Historia Clínica: Cáncer Gástrico

Expositor: Thiago Veríssimo de Melo

Docente: Dr. Fernando Agreda Flores

Matéria: Cirugía II

Cáncer Gástrico

• Es la tercera causa de muerte entre la populación del sexo masculino .

( Después de CA de pulmón y CA de próstata ).

• En la mayoría de los casos, la enfermedad solo se manifiesta cuando ya esta en una etapa avanzada, cuando el tratamiento clínico no altera el pronóstico y cuando la cirugía que es la única terapia efectiva tiene resultados muy limitados.

Incidencia:

Adenocarcinoma 90%

Es el mas grave y de peor pronóstico. Puede presentarse como un tumor de

distintas formas ( ulcerado, polipoide, plano,

escavado, infiltrativo, linitis plastica, invasisivo, etc.)

MALT ( mucosal – associated lymphoid tissue ) 5% Es un linfoma gástrico primario de

células B ( no – Hodkin).

GIST ( gastrointestinal stromal tumor ) 3% Puede comportarse como un tumor benigno o maligno

Anatopatología del adenocarcinoma:1º) Tipo intestinal:

- Formado por células neoplásicas con estructura de tipo glandular originado en áreas de metaplasia intestinal que forman una masa vegetante.

2º) Tipo difuso: - Formado por células mucosas

muy indiferenciadas que no suelen formar glándulas, sino pequeños grupos que infiltran irregular y difusamente la mucosa como en anillo de sello.

Antecedentes Importantes:

Sexo Masculino

Antecendente de infección por H.Pylori

Gastrite Atrofica

Edad Avanzada

Anemia Perniciosa

Polipos Gastricos

Metaplasia Intestinal en el estómago

Tabaquismo

Gastrectomía Parcial previa

Enfermedad de Ménétrier

Sangre tipo A

Características alimentares

ANATOMIA:

COMO IDENTIFICAR?MÁS FRECUENTEMENTE

HAY:MENOS FRECUENTEMENTE

HAY:SIGNOS DE METÁSTASIS O

INVASIÓN :

Dispepsia Sangre oculta en heces Masa abdominal

Perdida de peso inexplicable Hematemesis Ictericia

Dolor Epigástrica Melena Ascitis

Aversión por carnes Vómitos Hepatomegalia ( 10% )

Anemia ( por perdida gástrica ) Disfagia Nódulo supraclavicular

Izquierdo ( Virchow )

Dolor abdominal o lumbar Nódulo umbilical de la hermana María José

Tumor de Krukenberg( Tacto vaginal – tumor ovárico )

Prateleras de Blumer( Tacto rectal – metastasis

peritoneales al saco de Douglas )

Diagnóstico Diferencial:

Úlcera Gástrica Colangitis Aneurisma Disecante de Aorta

Úlcera Duodenal Colon Irritable Neumotórax espontáneo

Gastritis Insuficiencia vascular intestinal Angiodisplasias

Pancreatitis Linfadenitis Mesentérica Bezoar

Colecistitis Trombosis Portal o Esplénica

Sífilis, Blastomicosis o Tuberculosis gástrica

Pólipos Gástricos

* Dolor Epigástrica *Perdida de Peso *Disfagia *Anorexia * Nauseas y vómitos intensos * Sensibilidad/ Masa a la palpación epigástrica

Endoscopia Digestiva Alta con múltiples biopsias de cualquier lesión sospechosa

Biopsias Negativas para neoplasia

Omeprazol y erradicación de H. pylori

Endoscopia para control de la curación

Control Endoscópico después de 6-12 meses

Biopsia Positiva para adenocarcinoma

Estadiamento con tomografia, ultrasonido endoscópico, laparoscopía,

radiografía de tórax y etc.

Lesión localizada o metástasis resecables

Resección Curativa

Metástasis Iresecables

Quimioterapia y cuidados paliativos

Identificación del paciente:

Nombre: Begoña Elola Oyarzabal

Edad: 51 años

Profesión: Agente entrevistador en organismo público

Antecedentes Personales:

a) Hepatitis en la infancia.

b) Intervenida quirúrgicamente de fractura de codo izquierdo.

c) Helicobacter pylori positivo tratado y resuelto.

Afectación actual: • En situación de incapacidad temporal por clínica de crisis de

epigastralgias y molestias abdominales de presentación postprandial e irradiación hacia hipocondrio izquierdo, de meses de evolución que no cedían tras tratamiento con omeprazol y, que iban aumentando de intensidad con la aparición de vómitos, anorexia, astenia, decaimiento y pérdida de peso.

La paciente fue remitida por el Médico de Atención Primaria al Servicio de Digestivo del Servicio Público de Salud.

Exploración física:

- Disminuición del panículo adiposo.

- Dolor a la palpacíon superficial y profunda en región epigástrica y hipocondrio izquierdo.

- Sin otras alteraciones evidentes.

Exploraciones complementarias:

1) Esofagogastroduodenoscopía ( EGD ) + Biopsia de lesiones ( Anatomía Patológica )

2) Tomografía Axial Computadorizada (TAC) torácico

3) Ecografía abdominal

4) Resonancia Magnética Nuclear ( RNM ) abdominal

5) Marcadores tumorales

6) Analítica

1) Endoscopía Digestiva Alta

ESÓFAGO: sin anomalías mucosas. Distensibilidad y peristalsis aparentemente normales. Hernia de hiato por deslizamiento de 3 cm.

