CÁNCER RENAL Por: Carla América Suárez Juárez. Recuerdo anatómico.

CÁNCER RENAL

Por: Carla América Suárez Juárez

Recuerdo anatómico

Anatomía del riñón.

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp

1520-1532.

Anatomía del riñón

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp

1520-1532.

GALEON*

Tumores uroteliales

Tumores uroteliales

Epitelio transicional: Pélvis renal Uréteres Vejiga Uretra (2/3 prox)

Policronotropismo: Tendencia a reaparecer con el paso del tiempo y en nuevos sitios.

Porcentaje (%)

VejigaPélvis renalUréteres y uretra

8% 2%

SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª

edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

90%

Tumores uroteliales

Falta de maduración celular en todo el espesor del urotelio (Núcleos grandes, hipercromáticos e irregulares), sin atravesar la membrana basal.

YAGUE. Tumores vesicales. En: http://www.boloncol.com/boletin-12/tumores-vesicales-etiologia-histogenesis-diagnostico-y-factores-pronos.html. El: 25/09/10.

Clasificación de los tumores renales

Tejido renal

Benignos

Malignos

Epiteliales

AdenomaOncocitoma

Carcinoma de células renales

No epiteliales

Fibroma MiomaReninomaAngiomiolipoma

Sarcomas

Disontogenéticos

NefroblastomosisNefroma mesoblástico

Tumor de Wilms

Pelvis renal

Benignos

Malignos

Epiteliales

Papiloma Ca. De epitelio transicional

No epiteliales

FibromaMioma

Sarcomas

Benignos capsula

Malignos cápsula

FibromaMioma

Sarcoma

ROSEMBERG H. Anatomía patológica de los aparatos urinario y genital masculino. En http://

escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/AnatomiaPatologica/05Genital_masc/5tumores.html

. El 29/09/10.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/AnatomiaPatologica/05Genital_masc/5tumores.html



Tumores renales

1. Carcinoma de células renales. 2. Carcinoma de pélvis renal y ureter.3. Metástasis. 4. Sarcoma. 5. Linfoma. 6. Tumor de Wilms.



Carcinoma de células renales

Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.

Características generales

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de

células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

3% de todos los tumores malignos. 90-95% de las neoplasias malignas en

los riñones. Carácter refractario a los citotóxicos. Respuestas poco frecuentes a

modificadores de respuestas biológicas (INF-g e IL-2).

Evolución clínica variable (Metástasis en 1/3 de los pacientes a su diagnóstico, remisión espontánea en 1%).

Epidemiología

EU: 36,000 casos por año. 12,500 fallecimientos.

Aumento anual del 3% desde 1970. Hombre: Mujer 2:1 Pico 50-70años. Índice de mortalidad va en aumento.

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de

células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

Factores predisponentes

SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609. Tumores renales. En

Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.

Adquiridos Tabaquismo 20-30%. Obesidad. Cadmio. Enfermedad quística adquirida. Nefropatía terminal.

Factores predisponentes

Congénitos Alteraciones morfológicas

(Riñón en herradura) Hereditarios (Múltiples y

bilaterales) Síndrome de von Hippel-

Lindau (VLH): Del 3p21-26. Carcinoma de células renales

(35%). Tipo papilar 75%. Hemangiomas retinianos. Hemangioblastomas de médula

espinal y cerebelo. Feocromocitomas.

Esclerosis tuberosa.



American Journal of Roentgenoloy

F

CR

CIP

Clasificación

SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

Tipo de carcinoma

Porcentaje

Características

Proliferación

Origen Genética

Células claras

60% Citoplasma transparente.

Acinar o Sarcomatoide

Túbulo proximal.

Del 30p

Papilar 5-15% Bilaterales y multifocales.

Papilar o Sarcomatoide

Túbulo proximal.

Tri 7 y 17. MET.

Cromófobo

5-10% Múltiples pérdidas cromosómicas. Indolente.

Sólido, tubular o sarcomatoide.

Conducto colector cortical.

Hipodiploide.

Oncocítico 5-10% Citoplasma eosinófico. Benignos.

