Cáncer de Pene Libro Final

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CÁNCER DE PENE

EPIDEMIOLOGÍA EEUU 2001-2005

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Incidencia: Hombres: 0.9 x 100 000 Tasa de Mortalidad: Hombres: 0.3 x 100 000 Edad Mediana: 50-60 años

PERU (2,3,4) Lima metropolitana 1994-1997 (TC) Incidencia: Hombres: 0.54 x 100 000 Mortalidad: 0.26 x 100 000 Arequipa 2002-2003 (TC) Incidencia: Hombres: 0.52 x 100 000 Mortalidad: 0.00 x 100 000 Trujillo 1996-2002 (TC) Incidencia: Hombres: 1.00 x 100 000 Mortalidad: 0.36 x 100 000

PATOLOGÍA (5) El carcinoma de células escamosas corresponde a más del 95% de neoplasias malignas del pene. El melanoma maligno y los carcinomas basaloides son pocos comunes. No esta claro que tan frecuentemente se precede de lesiones pre malignas. La de mayor riesgo (hasta 1/3 de posibilidades de transformación) es la neoplasia intraepitelial (carcinoma in situ): eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen. SUBTIPOS DE CARCINOMA ESCAMOSO

Clásico

Basaloide

Verrucoso y sus variedades: - Condilomatoso - Verrucoso - Papilar - Verrucoso híbrido

- Mixtos (condilomatosos y adenobasaloide)

Sarcomatoide

Adenoescamoso

RIESGO DE COMPROMISO GANGLIONAR POR HISTOLOGÍA

Condilomatoso: 18.2%

Carcinoma escamoso clásico: 56.7%

Carcinoma sarcomatoide: 89%

TRABAJO DIAGNÓSTICO (5)

Anamnesis y examen físico: evaluación de las características morfológicas de la lesión en el pene, examen de la región inguinal describiendo características de las adenopatías palpadas. Hemograma, perfil bioquímico, radiografía o tomografía de tórax, tomografía del abdomen y pelvis, gammagrafía ósea si hay síntomas sugerentes.

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En caso de compromiso clínico ganglionar confirmar hallazgo con biopsia por aspiración, en caso de no palparse adenopatías se recomiendo estudio de ganglio centinela o de no ser esto posible aspiración con aguja fina guiada por ecografía. Es necesario biopsia de la lesión primaria para confirmación histológica solo en caso de dudas de la naturaleza exacta de la lesión.

ESTADIAJE ESTADIO ANATÓMICO/GRUPOS PRONOSTICOS

Estadío 0 Tis, Ta N0 M0

Estadío I T1a N0 M0

Estadío II

T1b N0 M0

T2 N0 M0

T3 N0 M0

Estadío IIIA T1-3 N1 M0

Estadío IIIB T1-3 N2 M0

Estadío IV

cT N3 M0

T4 cN M0

cT cN M1

SISTEMA DE ESTADIAJE AJCC - TNM 2009 (7ma edición)

Tumor Primario (T) Ganglios Linfáticos Regionales (N)

TX El tumor primario no puede evaluarse

NX

No se pueden evaluar ganglios regionales

T0 No hay evidencia de tumor primario N0 No ganglios inguinales visibles o palpables

Tis Carcinoma in situ N1 Ganglio inguinal palpable móvil unilateral

Ta Carcinoma verrucoso no invasivo, no asociado con invasión destructiva

N2 Múlitiples ganglios móviles o compromiso ganglionar bilateral

T1 Tumor invade tejido conectivo subepitelial N3

Conglomerado inguinal fijo o adenopatías pélvicas, unilateral o bilateral

T1a

Tumor invade el tejido conectivo subepitelial sin invasión infovascular y no es pobremente diferenciado o indiferenciado. (T1 G1-2)

Metástasis Distante (M)

M0 No hay metástasis distante

T1b

Tumor invade el tejido conectivo subepitelial sin invasión linfovascular y es pobremente diferenciado o indiferenciado. (T1 G3-4)

M1 Metástasis distante

GRADO HISTOLOGICO GX No se puede evaluar G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pobremente diferenciado /Indifferenciao

