Cap 1312

X. BONAFONTT. CASASN

1.3.1.2. Protocolos teraputicosy vas clnicas

1.3.1.2. Protocolos teraputicosy vas clnicas

INTRODUCCIN

La prctica clnica nos muestra contnuamen-te la gran variabilidad que existe en la utilizacin delos recursos sanitarios que la sociedad dispone.Es frecuente observar en nuestro medio comotratamos de forma diferente una misma patolo-ga, como empleamos distintos medios diagns-ticos para una misma enfermedad. Existe una va-riabilidad clara en la prctica clnica, tanto en lautilizacin de los recursos sanitarios(1-6), como enlos resultados obtenidos(7-10), atribuibles a las dife-rencias en la oferta de servicios de los diferentescentros o instituciones. No obstante, la causa msimportante se debe a la gran variabilidad en laprestacin de servicios de atencin a los enfer-mos(6-8).

Las compaas aseguradoras sanitarias nortea-mericanas no entendan esta variabilidad manifies-ta en la atencin a un paciente afecto de una mismapatologa en un mismo centro de salud ni las gran-des diferencias en los costes de tratamiento de unamisma patologa. Era evidente por tanto que senecesitaban instrumentos destinados a disminuirla variabilidad de la atencin sanitaria, ajustar lautilizacin de recursos y aumentar la calidad en elcuidado del paciente.

Durante los aos 80 aparecen, fundamentalmenteen Estados Unidos, Canad, Nueva Zelanda,Inglaterra yotros paises europeos, los protocolos y las guas de prc-tica clnica, como elementos vehiculizadores de las me-jores prcticas en las que, tanto clnicos como gestores sa-nitarios, ven como una herramienta para realizar unaatencin al paciente ms eficiente y consistente. No soninstrucciones sino guas que facilitan la toma de decisio-nes, describen el cuidado apropiado basado en la evi-dencia cientfica y el amplio consenso, actuando tam-bin como elemento de mejora de la calidad asistencial.

En ocasiones, el vocablo ingls clinical practiceguidelines se traduce indistintamente por protocolode prctica clnica o gua de prctica clnica. Lasguas clnicas son documentos editados habitual-mente por sociedades cientficas, desarrollados porconsenso, apoyados en metaanlisis y ensayos cl-nicos sobre la patologa o proceso en cuestin, y re-frendados por la mayor evidencia cientfica posible.Las guas clnicas no definen detalladamente laatencin al paciente en todo el proceso teraputi-co, son recomendaciones de como tratar una pato-loga basndose en revisiones sistemticas de la bi-bliografa actual. El trmino protocolo se basa enel consenso de un grupo multidisciplinario de pro-fesionales para llegar a acuerdos en temas de conflic-to y discrepancias. Por tanto estrictamente, si bien re-

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ducen la variabilidad de los cuidados, presentan elriesgo de no favorecer la mejor prctica clnica(11). Noobstante a nadie sensato se le puede ocurrir desarro-llar un protocolo sin realizar una revisin sistemticade la evidencia cientfica o no tener en cuenta lasguas de prctica clnica publicadas al respecto. Nor-malmente los protocolos son recomendaciones detratamiento que se basan en las guas de prctica cl-nica(12).

Las vas clnicas, implantadas por primera vez enel New England Medical Center de Boston por Zan-der en 1980, suponen una forma de adaptar las guasde prctica clnica o los protocolos, a la prctica cl-nica, son la versin operacional de las guas clnicas. Lasguas o los protocolos definen la atencin y/o cuida-do que ha de recibir el enfermo, las vas definen cun-do, cmo y en qu secuencia la atencin y/o cuida-do se ha de proporcionar y adems especifica losobjetivos de cada fase(13,14,15,16).

Las tcnicas de las vas clnicas fueron desarrolla-das en la industria como una herramienta para iden-tificar la velocidad limitante en los distintos procesosde produccin. En la industria, cualquier variacin enel proceso de produccin es subptima. Por ello, de-finiendo los procesos y tiempos necesarios, puedenidentificarse las reas de produccin crticas, medirlas variaciones de un mismo proceso y emprender lasacciones de mejora. Una vez corregida una fase paramejorar el proceso, debe volverse a evaluar. De cum-plirse, la variacin debe disminuir, el tiempo emplea-do en el proceso ha de ser menor, los costes debenmenguar y aumentar la calidad de produccin(12).

PROTOCOLOS TERAPUTICOS

2.1. Qu es un protocolo teraputico (filosofa y objetivos)

Los protocolos, al igual que las guas de prctica cl-nica, constituyen una rama de la revisin cientficaaplicada al cuidado de pacientes. Su produccin sigueel modelo cientfico clsico: acumulacin de la evi-dencia, transparencia del mtodo y replicabilidad; ysu objetivo fundamental se basa en mejorar la calidadde la atencin sanitaria.

La filosofa para la elaboracin y diseo de losprotocolos de prctica clnica debe contemplar la me-jora de la calidad asistencial, permitir la eleccin de

alternativas de tratamiento (flexibilidad), facilitar lasherramientas necesarias para la toma de decisiones,potenciar el conocimiento mdico y la educacin alpaciente, centrarse en un caso concreto pero tenien-do en cuenta las necesidades de la poblacin general,y finalmente, considerar los aspectos ticos durantetodo el proceso. En el caso concreto de protocolo te-raputico tendr un enfoque farmacolgico o de apli-cacin de una terapia farmacolgica, promoviendo eluso de medicamentos eficaces y desaconsejando losmenos coste-efectivos para reducir la mortalidad,morbilidad y aumentar la calidad de vida de los pa-cientes(17).

A continuacin se enumeran los 5 objetivos msimportantes, sin que el orden de los mismos tenga re-lacin alguna con una mayor o menor importancia(18).

Limitar las variaciones de la prctica clnica que pu-dieran afectar a la calidad del servicio.

Eliminar o reducir costes innecesarios derivadosde la variabilidad del cuidado.

Conducir la atencin mdica y farmacutica en la di-reccin cientfica, contribuyendo al desarrollo dela cultura de la evidencia.

Facilitar a los profesionales la accesibilidad a lasmejores prcticas basadas en la evidencia cientfica,en el formato adecuado.

Dar a conocer las bases para la educacin de lospacientes sobre los riesgos y beneficios de los pro-cedimientos diagnsticos y teraputicos.

2.2. Cmo se elabora un protocolo teraputico (desarrollo y contenido)

El mtodo para llevar a cabo el desarrollo de unprotocolo teraputico podra articularse en las siguientesetapas:

Priorizacin de los diversos temas. Eleccin del grupo de profesionales que desarrolla-

ran el protocolo. Bsqueda de la evidencia cientfica. Valoracin de la evidencia cientfica. Revisin por expertos y grupos de usuarios. Resumen de los puntos clave. Validez y readaptaciones.

La eleccin de los temas y su priorizacin deberan es-tablecerse de forma que existieran suficientes datos dis-

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82 FARMACIA HOSPITALARIA

ponibles (alta accesibilidad), gran nmero de pacientesafectados por el protocolo (poblacin diana numerosa),altos costes por unidad de tratamiento o en todos loscasos (importancia econmica)(19). Un estudio canadien-se reciente(20) indica que las enfermedades infecciosas, lasneoplasias y las enfermedades cardiocirculatorias son lostemas ms frecuentemente abordados en los protocolosteraputicos.

