Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi. Epidemiología Serio problema de salud pública en...

Cáncer GástricoCáncer Gástrico

Dr. Federico Huete EchandiDr. Federico Huete Echandi

EpidemiologíaEpidemiología

• Serio problema de salud pública en países como Costa Rica, Japón y Chile.

• En C.R. ocupó hasta el 2002 el primer lugar en mortalidad por cáncer y es el país con mayor mortalidad a nivel mundial por este tumor:

TAMIZAJE vs MORTALIDAD

• Representa un reto de salud pública para CR por el alto costo de programas de tamizaje

EpidemiologíaEpidemiología

• Qué tienen en común países como Qué tienen en común países como C.R., Japón y Chile?C.R., Japón y Chile? Ingesta alta en NitritosIngesta alta en Nitritos Tierras volcánicas con ph bajoTierras volcánicas con ph bajo Nitrosaminas en suelosNitrosaminas en suelos

• Ninguno de estos factores así Ninguno de estos factores así como otros análisis (ej. aguas), se como otros análisis (ej. aguas), se han podido correlacionar han podido correlacionar significativamente.significativamente.

Histopatología (Clasificación Histopatología (Clasificación OMS)OMS)

I.I. TUMORES EPITELIALESTUMORES EPITELIALESBENIGNOBENIGNO AdenomasAdenomas

MALIGNOSMALIGNOS Adenocarcinoma (97%)Adenocarcinoma (97%)

II.II. TUMORES CARCINOIDESTUMORES CARCINOIDES

III.III. TUMORES NO EPITELIALESTUMORES NO EPITELIALESMUSCULARES Leiomiomas, LeiomiosarcomaMUSCULARES Leiomiomas, Leiomiosarcoma

OTROSOTROS

IV.IV. TUMORES LINFOIDEOSTUMORES LINFOIDEOSPRIMARIOSPRIMARIOS MALT (Maltomas)MALT (Maltomas)

SECUNDARIOSSECUNDARIOS

EtiopatogeniaEtiopatogeniaClasificación de LaurenClasificación de Lauren

DIFUSODIFUSO

Factores Genéticos y Factores Genéticos y FamiliaresFamiliares

INTESTINALINTESTINAL

Factores ambientalesFactores ambientales

Ultima etapa de una Ultima etapa de una serie de cambios serie de cambios histológicos de la histológicos de la

mucosa a través de mucosa a través de la vidala vida

Histopatología:Histopatología: Clasificación de LaurenClasificación de Lauren

CARCINOMA TIPO INTESTINALCARCINOMA TIPO INTESTINAL

Predominio de epitelio glandular similar al intestinal. Predominio de epitelio glandular similar al intestinal.

Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal.Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal.

Más frecuente en hombres (relación 2Más frecuente en hombres (relación 2:1),:1), mayores 50 mayores 50

años.años.

Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor

pronóstico.pronóstico.

Histopatología:Histopatología: Clasificación de LaurenClasificación de Lauren

CARCINOMA TIPO DIFUSOCARCINOMA TIPO DIFUSO

Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de

sello.sello.

No suele estar circunscrito y es infiltrativo.No suele estar circunscrito y es infiltrativo.

No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven.No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven.

Más agresivo y con peor pronóstico.Más agresivo y con peor pronóstico.

EtiopatogeniaEtiopatogeniaHistopatogénesis (Intestinal)Histopatogénesis (Intestinal)

MUCOSA GÁSTRICANORMAL

GASTRITIS CRÓNICAATRÓFICA

METAPLASIAINTESTINAL

DISPLASIA

CARCINOMA

LESIONES PREMALIGNASALERTAALERTA

Lesiones PremalignasLesiones Premalignas

• GASTRITIS CRONICA ATROFICAGASTRITIS CRONICA ATROFICA

Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y coexiste a menudo con metaplasia intestinal.coexiste a menudo con metaplasia intestinal.

Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al antro y cursa con hipocloridia.antro y cursa con hipocloridia.

Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y atrofia de la mucosa.atrofia de la mucosa.


• METAPLASIA INTESTINALMETAPLASIA INTESTINALLos carcinomas intestinales suelen estar rodeados de Los carcinomas intestinales suelen estar rodeados de metaplasia, no así en el tipo difuso.metaplasia, no así en el tipo difuso.

Puede aparecer desde temprana edad.Puede aparecer desde temprana edad.

Histológicamente las células normales gástricas están Histológicamente las células normales gástricas están sustituidas por células de tipo intestinal.sustituidas por células de tipo intestinal.


• DISPLASIADISPLASIA

Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia)Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia)

Puede preceder al cáncer o coexistir con élPuede preceder al cáncer o coexistir con él

• CARCINOMA IN SITU ?CARCINOMA IN SITU ?

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

AMBIENTALESAMBIENTALES

País de origen (C.R.)País de origen (C.R.)