T2

Tumor invade el cuerpo esponjoso o cuerpo cavernoso

T3

Tumor invade uretra

T4

Tumor invade estructuras adyacentes

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GRUPOS PRONÓSTICOS (6)

Grado Histológico

Enfermedad localizada

Sobrevida Global 5 años %

Enfermedad Regional Sobrevida Global 5

años %

Enfermedad metastásica

Sobrevida Global 5 años %

1. Bien diferenciado 6.5 (2.1-10.9) 22.2 (6.2-38.2) ---

2. Moderadamente diferenciado 19.4 (13.7-25.5) 54.6 (43.5-66.2) ---

3-4. Pobremente diferenciado o indiferenciado

34.4 (20.0-47.6) 54.7 (40.6-70.2) 67.8 (41.7-100)

TRATAMIENTO (5)

TRATAMIENTO DEL LA ENFERMEDAD Tis, Ta, T1a (G1, G2) Se recomiendan tratamientos conservadores. Existen varias posibilidades que no han sido comparadas en ensayos clínicos:

- Escisión local con (o sin) circuncisión (tasa de recurrencia 2%, la menor de todas las modalidades)

- Tratamiento local con láser - Cirugía de Mohs (para carcinoma verrucoso) - Terapia fotodinámica o tópica con 5FU o Imiquimod (altas tasas de recurrencia)

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD T1b (G3) Y T2 (sólo con invasión al glande) Se recomienda glansectomía con reconstrucción. En pacientes en los que no es posible cirugía de reconstrucción se puede plantear amputación parcial. Radioterapia puede ser una opción en caso de no poder realizar cirugía. En lesiones menores de 4cm los mejores resultados se han obtenido con braquiterapia. La dosis habitual de RTE es de 60 Gy.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD T2 (invasión del cuerpo) Se recomienda amputación parcial, considerar además cirugía reconstructiva.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD T3 (invasión de la uretra) El tratamiento de elección es la amputación total con uretrostomía perineal.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD T4 (invasión de estructuras adyacentes) Se recomienda tratamiento neoadyuvante con quimioterapia con posterior cirugía en pacientes respondedores. Otra opción de tratamiento primario es con cirugía y posterior adyuvancia con quimioterapia o radioterapia.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD N(+) Se recomienda tratamiento quirúrgico del tumor primario y linfadenectomía pélvica en adenopatías móviles. Administrar tratamiento adyuvante de acuerdo a resultados de patología:

- pN1: No requiere quimioterapia adyuvante - pN2-3: Quimioterapia adyuvante

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ADYUVANTE Hay muy poca información con respecto al tratamiento adyuvante luego de cirugía con disección ganglionar, los regímenes evaluados son:

Régimen Dosis Pacientes N° de cursos

Progresión Muertes

por tratamiento

Duración media de remisión,

meses Referencia

Vinblastine 1 mg/m2, día 1 12 12 1 0 41 Pizzocaro

Metotrexate 30–50 mg/m2, día 3 et al. (7)

Bleomicina 15 mg/m2, días 1 y 2; 2 semanas

Cisplatino 20–30 mg/m2, días 2–5 8 6 4 1 26 Hakemberg

Metotrexate 200 mg/m2, día 1, 15, 22 et al. (8)

Bleomicina 10 mg/m2, días 2–6; 3 semanas

RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; SD: enfermedad estable; NR: no reportado; NA: no aplicable. En caso de conglomerados ganglionares fijos no se recomienda cirugía como tratamiento primario, se debe administrar tratamiento neoadyuvante con 3-4 cursos quimioterapia y posteriormente realizar cirugía si hay respuesta. No hay un esquema estándar, los que se han estudiado y podrían plantearse en este escenario son los siguientes:

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NEOADYUVANTE


Respuesta (RC+RP+SD)

RC Muertes por tratamiento

Sobrevida global media, meses

Referencia

Cisplatino 20 mg/m2, días 2–6 3 9 3 SD 0 0 7 Bermejo

Metotrexate 200 mg/m2, días 1, 15, 22 et al. (9)

