Cancer Tiroideoumss

CANCER TIROIDEO

FACULTAD DE MEDICINA-UMSS4TO AÑO 2014

MEDICINA INTERNA-ENDOCRINOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

• Neoplasia más frecuente de cara y cuello– Tumor endócrino más común

• Solo 1% de todos los tumores malignos– 1-5% mujeres– 0.5% hombres

• Incidencia mundial – 1 x 100 000 H– 2.6 x 100 000 M

Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11

Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia– 14.6% en los últimos 40 años

• 6.6% anual 1998-2002– Mejor detección?– Asociada a radiación?

• Mortalidad – 21%

Baker S. Eur J Radiol 2006; 60: 67-69

EPIDEMIOLOGÍA• USA 2007

– Casos nuevos• 35 520

– H 9 040– M 26 480

– Muertes• 2 320

– H 1 030– M 1 290

Jemal A. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66

EPIDEMIOLOGÍA

• Relación M:H–2-3:1

• Pico de edad–H 65-69 años–M 50-54 años

Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56

FACTORES DE RIESGO

• Antecedente de radiación– Pacientes con EH tratados con RT

• Aumento de riesgo 36.4 veces

– Disminuye con dosis > 30 Gy

– Niños especialmente vulnerables• Latencia 5-10 años

SOLO 10%

DE LOS CASOS

Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677

Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

FACTORES DE RIESGO

• Antecedente de radiación– Chernobyl 26 abril 1986

• Liberación de I131– Niños <1 año 10 veces más

riesgo• Tumores más agresivos

– Mutaciones RET-PTC• Aumento de 74 veces la

incidencia – 1990 100 casos/año – 2000 1800 casos



FACTORES DE RIESGO

• Deficiencia de I

– Promueve aumento de TSH– Ingesta mínima 100 mcg/día

• Promedio en USA 200-500 mcg/día – Controversial



FACTORES DE RIESGO

• Historia familiar

– Bien diferenciados 5%

– Medular 20%• NEM 2A

– Cáncer medular de tiroides– Tumores de paratiroides

multicéntricos– Feocromocitoma (bilateral)

• NEM 2B– Cáncer medular de tiroides– Feocromocitoma– Neuromas de mucosa– Habito marfanoide

• Cáncer medular de tiroides familiarMoore F. J Surg Oncol 2006; 94: 719-24

Malchoff CD. Cancer Control 2006; 13: 106-10

PATOLOGÍA• Bien diferenciados 90%

– Papilar 80%– Folicular 10%

• Células de Hürtle

• Pobremente diferenciados– Insular

• Indiferenciados– Anaplásico 2-5%

• Medular 3-5%

Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

PATOLOGÍA• MICROCARCINOMA

– Según la OMS• Tumor < 1 cm de diámetro

– Autopsias 30%– Tiroidectomías 24%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGÍA• Carcinoma papilar

– Características• Formación de papilas

– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)

– Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares Peor pronóstico• Insular



PATOLOGÍA• Carcinoma papilar

– Extensión extratiroidea• 8 a 32%

– Pretiroideos 8%– Tráquea 5%

– Multicéntrico• 30 a 40%

– Diseminación linfática

– Metástasis• 1% al diagnóstico• Hasta 25% desarrollarán

SV global

5 a 92%

10 a 89%

20 a 83%



PATOLOGÍA• Carcinoma folicular

– Mayor frecuencia en zonas deficientes de I– Lesiones precursoras

• Adenomas– No tiene características citológicas

patognomónicas– Criterios de malignidad

• Invasión capsular• Invasión vascular



PATOLOGÍA• Carcinoma folicular

– División• Mínimamente invasivo

– Comportamiento benigno– Invasión capsular focal

• Ampliamente invasivo– Agresivo localmente– Tendencia a metástasis

– Diseminación hematógena más que linfática• 16% vs 9%

– Metástasis• Al diagnóstico hasta 15%

SV global

5 a 85%

10 a 80%

20 a 76%



PATOLOGÍA• Células de Hürtle

– 15% de los foliculares– Pico 65 años– Presencia de mitocondrias

• Oxifílico – Diseminación ganglionar

• Mayor que folicular pero menos que papilar– Mayor incidencia metástasis a distancia