Área Geográfica (Zonas Área Geográfica (Zonas

centrales)centrales)

Sexo masculinoSexo masculino

Edad > 50 años (90% en Edad > 50 años (90% en

C.R.)C.R.)

HISTOLÓGICOSHISTOLÓGICOS

Lesiones premalignasLesiones premalignas

Pólipos adenomatososPólipos adenomatosos

Esófago de BarretEsófago de Barret

H. PyloriH. Pylori

Cirugía gástrica previaCirugía gástrica previa

Anemia perniciosaAnemia perniciosa

Úlcera gástricaÚlcera gástrica

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos durante meses o años.durante meses o años.

• Las lesiones tempranas son silentes.Las lesiones tempranas son silentes.

• Cuando dan síntomas están en estadíos Cuando dan síntomas están en estadíos avanzados:avanzados:

Malestar epigástrico vagoMalestar epigástrico vago Astenia y adinamiaAstenia y adinamia Pérdida de pesoPérdida de peso AnemiaAnemia Síndrome pilórico (tumores Síndrome pilórico (tumores

antropilóricos)antropilóricos)

Examen FísicoExamen Físico

• Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos de extensión de la enfermedad:de extensión de la enfermedad:

Masa abdominal epi-mesogástricaMasa abdominal epi-mesogástrica

Hepatomegalia (metástasis hepáticas)Hepatomegalia (metástasis hepáticas)

Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo)Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo)

Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales)Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales)

Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco)Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco)

Ascitis (metástasis peritoneales)Ascitis (metástasis peritoneales)

Derrame pleural (metástasis pulmonares)Derrame pleural (metástasis pulmonares)

DiagnósticoDiagnóstico

• Estudios RadiológicosEstudios RadiológicosSerie Gastroduodenal con doble Serie Gastroduodenal con doble medio de contrastemedio de contrasteMétodo utilizado como tamizaje en Método utilizado como tamizaje en JapónJapón

• Estudios EndoscópicosEstudios EndoscópicosPermite diagnosticar otras lesiones Permite diagnosticar otras lesiones no malignasno malignasPermite toma de biopsia para Permite toma de biopsia para confirmar diagnósticoconfirmar diagnóstico

• Marcadores en sueroMarcadores en sueroPepsinógenosPepsinógenos

Evaluación de paciente con Evaluación de paciente con cáncer gástrico diagnosticadocáncer gástrico diagnosticado

Examen físico exhaustivo Examen físico exhaustivo Estado funcional (ECOG, Karnofsky)Estado funcional (ECOG, Karnofsky) Endoscopía digestiva altaEndoscopía digestiva alta TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas)TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas) US abdomenUS abdomen US endoscópicoUS endoscópico RX de tóraxRX de tórax Laparoscopía de estadiajeLaparoscopía de estadiaje

Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje óptimo para determinar la conducta terapéutica óptimo para determinar la conducta terapéutica apropiada para cada caso individual.apropiada para cada caso individual.

ClasificaciónClasificaciónJapón vs Occidente ?Japón vs Occidente ?

• AJCC (USA)AJCC (USA)

– Clasificación TNMClasificación TNM

• UniversalUniversal

• N es por número de gangliosN es por número de ganglios

• Japanese Research Society for Gastric CancerJapanese Research Society for Gastric Cancer

– Clasificación T N P H M cyClasificación T N P H M cy

• Mayor valor pronósticoMayor valor pronóstico

• Incluye parámetros que no incluye TNM como Incluye parámetros que no incluye TNM como citología, hígado, peritoneo, ganglios por citología, hígado, peritoneo, ganglios por estacionesestaciones

Clasificación JaponesaClasificación Japonesa

Localización TumoralLocalización Tumoral

Tipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)

T = Profundidad de InvasiónT = Profundidad de InvasiónT1T1 Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos)Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos)T2T2 Invasión de muscular de la mucosa pero no serosaInvasión de muscular de la mucosa pero no serosaT3T3 Penetración de serosaPenetración de serosaT4T4 Invasión directa de estructuras vecinasInvasión directa de estructuras vecinas

N = Afección GanglionarN = Afección GanglionarN1N1 Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6)Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6)N2N2 Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11)Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11)N3N3 Metástasis a ganglios de grupo 3 (Metástasis a ganglios de grupo 3 (>> de estación 12) de estación 12)

Clasificación JaponesaClasificación Japonesa

P = Metástasis PeritonealesP = Metástasis PeritonealesP0 P0 P1P1 Peritoneo adyacentePeritoneo adyacenteP2P2 Pocas metástasis a peritoneo distalPocas metástasis a peritoneo distalP3P3 Numerosas metástasis a peritoneo distalNumerosas metástasis a peritoneo distal

H = Metástasis HepáticasH = Metástasis HepáticasH0H0H1H1 Limitadas a un lóbuloLimitadas a un lóbuloH2H2 Pocas en ambos lóbulosPocas en ambos lóbulosH3 H3 Muchas en ambos lóbulosMuchas en ambos lóbulos

M = Metástasis a distanciaM = Metástasis a distanciaM0M0M1M1 Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso, Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso,

pulmón, cerebro, etc.)pulmón, cerebro, etc.)

