INFLUENCIA EN LA MEJORA DEL CURSO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II EN PACIENTES GASTRECTOMIZADOS POR CNCER GSTRICO HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN 2005-2010

Autores: Xavier Alonso Melo Pezo, Hctor Medrano Samam, Eliana Torres RosasRESUMENLa Diabetes Mellitus (DM) en el Per afecta actualmente a casi 2 millones de personas, siendo la dcimo quinta causa de mortalidad; en los ltimos aos se ha ido postulando el tratamiento quirrgico de la DM, que en buena parte est dada por los avances e investigacin realizados en ciruga baritrica, cuyos procedimientos comparten fundamentos parecidos a los realizados en la ciruga por cncer gstrico. El presente trabajo tiene por objetivo saber si la gastrectoma por cncer gstrico tendra los mismos beneficios que los de la ciruga baritrica en los pacientes con DM tipo 2. Mtodo: Entre los aos 2005 2010 hubo 27 pacientes con DM que fueron gastrectomizados, de los cuales 18 fueron incluidas en el estudio, mediante una inspeccin de las historias clnicas en este estudio retrospectivo transversal se busc relacin entre el curso de la diabetes y la edad, el gnero, el IMC, el tipo de gastrectoma, y el tipo de reconstruccin realizada. Resultados: En la revisin de los dos aos posteriores a la ciruga no hubo mejora en el grupo que se le realiz la reconstruccin Billroth I, mientras que hubo mejora en el 25% y 75% y cura en el 55% y 45% de los grupos con Billroth II e Y de Roux respectivamente con p = 0.24; no hubo asociacin con las dems variables. Conclusin: Acorde con los resultados los mtodos de reconstruccin tipo derivativa mejoran el curso de la DM tipo 2 en los pacientes gastrectomizados por cncer gstrico.

ABSTRACTIn Peru the diabetes mellitus affects almost 2 million people, and is a very important mortality cause. The impressive effect of surgery as a treatment for type 2 diabetes, specially in metabolic surgery shares fundamental principles with cancer gastrectomy. The goal of this study was to evaluate the effect of gastrectomy in patients with T2DM and what preoperative factors related with postoperative improvement. Methods: There were 27 gastrectomized patients with T2DM between 2005 2010 of which 18 met inclusion criteria, a review of medical records was performed in this retrospective cross-sectional study. The factors included in the statistical analysis were: age, gender, BMI, type of surgery, type of reconstruction and were related to the status of T2DM. Results: At an average follow-up of 2 years there was no resolution of diabetes in Billroth I group, whereas there was improvement in 25% and 75% and resolution in 55% and 45% for Billroth II and Yde Roux groups respectively p = 0.24; there was no relation with others variables. Conclusion: According to these results , foregut-bypass procedure may improve the T2DM in gastric cancer patients.