Bleomicina 10 mg/m2, días 2–6; 4 semanas Cisplatino 20–30 mg/m2, días 2–5 10 4 6

2 NR Leijte

Metotrexate 200 mg/m2, día 1 et al. (10)

Bleomicina 15 mg/m2, días 2–5; 4 semanas Vinblastine 1 mg/m2, día 1 5 12 3

1 NR Leijte

Metotrexate 30–50 mg/m2, día 3 et al.(10)

Bleomicina 15 mg/m2, días 1 y 2; 2 semanas Vinblastine 1 mg/m2, día 1 5 12 3

0 NR Pizzocaro

Metotrexate 30–50 mg/m2, día 3 et al. (11)

Bleomicina 15 mg/m2, días 1 y 2; 2 semanas Paclitaxel 75 mg/m2, día 1 1 3 1 0 0 NR Joerger

Carboplatin AUC 3 días 1, 8, 15; 4 semanas et al. (12)

Paclitaxel 800–200 mg/m2, día 1 2

1 PR

0 NA Bermejo

Carboplatin AUC 6 día 1; 3 semanas 1SD

et al. (9)

Paclitaxel 175 mg/m2, día 1 5 5 4 3 0 30 Bermejo

Cisplatino 20 mg/m2, días 1–3 et al. (9)

Ifosfamida 1.2 g/m2, días 1–3; 3 semanas Paclitaxel 120 mg/m2, día 1 3 2 3 2 0 11 Pizzocaro

Cisplatino 50 mg/m2, días 1 y 2 et al. (7)

5FU 1,000 mg/m2, días 2–5; 3 semanas Cisplatino 80 mg/m2 día 1 7 4 2 1 0 NR Theodore

Irinotecan 60 mg/m2 días 1, 8, 15; 4 semanas 4 SD

et al. (13)

RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; SD: enfermedad estable; NR: no reportado; NA: no aplicable.

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TRATAMIENTO DEL LA ENFERMEDAD RECURRENTE/METASTASICA Las recurrencias locales ocurren con mayor frecuencia en los dos años posteriores al tratamiento primario y pueden tratarse con cirugía o radioterapia. La enfermedad metastásica a distancia puede recibir quimioterapia sistémica. Los esquemas estudiados en series reportes de casos son:


Respuesta (RC+RP+SD)

RC Muertes por tratamiento

Sobrevida global media, meses

Referencia

Cisplatino 20 mg/m2, días 2–6 14 10 2 0 NR Dexeus



Cisplatino 20–30 mg/m2, días 2–5 40 6 13 5 5 28 Haas

Metotrexate 200 mg/m2, día 1 y 8 et al. (15)

Bleomicina 15 mg/m2, días 1 y 8; 3 semanas

Cisplatino 20 mg/m2, días 2–6 21 4 12 4 1 32.7 (CR) Corral

Metotrexate 200 mg/m2, días 1, 15, 22 15.8 (PR) et al. (16)


Cisplatino 20 mg/m2, días 2–6 5 6 5 SD 0 1 17.9 Hakenberg



Cisplatino 20 mg/m2, días 2–6 3 4 1 SD 0 0 6 Kattan



Cisplatino 100mg/m2, día 1 5 4 5 0 0 15 Hussein

5FU 960mg/m2, día 2-6 et al. (18)

Cisplatino 100mg/m2, día 1 8 2 0 0 NR Shammas

5FU 1000mg/m2, día 1-5 et al. (19)

Cisplatino 100mg/m2, día 1 4 5 1 0 0 5 Kattan

5FU 1000mg/m2, día 1-5 et al. (17)

Cisplatino 50mg/m2, día 1 y 2 3 5 2 1 0 NA Pizzocaro

5FU 1000mg/m2, días 2-5 et al. (7)

Paclitaxel 120mg/m2, día 1

Cisplatino 80mg/m2, día 1 21 4 6 1 0 NR Theodore

Irinoteca 60mg/m2, día 1, 8, 15; 4 semanas 4 SD et al. (13)

RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; SD: enfermedad estable; NR: no reportado; NA: no aplicable.