El grupo debe estar formado por mdicos, farma-cuticos, enfermeras y otros profesionales de la salud.En ocasiones, fundamentalmente cuando se trata deguas de prctica clnica, estos profesionales pueden ac-tuar en colaboracin con representantes de los pacientes.El grupo debe estar formado por un nmero adecua-do de representantes que permita la discusin y a la vezpueda mantenerse operativo. Por consiguiente aunqueno existe un nmero ideal, ms de 6 y menos de 12 pue-de ser el adecuado. La multidisciplinariedad favorecer ladiscusin sobre las pruebas, equilibrar los puntos devista e intereses personales, en una palabra validar elprotocolo desde el punto de vista cientfico y asegurarel xito de su aplicacin en la prctica clnica.

Es importante que el proyecto tenga un lder moti-vado que coordine el proceso en el timing apropiado yque los componentes del grupo tengan alguna o varias delas siguientes aptitudes: experiencia en bsqueda biblio-grfica, epidemiologa, bioestadstica, investigacin enservicios sanitarios, experiencia clnica del tema, expe-

riencia en la dinmica de grupos, y en publicaciones bio-mdicas(21).

La bsqueda de la evidencia cientfica consisteen la localizacin de los estudios en Medline yotras bases de datos (Tabla 1), y de las revisionessistemticas en los centros de medicina basada enpruebas, como The Cochrane Library. Estas faci-litan enormemente el trabajo de localizacin de laevidencia cientfica de calidad. Una solucin coste-efectiva es la adaptacin local y la actualizacin deun protocolo publicado por una organizacin sa-nitaria de solvencia ya existente. Cualquier proto-colo o gua de prctica clnica basada en opinio-nes de expertos o en un anlisis no sistemtico dela literatura no debe ser considerado como tal, deah la importancia capital de la revisin sistemti-ca.

La revisin sitemtica de la evidencia cientfica es unmtodo que permite conocer de forma objetiva si laaplicacin de un determinado procedimiento ha de-mostrado cientificamente tener eficacia y seguridad sobreuna enfermedad. Otros atributos del procedimiento co-mo la efectividad, eficiencia, y equidad pueden estudiar-se tambin mediante esta metodologa(11). Una vez ob-tenida la evidencia se debe proceder a su clasificacinsegn distintas escalas, como la de la US Agency for He-alth Care Policy(22,23,24) o la ms completa de Jovell et al(11),que se muestran en la Tabla 2.

83PROTOCOLOS TERAPUTICOS Y VAS CLNICAS

Caractersticas

Desarrollada por la US National Library of Medicine, MEDLARS Manage-ment Section revisa 4.300 publicaciones 12 millones de referencias- actuali-zacin semanal- acceso gratuito-.

Desarrollada por Elsevier Science revisa 5.000 publicaciones 12 millonesde referencias actualizacin semanal acceso restringido de pago.

Desarrollada por BIOSIS Philadelphia revisa 5.000 publicaciones-13 millonesde referencias-actualizacin semanal- acceso restringido de pago.

Desarrollada por Institute for Scientific Information revisa 7.000 publica-ciones ms de 6 millones de referencias-actualizacin semanal-acceso res-tringido de pago.

Desarrollada por el Instituto Alemn de Informacin y Documentacin M-dica- Permite buscar simultneamente en varias bases de datos.

Bases de Datos Biomdicas

Medlinehttp://www.nlm.nih.gov/hinfo.html

Embasehttp://www.embase.com/

BIOSIS Previewshttp://www.biosis.org/

Current Contentshttp://connect.isihost.com/

Dimdihttp://www.dimdi.de/homeeng.htm

Tabla 1. Algunas bases de datos biomdicas.

Para valorar la evidencia cientfica es necesario laaplicacin de un mtodo lo ms explicto posible, yaque los anlisis basados en la propia experiencia sonms susceptibles a los sesgos y tienden a imponer lospropios intereses(21).

El siguiente paso corresponde a la fase de sntesis dela evidencia cientfica en la que mediante tablas se resu-mirn los estudios, indicando las diferencias en el dise-o y en los resultados. Seguidamente se proceder a va-lorar la relevancia y la aplicabilidad de la evidencia haciael grupo diana de pacientes, la consistencia de la evi-

dencia y el impacto clnico de la intervencin. Final-mente se elaborarn las conclusiones y recomendacio-nes, asignndole un valor a cada una de ellas en funcinde la magnitud de la evidencia cientfica. En la Tabla 3 semuestra la magnitud o fuerza de la recomendacin enfuncin del grado de la evidencia cientfica de dondeproviene.

La Figura 1 resume las fases que caracterizan alproceso de elaboracin de las recomendaciones(25).

Los protocolos deben revisarse por revisores ex-ternos al grupo para asegurar su validez, su claridad ysu aplicabilidad. Para revisar el protocolo se deben ele-gir profesionales de los tres grupos siguientes: usuariospotenciales que informarn sobre su utilidad, expertosen el tema central que centrarn sus informes en verifi-car la validez de la evidencia y su aplicabilidad, y los ex-pertos en la elaboracin de protocolos, que revisarn elmtodo empleado en su desarrollo. Los comentariosde la revisin suelen corregir el estilo y el contenido delprotocolo, pero su aceptacin ser responsabilidad delgrupo que lo ha desarrollado(21, 24). Existen distintoscuestionarios para evaluar los protocolos y las guas deprctica clnica, pero todos ellos contienen preguntasque incluyen los aspectos de validez, reproducibilidad,coste-efectividad, multidisciplinariedad, aplicabilidadclnica, flexibilidad, claridad y puesta al da.

La presentacin del protocolo es muy importante pa-ra asegurar su seguimiento. La descripcin de la evi-dencia y de las recomendaciones debe realizarse en unformato accesible y conciso, para que el usuario asimi-


US Agency for Health Care Policy (22,23,24)

Ia. Evidencia de meta-anlisis de ensayos contro-lados y aleatorizados.

Ib. Evidencia de al menos un ensayo controlado yaleatorizado.

IIa. Evidencia de al menos un ensayo controladono aleatorizado.

IIb. Evidencia de al menos un estudio quasi-expe-rimental.

III. Evidencia de estudios descriptivos (compara-tivos, de correlacin, caso-control).

IV. Evidencia de informes de comits de expertos,opiniones, experiencia clnica.

Jovell et al(11)

I. Metanlisis de estudios controlados y aleatori-zados.

II. Estudios controlados y aleatorizados demuestra grande.

III. Estudios controlados y aleatorizados demuestra pequea.

IV. Estudios prospectivos controlados no aleato-rizados.

V. Estudios prospectivos.VI. Estudios de cohorte.VII. Estudios caso-control.VIII. Estudios descriptivos, conferencias de con-

senso, comits de expertos.IX. Ancdotas, casos.

Tabla 2. Clasificacin de la evidencia cientfica. Tipos de estudios en funcin de la calidad de la evidencia cientfica

Fuerza o Magnitud de la Recomendacin(23)

A= Recomendacin basada directamente en meta-nlisis de estudios controlados y aleatorizados.

B= Recomendacin basada directamente de estudioscontrolados o extrapolada de metaanlisis.

C= Recomendacin basada directamente de estudiosdescriptivos o extrapolada de estudios controladoso metaanlisis.

D= Recomendacin basada directamente de opinio-nes o informes de expertos o extrapolada de es-tudios descriptivos, controlados o metaanlisis.

Tabla 3. Fuerza o magnitud de la recomendacin en funcin del grado de evidencia cientfica.

le la informacin rpidamente. El uso de algoritmospuede ser de utilidad en ciertos casos(26).

