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Cncer de pncreasWednesday, 18 March 2015 11:02

AUTORA: Teresa Macarulla El cncer de pncreas Cmo se forma? Definimos el cncer o neoplasia como un fenmeno que se origina cuando un conjunto declulas del cuerpo humano crecen sin control. Un tumor es maligno (cncer) cuando tiene lacapacidad de invadir otros tejidos liberando parte de las clulas tumorales al torrentesanguneo o linftico. Mediante este proceso se forman lesiones a distancia llamadasmetstasis. Esta capacidad de desarrollar lesiones en rganos a distancia es la caractersticaque define al cncer. Esta enfermedad puede desarrollarse a partir de clulas de cualquierrgano del cuerpo humano (pulmn, mama, colon, prstata,) para posteriormentediseminarse a otros rganos dando lugar a la formacin de metstasis. Cuando las clulas sin control son originarias del pncreas, estamos frente a un cncer depncreas. De forma ms frecuente el cncer de pncreas se origina en la regin del pncreas llamada lacabeza (60% de los casos). De forma menos frecuente se puede originar de la zona llamada elcuerpo o la cola del pncreas. Epidemiologa El cncer de pncreas es un problema de salud importante, a pesar que no presenta una altaincidencia en la poblacin, s presenta una alta mortalidad. En Europa se estima que presentauna incidencia de 78.000 casos y en Estados Unidos la incidencia es de 32.000 nuevos casos.En el momento del diagnstico menos de un 20% de los pacientes sern susceptibles a serresecados, dado el estado avanzado de la enfermedad. Tras la reseccin quirrgica lasupervivencia suele ser de 10-20 meses. En Espaa cada ao mueren alrededor de 2.400 varones y 2.000 mujeres por estaenfermedad.

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La mayora de pacientes a los que se les diagnostica un cncer de pncreas tienen una edadcomprendida entre los 65 y los 70 aos. Es poco frecuente que este tumor se presente enpacientes con edades inferior a 60 aos, en cuyo caso debemos descartar la asociacin conuna alteracin gentica. Etiologa No se ha definido una etiologa clara del cncer de pncreas. Hay distintos factores que se hanapuntado como posibles contribuyentes al crecimiento del tumor. - Diabetes mellitus de larga evolucin: Hay algunos estudios que han apuntado la diabetesmellitus de larga evolucin como posible etiologa del cncer de pncreas.Sin embargo hayfactores como la obesidad o el mismo tratamiento para la diabetes que pueden confundir losresultados.Es muy frecuente un debut de diabetes un tiempo antes del diagnostico del cncerde pncreas, sin embargo, no se sabe exactamente como puede influir la diabetes en el tumoro el propio tumor en la diabetes. - Pancreatitis crnica de repeticin: No existe ningn estudio concluyente al respecto. - Tabaco: Cerca de un 30% de los casos de cncer de pncreas podra estar asociado altabaco. - Sndromes hereditarios: Aproximadamente un 10% de los cnceres de pncreas seencuentran asociados a alteraciones genticas. Entre ellos destacaremos Sndrome dePeutz-Jeghers, pancreatitis familiar, melanoma maligno familiar, sdr. Lynch, pacientes conmutaciones en el gen de BRCA-1 o BRCA-2 (entre un 4-7% de los pacientes con cncer depncreas).Estos pacientes deber ser controlados en una Unidad de consejo gentico parapoder hacer un control global de dichos sndromes, dado que pueden asociar tumores endistintas localizaciones.. Diagnstico Cules son los sntomas que nos pueden hacer sospechar as pruebas que permiten el

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diagnostico de un cncer de pncreas? El sntoma ms frecuente es la ictericia (coloracin amarillenta de la piel). Este sntomaaparece cuando el tumor se origina en la cabeza del pncreas secundario a la compresin dela va biliar por el tumor. Otro sntoma frecuente es la alteracin de las cifras de glucosa en sangre. El pncreas tienela funcin de generar la insulina que controlar el nivel de glucosa en sangre, si el tumor alteradicha funcin, nos encontramos con descompensaciones de la glucosa en sangre. Tambin es frecuente que el paciente refiera digestiones pesadas, dolor abdominal originado en la zona del estomago e irradiado hacia la espalda o bien en forma de cinturn hacia loslados. A menudo los enfermos refieren una prdida de peso en los ltimos meses, as como del apetito . Excepto la ictericia, la mayora de estos sntomas son inespecficos, y por ello el diagnostico delcncer de pncreas no es fcil. Qu pruebas realizaremos frente a la sospecha de un cncer de pncreas? 1. Analtica de sangre general: Con esta analtica podemos detectar una alteracin en laeliminacin de la bilirrubina. 2. Marcador tumoral CA 19.9. El marcador tumoral especfico del cncer de pncreas es elCA 19.9. No se encuentra elevado en todos los casos, pero s en la mayora de pacientesafectos de un cncer de pncreas. Por s solo no es diagnostico de la enfermedad pero si quepuede hacer sospecharlo. Tambin ser til para realizar el seguimiento de los pacientes en caso de que est elevado enel diagntico.