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CMB (cisplatino, metotrexate, bleomicina) Hakenberg O et al. BJU Int 2006;98:1225-1227 Hidratación para Cisplatino: Hidratar usando mínimo 1000 ml de NaCl al 0.9% para asegurar una diuresis de al menos 100 cc/hora previo a cada dosis de Cisplatino. La hidratación debe continuarse hasta que el paciente haya completado la quimioterapia y se estabilice para ingerir líquidos por vía oral en cantidad adecuada para prevenir la deshidratación. Monitorizar y reemplazar electrolitos/magnesio si es necesario. Post administración de cisplatino continuar hidratación con ≥ 1000ml de NaCl 0.9% por un mínimo de 2-4 horas. Cisplatino: 20mg/m2 en infusión endovenosa en 100-250ml de NaCl 0.9% en 1 hora los días 2-6 cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 100mg/m2). Metotrexate: 200mg/m2 por vía endovenosa en 100ml de NaCl 0.9% en bolo los días 1, 15 y 22 (=1), cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 600mg/m2). Bleomicina 10mg/m2 vía endovenosa en bolo los días del 1-5, en ciclos cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 50mg/m2). Potencial Emetogénico: Alto Población de pacientes estudiados: Reporte de 13 pacientes con carcinoma de células escamosas de pene operado con compromiso ganglionar o enfermedad metastásica.

Eficacia: (n=8 pacientes con adyuvancia)

Sobrevida Libre de Enfermedad 5 años 37.5%

Toxicidad: (número de cursos=45) No Hematológica

Evento N° cursos todos los grados

TVP 4

Estomatitis 7

Epistaxis 1

Linfedema 5

Embolismo pulmonar 1

Neumonía intersticial 2

Hematológica

Evento N° cursos Grado 3/4

Anemia 14

Leucopenia 16

Trombocitopenia 15

7

CISPLATINO – 5FU Hakenberg O et al. BJU Int 2006;98:1225-1227 Hidratación para Cisplatino: Hidratar usando mínimo 1000 ml de NaCl al 0.9% para asegurar una diuresis de al menos 100 cc/hora previo a cada dosis de Cisplatino. La hidratación debe continuarse hasta que el paciente haya completado la quimioterapia y se estabilice para ingerir líquidos por vía oral en cantidad adecuada para prevenir la deshidratación. Monitorizar y reemplazar electrolitos/magnesio si es necesario. Post administración de cisplatino continuar hidratación con ≥ 1000ml de NaCl 0.9% por un mínimo de 2-4 horas. Cisplatino: 100mg/m2 en infusión endovenosa en 100-250ml de NaCl 0.9% en 1 hora el día 1 cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 100mg/m2). 5FU: 960mg/m2 por día en 1000 ml de NaCl 0.9% o Dextros al 5% en infusión continua de 24 horas los días 2 al 6, cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 4800mg/m2) Potencial Emetogénico: Alto Población de pacientes estudiados: Reporte de 6 pacientes con carcinoma de células escamosas de pene recurrente e irresecable o metastásico.

Eficacia: (n=6 pacientes con adyuvancia)