Cada protocolo debe actualizarse cuando aparez-can pruebas convincentes que alteren la eficacia de las re-comendaciones. En general los potocolos basados en in-tervenciones de nivel I de evidencia sern ms robustasy resistentes al cambio que otros basados en interven-ciones de menor grado de evidencia. Se recomiendaque en la edicin del protocolo figure la validez del mis-mo, la fecha de la prxima adaptacin y el organismoresponsable(21). Para establecer la fecha de actualizacinalgunos autores recomiendan utilizar marcadores cen-tinela en la bsqueda de la evidencia y efectuar consul-tas a revistas que sintetizan los avances mdicos de for-ma rigurosa como ACP Journal Club, Evidence-BasedMedicine y otras revistas especializadas(27). En un estudioreciente(28), ms del 75% de los protocolos de la USAgency of Healthcare Research and Quality necesitabanactualizarse, y en l se recomienda un periodo de validezmximo de 3 aos.

2.3. Diseminacin e implementacin

Una vez completado el protocolo, la organizacin sa-nitaria que lo ha elaborado debe difundirlo activamen-te para su implantacin. Ah empieza la parte ms dif-cil, ya que el desarrollo de protocolos no asegura su usoen la prctica(29). Como no existe un nico mtodo, las or-ganizaciones deben utilizar mltiples intervencionespara su difusin e implementacin. Se han empleadodiversos mtodos para la diseminacin de los protoco-los(30):

Mailing directo. Publicacin en revistas o newsletters. Conferencias o Workshops. Lderes de opinin. Sistemas informticos. Visitas personales. Audits y feedbacks. Recordatorios (posters, tarjetas resumen, etc.).

Todos ellos necesitan recursos personales y mate-riales que pueden obtenerse preferiblemente de la or-ganizacin, pero que en ocasiones el establecimientode alianzas con algunos sponsors pueden ser de utili-dad, sin poner en peligro la imparcialidad que debe im-perar en todo protocolo.

La eleccin de la estrategia especfica depender encada caso de los recursos disponibles y de los obstcu-los percibidos para aplicar el protocolo(29, 31). La revisinde los estudios realizados sobre la diseminacin de pro-tocolos y guas clnicas indica que el cumplimiento de losmismos es directamente proporcional a su sencillez yfacilidad de aplicacin, y a la utilizacin de sistemas ac-tivos de informacin para su diseminacin(32).

2.4. Evaluacin y resultados

La evaluacin asegura que las recomendaciones es-pecificadas en el protocolo se adapten y puedan apli-carse con efectividad a la realidad clnica. Pero a pesar dela proliferacin y la promocin entusiasta de los proto-colos y guas clnicas, la mayora de ellos no han seguidouna evaluacin sistemtica.

Se distinguen tres tipos de evaluacin:

1. Evaluacin durante el desarrollo del protocolo. Antesde su difusin, la valoracin de la aplicabilidad y la re-levancia de su contenido por los usuarios puede ase-gurar su efectividad y alterar las estrategias de imple-


Figura 1. Elementos del proceso de elaboracin delas recomendaciones(25)

(Miller i Petrie, 2000).

Revisin sistemtica de la literatura

Tabla resumen de los estudios seleccionados

Interpretacin del grupo

multidisciplinar quedesarrolla

el protocolo

Valoracin de las reco-mendaciones

Nivel de evidencia = diseo del estudio+ calidad del estudio

Cantidad de informacin

Coherencia de la informacin

Generalizacin Impacto clnico Implicaciones sobre los

recursos

mentacin.2. Evaluacin de los programas de salud en los que el

protocolo o la gua clnica juega un papel central. Fre-cuentemente los protocolos y las guas clnicas for-man parte de un programa de salud que tiene unosobjetivos concretos, en este caso se evaluara el im-pacto del protocolo en dichos objetivos.

3. Evaluacin cientfica, se refiere a la valoracin de as-pectos generales del protocolo (desarrollo, forma-to,difusin, implementacin) que pueda servir de ba-se cientfica para el desarrollo de nuevos protocolosy guas clnicas.

Las medidas utilizadas para efectuar la valora-cin pueden ser relacionadas con el proceso (es-tancias, readmisiones,variacin de los costes, adhe-rencia al protocolo, etc) o con el resultado clnico(estado de salud, morbilidad, mortalidad, satisfac-cin del usuario, calidad de vida, etc). Sin duda seprefiere dirigir la evaluacin a los resultados clni-cos(30, 33).

2.5. Ejemplo de protocolo teraputico

La American Society of Health-System Pharma-cists a partir de 1990 y mediante la ASHP Comission onTherapeutics, ha publicado una serie de protocolos te-raputicos(34,35,36,37) que pueden tomarse como modelo. Acontinuacin, a modo de ejemplo, se muestra en la pginasiguiente la estructuracin del protocolo de profilaxisantimicrobiana en ciruga(37).

2.6. Recursos disponibles sobre protocolos teraputicos

Desafortunadamente un gran nmero de pro-tocolos no estn clasificados e indexados en las ba-ses de datos bibliogrficas de uso habitual. No obs-tante la estrategia de bsqueda, en tipos depublicacin, con los trminos: guideline o consen-sus development conference en Medline o de prac-tice guideline en EMBASE, puede utilizarse paralocalizar los protocolos en dichas bases de datos.Internet mantiene las versiones ntegras de un n-mero considerable de protocolos y guas clnicas,cuyo acceso normalmente no est restringido. Acontinuacin se describen algunas direcciones tilesen este medio.

A. Informacin general (Organismos, agencias de eva-luacin de tecnologa mdica, centros de revisin sis-temtica, promotores de protocolos y guas clnicas).

Agency for Health Care Policy and Research Guidelines http://www.ahrq.gov/

Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobasehttp://www.cma.ca/cpgs/index.asp

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)National Library of Medicine- Health Services/Technology Assessment Text http://text.nlm.nih.gov/

National Guideline Clearinghousehttp://www.guidelines.gov/index.asp

The Cochrane Libraryhttp://www.cochranelibrary.net/

Grupo Italiano por la Medicina Basada en la Evidencia(GIMBE)http://www.gimbe.org/Link/Linee-guida.htm

Sowerby Centre for Health Informatics Newcastle(SCHIN) http://www.prodigy.nhs.uk/main.htm

Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdicahttp://www.aatm.es/cat.html

B. Hospitales, Sociedades y Asociaciones que disponen de protocolos propios

Atencin Primaria (Universidad de California, San Francisco)http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html

American Academy of Pediatricshttp://www.aap.org/policy/paramtoc.html

Canadian Paediatric Societyhttp://www.cps.ca/english/publications/StatementsIndex.htm

General (University of Iowa)http://www.vh.org/Providers/ClinGuide/CGType.html



Introduccin En la que consta a quin va dirigido el protocolo. Tipo de pacientes.A quin no va dirigido el protocolo. Tipo de pacientes.Tipos de profilaxis. Definicin de profilaxis primaria, profilaxis secundaria y erradicacin.Indicacin de que el protocolo se dirige exclusivamente a la profilaxis primaria.

Desarrollo y uso del protocoloQuin lo ha preparado especificando titulacin acadmica, direccin profesional, su misin en el grupo (coordinador,miembro clnico, etc.). Quin lo ha aprobado. Indicacin de que no es vlido para todas situaciones clnicas. Indicacin deque refleja el estado actual del conocimiento sobre profilaxis quirrgica (hasta la fecha de publicacin). Necesidad de ac-tualizacin.

Fuerza de la evidencia para las recomendaciones Qu bases de datos se han empleado para la bsqueda de la evidencia, qu aos se han revisado, otras fuentes empleadas,sistema empleado para asignar el nivel de evidencia de los trabajos seleccionados y sistema para asignar la fuerza de la evidenciade cada recomendacin.

PediatraConsideraciones especiales. Si se han extrapolado los datos de estudios de adultos. Dosis.