“Nidos “ tumorales.

Conducto colector cortical.

Indeterminado.

De conductos colectores o de Bellini

<1% Jóvenes. Muy agresivos. Cel. Falciformes.

Papilar o sarcomatoide.

Conducto colector medular.

Indeterminado.

Cuadro clínicoSigno o síntoma inicial Incidencia

(%)

Triada clásica (Hematuria, dolor y tumoración en franco)

10-20

Hematuria 40

Dolor en franco 40

Masa palpable 25

Pérdida ponderal 33

Anemia 33

Fiebre 20

Neuromiopatía 3

Amiloidosis 2

Aumento en la tasa de eritrocedimentación 55Invasión de vena renal (Iz): Varicocele de forma repentina que no disminuye en decúbito.



Tumores secretores de hormonas. Síndromes paraneoplásicos.

PTH. Prostaglandinas. Prolactina. Renina. Gonadotrofina. Corticoides.

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de

Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.

Síntoma (%)

Hipertensión 20

Disfunción hepática no metastásica (Síndrome de Stauffer)

15

Hipercalcemia 5

Eritrocitosis 3

Disfribrogenemia adquirida ?

Diagnóstico

Rx Tórax. Análisis de orina y citología de la misma. ECO. PAAF. (Baja sensibilidad. Casos excepcionales). TAC de abdomen y pélvis Arteriografía renal MRI (Afección o invasión de VCI). Analítica hepática completa, TAC cráneo y

gammagrama óseo. Histopatológico.



TAC y MRI

FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales.

Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-

48062009000500005&script=sci_arttext. El 25/09/10.

TAC.

Adenocarcinoma renal derecho, trombo tumoral ocupando la vena cava.

Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12

(Afección vena renal en 90%, cava 95%) y mets ganglionares 80%).

Arteriografía renal

Casos dudosos. Monorenos. Tx. Qx.

conservador.

Tumoración mesorrenal y otra menor en polo inferior. Neovascularización tumoral, lagos venosos, fístulas arteriovenosas y vasos capsulares.


Histopatológico.

Carcinoma de células renales en el polo superior de un riñón, al corte de aspecto abigarrado, es decir con áreas blanquecinas, amarillentas, rojizas o hemorrágicas, quísticas, etc

Tumores renales. En: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/patologia862-868.html. El 25/09/10.

Variedad células claras, con células de contornos bien delimitados, núcleos redondos centrales, que recuerdan células de tipo vegetal. HE x 500

Diagnóstico diferencial. Quiste renal.

Simple: Contorno liso. Contenido transónico. Refuerzo posterior.

Complejo Múltiples tabiques. Pared quistica irregular. Calcificaciones. Pared o tabiques que se

intensifican con contraste IV.


Diagnóstico diferencial. Neoplasias benignas.

•Más frecuentes del adulto. Relacionados a esclerosis tuberosa. Clínicamente indistinguibles del adenocarcinoma, tratados como tales. Criterio clásico de tamaño (3 cm) no es válido hoy en día.

Adenomas corticales

•Esclerosis tuberosa en un 50% (Múltiples y bilaterales). Grasa, vasos y fibrasmusculares. >4 cm pueden ocasionar un síndrome de Wünderlich por hemorragia retroperitoneal y embolización.

Angiomiolipoma

•Benigno, en algunos metástasis. Criterios radiológicos e histopatológicos no excluyen malignidad, tratados mediante nefrectomía.

Oncocitoma

•(Hamartoma fetal). Tumor benigno más frecuente en recién nacidos y lactantes.

Nefroma mesoblásticoKIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw

Hill. México. 2006. Pp 1520-1532. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.

Diagnóstico diferencial. Tumores benignos.

Angiomiolipoma renal, bien delimitado, en partes con aspecto de tejido adiposo.

Tumores renales. En: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Anatomi

aPatologica/Imagenes_AP/patologia862-868.html. El 25/09/10.

Diagnóstico diferencial. Metástasis renal.

Múltiples nódulos metastásicos de un adenocarcinoma broncogénico, de diverso tamaño en ambos riñones. Tumores renales. En: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/

Imagenes_AP/patologia862-868.html. El 25/09/10. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5).