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3. TAC toracoabdominal: Con la realizacin de esta exploracin radiolgica se pretende ponerde manifiesto la presencia del tumor y la extensin del mismo. A nivel local nos definir si eltumor invade estructuras vecinas y nos definir la presencia de metstasis a distancia. En caso de que la exploracin del TAC ofrezca dudas del diagnstico del tumor, o en pacientescon alergia al contraste yodado, se puede realizar de forma complementaria una resonanciamagntica. 4. Ecoendoscopia con puncin: La ecoendoscopia es la mejor exploracin para conseguiruna biopsia del tumor de pncreas, especialmente si el tumor se localiza en la cabeza delpncreas. Durante la exploracin se introduce un endoscopio por la boca, y a la llegada del mismo alestmago, se realza una ecografa a travs de la pared del estmago con el objetivo devisualizar el pncreas. A continuacin, una vez visualizado el tumor se puede realizar unapuncin del tumor a travs del estmago. La realizacin de la biopsia del pncreas no es estrictamente necesaria antes de la ciruga,pero si lo es en caso de que el paciente no sea operado y tenga que ser tratado conquimioterapia o radioterapia. Esta exploracin tambin aporta informacin complementaria al TAC respecto a la relacin deltumor con las estructuras vasculares vecinas. Estadios Cuando nos encontramos frente al diagnstico de un cncer de pncreas es importante definirla resecabilidad del mismo, es decir, la posibilidad de ser operado con xito. Segn lascaractersticas del tumor vamos a definir tres situaciones:

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- Tumores resecables: son aquellos en los que el crecimiento local no impide una ciruga conreseccin completa del tumor (incluyen los estadios T1N0, T2N0, T3N0). - Tumores localmente avanzados: Son aquellos tumores de pncreas que se handiagnosticado cuando ya estn afectando vasos de alrededor, arterias o venas importantes,siendo imposible unaciruga que elimine la enfermedad por completo (incluye los estadiosT1-3N1 cuando los ganglios no se pueden resecar con el acto quirrgico, T4N0-1). - Tumores metastsicos: son tumores diagnosticados en el momento que ya han formado lasmetstasis. No tiene ningn valor la ciruga del tumor localizado en el pncreas dada lapresencia de las metstasis en otros rganos. El sistema de clasificacin T (tumor), N (ganglios), M (metstasis) puede ser utilizado en elcncer de pncreas, pero para la toma de decisiones clnicas, el cncer de pncreas seclasifica en resecable, localmente avanzado y metastsico. Tratamiento del cncer de pncreas Ciruga radical El tratamiento quirrgico del cncer de pncreas se divide en dos tipos de procedimientostcnicamente distintos: aquellos realizados para resecar los tumores localizados en la cabezadel pncreas, y aquellos realizados para extirpar tumores situados en la porcin del cuerpo ycola del pncreas. En el caso de los tumores localizados en la cabeza del pncreas la tcnica quirrgica es laduodenopancreatectoma ceflica. En el caso del tumor de la cabeza o del cuerpo del pncreasla ciruga es la pancreatectoma parcial o distal.

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Complicaciones derivadas de la duodenopancreatectoma: Entre las complicaciones ms frecuentes tras la realizacin de una duodenopancreatectomaparcial o total se encuentran: - Retardo en el vaciamiento gstrico con digestiones pesadas y plenitud gstrica. - Mal absorcin de grasas insuficiencia pancretica exocrina: Debido a la reseccin de parte ode todo el pncreas las enzimas encargadas de la digestin de la grasa se ven disminuidas, yello dificulta la digestin de grasas. Ser necesario en muchas ocasiones medicarse consuplementos de enzimas pancreticos. - Fstula pancretica - Absceso abdominal: Es una complicacin infecciosa secundaria a la ciruga. Requerirtratamiento antibitico prolongado y en algunas ocasiones drenaje de la infeccin. - Infeccin de la herida quirrgica. El paciente puede visualizar un enrojecimiento de la zonaquirrgica. - Diabetes: Debido a la reseccin de parte o de la totalidad del pncreas es muy frecuente queel paciente desarrolle una intolerancia a la glucosa con aumento de las cifras del azcar ensangre. En algunas ocasiones es necesario iniciar tratamiento con antidiabticos orales o coninsulina. Recomendaciones tras la realizacin de una pancreatectoma: Tras la realizacin de una pancreatectoma se recomienda iniciar las siguientes mediaspreventivas:

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-Vigilancia de la herida quirrgica con la higiene recomendada al alta hospitalaria. Esimportante consultar al cirujano frente a un enrojecimiento de la misma o frente a la aparicinde fiebre con el objetivo de descartar una infeccin. -Se aconseja dieta pobre en grasas, repartir los alimentos diarios en un mnimo de 5 comidascon el objetivo de evitar comidas copiosas y facilitar las digestiones. -En el caso de observar heces claras y flotantes se aconseja consultar con su mdico dado quepuede estar frente a una insuficiencia exocrina, en dicho caso se deber iniciar un tratamientosuplementario. -Control de peso: En caso de evidenciarse una prdida de peso importante tras la ciruga esimportante consultar al mdico con el objetivo de descartar una insuficiencia exocrina que nopermita la correcta absorcin de grasas de los alimentos. -Control de las glicemias en las primeras etapas tras la ciruga. Tratamiento quimioterpido en elcncer de pncreas. Qu es la quimioterapia? El trmino quimioterapia suele reservarse para los frmacos empleados en el tratamiento de lasenfermedades neoplsicas tienen como funcin el impedir la reproduccin de las clulastumorales. Estos frmacos se denominan medicamento citotstico, citostticos o citotxicos. Laterapia antineoplsica tiene una gran limitacin, que es su escasa especificidad. El mecanismode accin consiste en provocar una alteracin celular ya sea en la sntesis de cidos nucleicos,divisin celular o sntesis de protenas. Debido a su inespecificidad afecta a otras clulas ytejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en divisin activa. Por tanto, laquimioterapia es la utilizacin de diversos frmacos que tienen la propiedad de interferir con elciclo celular, ocasionando la destruccin de clulas. Efectos secundarios de la quimioterapia: Los efectos secundarios que provoca la quimioterapia dependen de una serie de factores:

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1) Tipo de quimioterapia y dosis. Generalmente, para cada tipo de tumor existen unosprotocolos, que son las combinaciones o asociaciones de frmacos a los que dicho tumor esms sensible y con los que se obtiene mayor respuesta. Cada frmaco puede provocar efectossecundarios totalmente distintos a los originados por otros medicamentos. Adems, estosefectos pueden ser ms o menos intensos, dependiendo de la dosis administrada. A veces,pueden sumarse unos a otros. 2) Susceptibilidad individual. Algunos efectos secundarios siempre aparecen cuando se empleaun frmaco concreto. Pero la intensidad de los mismos o la aparicin de otros diferentespueden variar de una persona a otra. No siempre aparecen efectos secundarios, y cuando surgen, en la mayora de las ocasionesson tolerables. En la actualidad, existen medicamentos que permiten controlar estasmolestias, y llevar una vida prcticamente normal mientras se recibe el tratamiento. La mayor parte de los enfermos pueden seguir realizando sus actividades cotidianas durante eltratamiento. Pero es difcil conocer de antemano, en cada caso, si se podr seguirdesarrollando una vida normal. A veces, es necesario disminuir el ritmo de vida y descansardurante algunos das tras la administracin del tratamiento. Algunos de los efectos secundarios ms frecuentes van a ser: - Nauseas - Vmitos: De forma espordica los pacientes pueden presentar un vmito alimentario. - Fatiga: Los pacientes presentan un nivel de cansancio superior al habitual. - Pesadez de piernas.

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- Manchas en la piel: Estas lesiones en la piel son especialmente evidentes con la exposicin alsol. Recomendaciones durante el tratamiento de quimioterapia: - Realizar comidas ligeras, evitando las cantidades excesivas. Repartir los alimentos diarios enun mnimo de 5 comidas - Evitar la dieta rica en grasas - Evitar bebidas ricas en gas y azcares. - Evitar la exposicin al sol sin proteccin. Cundo utilizaremos quimioterapia como tratamiento del cncer de pncreas? La quimioterapia puede tener las siguientes indicaciones: - Como complemento a la ciruga. Tras la ciruga se puede utilizar la quimioterapia adyuvanteo complementaria a la misma durante 6 meses. El rgimen ms utilizado es la gemcitabina. - Frente la presencia de un tumor de pncreas con metstasis: el tratamiento del cncer depncreas metastsico es con la quimioterapia. En este caso los esquemas ms utilizados sonla combinacin de gemcitabina con otros frmacos (oxaliplatino, capecitabina). Otra posibilidades la combinacin de 3 frmacos (5-fluorouracilo, irinotecan y oxliplatino), esta combinacin hademostrado una alta eficacia aunque tambin puede originar al paciente efectos secundariosimportantes.En un estudio francs (ACCORD 11) esta combinacin demostr un aumento desupervivencia (11.1 meses versus 6.8 meses), de supervivencia libre de progresin (6.4 mversus 3.3 m) y de la tasa de respuestas (31.6% versus 9.4%) respecto al brazo control congemcitabina.