ResistenciaPosible contribucin de la profilaxis al desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.

CosteContribucin del protocolo a la minimizacin de los costes. Que criterios econmicos se han seguido para elegir el agenteantimicrobiano.

Objetivos de la profilaxis quirrgicaEnumerar los objetivos ideales de la profilaxis quirrgica y del agente de eleccin. Otros factores que afectan a la infeccinquirrgica. Intervenciones limpias, limpias-contaminadas y contaminadas. Cuando est justificada la profilaxis.

Seleccin del agente antimicrobianoCriterios de seleccin. Recomendaciones especficas en el adulto y en pediatria, indicando: ciruga, rgimen recomendado,rgimen alternativo y fuerza de la evidencia en las Tablas respectivas.

Desarrollo de colonizacin o resistenciaDefensa del uso principal de cefazolina en relacin a otros agentes.

Tiempo de la administracinImportancia de los niveles plasmticos de antimicrobiano en el momento de la incisin quirrgica.

DuracinDosis nica. Readministracin si el procedimiento dura ms de 3 h. Otras consideraciones.

Va de administracinIntravenosa. Otras: oral y oftlmica.

Ciruga cardio-torcicaAntecedentes (nmero de intervenciones, tipos e infecciones).Organismos.Eficacia (en el adulto y en pediatria).Recomendaciones (indicando la fuerza de la evidencia).Dosis en pediatra.

Ciruga gastoduodenal (lo mismo anterior en las distintas intervenciones que siguen) Ciruga del tracto biliar; Apendicectoma;Ciruga colo-rectal; Ciruga de cabeza y cuello; Neurociruga; Parto cesrea; Histerectoma; Ciruga oftalmlogica; Ortopedia;Ciruga urolgica; Ciruga vascular; Transplante cardiaco; Transplante de pulmn y corazn-pulmn; Transplante heptico; Trans-plante pancretico y reno-pancertico; Transplante renal.

Bibliografa.

Ttulo del protocolo, organizacin que lo ha desarrollado y fecha.

American Association of Clinical Endocrinologistshttp://www.aace.com/clin/guidelines/index.php

American College of Cardiologyhttp://www.acc.org/clinical/topic/topic.htm

American Society on Clinical Oncologyhttp://www.asco.org/prof/pp/html/m_gs.htm

Inventory of International Cancer Clinical Practice Guideli-nes (Cancer Care Ontario)http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/inventory.htmlhttp://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/syscpg.html

American Psychiatric Associationhttp://www.psych.org/clin_res/index.cfm

American College of Rheumatologyhttp://www.rheumatology.org/research/guidelines/guidelines/ index.asp

Froedtert Hospital- Medical College of Wisconsinhttp://www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html

University of Wisconsin Hospitalhttp://www.medsch.wisc.edu/clinsci/amcg/amcg.html

Groote Schuur Hospitalhttp://www.uct.ac.za/depts/mmi/antibiot/antitabl.html

VAS CLNICAS

3.1. Qu son las vas clnicas (filosofa y objetivos)

Las vas clnicas son planes asistenciales que se apli-can a enfermos con una determinada patologa y quepresentan un curso clnico predecible. Definen la se-cuencia, duracin y responsabildad ptima de las activi-dades de los distintos profesionales sanitarios para undiagnstico o procedimiento particular, minimizandoretrasos, mejorando el uso de recursos y mejorando lacalidad de la asistencia(38,39).

Las vas clnicas constituyen la aplicacin de-tallada de la gua clnica en el medio asistencialdonde se aplique. Constituyen una herramienta decoordinacin, pues detalla las actividades del daa da en la atencin del enfermo con un diagnsti-co especfico, consiguiendo as la optimizacin dela secuencia de actos mdicos, sin dejar tiempos

muertos ni retrasar decisiones claves del procesopor falta de informacin. No evitan la aplicacin dealgoritmos, protocolos y toda clase de recomen-daciones en la atencin del enfermo con un de-terminado diagnstico clnico(40).

Se utilizan diversos nombres para designar a lasvas clnicas. Las vas clnicas (clinical o criticalpathways), tambin se denominan mapas de cuida-dos (care maps), guas prcticas, protocolos deatencin (care protocols), atencin coordinada, v-as de atencin integrada (integrated care pathways),vas de atencin multidisciplinaria (multidiscipli-nary pathways of care), programas de atencin co-laborativa, vas de alta anticipada (anticipated reco-very pathways), vas de atencin o gestin de casosclnicos, trayectorias clnicas(41).

Pueden desarrollarse desde el inicio de la atencinsanitaria del paciente, desde la consulta externa, antes,durante y despus de la hospitalizacin o acto quirr-gico, y permiten la anticipacin de los problemas asis-tenciales, la evaluacin de los objetivos planteados, lacomparacin con los estndares previamente definidosy la innovacin en las soluciones. Las vas clnicas pue-den y deben retroalimentarse. Despus de su implan-tacin inicial deben recogerse todos los inconvenien-tes que aparezcan a modo de brain storming entretodos los personajes participantes en la va clnica ycorregir aquellos matices del proceso que han resul-tado conflictivos o mal calibrados durante la elabora-cin de la va. Constituyen, por tanto, procesos din-micos y que deben adaptarse al medio donde seaplican y a las nuevas evidencias cientficas en que seapoyan.

Existe una serie de motivos o justificaciones que de-terminan la aparicin de las vas clnicas:

La disminucin de la variabilidad en la prctica clni-ca.

La asignacin y mejora de la indefinicin de respon-sabilidades en los distintos procesos de atencin al pa-ciente.

Mejorar la informacin que recibe el paciente y la diri-gida a los familiares.

Proporcionar seguridad o respaldo legal a los profe-sionales al apoyar actitudes teraputicas y diagnsticasbasadas en evidencias cientficas.

Posibilitar la formacin global y actualizada de losdistintos profesionales que participan en la va cl-nica.

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Mejorar los sistemas de registro de informacin. Fomentar la investigacin clnica y objetivar los resul-

tados de la aplicacin de la va clnica. Mejorar la calidad asistencial, especialmente en lo re-

ferente a los incidentes adversos y complicaciones de-rivadas de la hospitalizacin.

Adecuar los recursos disponibles a las necesidades.

Las vas clnicas coordinan y ensamblan las di-mensiones de la calidad asistencial(38-43), tanto losaspectos ms estimados o implicados por los profe-sionales sanitarios (calidad cientfico-tcnica, optimi-zacin de la atencin y coordinacin entre profe-sionales sanitarios), como los de los enfermos(informacin, participacin y ajuste de las expectati-vas), y los de los gestores (eficiencia, evaluacin conti-nua y gestin de costes).

Contituyen una forma de adaptar las guas deprctica clnica, o los protocolos, a la prctica clnica, sonla versin operacional de las guas clnicas. Las guaso los protocolos definen la atencin y/o cuidado queha de recibir el enfermo, las vas definen cundo, cmoy en qu secuencia la atencin y/o cuidado se ha deproporcionar y adems especifica los objetivos de ca-da fase(38-42).

La va clnica es una herramienta de gestin clni-ca, para facilitar la atencin sistemtica y multidiscipli-nar del paciente. No reemplaza el juicio clnico delprofesional(44). Suelen desarrollarse para procedimien-tos mdicos de gran volumen, alto riesgo o alto costeo que requieren la cooperacin de mltiples profesio-nales. Hoy existen en funcionamiento ms de 1.500vas clnicas establecidas, especialmente en los pases an-glosajones.

