CANCER GASTRICO

ADENOCARCINOMA

EPIDEMIOLOGIA

Causa importante de muerte a nivel mundialCausa importante de muerte a nivel mundial

La incidencia ha disminuido en países desarrolladosLa incidencia ha disminuido en países desarrollados

Alta incidencia en: Japón, china, chile y la ex-URSSAlta incidencia en: Japón, china, chile y la ex-URSS

Baja incidencia Norteamérica, Australia, Europa Occidental Baja incidencia Norteamérica, Australia, Europa Occidental

Edad de presentación: 65-74 años ( media H: 70 y M: 74 )Edad de presentación: 65-74 años ( media H: 70 y M: 74 )

Mortalidad global H 6.1 y M 2.8 x100 000Mortalidad global H 6.1 y M 2.8 x100 000

MORTALIDAD

EPIDEMIOLOGIA

Jóvenes: relación H:M es 2:1, sangre tipo A, y predominio del tipo difusoJóvenes: relación H:M es 2:1, sangre tipo A, y predominio del tipo difuso

Los pacientes de raza negra tienen el doble de incidenciaLos pacientes de raza negra tienen el doble de incidencia

Mortalidad es mayor en estratos socioeconómicos bajosMortalidad es mayor en estratos socioeconómicos bajos

Localización: 39% proximal, 17% medio, 32% distal y 12% totalLocalización: 39% proximal, 17% medio, 32% distal y 12% total

La incidencia ha disminuido en el tercio distalLa incidencia ha disminuido en el tercio distal

ETIOLOGIAMultifactorialMultifactorialDIFUSO:DIFUSO: Pobre diferenciaciónPobre diferenciación Ausencia de glándulasAusencia de glándulas JóvenesJóvenes Peor pronósticoPeor pronóstico

INTESTINAL:INTESTINAL: Tiene glándulasTiene glándulas similar a intestinalessimilar a intestinales Relación dieta y ambienteRelación dieta y ambiente Predomina en sitios de alta incidenciaPredomina en sitios de alta incidencia Disminución de incidencia mundialDisminución de incidencia mundial

MODELO DE CORREA PARA CA GASTRICO INTESTINAL

FACTORES GENETICOS

Descritos para el tipo intestinalDescritos para el tipo intestinal

Pérdida de heterocigocidad y mutación del p53 Pérdida de heterocigocidad y mutación del p53 ( supresor ), evento ( supresor ), evento temprano ( presente en metaplasia y displasia )temprano ( presente en metaplasia y displasia )

Pérdida de heterocigocidad de 5q Pérdida de heterocigocidad de 5q ( genes APC y MCC ), riesgo 10 veces ( genes APC y MCC ), riesgo 10 veces mayor que la población general. Sus productos secuestran e inactivan beta-mayor que la población general. Sus productos secuestran e inactivan beta-cateninas ( promotoras de crecimiento ), evento tardío (encontrado en cateninas ( promotoras de crecimiento ), evento tardío (encontrado en cancer ) cancer )

Baja expresión de genes p16 y p27 Baja expresión de genes p16 y p27 ( inhiben entrada al ciclo celular ), ( inhiben entrada al ciclo celular ), correlaciona con pobre diferenciación y con mal pronóstico respectivamentecorrelaciona con pobre diferenciación y con mal pronóstico respectivamente

Am J Pathol 144:511,1994

Frecuencia de mutaciones

Am J Pathol 144:511,1994

HISTORIA FAMILIAR

Familiar en 1er grado ( 2-3 veces más Familiar en 1er grado ( 2-3 veces más riesgo ), tipo difuso y edad jovenriesgo ), tipo difuso y edad joven

Desarrollo de gastritis atrófica con Hp Desarrollo de gastritis atrófica con Hp positivo, 34% vs 5% con HF y sin ella positivo, 34% vs 5% con HF y sin ella

En En poliposis juvenil 12-20% poliposis juvenil 12-20% desarrollan ca desarrollan ca gástricogástrico

HELICOBACTER PYLORI Hp : gastritis crónica activa – gastritis crónica atrófica ( 1-Hp : gastritis crónica activa – gastritis crónica atrófica ( 1-

