movimientos oculares arriba, abajo,

    a los lados y la convergencia de ambos ojos.

    Se presta atencin especial a los movimientos de ambos ojos: simultneos entre el globo ocular y el prpado superior, de convergencia y existencia o no de desplazamientos anormales.

  • 190 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    Paso 4. A la derecha Paso 4. Abajo

    Paso 4. Arriba Paso 5. Convergencia

    Examen de la PUPILA

    1. Explquele el examen a su paciente. 2. En un sitio con buena iluminacin, pida que se siente y permanezca con la ca

    beza inmvil observando un punto fijo. 3. Colquese a la misma altura. 4. Evale forma, situacin, tamao, nmero y simetra de las pupilas. 5. Oscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada. 6. Dirija la luz de la lmpara a la pupila derecha y observe la respuesta (Reflejo

    Directo). 7. Repita el paso 4 para examinar la pupila izquierda. 8. Dirija la luz hacia la pupila derecha y observe la respuesta en la pupila izquier

    da (Reflejo Indirecto o Consensual). 9. Dirija la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila de

    recha. 10. Interprete el resultado del examen. En forma bilateral: nmero, forma, situa

    cin, tamao, simetra de ambas pupilas, contraccin a los estmulos y nervio o sistema que interviene en ellos.

  • 191 Examen fsico de la cabeza (1" parte)

    La Pupila es el orificio central del Iris, de forma circular y contorno regular. Es mayor en las personas jvenes y en la niez. Presenta el mismo tamao de un lado y otro, con respuesta similar al recibir iluminacin de distinta intensidad.

    Paso 6 Paso 8

    Los movimientos de la pupila son: Contraccin y Dilatacin. Las fibras contrctiles de la pupila (Esfnter de la pupila), son inervadas por el I I I par craneal. Las fibras dilatadoras proceden del Sistema Simptico. La pupila se contrae al ser expuesta a la luz, en la acomodacin y la convergencia.

    Se observar la forma de la misma, que normalmente es circular. Si es irregular se denomina Discoria. La situacin es central la mayor parte de las veces y en ocasiones es excntrica, lo que se conoce con el trmino de: Ectopia Pupilar. Luego evaluamos el tamao, cuyo dimetro normal vara entre 2 y 4 milmetros, dependiendo de la intensidad de luz que recibe. Cuando existe desigualdad en las medidas de las pupilas, hablaremos de Anisocoria. Si el dimetro es menor de 2 mm, se dir que es una pupila Mitica, o se habla de Miosis. Si es mayor de 4 mm, se dir Midritica Midriasis. Al existir ms de una pupila, se denomina Policoria.

    En el paso 6 arriba expuesto, evaluamos el Reflejo Directo y con el paso 8, el Reflejo Indirecto o Consensual, cuyas reacciones son prcticamente iguales, ya que con uno y otro estmulo la pupila de ambos ojos se contrae.

    El Reflejo a la Acomodacin ya la Convergencia se obtienen si se indica al(la) paciente, que mire un objeto colocado al frente, en la lnea media, a algunos centmetros de la cara, observndose en ese momento la contraccin pupilar. Con frecuencia se investigan inmediatamente despus de los Reflejos pupilares, Directo e Indirecto o Consensual.

    PALPACiN Para la aplicacin de este mtodo en la evaluacin de la vista y especialmente del globo ocular, el

    examinador debe ser gentil en las maniobras.

    EXAMEN DE LA PRESiN INTRAOCULAR.

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Solictele que cierre los prpados. 3. Colquese frente a l (ella) y comprima gentilmente el globo ocular derecho

    con la yema de los dedos ndices de ambas manos, o el ndice y medio de una mano. Perciba el tono y elasticidad del ojo.

    4. Indquele que abra los prpados. 5. Repita los pasos 3 y 4, para examinar el ojo izquierdo y compare. 6. Interprete el resultado del examen: Descripcin bilateral del tono y elastici

    dad ocular.

  • 192 Examen fsico de la cabeza (1" Parte)

    Normalmente esta presin se percibe firme, no dura ni blanda, como la consistencia de un borrador o la punta de la nariz. En casos de deshidratacin, esta presin disminuye y el globo ocular se palpa blando, mientras que en caso de Glaucoma, la presin aumenta y el ojo se encuentra endurecido. Los Oftalmlogos poseen un aparato para medir especficamente esta presin, el Tonmetro, con el que se determina que la presin intraocular normal es de 20 mm de Hg.

    Paso 3. Palpacin del ojo con los dos dedos ndices.

    Paso 3. Palpacin del ojo con dedos ndice y medio.

    La palpacin de los prpados permitir reconocer pequeas masas dolorosas y con cambios de temperatura en el borde de los prpados (Orzuelos) o bien, no dolorosos, movibles, en el espesor mismo del prpado (Chalazin). Ante cualquier masa deben describirse las caractersticas: localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.

    Comprima adems el saco Lagrimal, en la parte interna de los prpados, haciendo presin sobre el hueso Nasal y el Unguis. Si existe obstruccin a este nivelo del Conducto Lacrimo-nasal, se notar un reflujo de lquido hacia el conducto Lagrimal, que puede ser acuoso, mucoide o purulento.

    Para el examen del resto de estructuras oculares, proceda de la siguiente forma:

    1. Explique el examen a su paciente. 2. Pdale que se siente y dirija la mirada hacia arriba. 3. Con el dedo pulgar descienda el prpado inferior y examine la conjuntiva

    bulbar y palpebral, y el Conducto Lagrimal. 4. Solictele que dirija la mirada hacia abajo y cierre los prpados. 5. Coloque un hisopo sobre el prpado superior y evirtalo tirando gentil

    mente de las pestaas, hacia arriba. 6. Repita el procedimiento con el ojo opuesto. 7. Interprete el resultado del examen: evaluacin de la Conjuntiva bulbar

    y palpebral, ejecucin de la maniobra.

  • 193 Examen fsco de la cabeza (1" parte)

    Paso 3 Paso 4

    Paso 5

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