cÁncer Invasor de cÉrvix
Click here to load reader
-
Upload
api-3698281 -
Category
Documents
-
view
4.064 -
download
8
Transcript of cÁncer Invasor de cÉrvix
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 1/8
CÁNCER INVASOR DE CÉRVIXComo esta clase la dio bastante rápido y es importante, he decidido añadir
cosas de la comisión del año pasado aunque no se hayan visto en clase (cursiva) para
que quede completa.
VARIANTES ANATOMOPATOLÓGICAS DEL CÁNCER DE CUELLO
INVASOR (comisión del año pasado. No se dio en clase)
TUMORES EPITELIALES DEL CERVIX
1. Tumor de células grandes no queratinizado (el más frecuente)
2. Tumor de células pequeñas indiferenciado (el 2º más frecuente)
3. Tumor queratinizante (variante: verrucoso) (3º en frecuencia, no muy agresivo)
4. Tumor de células pequeñas en avena
5. Linfoepitelioma
6. Tumor papilar escamoso transicional
7. Adenoescamoso
GLANDULARES (desarrollado en el epitelio cilíndrico)
1. Adenocarcinoma
2. Múltiples variantes muy raras
HISTORIA NATURAL
Partimos de una infección viral por VPH; un 10% de los pacientes que sufren
esta infección desarrollarán CIN I; si éste no se trata, un 15% continuará la progresión
hacia CIN II; si no se hace nada, 50% de CIN II desarrollará CIN III (displasia grave) y
prácticamente el 100% de los pacientes con displasia grave terminan con carcinoma in
situ. De esto podemos deducir que normalmente, la progresión de una lesión a otra es
mayor a medida que la alteración es más grave.
Hasta ahora se ha mantenido la integridad de la membrana basal, pero llega un
momento en que el epitelio constreñido rompe la membrana basal y penetra en el
estroma subyacente. La invasión del estroma da lugar en un primer lugar al llamado
carcinoma microinvasivo (< 5mm de invasión estromal). Hasta esta fase evolutiva la
enfermedad continua siendo subclínica y por tanto asintomática. El carcinoma
microinvasivo engloba a su vez dos situaciones:
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 2/8
- Microinvasión inicial o temprana: tumores que infiltran hasta 3mm en
profundidad (medidos desde la membrana basal a la célula más
profunda)
- Microinvasión desarrollada: invasión que supera los 3mm (máximo
5mm).
Una vez establecida dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma
invasor, caracterizado por la existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá
de los 5mm; inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya
presenta una lesión macroscópica característica que produce una clínica de
cervicorragia.
Infección HPV CIN I CIN II CIN III (displasia
grave) CIN III (Ca. In situ) Carcinoma microinvasor
(< 5mm) Carcinoma invasor (> 5mm) Cáncer de
apariencia clínica
El cáncer invasor de cérvix antes era el cáncer más frecuente en la mujer, ahora
ha ido perdiendo frecuencia porque casi todo lo que tratamos son formas
intraepiteliales. Hoy en día, va desapareciendo de la asistencia pública y si hay algún
caso corresponde a mujeres inmigrantes. El cáncer de endometrio es el cáncer más
frecuente del aparato genital femenino. Colombia es el país con mayor incidencia de
cáncer de cervix (68/100.000).
GÉNESIS DEL CÁNCER DE CUELLO
-CARCINOMA EPIDERMOIDE: deriva de la malignización del epitelio plano normal
(menos frecuente) o del epitelio metaplásico (lo normal).
-ADENOCARCINOMA: deriva del epitelio cilíndrico (> malignidad).
FORMAS MACROSCÓPICAS DEL CÁNCER DE CUELLO
1. EXOFÍTICA: en la superficie del cuello hay una masa sangrante al contacto,
abigarrada…
10%
15-20%
60%
100%
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 3/8
2. ENDOFÍTICA o ULCERADA: Se presenta en dos variedades:
- Ulcerativa: la lesión va destruyendo el núcleo conjuntivo central del
cérvix
- Nodular: existen una serie de nódulos subepiteliales que deforman el
cérvix y en las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical. Casi
nunca se ve.