• Hasta 34% desarrollarán



PATOLOGÍA• Carcinoma medular

– Tumor neuroendócrino• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos

laterales– Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias

malignas del tiroides• 15% de las muertes por Ca de tiroides

– No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo

– No factor externo predisponenteClayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105

Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

PATOLOGÍA• Carcinoma medular

– Esporádica 80%• 4ª década de la vida

– Familiar 20%• 2ª y 3ª década de la vida• Multifocal

– Diseminación temprana a ganglios• 50-75% al diagnóstico

– Metástasis a distancia

Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47

Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

PATOLOGÍA• Carcinoma anaplásico

– De las más letales en el hombre– Pico 7ª década de la vida– Lesiones precursoras ?

• Bocio multinodular 30%• Carcinoma bien diferenciado 23-90%

– Agresivos localmente– Diseminación a distancia temprana

• 20 a 50% al diagnóstico– SV media 6 meses

Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36

Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGÍA• Carcinoma

epidermoide– Raro < 1%– Diagnóstico de

exclusión – Metaplasia?– Comportamiento

similar al anaplásico

• Linfoma tiroideo– 6ª década de la vida– Hashimoto 80%

• Riesgo > 70 veces– LNH B y MALT

• Sarcomas– Puede confundirse con

variante fusiforme del anaplásico

– Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma,

• Lesiones metastásicas– Riñón 33%– Mama 16%– Pulmón 9%– Útero 7%

Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15

Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39

Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

BIOLOGIA MOLECULAR

• RET– Cromosoma 10q11.2– Receptor tirosina-cinasa– Desarrollo y maduración de células derivadas

de la cresta neural

Casos post RT Rearreglos

Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28

Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69

Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

BIOLOGIA MOLECULAR

• RET– Medular familiar

• Mutaciones puntuales germinales– NEM2B codon 634– NEM2A codon 918

– Esporádico• Hasta 70% afectado codon 918

Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28

Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69

Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

BIOLOGIA MOLECULAR

• BRAF– Proteina cinasa– Tres isoformas

• ARAF• BRAF• CRAF

– Hasta en 40-70% de carcinomas papilares• Alteración más común en esporádicos• Asociada a histologías agresivas

Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118

Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20

Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

BIOLOGIA MOLECULAR

• BRAF– Mutaciones

• T1799A• V600E

– Factor pronóstico• Mayor agresividad

y recurrencia– Asociado a

progresión hacia anaplásico Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118

Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20

Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

BIOLOGIA MOLECULAR

• RAS– HRAS– KRAS 50% de foliculares– NRAS

• Codon 61 más agresivos anaplásicos

• p53– Pobremente diferenciados 25%– Anaplásicos 60%

Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76

Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79

PATOLOGÍA• Modelo de progresión

Ca Papilar

Ca Folicular

ANAPLASICO

Pobremente diferenciados

BRAF

KRAS

p53Na/I ATPasa

E-caderina

Beta-catenina

Park J. Surg Clin N Am 2004; 84: 921-43

Segev D. Surg Oncol 2003; 12: 69-90

ETIOPATOGENIA (NEOPLASIA TIROIDEA)

• El evento más frecuente que induce el crecimiento tiroideo es la carencia de yodo.

• La hiperplasia es el fenómeno clave para la nodularización de la glándula.

• Bocio hiperplásico nodular puede progresar a neoplasia ( por mutaciones somáticas que activan oncogenes) o disfunción celular (acumulación de coloide)

• Nódulos pseudoquisticos son resultado de un disbalance entre el crecimiento del nódulo y la angiogénesis lo que determina áreas de necrosis nodular.