Respuesta completa 1 paciente

Respuesta parcial 5 pacientes

Toxicidad: (número de cursos=21) No Hematológica


Náuseas y vómitos 12

Mucositis 6

Elevación de creatinina 1

8

CISPLATINO – 5FU – PACLITAXEL Pizzocaro S et al. Eur Urol 2009;55:546-551 Hidratación para Cisplatino: Hidratar usando mínimo 1000 ml de NaCl al 0.9% para asegurar una diuresis de al menos 100 cc/hora previo a cada dosis de Cisplatino. La hidratación debe continuarse hasta que el paciente haya completado la quimioterapia y se estabilice para ingerir líquidos por vía oral en cantidad adecuada para prevenir la deshidratación. Monitorizar y reemplazar electrolitos/magnesio si es necesario. Post administración de cisplatino continuar hidratación con ≥ 1000ml de NaCl 0.9% por un mínimo de 2-4 horas. Cisplatino: 50mg/m2 en infusión endovenosa en 100-250ml de NaCl 0.9% en 1 hora los días 1 y 2 cada 3 semanas por 4 cursos (dosis total/ciclo: 100mg/m2). 5FU: 1000mg/m2 por día en 1000 ml de NaCl 0.9% o Dextros al 5% en infusión continua de 24 horas los días 2 al 5, cada 3 semanas por 4 cursos (dosis total/ciclo: 4000mg/m2) Premedicación para Paclitaxel: Dexametasona 20mg/dosis oral 12 horas y 6 horas antes de administración de Paclitaxel o Dexametasona 20mg endovenoso en 10-50ml de Cloruro Sodio 0.9% o Dextrosa 5% en 30 minutos antes de administración de Paclitaxel. Dimenhidrinato 50mg endovenoso 30 minutos antes de Paclitaxel Ranitidina 50mg endovenoso 30 minutos antes de Paclitaxel. Paclitaxel: 120mg/m2 en infusión endovenosa en 500 ml de Cloruro de Sodio 0.9% o Dextrosa 5%, en infusión de 3 horas el día 1 cada 3 semanas por 4 cursos (dosis total/ciclo: 120mg/m2). Potencial Emetogénico: Alto Población de pacientes estudiados: Reporte de 6 pacientes con carcinoma de células escamosas de pene con metástasis ganglionar irresecable al debut o recurrente, recibieron tratamiento pre-operatorio con CDDP-5FU-Paclitaxel.

Eficacia: (n=6 pacientes)

Respuesta completa patológica 2 pacientes

Respuesta de algún grado (no completaron tratamiento) 3 pacientes

Progresión de enfermedad 1 paciente

Toxicidad: No Hematológica


Náuseas y vómitos 12

Mucositis 6

Elevación de creatinina 1

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CISPLATINO – IRINOTECAN Theodore C et al. Ann Oncol 2008;19:1304-1307 Hidratación para Cisplatino: Hidratar usando mínimo 1000 ml de NaCl al 0.9% para asegurar una diuresis de al menos 100 cc/hora previo a cada dosis de Cisplatino. La hidratación debe continuarse hasta que el paciente haya completado la quimioterapia y se estabilice para ingerir líquidos por vía oral en cantidad adecuada para prevenir la deshidratación. Monitorizar y reemplazar electrolitos/magnesio si es necesario. Post administración de cisplatino continuar hidratación con ≥ 1000ml de NaCl 0.9% por un mínimo de 2-4 horas. Cisplatino: 80mg/m2 en infusión endovenosa en 100-250ml de NaCl 0.9% en 1 hora el día 1, cada 3 semanas (dosis total/ciclo: 80mg/m2). Irinotecan: 60mg/m2 en dextrosa 5% 500ml en infusión de 30 minutos, administrado cada semana los días 1,8 y 15, repetido cada 4 semanas (dosis total por ciclo: 180mg/m2) Potencial Emetogénico: Alto Población de pacientes estudiados: Estudio fase 2 con 28 pacientes con carcinoma de células escamosas de pene localmente avanzado irresecable o metastásico, recibieron tratamiento pre-operatorio o paliativo con CDDP-Irinotecan.

Eficacia:

Metastásico (n=19) Neoadyuvancia (n=7)

Respuesta completa 5.3% 14.3%

Respuesta parcial 26.3% 14.3%

Enfermedad estable 21.3% 57.1%

Progresión de enfermedad 47.4% 14.1%

Respuesta global 31.6% 28.6%

Toxicidad: (n=26) No Hematológica

Evento N° pacientes Grado 3 N° pacientes Grado 4

Hipotensión 1 1

Cardiaca (trombosis) 2 1

Fatiga 2 1

Infección neutropénica 1 2

Pulmonar (trombosis) 1 1

Hemorragia 0 1

Diarrea 3 0

Hematológica

Evento N° pacientes Grado 3 N° pacientes Grado 4

Hemoglobina 4 1

Neutropenia 3 8

Plaquetas 0 1

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