Clasificación JaponesaClasificación JaponesaEstadíos por Grupos Estadíos por Grupos

P0, H0, M0P0, H0, M0P0, H1, P0, H1, N0,1,2N0,1,2N0N0 N1N1 N2N2 N3N3

P0P0

H0H0

M0M0

T1T1 IaIa IbIb IIII IIIaIIIa

IVaIVaT2T2 IbIb IIII IIIaIIIa IIIbIIIb

T3T3 IIII IIIaIIIa IIIbIIIb IVaIVa

T4T4 IIIaIIIa IIIbIIIb IVaIVaIV b IV b

Otros casosOtros casosP1, H0, P1, H0, T1,2,3T1,2,3 IVaIVa

Clasificación: localizaciónClasificación: localización

• El estómago se divide en El estómago se divide en tres porciones por líneas tres porciones por líneas imaginarias:imaginarias:

Tercio superior(13%), Tercio superior(13%), medio(18 %) e medio(18 %) e inferior(63%)inferior(63%)

• Tambien se divide en pared Tambien se divide en pared anterior, posterior y anterior, posterior y curvaturas mayor y menor.curvaturas mayor y menor.

Clasificación: localizaciónClasificación: localización

Localización Localización

antropilóricaantropilórica

60%60%

Clasificación de BorrmannClasificación de Borrmanntipos macroscópicos tipos macroscópicos

• TEMPRANOS (Tipo 0)TEMPRANOS (Tipo 0)

Tumores confinados a la mucosa y Tumores confinados a la mucosa y submucosa (T1)submucosa (T1)

II ProtruidoProtruido

IIII IIa IIa Superficial elevadoSuperficial elevado

IIbIIb PlanoPlano

IIc IIc Superficial deprimidoSuperficial deprimido

III III ExcavadoExcavado

ClasificaciónClasificaciónTipos Macroscópicos (Borrmann)Tipos Macroscópicos (Borrmann)

• AVANZADOSAVANZADOS

Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4)Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4)

Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados por mucosa normal y de base ancha por mucosa normal y de base ancha

Tipo 2 : Ulcerados, bien delimitadosTipo 2 : Ulcerados, bien delimitados

Tipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidosTipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidos

Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica)Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica)

Tipo 5 : No clasificablesTipo 5 : No clasificables


Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Temprano Tipo 0 ITemprano Tipo 0 I


Carcinoma Gástrico Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 1Avanzado Tipo 1



Linitis PlásticaLinitis Plástica

ClasificaciónClasificaciónEstaciones ganglionaresEstaciones ganglionares

11 Paracardiales derechosParacardiales derechos22 Paracardiales izquierdosParacardiales izquierdos33 Curvatura menorCurvatura menor44 Curvatura mayorCurvatura mayor55 SuprapilóricosSuprapilóricos66 InfrapilóricosInfrapilóricos77 Arteria Gástrica izquierdaArteria Gástrica izquierda88 Arteria Hepática comúnArteria Hepática común99 Tronco CelíacoTronco Celíaco1010 Hilio EsplénicoHilio Esplénico1111 Arteria EsplénicaArteria Esplénica1212 Ligamento HepatoduodenalLigamento Hepatoduodenal

TratamientoTratamiento

• El único tratamiento con intención curativa para el cáncer El único tratamiento con intención curativa para el cáncer gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada.lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada.

• La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con intención curativa (curabilidad), de lo contrario no intención curativa (curabilidad), de lo contrario no contribuye a mejorar la sobrevida.contribuye a mejorar la sobrevida.

• En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa Tumor sangranteTumor sangrante Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)


• CURABILIDADCURABILIDAD

A = No tumor residual con alta probabilidad de curaA = No tumor residual con alta probabilidad de cura

T1-2, D > N, H0, P0, M0T1-2, D > N, H0, P0, M0

BB = No tumor residual pero no cumple criterios A= No tumor residual pero no cumple criterios A

C = Tumor residualC = Tumor residual

* D es la extensión de linfadenectomía* D es la extensión de linfadenectomía


• La cirugía Gold Standard esLa cirugía Gold Standard es

Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización)Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización)

Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2)Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2)

El tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológicoEl tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológico

• Para carcinoma temprano existe la opción de Para carcinoma temprano existe la opción de Mucosectomía EndoscópicaMucosectomía Endoscópica

Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi. Epidemiología Serio problema de salud pública en...

Documents

Transcript of Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi. Epidemiología Serio problema de salud pública en...