Como se ha mencionado anteriormente, los prin-cipales objetivos que han dinamizado la aparicin ydesarrollo de las vas clnicas han sido la eficiencia cl-nica, eficacia al menor coste y el aumento de calidadasistencial del proceso. Los principales objetivos de lasvas clnicas son los que se detallan a continuacin:

1. Disminucin de la variabilidad en la prctica clnicaEstablecer para todos los pacientes una secuencia

de actuaciones basada en las mejores evidencias dis-ponibles, independientemente del mdico responsa-ble. La variabilidad en la prctica clnica no debida acausas justificadas puede conducir a situaciones injus-tas y a defectos o excesos en la asistencia a pacientesafectos de un mismo problema de salud.

2. Coordinar actividades sanitarias, definir tareas diarias y responsa-bilidades

Deben coordinarse las distintas actividades diariasentre los distintos profesionales que participan da a daen la atencin del enfermo y definir claramente quin esel responsable de realizar cada actividad. El enfoquemultidisciplinar de atencin a los pacientes puede difu-minar responsabilidades entre los profesionales que par-ticipan en su atencin, provocar roces entre los profe-sionales, indefinicin de responsabilidades etc. con loque se deteriora el ambiente laboral y la atencin al pa-ciente.

3. Basar la atencin al paciente en la mejor evidencia disponible y compromiso de aplicarla

El hecho de que la institucin se comprometa en laaplicacin de la atencin al paciente definida en la va cl-nica y refrendada por las mejores evidencias, propor-ciona a los profesionales una seguridad legal ante posiblesdemandas por mala praxis.

En la actualidad, se llevan a cabo multitud de prue-bas diagnsticas y teraputicas no siempre pertinentesy cuya finalidad es proporcionar a los profesionales se-guridad legal ante demandas por mala prctica, supo-niendo, en muchos casos, un aumento innecesario deriesgos y molestias para el paciente, as como un au-mento de costes para la institucin.

4. Informar al paciente y familiares del proceso asistencial

Es importante informar al paciente de una formasencilla y comprensible sobre el proceso que, previsi-blemente y da a da, pasar en su estancia en el hospital,conociendo desde el inicio hasta el momento del alta lasactuaciones sanitarias que da a da recibir. La necesi-dad de atencin sanitaria supone, tanto para el pacientecomo para los familiares o allegados, una situacin deansiedad e incertidumbre debido a la secuencia de pro-cedimientos a llevar a cabo. Con la entrega de una in-formacin detallada se ha demostrado que se disminuyela ansiedad y mejora la calidad percibida.

5. Constituir una poderosa herramienta educativaEl proceso de la va clnica proporciona, para resi-

dentes, mdicos en formacin, enfermeras y para lospropios profesionales, una visin global del plan deatencin y cuidados del enfermo y del proceso de tomade decisiones basados en una informacin actualizada.


Adems, uno de los objetivos de toda institucin do-cente es proporcionar la formacin de futuros profe-sionales basndose en una visin global y actualizada,no sesgada ni tradicional de los procesos de atencin sa-nitaria.

6. Simplificar y sistematizar el registro de informacin

Uno de los principales problemas actuales en loshospitales, lo constituyen la ingente informacin exis-tente en las historias clnicas de los pacientes. Las vasclnicas proporcionan un ahorro en la generacin de pa-peles y de comentarios anecdticos o sin relevancia quehoy ocupan una buena parte de los cursos clnicos delas historias. Los documentos de la va clnica formanparte de la historia clnica del paciente y suponen lafuente de datos para evaluar la mejora de calidad asis-tencial.

7. Valorar los resultados de su aplicacinEl cumplimiento de las vas clnicas ha de posi-

bilitar la medida de la eficiencia de las mismas mi-diendo indicadores asistenciales especficos de cali-dad previamente definidos individualmente paracada tipo de va clnica. Esta accin alimentar unode los objetivos de toda institucin sanitaria comoson la actividad en la asistencia al paciente, la do-cencia y la investigacin.

8. Reducir la frecuencia de efectos adversosLos incidentes adversos de la hospitalizacin (reac-

ciones adversas a medicamentos y errores de medica-cin) muestran una incidencia directamente proporcio-nal a los das de estancia hospitalaria, al nmero deexploraciones complementarias practicadas as como aotros factores asociados. Al acortar los das de estancia delpaciente en el hospital y al reducir las instrumentaliza-ciones que se realizan al enfermo, previsiblemente dis-minuirn los incidentes adversos.

9. Reducir los costes asociados a la estancia hospitalaria

La eficiencia se define como la eficacia al menor cos-te. nicamente con la actuacin de profesionales com-petentes, con la adopcin de sistemas de incentivacin alprofesional que participa en el proceso, con la verifica-cin de la efectividad, adecuacin, seguridad, aceptabilidady justo tiempo de los procesos establecidos ser posible lo-grar la eficiencia de los distintos procesos.

3.2. Cmo se elabora una va clnica (desarrollo y contenido)

Una vez clarificados los objetivos de las vas clni-cas, debemos desarrollar las mismas. Para ello empleamoso aplicamos modelos definidos para tales fines. La Tabla4 muestra el modelo FOCUS-PDA(41) que define los dis-tintos pasos para el desarrollo de una va clnica y que acontinuacin detallaremos.

Otro de los sistemas sugeridos en el proceso de ela-boracin, seguimiento y control de resultados de una vaclnica es el definido en la Tabla 5.

Desde el punto de vista prctico, estos son los pa-sos principales a la hora de construir una va clnica:

Identificar un proceso: consiste en la seleccin deun procedimiento o actividad sanitaria para realizar lava clnica. Habitualmente se eligen procesos en base a sufrecuencia (gran volumen), relevancia (alto riesgo y altocoste) y con curso clnico predecible (variabilidad espe-rable baja con una atencin adecuada). Los primerosprocesos a elegir para la implantacin inicial de una va cl-nica han de poseer un curso clnico predecible (inter-vencin quirrgica) y que en la actualidad refieran tambinuna amplia variabilidad en el proceso de atencin al pa-ciente. El xito de la va depende, en un primer mo-mento, del proceso elegido.

Revisin bibliogrfica: debemos identificar lasguas clnicas publicadas por sociedades cientficas o


Proceso de mejora contnua de un proceso asistencial

1. Identificar un proceso.2. Organizar el equipo de personas implicadas

en el proceso.3. Clarificar y simplificar el proceso.4. Proponer y planificar mejoras.5. Implantar el plan.6. Monitorizar los resultados.7. Mantener los beneficios o identificar

estrategias alternativas en relacin a las variaciones observadas.

8. Comunicar los resultados.

Tabla 4. Fases de desarrollo de una va clnica segn el modelo FOCUS-PDA.

por grupos potentes de investigacin para respaldarnuestras decisiones posteriores en evidencias cient-ficas. Esta informacin puede obtenerse en la actua-lidad por sistemas de informacin informatizadosque nuestra profesin dispone y mediante bsque-das de vas clnicas de otros hospitales para su adap-tacin particular al nuestro. La bsqueda en internetse realiza bsicamente mediante las palabras criticalo clinical, path o pathway.

Organizar el equipo de personas implicadas enel proceso: el equipo asistencial estar representadopor un grupo de mdicos y enfermeras de los servi-cios clnicos implicados en la atencin al enfermoas como otros profesionales (anestesista, farmacu-tico clnico, microbilogo) en funcin del procesoseleccionado(46-48). Es interesante que formen partedel grupo, un coordinador de calidad si lo hay y un re-presentante de la Direccin de la institucin. Es im-portante elegir, en un principio, aquellos profesio-nales que sientan una clara motivacin en laaplicacin de las vas clnicas al proceso asistencial. Es

imprescindible que exista un lder en el proceso de ela-boracin, aplicacin y evaluacin de las vas clnicas.En aquellos centros en los que exista un equipo decontrol de calidad es posible que asuman el lideraz-go del proyecto. En hospitales de menor tamao enlos que no existe un equipo de control de calidad, hade surgir un lder que asuma tal funcin. En nuestrohospital, el liderazgo se encuentra compartido entreun farmacutico clnico, un anestesilogo y un re-presentante de enfermera y todos los procesos in-cluidos en una va clnica son revisados por la Co-misin de Farmacia y Teraputica.