En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992004000500015&script=sci_arttext El: 25/09/10.

Tumoración sólida que ocupa el polo superior del riñón izquierdo y una lesión nodular en la glándula adrenal izquierda. Metástasis de carcinoma de pulmón de célula no pequeña.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992004000500015&script=sci_arttext

Clasificación de Robson

SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

http://medsavailable.com/articles/diseases_and_conditions/types_of_kidney_cancers_and_their_stages

Estadio I II IIIA IIIB IV

Afección Circunscritos al riñon.

Extensión a cápsula renal pero sin rebasar aponeurosis perirrenal.

Vena renal o vena cava.

Gánglios linfáticos el hilio.

Invasión local o metástasis a distancia (No incluye suprarrenales)

Sobrevida 5 a.

66% 64% 43% 43% 11%

Tratamiento tumores circunscritosTipo Nefrectomía

radicalNefrectomía parcial

Crioablación laparoscópica.

Utilidad

I, II y algunos III. Monorrenos.Bilaterales. Tumores <4cm bien delimitados y sin afección a grasa perirrenal.

III. <3cm y periféricas. Síndrome de Stauffer.

Características

Extirpación en bloque•Aponeurosis perirrenal.•Riñón.•Suprarrenal ipsilateral.•Ganglios linfáticos hiliares vecinos.•Grasa contenida en la fasia de Gerota.

Preferible en rieso de insuficiencia renal 2ª a litiasis recurrente o DM.

Criosondas con gas argón y nitrógeno líquido.Ciclo doble de congelación-descongelación. Requiere circulación extracorpórea.

No son útiles la quimioterapia, inmunoterapia ni radioterapia complementaria. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de

Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.

Tratamiento enfermedad avanzada

KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1520-1532 SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En

Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

Metástasis a SNC causan síntomas en poco tiempo, terapia adicional por oncólogo y neurocirujano.

Indicaciones de la nefrectomía en etapa IV. Aliviar el dolor. Controlar hemorragia.

Terapia combinada: Inmunoterapia y cirugía

IFN-g (5x106 UI/M2 3 veces x sem): Tiempo de avance de la enfermedad de 3 a

5 meses. Mediana de supervivencia de 7 a 17 meses.

IL-2: Cirugía citorreductora. Linfocitos killer activados.



Inmunoterapia

Regresiones 10-20%, no duraderas. Situaciones que favorecen la respuesta:

Metástasis pulmonares. Buen estado general. Nefrectomía antes del descubrimiento de

las masas pulmonares.



Algoritmo diagnóstico de masas renales

Factores de mal pronóstico

Nefrectomía previa. Karnofsky < 80. Hipohemoglobinemia. Hipercalcemia corregida. Anormalidades en DHL. Variedad sarcomatoide.

Supervivencia a 5 años: 1 (24 meses), 2 (12 meses) o >3 (5 meses).



Pronóstico

Metástasis o recidivas locales tardías (10 o más años después de la nefrectomía).

Curación 75% en carcinoma localizado. Respuesta a inmunoterapia 10-20%. Duración 10 años 5-7%. Supervivencia media 7-12 meses.


Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12. FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5.

En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062009000500005&script=sci_arttext. El 25/09/10.


Carcinoma de pélvis renal y ureter

Generalidades

EU: 2 500 casos al año. La gran mayoría carcinoma dé células

transicionales. FR: Abuso crónico de fenacetina,

nefropatía de los Balcanes y Nefritis intersticial crónica (Bulgaria, Grecia, Bosnia-Herzegovina y Rumania)



Carcinoma de pélvis renal y ureter

CC: Hematuria macroscópica indolora. Dx: Pielografía intravenosa. Tx: Nefroureterectomía. Mets con

quimioterapia. Pronóstico: Supervivencia a 5 años 80-

90% en bajo grado.



Linfoma y Sarcoma

Linfoma

FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen.

Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-


Sarcoma

FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales.

Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-


Tumor de Wilms

“Angiografía por sustracción digital" (DIVAS).

