Cáncer de Vulva y Vagina.

Dr. Danilo A. Arévalo SandovalResidente 1° año Ginecología Oncológica.

Cancer de Vulva

• Quarto cancer ginecologico en frecuencia en E.U. (siguiendo a utero, ovario y cervix)

• 5% de todos los canceres ginecologicos• Aproximadamente 3,500 nuevos casos y 870

muertes por aňo en E.U.• Edad promedio para diagnostico es 65 aňos y

disminuyendo

Cancer de Vulva

Factores de Riesgo:• Tabaquismo• Infeccion por VPH• Inmunosupresion• Condiciones inflamatorias cronicas de la vulva como

lichen scleroso• Displasia de la vulva/NIC• Antecedentes de cancer cervical

Cancer de Vulva

2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar:

1. Infecion por VPH (60%)

2. Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la vulva como distrofias

Manifestaciones Clinicas

• La mayoria de las pacientes comienzan con una lesion unica en la vulva en forma de placa, ulcera o masa

• El labio mayor es el sitio mas comun • En 5% de lo casos, las lesiones son multifocales asi

que el examen exhaustivo de la vulva, region perianal, vagina y cervix es esencial

• Un cancer coexistente del tracto genital se encuentra hasta en 22% de los casos, usualmente NIC / cancer cervical

Manifestaciones Clinicas

• Comezon vulvar es el sintoma mas frecuente (particularlmente si existe el antecedente de distrofia vulvar como lichen escleroso)

• Sangrado o flujo de vulva• Disuria• Adenopatia en la ingle

Diagnostico

• Biopsia de lesiones vulvares• Si no hay una lesion reconozible en examen

macroscopico, se debe utilizar vulvoscopia con acido acetico de 5%

VIN I

• VIN II

Tipos de Cancer de Vulva

• Escamoso (>90% de los casos)• Melanoma• Sarcoma• Carcinoma de celulas basales • Carcinoma verrugoso• Adenocarcinoma (Glandula de Bartholin)• Carcinoma de mama (originado de tejido ectopico

de mama en la linea mamaria)

Carcinoma de Celulas Escamosas• Tipo mas frecuente (>90%)• Dos subtipos:

1. Basaloide/Condilomatoso: • Asociado con infeccion por VPH• Mujeres mas jovenes

2. Keratinoso / Simplex / Diferenciado:• Asociado con displasias vulvares (e.g.

lichen escleroso)• NO relacionado con infeccion de VPH • Mujeres mayores

Melanoma de la Vulva

• 2do. tipo mas frecuente de cancer de vulva (5-6%)• Ocurre mas frecuentemente en mujeres caucasicas • Edad media de diagnostico 68 aňos (en contraste, los

melanomas cutaneos de otros sitios aparecen en mujeres menores de 45 aňos )

• Usualmente son lesiones pigmentadas pero las lesiones amelanoticas (sin pigmento) pueden ocurrir

• Tratamiento: Reseccion vulvar amplia con margenes de 2 cm y ganglio sentinela +/- tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o agentes biologicos

Carcinoma de Celulas Basales

• 2% de los canceres de vulva• Usualmente en mujeres caucasicas ,

postmenopausicas• Generalmente invaden localmente pero no son

metastaticas• Crecimiento lento• Tratamiento: Excision local amplia

Enfermedad de Paget de la Vulva

• <1% de canceres de vulva• Usualmente en mujeres caucasicas,

postmenopausicas• La apariencia es semejante a la de enfermedad de

Paget de la mama • Sintoma mas comun es prurito• La lesion es usualmente bien demarcada, elevada y

eritematosa con algunas zonas palidas • Usualmente multifocal

Cancer de Vulva Estadificacion (Quirurgica)

Estadio Description

IA Lesion <2 cm con <1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos

IB Lesion >2 cm con >1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos

II Lesion cualquier tamaňo, extension a estructuras adyacentes, ganglios negativos

III Lesion cualquier tamaňo involucrando la uretra distal, vagina o anus O metastasis a ganglios linfaticos

IVA Tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto, invasion a hueso pelvico

IVB Metastasis distantes incluyendo ganglios linfaticos pelvicos

• LA PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN SE MIDE DESDE EL UNIÓN EPITELIAL-DÉRMICA DE LAS PAPILAS DÉRMICAS ADYACENTE MÁS SUPERFICIALES HASTA EL PUNTO MÁS PROFUNDO DE LA INVASIÓN

• EL MELANOMA Y CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS; MEDICIONES DE GROSOR DEL TUMOR CUANDO EL TUMOR ESTÁ ULCERADO. EL GROSOR DEL TUMOR SE MIDE DE LA SUPERFICIE DEL TUMOR ULCERADO AL PUNTO MÁS PROFUNDO DE LA INVASIÓN.