Disear la va clnica: El diseo que frecuente-mente adopta una va clnica se basa en la elabora-cin de una matriz temporal actividad / tiempo. Enel eje de abcisas (X) se coloca el tiempo en colum-nas diarias y la ubicacin del enfermo. En el eje deordenadas (Y) se disponen en filas tantos apartadoscomo acciones, actividades, tratamientos mdicos,cuidados de enfermera, actividad fsica, dieta, infor-macin, criterios... como requiera la va clnica encuestin (Tabla 6).

Una vez elegido el proceso a seguir, a partir de vas clni-cas diseadas o aplicadas en otros hospitales, el grupo de tra-bajo elegido para realizar el diseo de la va clnica las adaptaa su hospital en funcin de la evidencia cientfica publicada yrecursos de que dispone la organizacin donde se aplicar.Una vez rellenada la matriz temporal, deber presentarse atodo el equipo que interviene en este proceso para lograr unconsenso inicial y recoger las sugerencias que se apuntan alrespecto. La aprobacin de una matriz de una va clnica debeintentarse aprobar de forma consensuada si deseamos que seaplique con posterioridad de una manera adecuada. Los cam-bios sugeridos deben apoyarse en evidencias y no en expe-riencias personales o costumbres adquiridas.

3.3. Ejemplo de va clnica

A continuacin se muestra un ejemplo de va clnica desarrolladaen el hospital de Viladecans para la descompresin subacromial (Ta-bla 7).

Informacin al pacienteUno de los objetivos principales de las vas cl-

nicas es que el paciente y familiares dispongan detoda la informacin necesaria respecto al procesosanitario a que se encuentra sometido el paciente.Para ello, la va clnica debe asegurar que el pacien-


Objetivos, desarrollo y estrategias de las vas clnicas

Seleccionar el procedimiento o patologa con granvariabilidad en la prctica clnica.

Definir los estndares de das de estancia y uso detests y tratamientos.

Examinar las interrelaciones entre distintas etapasdel proceso y coordinar y limitar el tiempo de cadaetapa del proceso al mnimo.

Facilitar al staff del hospital el plan asistencial quemuestre el papel de cada profesional en cada una delas partes del proceso.

Proveer de un cuadro para la recogida de datos enel proceso de atencin al paciente que muestre la fre-cuencia y qu pacientes no han seguido el plan te-raputico definido en la va clnica.

Disminuir el nmero de informes y papeles en elproceso asistencial.

Mejorar la satisfaccin de los pacientes a travs dela informacin de pacientes y familiares del planteraputico definido por la va clnica.

Tabla 5. Objetivos, desarrollo y estrategias de las vas clnicas (adaptada de Pearson et al(45)).

te disponga de una hoja de consentimiento informadofirmada por l mismo y elaborada expresamente parael procedimiento en cuestin. Generalmente existenconsentimientos informados elaborados por socieda-des cientficas que nos ayudan a adaptarlo a nuestromedio.

Por otra parte, de la misma forma que se constru-ye una matriz temporal de la va clnica para definir lasdistintas actividades a realizar da a da por el equipo sa-nitario, debe realizarse una matriz grfica temporalorientada hacia el paciente dnde se describan los cui-dados, actividad, tipo de medicacin y dieta a que se ve-r sometido en el da a da de su estancia en el hospital.

A continuacin se presenta, a modo de ejemploel encabezado de un consentimento informado para laintervencin de una prtesis total de rodilla (Figura2). y una hoja de informacin grfica de un cateterismocardiaco (Figura 3).

Es importante en el ingreso asegurarse de que el en-fermo ha firmado el consentimiento informado es-pecfico y que ha recibido, en la consulta externa o elmismo da del ingreso, la hoja grfica de informacinal paciente previsible durante el proceso asistencial.

3.4. Evaluacin y resultados

Implantacin inicial o ensayo piloto y propuesta deplanes de mejora

Es interesante empezar a aplicar la va clnica con-sensuada previamente por el grupo de trabajo de la mis-ma. Antes de hacerlo, operativamente es importante re-alizar una sesin informativa, conjunta o no, con losdistintos profesionales que participarn en la aplicacinde la va clnica. Una vez aplicada en un determinadogrupo de pacientes, se reevaluar su aplicabilidad y se re-cogern las acciones de mejora que se planteen as comolos problemas e inconvenientes que ha supuesto su apli-cacin. Es importante en este pequeo periodo de tiem-po, valorar los resultados obtenidos tras su aplicacin.

3.4.1. Monitorizar los resultados

Ante cualquier actividad nueva que se realice en uncentro sanitario, ante cualquier intervencin clnico-far-macutica que se realice de manera sistemtica, ante laaplicacin piloto o no de una va clnica, es importantemonitorizar los resultados de la accin realizada. Todo lo


Das

Actividades

Evaluacin y asistencia

Constantes

Determinaciones Y pruebas

Tratamientos Mdicos

Curas de Enfermera

Medicacin

Actividad

Dieta

Informacin al paciente -familia

Criterios de altaPaso planta...

Da 1

Ingreso en planta

Da 2 IQ

REA - Planta

Das

Planta

Alta

Planta

Tabla 6. Matriz temporal de una va clnica.


VVaa CCllnniiccaa:: DDeessccoommpprreessiinn ssuubbaaccrroommiiaall

DDaa 11IInnggrreessoo 1177 hh

DDaa 22IIQQ,, RREEAA,, PPllaannttaa

DDaa 3311er ddaa PPOOPPllaannttaa

DDaa 44AAllttaaPPllaannttaa

Tabla 7. Va clnica de descompresin subacromial (Hospital de Viladecans).

Evaluacin y asistencia

Determinacionesy pruebasTratamientos mdicos y curas de enfermera

Medicacin

Preoperatorio Anamnesis enf. Hoja UPP

Constants Protocolo preQ:

ducha rasurado lavado zona Q cubrir con talla

esteril

q HBPM 0.3 ml 20 h.

q Ansioltico 22 h., 6h.

Protocol REA

REA Constantes Va de 18 g. Anestesia

general Bloqueo

interescalnicoq Control drenajes

PLANTAq Crioterapia/8 h.q Constantes/6 h.q Control drenajesREA-PLANTAq Analgesia segn

pautaq Sueroterapiaq HPBPM 0,3 ml

Atencin cirujano

Curas enfermera Valoracin UPP

q Constantes/8 h.q Retirada drenajesq Crioterapia/8 h.q Fisioterapiaq Retirada va

q Analgesia oralq Analgesia

rescate IM

q Atencin Cirugaq Curas Enfermeraq Valoracin UPP

(en el alta)

q Cura herida cada 48 h.hasta el alta

q Fisioterapiaq Crioterapia

cada 8 h.

q Analgesia v.o.

Figura 2. Modelo de hoja de consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADOHospital de Viladecans IMPLANTACIN DE UNA PRTESIS DE RODILLA

Etiqueta identificativa

Este documento le informar del procedimiento quirrgico al que va a ser sometido y de las complicaciones que, en algunos casos poco frecuentes, puede ocurrir.Lalo atentamente y consulte con su mdico las dudas que se le planteen. Posteriormente, usted o su representante legal, deber firmar el consentimiento informado para que pueda ser operado.