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Recientemente se han presentado los resultados de un estudio en que se testaba lacombinacin de gemcitabina con nab-paclitaxel. 842 pacientes afectos de un cncer depncreas con metstasis fueron randomizados a recibir gemcitabina (tratamiento estndar) obien gemcitabina en combinacin con nab-paclitaxel. Los pacientes tratados con lacombinacin alcanzaron una mayor supervivencia (8.5 meses respecto 6.7 meses), una mayorsupervivencia libre de progresin (5.5 meses respecto a 3.7 meses) y una mayor tasa derespuestas (23% versus 7%). Tras los resultados de este estudio, la combinacin degemcitabina con nab-paclitaxel se puede considerar un nueva opcin en el tratamiento depacientes afectos de cncer de pncreas metastsico con un buen estado general. - En el caso de un tumor localmente avanzado, normalmente se utiliza quimioterapia encombinacin o no con radioterapia. Los regmenes utilizados son los mismos que en el caso dela enfermedad metastsica. En caso de que se combine radioterapia con quimioterapia elesquema utilizado es el 5-fluorouracilo, generalmente en infusin continua o bien va oral(capecitabina). Radioterapia Qu es la radioterapia? La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones ionizantes(rayos X o radiactividad). Es un tipo de tratamiento oncolgico que utiliza las radiaciones paraeliminar las clulas tumorales en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local).La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide quecrezcan y se reproduzcan. Esta accin tambin puede ejercerse sobre los tejidos normales. Sinembargo, los tejidos tumorales son ms sensibles a la radiacin y no pueden reparar el daoproducido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidosbloqueando el ciclo celular. Efectos secundarios de la radioterapia: La radioterapia, al mismo tiempo que elimina clulas enfermas, puede afectar a los tejidossanos cercanos al rea de tratamiento. Como consecuencia, pueden aparecer diferentesefectos secundarios. Estos efectos son difciles de prever con exactitud, ya que dependen demltiples factores. Influyen en su aparicin: la zona del organismo donde se realiza eltratamiento, la dosis, el nmero de dosis o sesiones y la susceptibilidad individual de cadapersona. De hecho, en algunos pacientes se producen efectos mnimos, mientras que en otrosson ms importantes, siendo necesario administrar tratamiento mdico complementario parasu control. Existen una serie de efectos secundarios generales que aparecen ms o menos intensamente,

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y son independientes de la zona del tratamiento y otros efectos secundarios especficos queson diferentes segn la zona del cuerpo irradiada. Algunos de los efectos secundarios que con mayor frecuencia pueden aparecer al irradiar lazona del pncreas son: - Alteraciones de la piel: La piel del rea tratada puede sufrir alteraciones a lo largo deltratamiento muy similares a una quemadura solar. Tras dos o tres semanas de radioterapiaaparece una coloracin rojiza o eritema en la piel de la zona. Segn avanza el tratamiento, esarea va adquiriendo una coloracin ms pigmentada y oscura. Suele desaparecer en uno o dosmeses tras finalizar la terapia. La radioterapia puede producir dermatitis ms severas, querequieran tratamiento especfico por parte del personal sanitario. Es fundamental tener uncuidado especial de la zona desde el momento de inicio del tratamiento. - Diarrea: Es el efecto secundario ms frecuente entre las personas que reciben radioterapiasobre el abdomen y la pelvis. La intensidad de este sntoma es muy variable de un paciente aotro (depende de la extensin de intestino incluida en el rea de tratamiento). Suele aparecerdurante la segunda semana de tratamiento y desaparece al finalizar la radioterapia. - Nuseas y vmitos: Algunos pacientes pueden presentar nuseas que, a veces, ocasionan elvmito. - Prdida de apetito: Puede ser consecuencia de las nuseas, de los vmitos o de las diarreas.Suele recuperarse tras el tratamiento. Recomendaciones durante el tratamiento de radioterapia: - Abstenerse de la exposicin al sol. En caso de ser imprescindible es importante la utilizacinde cremas solares protectoras. - Dietas de fcil digestin, bajas en grasas y productos lcteos. Cundo utilizaremos radioterapia como tratamiento del cncer de pncreas?

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Existen dos situaciones en los que se puede utilizar radioterapia en combinacin conquimioterapia (5-fluorouracilo) en el cncer de pncreas: - De forma complementaria a la ciruga. Existen estudios americanos que han demostrado queel tratamiento de radioterapia de forma concomitante a la quimioterapia (5-fluorouracilo eninfusin continua) puede beneficiar a los paciente intervenidos de una neoplasia de pncreas. - Cncer de pncreas localmente avanzado. Existe la posibilidad de tratar al cncer depncreas localmente avanzado con radioterapia con el objetivo de conseguir un control localdel tumor, alcanzando una mejora del dolor ocasionado por el tumor.

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