Tratamiento de Cancer de Vulva

Estadio Tratamiento

IA Excision simple amplia de la vulva

IB Excision radical amplia (ERA) y diseccion inguino-femoral de ganglios

II ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios

III ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios quimoradiacion +/- cirugia para remover enfermedad residual

IVA Quimoradiacion +/- cirugia para remover enfermedad residual

IVB Quimioterapia

Cáncer de Vagina.

CÁNCER INVASOR DE LA VAGINA

• Es uno de los más raros entre los procesos malignos en las mujeres (1.2 a 3.1)

• Cuando se produce en la vagina un cáncer primitivo, por lo general está situado en la mitad superior y suele ser un carcinoma epidermoide.

• Toda neoplasia maligna que afecte al cérvix y a la vagina, que sea de origen histológicamente compatible con uno u otro órgano, se clasifica como cáncer cervical.

• La incidencia de la edad se sitúa entre los 35 y los 90 años.

Perfil Clínico

Cáncer de Vagina.

• Si la lesión se presenta en la parte superior de la vagina, su extensión se produce de forma muy parecida a la del carcinoma cervical: Metástasis a los ganglios obturadores, ilíacos e hipogástricos es el tipo habitual de difusión.

• Si la lesión está baja, en la vagina, su propagación es similar a la observada en el carcinoma de la vulva: los ganglios inguinales se ven afectados pronto y la extensión posterior tiene lugar hacia los ganglios pélvicos profundos.

• LA CAUSA DEL CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS DE LA VAGINA ES DESCONOCIDA.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Son similares a los del cáncer cervical.• La secreción vaginal, muchas veces

sanguinolenta, es el síntoma más frecuente.• La hemorragia vaginal irregular o

posmenopáusica es el síntoma inicial.• La lesión voluminosa es evidente a la

exploración con espéculo.

EVALUACION.• Historia Clínica• Examen Físico Completo• Exámenes de Laboratorio : BHC, Tipo y RH , Glicemia ,

Creatinina , EGO, TP, TPT, Fibrinogeno • Radiografía de Tórax• Ultrasonido Abdominal y Pélvico• Píelograma Intravenoso • PAP y Biopsia de Vagina y Cervix.• Cistoscopia o Rectosigmoidoscopia.• Valoración por Médico de Base. y Estadificación.

• VAIN I

• VAIN 2

• VAIN 3

DISTRIBUCIÓN HISTOLÓGICA DEL CARCINOMA PRIMARIO DE VAGINA

Tipo celular Porcentaje

Escamoso 85

Adenocarcinoma

6

Melanoma 3

Sarcoma 3

Otros 3

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

• El carcinoma de células escamosas representa alrededor del 80% de las neoplasias malignas primarias de la vagina

• la incidencia en los estados unidos es de unos 1.000 casos cada año.

• La incidencia es de 0,42 casos por 100.000 en mujeres caucasicas y 0,93 por 100.000 en las mujeres negras

CARACTERISTICAS CLINICAS

• Edad media de diagnostico 64 años• Los síntomas de presentación por lo general son sangrado sin

dolor vaginal y disuria• Hay es una relación entre la duración de los síntomas y el

tamaño y propagación del tumor.• La mayor parte de los tumores surgen en tercio superior de la

vagina, 57% pared posterior y 27% situado en la pared anterior

Definiciones TNM Categorías TNM/Etapas FIGO

• Tumor primario (T) • TX: No puede evaluarse el tumor primario • T0: No hay evidencia de tumor primario • Tis/ 0: Carcinoma in situ • T1/ I: Tumor limitado a la Vágina• T2/ II: Tumor invade tejidos paravaginales pero no la pared

pélvica * • T3/ III: Tumor se extiende a la pared pélvica * • T4 /IVA: Tumor invade mucosa de la vejiga o recto, o se extiende

más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema ampollar no es evidencia suficiente para clasificar un tumor como T4).

Definiciones TNM Categorías TNM/Etapas FIGO

• Ganglios Linfáticos Regionales (N)• NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados • N0: No hay metástasis regional a ganglios linfáticos • N1/IVB: Metástasis a los ganglios linfáticos inguinales o

pélvicos

• Metástasis distante (M)• MX: La metástasis distante no puede ser evaluada • M0: No hay metástasis distante • M1/IVB: Metástasis distante

Agrupación por etapas del AJCCEtapa 0

Tis, N0, M0 Etapa I

T1, N0, M0 Etapa II

T2, N0, M0 Etapa III– T1, N1, M0 – T2, N1, M0 – T3, N0, M0 – T3, N1, M0

Etapa IVA– T4, Cualquier N, M0

Etapa IVB– Cualquier T, cualquier N, M1

CANCER DE VAGINA

ETAPIFICACION• Estadio 0 Ca in situ 100% SV5a.• Estadio I Limitado vagina 70% SV5a.• Estadio II Extensión + vagina 50% SV5a• Estadio III Pared pélvica 20% SV5a• Estadio IV Extensión más allá de la pelvis

extensión a recto ó vejiga. Metástasis a distancia. -10% SV5a