3. MIXTA: alterna zona ulcerada y exofítica
4. EN TONEL: Es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical, que va
distendiendo el cervix. Va dilatando el canal y no afecta al OCE, por tanto,
externamente no se observa lesión, rechaza los fondos de saco vaginales,
borrándolos. Alcanzan tamaños voluminosos. La colposcopia no lo ve y la
citología puede que lo detecte pero es difícil, por eso se diagnostica tardíamente
y se suele asociar a un mal pronóstico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL CÁNCER CERVICAL INVASOR
Macroscópica (Expresión clínica de lo que ocurre en el cuello)
-Exofítica
-Aparece como una gran masa tumoral sangrante
-Presenta áreas de necrosis y hemorragia que se alternan
-Está muy vascularizado y sangra al menor roce
-Es la forma más frecuente
-Adopta una forma que en el argot ginecológico se denomina en forma de
coliflor (abollonado)
-Ulcerada o endofítica
-Crece hacia dentro
-Mixta
-Alterna zona ulcerada y exofítica
-Masas excrementes sangrantes más ulcerativas
-Nodular
-Son las más raras y peligrosas
-Presenta una serie de nódulos subepiteliales que deforman el cervix.
-En las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical
-No suelen diagnosticarse
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 4/8
-En la superficie: endofítico o exofítico
-En cilindro fibroso endocervical: nódulos malignos
-En tonel
-Es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical
-Crece y distiende el cuello
-Externamente no es observable la lesión ni tampoco en el colposcopio ni
exocervix
-Es el peor de todos
-Se da en el adenocarcinoma
-Cuando da síntomas ya prsenta un gran tamaño y es inoperable
Microscópico (dos formas básicas)
-Carcinoma epidermoide (epitelio plano infiltrante)
-Se desarrolla del epitelio metaplásico y más raramente del epitelio plano
maduro
-Varios grados de diferenciación
-Bien diferenciado: buen pronóstico
-Moderadamente diferenciado: lo más habitual
-Indiferenciado: muy agresivo con rápidas metástasis, el peor de los tres.
-Adenocarcinoma de endocérvix
-Desarrollado a expensas del epitelio glandular del endocérvix
-No procede ni del epitelio plano ni del metaplásico
-Es más agresivo y presenta peor pronóstico que el epidermoide
-Linfotropo: Provoca metástasis linfáticas tempranas
El más tipico es el carcinoma bien diferenciado, que presenta estructuras
redondeadas formadas por células queratinizadas, los llamados globos córneos. Es una
forma poco agresiva que se da en mujeres mayores y no es la forma habitual. Presenta
un mejor pronóstico que el carcinoma indiferenciado.
MICROSCÓPICAMENTE
Características del carcinoma microinvasor:
-Rotura de la membrana basal
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 5/8
-Penetración de lengüetas o células malignas en el estroma
-Profundidad de invasión no mayor de 5mm
Concepto de microcarcinoma: es aquel que en profundidad solo invade el estroma en
5mm y en superficie la extensión no supera los 7mm.
Hasta ahora (carcinoma in situ) se ha mantenido la integridad de la membrana
basal, pero llega un momento en el que el epitelio constreñido rompe la membrana basal
y penetra en el estroma subyacente. Esta invasión del estroma subyacente da lugar al
llamado carcinoma microinvasivo.
Hasta esta fase evolutiva la enfermedad (lesiones intraepiteliales) continúa
siendo subclínica, el cuello es normal y por tanto asintomático. Una vez establecida
dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma invasor, caracterizada por la
existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá de los 5mm.
Inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya
presenta una lesión macroscópica característica (propagación clínica).
Cuadro resumen
INVASIÓN CLÍNICA
CARCINOMA MICROINVASOR < 5 mm
AsintomáticoMicroinvasión inicial o temprana del estroma 0 - 3 mm
Microinvasión desarrollada 3 – 5 mm
CARCINOMA INVASOR (plenamente establecido) > 5 mm Cervicorragia
A 3mm de profundidad no existen espacios linfáticos que puedan ser destruidos
por células malignas. Esto si ocurre a los 5mm de profundidad, momento en el cual las
células malignas pueden penetrar en los vasos linfáticos y sanguíneos y ser deportados a
distancia, donde puede dar lugar a focos tumorales metastáticos en los ganglios
linfáticos regionales o en vísceras a distancia.
Por ello el tratamiento es distinto dependiendo de cada caso, es decir, si el
carcinoma invade 3mm no se hace linfadenectomía, sin embargo, si llega a los 5mm de
profundidad si se realiza dicho tratamiento.
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 6/8
Durante la microinvasión el estroma subyacente presenta una reacción
linfocitaria T, para intentar enclaustrar los focos de microinvasión (en la anatomía
patológica parecen células malignas rodeadas de reacción linfoide), por lo que, a una
mayor reacción linfocitaria, el pronóstico será mejor, ya que el organismo tendrá
capacidad para contener la invasión precoz del estroma.