• Inmunotoxicidad e hipersecreción de factores que incrementa la permeabilidad del endotelio son agentes etiológicos en la formación de nódulos quisticos puros.

PRESENTACIÓN

• Manifestaciones– Disfagia 27.3%– Dolor 21.7%– Disnea 7.7%– Disfonía 0.7- 7%

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

¿ Criterios clínicos de malignidad ?

DIAGNÓSTICO• Sospecha clínica de malignidad

– Alta• Historia familiar de medular o NEM• Crecimiento rápido• Fijo a estructuras adyacentes• Asociado a adenopatías• Parálisis cordal

– Moderada• Edad (<20 años ó >70 años)

– Hasta 50% malignos)• Masculino• Tamaño > 4 cm• Asociado a sintomatología• Historia de exposición a radiaciones

Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202

Incluye lesiones

< 1cm

DIAGNÓSTICO• Laboratorio

– Perfil tiroideo• Solo TSH en la mayoría• Si hay alteración entonces ampliar panel

– Tiroglobulina• Elevada en la mayoría de patologías benignas y

malignas• NO se recomienda



DIAGNÓSTICO• PAAF Y ECOGRAFIA

– Martin y Ellis 1930– Crockford y Bain 1979– Miller y Hamburger 1979

número de pacientes llevados a cirugías diagnósticas

60-85%Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25

Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

DIAGNÓSTICO• Ultrasonido

– Preoperatorio• Detección de adenopatías

– 20 a 30% ocultas– Cambia manejo?

– Seguimiento• Pacientes ya tratados• Nódulos benignos

– Crecimiento» >20% del volumen ó 2 mm en dos dimensiones

Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55

DIAGNÓSTICO• Gammagrafía

– I131 vs Tc 99m• No utilidad para distinguir malignidad

– Hipercaptante 5% 4%– Hipocaptante 85% 15%– Normocaptante 10%

• NO se recomienda– MIBI

MALIGNOS



PRONÓSTICO• AMES Lahey Clinic

– Bajo riesgo • a. Pacientes varones menores de 41 años y las mujeres menores de

51 años • b. Sujetos mayores sin metástasis a distancia con:

– 1. Cáncer intratiroideo papilar o invasión capsular menor por carcinoma folicular.

– 2. Tumor primario menor de 5 cm.

– Alto riesgo • a. Todos los pacientes con metástasis a distancia• b. Los sujetos mayores con:

– 1. Cáncer papilar extratiroideo o invasión capsular mayor por carcinoma folicular.

– 2. Tumor primario con un diámetro de 5 o más cm sin importar la extensión de la enfermedad.

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87

Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

TRATAMIENTO

• - CIRUGIA TIROIDECTOMIA TOTAL

TRATAMIENTO• Dosis terapeútica I131• Rastreo corporal I131

– Post ablación• 1 semana después• Puede detectar focos

adicionales hasta 26%• Cambia manejo hasta en 15%

– Seguimiento• No recomendado si Tg < 2 y

USG normal en bajo riesgo• Falsos negativos 15-25%

Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10

Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

Dosis de yodoradioactivo

• Restos tiroideos ( lecho quirúrgico): 80 a 100 Mci

• Metástasis ganglionares regionales: 120 a 150 Mci

• Metástasis a distancia: 180 a 200 Mci

TRATAMIENTO:

• OBJETIVOS en el seguimiento del cáncer de tiroides después de la terapia inicial (cirugía y radioyodo) :

- sustitución hormonal: levotiroxina dosis necesaria para mantener inhibida la TSH, tratando de lograr T4 normal (eutirodismo)

SEGUIMIENTO• Tiroglobulina:- Sirve para seguimiento, pos cirugía y ablación

con I131.- Se recomienda cada 6 meses durante los 5 años

siguientes a la cirugía.- Si la tiroglobulina es menor a 1 puede sustituirse

el rastreo por ultrasonografía.- Si es mayor a 1 y aumenta progresivamente,

considerar nueva dosis terapeútica de I131 previo rastreo.

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