INTRODUCCIN1.1. ANTECEDENTES La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad cuyo aumento en su prevalencia es un dato alarmante a nivel global. La OMS estima que hay aproximadamente 171 millones de personas con DM tipo 2 afectadas a nivel mundial y se estima que para el ao 2025 sern alrededor de 366 millones. (1). En Amrica Latina esta realidad tambin se repite cada vez con mayor frecuencia; se prev que el nmero de personas que sufren diabetes en Amrica Latina se incremente en ms de 50% y pase de 13,3 millones en el 2000 a 32,9 millones para el 2030.(2)Aumento que tambin se da en el Per, afectando actualmente a casi 2 millones de personas, siendo la dcimo quinta causa de mortalidad en el Per, segn informes de la Oficina de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud. (3)Problema que se da principalmente por el cambio dramtico en la alimentacin y estilos de vida de la poblacin en general; cambios que tambin afectan a favor del aumento de los casos de cncer gstrico diagnosticados en nuestro medio, el cual tambin ocupa un lugar privilegiado en las estadsticas, siendo an la segunda causa de muerte por cncer en Lima metropolitana segn estadsticas del MINSA. (4) En el ao 1955 se public el primer artculo al respecto con el ttulo: Disminucin de la diabetes luego de una gastrectoma, por el Dr. Friedman en la revista Surg Ginecol Obstet(5), seguido de algunos otros pocos artculos los siguientes aos con resultados inconsistentes en los que se vislumbraba esta idea a propsito del boom de las gastrectomas por lceras ppticas y gstricas. A partir de los 70`s se ve un silencio en investigaciones sobre el tema hasta finales de los 90. Pories en 1987 publica en Annls of Surgery el primer artculo sobre control de la diabetes en pacientes obesos mrbidos a los que se les realiz un bypass gstrico y en el que report que 141 de 397 tenan alguna anormalidad en el metabolismo de la glucosa y de los cuales todos excepto 4 tornaron a ser euglicmicos luego de 4 meses pos ciruga.(6)Es en los aos 90`s el mismo Pories y su equipo de trabajo, amplan su muestra presentando 288 casos de 515 operados con las misma tcnica y de los cuales solo 30 continuaron diabticos pero 20 de ellos mostraron mejora de su cuadro de DM; el resto de los casos migraron al estado euglicmico, postulando como hiptesis a la Diabetes Mellitus Tipo II como una enfermedad de manejo quirrgico.(7)Hickey y cols. entre los cuales se encontraba el Dr. Piores, plantean en la publicacin de Annls of Surgery del ao 1998 los mismos hallazgos con respecto a la mejora de estados hiperglicmicos y concluyen que tanto la reduccin de peso no es el nico factor desencadenante de la mejora de la glicemia sino tambin se vera implicado el bypass del intestino proximal el cual cuenta con una rica respuesta endocrina, esto al observar que varios de los pacientes que no bajaron de peso, s consiguieron corregir su estado hiperglicmico. Exponiendo una nueva idea al plantear como hiptesis que la Diabetes Mellitus Tipo 2 podra ser una enfermedad del intestino proximal. (8) Pero no es hasta el ao 2006 que el Dr. Rubino y cols. demuestran en un modelo experimental en ratas que la exclusin duodeno-yeyunal de los alimentos es un componente crtico en el mecanismo de mejora de la tolerancia a la glucosa. Observacin que apoya la hiptesis del intestino proximal (foregut hypotesis ) como explicacin de la mejora de la Diabetes Mellitus Tipo 2 luego de eludir el intestino delgado proximal.(9) En el Per el Dr. Canturn del Hospital Rebagliati, public el ao 2008 a propsito de 3 casos la remisin de Diabetes en los pacientes intervenidos quirrgicamente por Obesidad Mrbida a los que se les realiz una enterectoma y exclusin yeyunal.(10)Y es, este ao, que se publican 3 trabajos procedentes de Corea del Sur; en el primero se muestra los resultados de 403 pacientes gastrectomizados por cncer gstrico con Diabetes Mellitus Tipo 2 entre los aos 2003 2009, en un estudio de corte transversal, retrospectivo, donde se revisaron las historias clnicas y se hizo llamadas telefnicas para indagar el ndice de Masa Corporal (IMC) y la terapia antidiabtica utilizada antes y despus de la ciruga, adems de los datos epidemiolgicos correspondientes. La valoracin de la diabetes luego de la ciruga se clasific en 4 categoras (de acuerdo al cambio en los agentes hipoglicemiantes usados despus de la intervencin y el estado actual de la diabetes), que fueron: resolucin, mejora, sin cambios y empeoramiento. Se observ que 58 pacientes (15.1%) present remisin de la enfermedad y 117 pacientes (30.4%) mostr mejora. De acuerdo al tipo de ciruga se vio que la gastrectoma total con reconstruccin en Y de Roux tuvo una reduccin significativamente mayor del IMC, [14.2% 9.2% vs 9.2% 7.7% p