VIAS DE PROPAGACIÓN (Importante )
Vía directa:
1º. Afectación de todo el cuello
2º. Vagina (desde el tercio superior (fondo de saco vaginal) hasta el tercio inferior y
espacios paravaginales (paracolpio))
3º Parametrios laterales (o tejidos pericervicales, especialmente los parametrios
laterales o cardinales, que son estructuras fibroadiposas que van desde el istmo
cervical a la pared pélvica)
4º. Vejiga y/o Recto (los tumores en el labio anterior del cuello van a la vejiga mientras
que los que se desarrollan en el labio posterior van hacia el recto)
5º. Extensión linfática (Vía linfática)
6º. Metástasis a distancia
Vía linfática:
Principal
Primero afecta a ganglios linfáticos propios del cuello (cervicales), luego se propagan
por los ganglios del parametrio y a partir de ahí se afectan las cadenas linfáticas que
acompañan a los vasos iliacos.
1º.Ganglios linfáticos de los parametrios
2º. Ganglios de la fosa obturatriz
3º. Ganglios de las arterias iliacas internas y externas
4ª. Ganglios de la iliaca primitiva
5ª. Ganglios iliacos paraaórticos o de la bifurcación, en los casos muy avanzados, de
muy mal pronóstico)
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 7/8
A mayor afectación ganglionar menor probabilidad de supervivencia, por eso la
extensión linfática va a influir en el pronóstico de manera trascendental.
Secundaria (no se dio en clase)
Es de menor interés y de menor frecuencia de aparición: invaden los ganglios del
promontorio sacro, después a los iliacos y después a los paraaórticos, es decir, se
dirige hacia atrás en vez de lateralmente.
ESTADIOS DEL CÁNCER DE CUELLO (En el examen cae un estadio)
ESTADIO I (sólo afectación cervical, cáncer limitado al cuello)
- Ia : Cáncer microinvasor
- Ia1: Temprano (alcanza los 3mm)
- Ia2: Tardío (alcanza los 5mm Microinvasión franca)
- Ib (masa). Hablamos de lesión macroscópica
- Ib1: tiene un tamaño tumoral < 4 cms (incluye los invasores
microscópicos ocultos término que ya no se utiliza)
- Ib2: tiene un tamaño tumoral > 4 cms
ESTADIO II (tumor que afecta a cervix, vagina y parametrio)
- IIa: Masa en cuello y afectación del tercio superior de la vagina
- IIb: Afectación del parametrio más cercano al cuello (el tercio interno
del parametrio). La vagina puede estar o no afectada.
ESTADIO III (tumor que afecta a cervix, vagina y parametrio)
- IIIa: Afectación de toda la vagina, llegando al tercio inferior de la
misma
- IIIb: Afectación de todo el parametrio, hasta la pared pélvica. Situación
inoperable.
ESTADIO IV (Afectación de vejiga y recto)
- IVa: Vejiga y/o recto
- IVb: Metástasis a distancia: hepáticas, torácicas y esqueléticas
SINTOMATOLOGÍA
- CERVICORRAGIA (ordenadas de mayor a menor intensidad)
Dr. Rodríguez Ginecología 5º 15/10/2007 8/8
Son hemorragias cervicales que en un principio son provocadas por las relaciones
sexuales (Coitorragias: al principio son mínimas, pero cada vez se hacen mayores); en
un segundo tiempo (espontáneas con esfuerzos) dejan de ser provocadas y se producen
con los pujos para defecar u orinar, los cuales rompen los vasos tumorales (congestión,
maniobras de valsalva); y en un tercer tiempo, son independientes de traumatismos o
pujos son espontáneas.
- LEUCORREA SANGUINOLENTA
Es un aumento de flujo, el cual tiene una apariencia de color rosado, maloliente, fétido y
espeso. Clásicamente se la ha llamado “agua de lavar carne”. Aparece a partir del
estadio Ib1.
- DOLOR Y SÍNTOMAS COMPRESIVOS
Son los últimos síntomas, sólo aparecen en el estadío IIIb o IV. La afectación de los
plexos nerviosos (por ejemplo compresión del ciático) y de los órganos pélvicos
produce dolor.
DIAGNÓSTICO
Tiene dos objetivos: la filiación histológica del tumor y el estadio de la
enfermedad.
Es imprescindible en el diagnóstico de los microinvasores: la citología, la
colposcopia (sobre todo estas dos) y la biopsia (importante para filiar el tumor).
También se puede hacer conización si hay duda diagnóstica.
La exploración clínica de la vagina y parametrios (cuando están infiltrados se
palpan duros) es importante para determinar el estadío. La RMN se hace
sistemáticamente a todas las pacientes, pero en muchos casos no hay correlación entre
los hallazgos y lo que ocurre después.
Ante sospecha de afectación de vejiga o recto citoscopia o rectoscopia.
MaCaHe