3% por año )3% por año ) Estudios de casos-controles ( riesgo 3-8 veces ) en Hp(+)Estudios de casos-controles ( riesgo 3-8 veces ) en Hp(+) Carcinogénesis: Carcinogénesis: inflamación crónica inflamación crónica con estrés oxidativo, con estrés oxidativo,

formación de radicales libres con daño al ADN, aumento de formación de radicales libres con daño al ADN, aumento de producción de citocinas y reparación anormal del ADNproducción de citocinas y reparación anormal del ADN

Infección Hp+ Infección Hp+ respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria incrementa la incrementa la proliferación epitelial y apoptosisproliferación epitelial y apoptosis

CagA ( citotoxina ) induce producción de citocinas CagA ( citotoxina ) induce producción de citocinas proinflamatorias ( IL8) e inflamación con riesgo de gastritis proinflamatorias ( IL8) e inflamación con riesgo de gastritis atrófica y metaplasia intestinalatrófica y metaplasia intestinal

HELICOBACTER PYLORI

Pacientes Hp(+) con gastritis atrofica son Pacientes Hp(+) con gastritis atrofica son cagA(+), aquellos con baja secreción de cagA(+), aquellos con baja secreción de ácido desarrollan infección por Hp mas allá ácido desarrollan infección por Hp mas allá del antro hacia el fondo que conduce a del antro hacia el fondo que conduce a gastritis atrófica. gastritis atrófica.

La administración de IBP por largo tiempo La administración de IBP por largo tiempo no favorece el desarrollo de esta neoplasia.no favorece el desarrollo de esta neoplasia.

DIETA El consumo de frutas y vegetales frescos (antioxidantes), la El consumo de frutas y vegetales frescos (antioxidantes), la

disminución de comidas con conservantes y saladas disminución de comidas con conservantes y saladas disminuye la incidencia ( 30-50% )disminuye la incidencia ( 30-50% )

Refrigeración: reduce contaminantes bacterianos, hongos y Refrigeración: reduce contaminantes bacterianos, hongos y otros así como la formación de nitritos bacterianosotros así como la formación de nitritos bacterianos

Alta ingestión de nitratos, se reducen a nitritos y reaccionan Alta ingestión de nitratos, se reducen a nitritos y reaccionan con compuestos N-nitrosos ( mitogénicos y carcinógenos ), con compuestos N-nitrosos ( mitogénicos y carcinógenos ), no esta totalmente demostradono esta totalmente demostrado

Comidas saladas se asocia con mayor incidencia de gastritis Comidas saladas se asocia con mayor incidencia de gastritis atrófica en Hp (+)atrófica en Hp (+)

Otras: alimentos fritos, grasosos, carne roja.Otras: alimentos fritos, grasosos, carne roja.

OTROS

Tabaquismo: aumenta el riesgo 2 veces en Tabaquismo: aumenta el riesgo 2 veces en tabaquismo intenso, actual e inicio a edad tabaquismo intenso, actual e inicio a edad tempranatemprana

Alcohol: no esta demostradoAlcohol: no esta demostrado Estrato socio-económico bajo: baja sanidad, Estrato socio-económico bajo: baja sanidad,

Hp(+) alta prevalencia, no refrigeración y Hp(+) alta prevalencia, no refrigeración y tipos de empleo.tipos de empleo.

Aspirina: inhibe COX-2 y protege Aspirina: inhibe COX-2 y protege

CONDICIONES PREMALIGNAS

Gastritis crónica atróficaGastritis crónica atrófica Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal DisplasiaDisplasia PóliposPólipos PostgastrectomíaPostgastrectomía Enfermedad de MenetrierEnfermedad de Menetrier Ulcera gástricaUlcera gástrica

Manifestaciones clínicas Cáncer que no penetra la muscular propiaCáncer que no penetra la muscular propia

Asintomático 80% de los casosAsintomático 80% de los casos Síntomas parecidos a los de úlcera pépticaSíntomas parecidos a los de úlcera péptica Enfermedad avanzada al momento del diagnósticoEnfermedad avanzada al momento del diagnóstico

Pérdida de peso 62%Pérdida de peso 62% Dolor abdominal persistente 52%Dolor abdominal persistente 52% Náusea y vómitoNáusea y vómito Anorexia Anorexia DisfagiaDisfagia Melena Melena Saciedad tempranaSaciedad temprana