1. OBJETIVOEl objetivo de la intervencin quirrgica consiste en aliviar el dolor, mejorar la movilidad y la incapacidad de su rodilla enferma.

2. EN QU CONSISTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA?La intervencin consiste en sustituir la articulacin de la rodilla enferma y reemplazarla por una artificial llamada prtesis. Dicha prtesis puede ser de plstico, de cermica o de metal y puede fijarse con o sin cemento segn cada paciente.

que se hace y deseamos que se valore, se tiene que medir.Las vas clnicas no constituyen una excepcin a tal con-sideracin.

Sin embargo, para medir, debemos definir previa-mente qu medimos y qu valores consideraremos sa-tisfactorios en la medicin. Nos referimos a la intro-duccin de trminos comunes en calidad comocriterio, indicador y estndar en el proceso sanita-rio(49,50). Los criterios constituyen la calidad de aquelloque deseamos medir: reduccin de la estancia hospi-talaria, efectividad de la analgesia postoperatoria, apli-cacin de la profilaxis quirrgica. Los indicadores losdefiniremos segn la va clnica de que se trate o se-gn el objetivo principal en su implantacin. Si el ob-jetivo es la reduccin de los das de estancia hospitala-ria de los pacientes incluidos en la va clnica,definiremos, en este caso, un indicador: porcentaje depacientes incluidos en la va clnica con una estanciainferior o igual a 9 das. El nivel de cumplimiento asig-nado aleatoriamente por el grupo, constituye el estn-dar de calidad. En este caso, el estandar podra ser el si-guiente: el porcentage de pacientes incluidos en la vaclnica y que poseen una estancia hospitalaria inferioro igual a 9 das ser del 90%.

Los estndares de calidad deben de ir ajustndosecon el tiempo y comparndose con los de otros hospi-tales. Los resultados negativos no deben defraudarnos,bien al contrario, porque constituyen un reto de mejorapara el equipo sanitario.

A continuacin se expone parte de una hoja de va-loracin de resultados de la va clnica de prtesis total derodilla (Figura 3).

3.4.2. Comunicar y analizar los resultados

Cuando se implanta cualquier sistema o progra-ma novedoso en un medio sanitario y se demanda lacolaboracin y participacin de un colectivo que seencuentra junto al enfermo y que interviene activa-mente en el cumplimiento de un determinado pro-ceso, es importante que su participacin se vea plas-mada en unos resultados y se informeadecuadamente. Debe informarse por escrito, ver-balmente a travs de una sesin clnica, tanto a lospropios profesionales como a los equipos de direc-cin.

El valor de los mismos no es tan importante como


Figura 3. Hoja de informacin al paciente. Cateterismo cardiaco.

Da Clnica:Cateterismo cardiaco

Da 1 Ingreso maana

Da 1Hospitalde Belvitge

Maana-Tarde

Da 2AltaPlanta

Curas

Actividad

Medicacin

Dieta

Visita

Deambulacin y traslado

Oral

Desayunar en casa

Cateterismo y visita

Cama

Oral

Dieta lquida 2 h.Post-cateterismo

Si tolera: dieta habitual

Visita y alta

Inicio de deambulacin

Oral

Dieta habitual

)+


Figura 3. Hoja de evaluacin de la va clnica de prtesis de rodilla (Hospital de Viladecans).

EEvvaalluuaacciinn ddee llaa vvaa ccllnniiccaa ddee pprrtteessiiss ddee rrooddiillllaa::

1. Indicador de grado de cumplimento

Criterio: Los enfermos deben ser dados de alta a los 10 das del ingresoIndicador:

Nmero de enfermos que son dados de alta a los 9 das de la intervencin de Prtesis de rodilla x 100

Nmero de enfermos que han sido intervenidos de Prtesis rodilla y que siguen la vaEstndar: 80%

2. Indicador de efectos adversos (infeccin nosocomial, hemorragia, reintervenciones,reingresos) que modifican la va clnica

Enfermos que presentan efectos adversos y que han sido intervenidos de Prtesis de rodilla x 100

Nmero de enfermos que han sido intervenidos de Prtesis rodilla y que siguen la va

Estndar: < 25%

3. Indicador de satisfaccinCriterio: Los enfermos deben estar satisfechos con la informacin y la atencin recibidas.Indicador:Puntuacin encuesta de satisfaccin entre 11 - 16 puntosEstndar: 100%

4. Utilizacin de la medicacin 1:Criterio: La profilaxis antimicrobiana perioperatoria recibida por los pacientes debe ajustarse

a la planificada en la va clnica.Indicadores: Indice de utilizacin de profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada.

N de enfermos con profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada x 100

Total de enfermos intervenidos

Estndar: 100%

5. Utilizacin de la medicacin analgsica y efectividadCriterio: La medicacin analgsica postoperatoria recibida por los pacientes debe ajustarse a la planificada en la va clnica.Indicadores: Indice de utilizacin de analgesia adecuada.

N de enfermos con analgesia postoperatoria adecuada x 100

Total de enfermos intervenidos

Estndar: 90%Criterio: La analgesia aplicada es efectivaIndicadores: Medida de EVA inferior o igual a 4.Nmero de mediciones de EVA

el propio hecho de presentarlos y comunicarlos. Unosbuenos resultados pueden demostrar un nivel de cali-dad y eficacia altos pero tambin pueden resultar enga-osos cuando se obtienen a partir de unos costes deproceso muy altos, es decir, con un nivel de eficienciabajo.

Por otra parte, unos resultados negativos respectode los estndares marcados deben sugerir al grupo una deestas tres ideas: necesidad de un cambio de estrategiay/o contenido de la va clnica en cuestin, un aliciente demejora o bien poner de manifiesto una clara falta de re-cursos. Los estndares deben marcarse de acuerdo a lasposibilidades del equipo de atencin al paciente.

En la Tabla 8 se exponen los resultados obtenidos endiversos procedimientos, especificando autores, cita bi-bliogrfica, procedimiento y resultados.

Los resultados ms destados recaen en:

Reduccin de la duracin de la estancia hospitalaria. Reduccin de los costes, por adecuacin de la instru-

mentacin, disminucin de los efectos adversos aso-ciados a la misma y/o reduccion de la estancia.

Aumento de la eficiencia y mejora de la comunicacin,que conlleva la mejora en la satisfaccin de los enfermosy de los profesionales

3.4.3. Clarificar y simplificar el procesoy presentar planes de mejora

Una vez desarrollada y consensuada una va clnica,el objetivo siguiente a plantear se refiere a cmo simpli-ficar y clarificar los distintos documentos que, en con-diciones normales, se generan en una historia clnica pa-ra una determinada patologa o intervencin quirrgica.

De nada sirve leer en el curso clnico de lashistorias expresiones tan frecuentes como: Des-cansa bien. Pasa la noche tranquila, Sin inciden-cias. No precisa analgesia... Para ello se han dise-ado hojas de seguimiento clnico del proceso quesustituyen en gran parte otros documentos de lahistoria clnica como pueden ser las grficas hora-rias de enfermera y parte del curso clnico. A con-tinuacin se muestra una hoja de seguimiento cl-nico del cateterismo cardiaco que utilizamos ennuestro hospital (Figura 4), adaptando las activi-dades clnico-teraputicas a cada fase del proceso,desde la visita en la consulta externa de cardiologa,ingreso, cateterismo, post-cateterismo y alta.

3.5. Beneficios, inconvenientes y problemas(50-56)

3.5.1. Beneficios de las vas clnicas

Reducen la diversidad no deseada en la atencin alos enfermos.