Epidemiología

Tumor abdominal más frecuente en la infancia.

Representa el 95% de los tumores renales en la infancia.

EU: 500 casos nuevos al año. Diagnóstico 1-5 años. Máxima incidencia 3 años.

HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510 Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría,

Manual CTO. España. 2006. Pp. 51

Factores riesgo.

Esporádicos 97%. Hereditarios

<edad. Bilaterales. Asociación a malformaciones congénitas.

Geniturinarias. Hemihipertrofia. Aniridia.

HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510 Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría,

Manual CTO. España. 2006. Pp. 51

Síndromes asociados

Tumor de Wilms (WT1).

Aniridia (PAX6 Crom 11p15.5).

Malformaciones genitourinarias.

Retraso mental.

WAGR Dennys Drash

Tumor de Wilms (WT1).

Nefropatía. Malformacion

es genitourinarias.

Beckwith-Wiedemann

Tumor de Wilms.

Visceromegalia (11p15.5)

Macroglosia. Hipoglucemia

hiperinsulinémica.

HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510. Hemato-oncología pediátrica. En

Pediatría, Manual CTO. España. 2006. Pp. 51.

Tipos histológicos. Y subtipos. Células epiteliales y elementos del estroma

Anaplásico

Favorable DesfavorableAlteración p53 (85%)

Tumor rabdoide Sarcoma de células claras

Niños muy pequeñosAlto índice de malignidadInclusiones eosinófilas

VaronesMetástasis a hueso

Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España. 2006. Pp. 51.

Cuadro Clínico

Masa asintomática en franco o parte superior del abdomen (Más común).

Hipertensión arterial (Compresión arteria renal. 60%).

Hematuria macro o microscópica (10-15%). Obstipación. Pérdida de peso. Policitemia (Producción Hb) Hemorragia intratumoral post-traumatismo. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª

edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España. 2006. Pp. 51.

Diseminación

Pulmón (15-20% al momento del diagnóstico).


Diagnóstico.

TAC. Lesión heterogénea. Zonas de menor densidad debida a necrosis. Zonas con hemorragia. Calcificaciones focales pequeñas. Restos nefrógenos (Precursoras)

US. Extensión a vena renal o vena cava.

Punción por aspiración. No hay evidencias de diseminación en trayecto de

punción. Tumor de células pequeñas redondas.

HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría,

Manual CTO. España. 2006. Pp. 51..

Estadiaje. National Wilms Tumor Study (NWTS).

Estadio I II III IV V

Características

Limitado al riñón.Cápsula integra.Extirpación completa.

Más allá del riñón. Cápsula integra. Extirpación completa.

Restos tumorales post.quirúrgicos. Sin afección hematógena

Metástasis hematógenas. Principalmente pulmón.

Afección bilateral.


TratamientoW

ilm´s

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Norteamerica

Cirugía seguida de quimioterapia

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Europa

Quimioterapia preoperatoria

Quimioteria preoperatoria en compromiso bilateral, de la vena

cava inferior o riñón solitario.

HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510.

Extirpación quirúrgica completa Nefroureterectomía radical con control de

pedículo renal. Incisión transversa. Abordaje transperitoneal. Evitar que se rompa o lesionar órganos

contiguos. Toma de muestra de ganglios regionales

sospechosos. Abordaje intratorácico en diseminación a

venas hepáticas. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía.

8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510.

Quimioterapia.

Curso corto. Dactinomicina y vincristina. Doxurubicina (Avanzadas).


Pronóstico

Mejor en niños <2 años y tumores <250mg.

Curación del 90% aún en etapa IV.



Bibliografía

1. FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062009000500005&script=sci_arttext. El 25/09/10.

2. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1520-1532.

3. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 1508-1510.

4. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México. 2006. Pp 604-609.

5. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España. 2006. Pp. 10-12.6. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España. 2006. Pp. 51.7. Tumores renales. En: http://

escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/patologia862-868.html. El 25/09/10.

8. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5). En: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992004000500015&script=sci_arttext El: 25/09/10.


http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/patologia862-868.html






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