Tumores en antro Tumores en antro Saciedad temprana y vómitoSaciedad temprana y vómito

Tumores en cardiasTumores en cardias DisfagiaDisfagia

Alimentos no digeridos en hecesAlimentos no digeridos en heces

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas Sangrado GI:Sangrado GI:Anemia por deficiencia de hierro común.Anemia por deficiencia de hierro común.Melena o hematemesis 20%Melena o hematemesis 20% Masa palpable (enf. Avanzada)Masa palpable (enf. Avanzada) Ulcera gástrica 25%Ulcera gástrica 25%

Enfermedad Metastásica

Al momento de diagnóstico en el 50% se Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IVencuentran en estadios III o IV

Metástasis mas frecuentes: Metástasis mas frecuentes: Hígado (40%) por via hematógenaHígado (40%) por via hematógena Superficie peritoneal Superficie peritoneal

Menos frecuentemente: Menos frecuentemente: Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o

tejidos blandos.tejidos blandos.

Enfermedad metastásica Propagación por contigüPropagación por contigüididadad Diseminación linfátDiseminación linfátiica en fases ca en fases tempranas tempranas Manifestaciones de extensión:Manifestaciones de extensión:

Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José) Ovarios (Tumor de Krukennberg)Ovarios (Tumor de Krukennberg) Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow) Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés) Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer. Ascitis carcinomatosis peritonealAscitis carcinomatosis peritoneal Masa hepática palpableMasa hepática palpable Ictericia estadios preterminales de enf. metastásicaIctericia estadios preterminales de enf. metastásica

DIAGNOSTICO Endoscopia: estudio de elecciónEndoscopia: estudio de elección Sensibilidad de 95%Sensibilidad de 95%

DIAGNOSTICO

Estudios baritados: sensibilidad 60-70% y Estudios baritados: sensibilidad 60-70% y especificidad 90% ( Ca avanzado )especificidad 90% ( Ca avanzado )

No útil en estadios tempranos ( difícil distinguir No útil en estadios tempranos ( difícil distinguir úlcera benigna vs maligna )úlcera benigna vs maligna )

TAC helicoidal: imágenes de más de 5mmTAC helicoidal: imágenes de más de 5mm Sugiere Ca: engrosamiento mayor de 1cm y pérdida Sugiere Ca: engrosamiento mayor de 1cm y pérdida

de planos grasosde planos grasos Sensibilidad 65-90% en ca avanzado y 50% en Sensibilidad 65-90% en ca avanzado y 50% en

temprano.temprano.

Sleisenger 7a Ed

ENDOSCOPIA

PRONOSTICO

EU sobrevida global: 18.6% a 5 años en hombres EU sobrevida global: 18.6% a 5 años en hombres y 25.2% mujeresy 25.2% mujeres

Sin Tx: con mets hepáticas 4-6 meses y con Sin Tx: con mets hepáticas 4-6 meses y con carcinomatosis peritoneal 4-6 semanascarcinomatosis peritoneal 4-6 semanas

TRATAMIENTO

CirugíaCirugía

Resección endoscópica de la mucosaResección endoscópica de la mucosa

QuimioterapiaQuimioterapia

RadioterapiaRadioterapia

CIRUGIA

Gastrectomía total o parcial: es útil en Gastrectomía total o parcial: es útil en enfermedad proximal enfermedad proximal

Esplenectomia: solo en invasión Esplenectomia: solo en invasión demostrada al bazo, pancreas o hilio demostrada al bazo, pancreas o hilio esplénicoesplénico

LinfadenectomíaLinfadenectomía

Ann Surg 196:685,1999

QUIMIOTERAPIA

Sleisenger 7a Ed

Mensaje El cáncer gástrico NO da síntomas en El cáncer gástrico NO da síntomas en

etapas tempranaetapas temprana Cuando tiene síntomas Mal prónosticoCuando tiene síntomas Mal prónostico Tratamiento estandard de oro: CirugíaTratamiento estandard de oro: Cirugía No todos los Helicobacters son iguales (cag No todos los Helicobacters son iguales (cag

A positivo)A positivo) Hp + huesped + medio ambiente: son Hp + huesped + medio ambiente: son

necesarios para desarrollar la neoplasia.necesarios para desarrollar la neoplasia.