Definen claramente las responsabilidades de losprofesionales que participan en la va clnica.

Fomentan el trabajo interdisciplinar.Establecen una previsin fiable de los das de estan-

cia para cada proceso clnico.Constituyen una herramienta educativa y docente.Aseguran la informacin del proceso clnico al pa-

ciente en el da a da.Reducen la frecuencia de efectos adversos deriva-

dos de la hospitalizacin e instrumentalizacin.Reducen los costes por disminucin de la estancia

hospitalaria.Implican a los distintos servicios en la mejora de la ca-

lidad.

3.5.2. Inconvenientes

Falta de cultura de trabajo en equipo y de mejoracontinua.

Dificultad en el desarrollo de la va clnica por falta deexperiencia previa o por la propia innovacin que elloconlleva.

Resistencia al cambio de los profesionales.Dificultad de indicacin en un determinado pacien-

te su asignacin a una va clnica.Dificultad en la eleccin adecuada del coor-

dinador de la va clnica, profesional comprome-tido en la implantacin y desarrollo adecuado dela misma.

3.5.3. Problemas(41,51,52)

En el transcurso de la atencin a los enfermos so-metidos a una va clnica, las variaciones que se producenen la misma, constituyen uno de los problemas principalesy tambin comunes. Las variaciones se refiere a las dife-rencias entre lo proyectado o esperado y lo realizado. Loconstituyen todo lo que se realiza y no consta en la ma-triz de la va clnica, lo que est especificado y no se rea-liza y los sucesos adversos que ocurran.

Las causas de las variaciones pueden deberse a:



AAuuttoorreessyy cciittaass bbiibblliiooggrrffiiccaass

PPrroocceeddiimmiieennttoo RReessuullttaaddooss

Anonimo (Richland Memorial Hospital in Columbia)Hosp Case Manag, 1998, 6:3, 43-6 Archer SB y colSurgery, 1997, 122:4, 699-703;discussion 703-5Blegen MA y colObstet Gynecol, 1995, 86:5, 809-14

Courtney Ly colDiabetes Educ, 1997, 23:6, 664-71

Chang PL y colJ Urol, 1997, 157:1, 177-83

Golden TM y colJ Wound Ostomy Continence Nurs, 1997, 24:2,72-8Goldberg R;Chan L;Haley P;Harmata Booth J; Bass G Ann Emerg Med, 1998, 31:5, 562-7

Gottlieb LD y colBest Pract Benchmarking Healthc, 1996, 1:5, 262-5

Gregor C y col Jt Comm J Qual Improv, 1996, 22:9,617-28

Hofmann PA Comm J Qual Improv 1993;19(7):235-246

Litwin MSJ Urol, 1996, 155:3, 989-93

Mabrey JD y colClin Orthop, 1997,:345, 125-33

Transplante mdula osea

Colectoma y anastomosis ileal anal

Cesarea

Diabetes del adulto

Prostatectoma transuretral

Cistectoma radical y reconstructiva

Asma

Neumona

Artroplastia de cadera

Bypass coronario

Prostatectoma radical

Artroplastia de rodilla

Reduccin de estancia en 8,6 das Costes reduccin de 100000$ por caso

Estancia de 10,3 a 7,5 das $21,650 a 17,958 por enfermo

Estancia reduccin en el 13,5% (0,7 das) Coste medio reduccin del 13,1% ($518)

Aumento en la satisfacin de las enfermas

Mejora en la satisfaccin y educacin del enfer-mo

Mejora en la nutricin Estancia de 5,9 a 5,0 das p < 0,01 Sonda Foley 3,13 a 2,84 das (p < 0,01). Costes, reduccin en 17% (p < 0,01). Beneficios probados para el enfermo,

enfermeras mdicos y el hospital

Descenso en el uso de O2 en un 19% (P = 0,01)

Descenso en el uso de nebulizadores manuales en un 33% (P = 0,01)

Disminucin el el uso de esteroides iv en un13% (P = 0,34).

Aumento de inhaladores en un 64% (P = 0,01) y de esteroides orales en un 18% (P= 0,27)

DRG 89 Reduccin de 1,45 das

(5,84 vs 7,29 das) Gastos $1,453 ($9,511 vs $10,964).DRG 90 Reduccin de 1,83 das (3,45 vs 5,28 d) Gastos $1319 ($5450 vs $6769). Reduccin (12 a 9 das; p < 0,001)R Reduccin de profilaxis antimicrobiana inade-

cuadaR Reduccin en tests de laboratorio No cambio en complicaciones

postoperatorias o reingresos Reduccin de complicaciones 5% vs 16,6% Reduccin de estancia Costes hospitalarios reduccin en un 20%

($17,005 vs $13,524) Estancia reduccin en un 28%

(5 vs 3,6 das). Reduccin de estancia en un 57% de 10,9 +/-

5,4 das a 4,7 +/- 1,4 das C - Costes hospitalarios reduccin 11%

de 13,328 +/- $3905 a $11,862 +/- $4763

Tabla 8. Resultados de la aplicacin de distintas vas clnicas.

El paciente: comorbilidad, complicaciones esperadas,negacin a un consentimiento informado para unaprueba o intervencin.

La familia: retrasos en el alta por problemas familia-res.

El personal clnico: reconsideracin del caso tras nue-vos datos clnicos, asignacin equivocada a la va cl-nica.

La organizacin de la institucin: fallos estructurales(averas en una prueba), falta de recursos.

Suceso impredecible. (parada cardiaca...)

Las variaciones deben clasificarse en evitables, noevitables y mixtas y deben agruparse segn la relacincon el enfermo, el personal sanitario o la institucin. Elanlisis de las variaciones de las vas clnicas pueden pro-vocar una revisin y cambio de la misma. No hay queolvidar que un mal resultado en calidad supone siempreuna oportunidad de mejora.

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Figura 4. Ejemplo de hoja de seguimiento clnico. Cateterismo cardiaco.

Evaluacin Tratamientos mdicos y curas de enfermera Medicacin Actividad Dietay asistencial

m Lquidos 2 hm Atencin Miccin espontnea: m S m NO m Revisar hoja m Encamado despus pruebacardilogo Sangrado: m S m NO de rdenes Hora:

si sangrado: retirar vendaje, compresin y avisar MG mdicas farmacia m Piernam Atencin por mdico de alineada y con Tolerancia:enfermera guardia extensin 6-8 h m S

postpuncin m NOCts 30 60 90 120 3 h 4 h 5 h 6 hFCTAsTADT

Actividad enfermera Tarde Noche MaanaPulsos perifricos (S/NO)Valoracin vendajeHematoma (cm x Cm)

POST- CATETERISMO Hora de llegada: Fecha:

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Protocolos teraputicos y vas clnicas1. Introduccin2. Protocolos teraputicos2.1 Qu es un protocolo teraputico2.2 Cmo se elabora un protocolo teraputico2.3 Diseminacin e implementacin2.4 Evaluacin y resultados2.5 Ejemplo de protocolo teraputico2.6 Recursos disponibles sobre protocolos teraputicos

3. Vas clnicas3.1 Qu son las vas clnicas3.2 Cmo se elabora una va clnica3.3 Ejemplo de va clnica3.4 Evaluacin y resultados3.4.1 Monitorizar los resultados3.4.2 Comunicar y analizar los resultados3.4.3 Clarificar y simplificar el proceso y presentar planes de mejora

3.5 Beneficios, inconvenientes y problemas3.5.1 Beneficios de las vas clnicas3.5.2 Inconvenientes3.5.3 Problemas

Bibliografa

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Cap 1312

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