• ESTÓMAGO: en zona de unión del cuerpo gástrico-antro, en cara posterior, se visualiza una úlcera de 2 cm, profunda, con bordes ligeramente irregulares y duros a la toma de biopsias. El fondo de la úlcera tiene fibrina y un vaso visible que dificulta la colocación de clip por fondo duro y poca tolerancia de la paciente a la exploración, por lo que se inyectan 3 cc. de Adrenalina 1: 10.000. Distensibilidad normal y motilidad simétrica. Píloro simétrico y permeable.

DUODENO: sin anomalías mucosas hasta 2ª porción.

Diagnóstico endoscópico:

R: úlcera gástrica Forrest IIA.

Anatomía Patológica:RESULTADO DE LA ANALISIS :

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS EN “ANILLO DE SELLO”.

El carcinoma indiferenciado mucocelular de células en "Anillo de Sello" se origina de las células del cuello de las glándulas del estómago que son de citoplasma claro, con moco. Este carcinoma tiene una característica morfológica: el núcleo periférico que a veces hace cierto relieve en la membrana celular y el citoplasma con moco que adopta una gran vacuola que le confiere ese aspecto de "Anillo de Sello"

2) Tomografía Axial Computadorizada de tórax

Mediastino de tamaño y morfología normal.

Adenopatía hiliar derecha de 1 x 1,5 cm.

No se aprecian otras adenopatías hiliares ni mediastínicas de tamaño significativo.

Importantes cambios de enfisema en ambos hemitórax, más marcados en vértices pulmonares donde se aprecian también engrosamientos septales de aspecto residual.

No signos de derrame pleuropericárdico.

En los cortes de abdomen superior se visualiza una úlcera en la pared del cuerpo gástrico en relación con adenocarcinoma ya conocido.

3) Ecografía abdominal

R: Sin alteraciones detectables.

Engrosamiento mural de la pared posterior del cuerpo-antro gástrico de 4-5 cm. de longitud, alcanzando un grosor de 0,12 cm.

Formaciones nodulares en grasa perigástrica.

Probable estadío II (T2 N1 M0).

4) Resonancia Magnética Nuclear abdominal

5) Marcadores tumoralesR: normales.

Ejemplos:

A) ALK - Cinasa de linfoma anaplásico - CA de pulmón.

B) BRAF V600 - mutaciones en el gen BRAF - Melanoma, cáncer de tiroides y cáncer colorrectal.

C) PROTEÍNA HER1 - Receptor del factor de crecimiento epidérmico - Cáncer no microcítico de pulmón, así como cáncer de cabeza, cuello, colon, páncreas o seno

D) HER2 / HER2/NEU / ERBB-2 O EGFR2 - Proteína liberada por Ca - CA de seno, estómago y esófago

E) RECEPTORES HORMONALES PARA ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA - ER-positivo y PR positivo para CA de mama principalmente.

F) MUTACIONES EN EL GEN KRAS - Cáncer colorrectal avanzado y algunos tipos de CA de pulmón

G) PROTEÍNA S-100 - para melanomas

6) Analítica

- Hemograma normal

- Bioquímica sanguínea normal

- ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO (CEA): Normal ( p/ CA colorrectal)

- CA – 125 : Normal ( Utilizado principalmente p/ d(x). de CA de ovários )

- ALFAFETOPROTEÍNA: Normal

( elevada en hepatocarcinomas , CA de testículo y embarazo )

Tratamiento:• Sin contraindicaciones para la cirugía, se realiza Gastrectomía subtotal laparoscópica. • Tras extracción de la pieza se observa margen quirúrgico escaso por lo que se procede

a ampliación de la gastrectomía.• Se realiza reconstrucción en Y de Roux con anastomosis gastroyeyunal

transmesocólica en cara posterior gástrica.

Diagnóstico definitivo:

Gastrectomía subtotal Carcinoma de células en anillo de sello, transmural de 4 cm.

Imágenes de diseminación linfática.

Infiltración del tejido adiposo subseroso.

Bordes quirúrgicos libres.

Epiplon menor: un ganglio linfático sin tumor.

Ampliación de gastrectomía: sin tumor.

Gastritis crónica con metaplasia intestinal.

“Neoplasia gástrica. Carcinoma de células en anillo de sello T2b N2 M0”

Seguimiento :

• La paciente es remitida a Oncología Médica. Se realiza TAC toraco-abdómino-pélvico de control con resultados de normalidad.

• Indicado tto. quimioterápico

Tratamiento:

Inicia tratamiento quimioterápico con 5 FU Folínico, y concomitante con 3º y 4º ciclos, inicia tratamiento Radioterápico a lecho gástrico y drenajes con Acelerador Lineal, Fotones de 5 y 18 MV, técnica isocéntrica mediante tres campos conformados y compensados con cuñas llegando a 45 Grays al fin del tratamiento.

CONTROL:

Finalizado tratamiento y controlada periódicamente por el Servicio de Oncología con resultados de normalidad en las pruebas practicadas, la paciente es dada de alta médica, incorporándose a su actividad laboral.

Fuentes:1)http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3790/1/Adenocarcinoma-gastrico.-Carcinoma-de-celulas-en-anillo-de-sello.-Caso-clinico-

2)http://www1.inca.gov.br/tratamento/tnm/

3)http://www.cancer.org/espanol/servicios/comocomprendersudiagnostico/fragmentado/marcadores-tumorales-t-m-cancer-itself

Muchas Gracias!