Cancer de mama

Neoplasias de MamaHospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”Medicina Interna – Universidad Nacional Autónoma de México

Dr Osvaldo Ruvalcaba R4MI

Dr Gustavo Leal R3MI

Dr Ricardo Montes R3MI

Dr Noe Paredes R2MI

Dr Victor Manuel Jiménez R2MI

México, D. F., a 23 de Octubre 2015

Definición• “Crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse.”

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama en Segundo y Tercer nivel de Atención. México: Secretaría de Salud, 2009.

México: Incidencia CA Mama26.1 casos por 100,000 habitantes

El 50% de los casos ocurren <50 años. 2000-2006Crecimiento anula 1.5% al año. 11.34% de los casos de cáncer en México

Numeralia de Cáncer de Mama. Boletin epidemiológico. SINAVE 2013

A nivel mundial..“Europa”

Incidencia es 88.4 por 100,000

habitantes

†: 24.3 por 100,000

1/4 ocurren <50 años Hombres ~1%

Annals of Oncology 24 (Suplemento 6): vi7–vi23, 2013

Muertes por cáncer de mama a nivel mundial

http://www.razon.com.mx/IMG/mk/infoLR/cancermama.jpg

México: Mortalidad1° causa de mortalidad por tumores malignos en mujeres• 9 por 100,000 mujeres

2° de mortalidad en población femenina de 30 a 54 años• América Latina:

40,000 muertes anuales

2/3 de las muertes por CA de mama

en menores de 75 años son evitables

Mortalidad aumentada en 10.9% relativo

Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 86

Mortalidad por cáncer cervicouterino y de mama. México 1955-2008

Numeralia de Cáncer de Mama. Boletín epidemiológico. SINAVE 2013

Numeralia de Cáncer de Mama. Boletín epidemiológico. SINAVE 2013

Mortalidad hospitalaria por tumores malignos

Total Hombres Mujeres

Total 100.0 100.0 100.0

Mama 18.7 0.7 29.5Órganos digestivos 18.0 25.0 13.8Órganos genitales femeninos 11.7 NA 18.6Órganos hematopoyéticos 7.6 10.6 5.8Células germinales (testículo u ovario) 6.6 6.4 6.7Tejido linfático y afines 7.0 9.9 5.2Órganos respiratorios e intratorácicos 4.9 8.5 2.8Otros tumores malignosa 25.5 38.9 17.6

Nota:

a

Fuente: SSA (2013). Base de Egresos Hospitalarios 2013 . Procesó INEGI.NA No aplicable.

Incluye las neoplasias de labio, cavidad bucal y faringe (C00-C14); huesos y cartílagos articulares (C40-C41); piel (C43-C44); tejidos mesoteliales y tejidos blandos (C45-C49); órganos genitales masculinos (C60-C63) vías urinarias (C64-C68); ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso central (C69-C72); glándula tiroides y otras glándulas endócrinas (C73-C75); de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especif icados (C76-C80); y de sitios múltiples independientes (C97).

Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud (CIE-10), códigosC00-C97.

Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria de la población de 20 años y más, por tumores malignos según sexo2013

Tumores malignos Por 100 mil mujeres de cada grupo de edad

Total

20 a 29 4.7030 a 39 38.0440 a 49 109.5850 a 59 172.9460 a 64 183.0265 a 74 180.4575 a 79 146.3880 y más 84.06

Nota:

Fuente:

Tasa de morbilidad hospitalariade mujeres de 20 años y más, por cáncer de mama según grupo de edad2013

Grupo de edad

Se utilizó la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.

SSA (2013). Base de Egresos Hospitalarios 2013 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050 . Procesó INEGI.

INEGI (2014). Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos. http://www.inegi.org.mx/ sistemas/olap/proyectos/bd/consultaasp?p= 11094&c=15273&s=est&cl=4

Mortalidad: México 2007-2014

Por 100 mil habitantes de cada sexo

Nota:

Fuente:

Para 2010 a 2014: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050 . Procesó INEGI.

Para 2007 a 2009: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014 ; y CONAPO (2008). Proyecciones de la Población de México 2005-2050 . Procesó INEGI.

Incidencia de tumor maligno de mama en población de 20 años y más, por sexoSerie anual de 2007 a 2014

Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50. Excluye casos con edad no especif icada

11.3712.01 12.61 12.16

12.7414.20 13.91

15.39

0.39 0.39 0.56 0.45 0.70 0.51 0.37 0.64

21.4022.60 23.58 22.81 23.70

26.64 26.2028.75

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Total Hombres Mujeres



Por 100 mil mujeres de cada grupo de edad

Nota:

Fuente: SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2014; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050. Procesó INEGI.

2014Incidencia de tumor maligno de mama en mujeres de 20 años y más, por grupo de edad

Se utilizó la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.Excluye casos con edad no especif icada.

1.88

14.30

51.98

58.88

68.47

48.04

20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y más

Grupo de edad



Por cada 100 mil mujeres de 20 años y más

Estados Unidos Mexicanos28.90

Nota:

Excluye casos con edad no especif icada.Fuente:

Incidencia de tumor maligno de mama en mujeres de 20 años y más, por entidad federativa

De 31.01 a 36.58De 39.11 a 117.15

De 8.77 a 15.15De 18.00 a 18.32De 22.81 a 27.40

SSA, CENAVECE (2014). Anuarios de Morbilidad 1984-2013 ; y CONAPO (2014). Proyecciones de la Población 2010-2050. Procesó INEGI.

2013

Se utilizó la Clasif icación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), código C50.


Factores de riesgo: Edad

1:8 mujeres desarrollaran

cancer

1:202 hasta los 39 años

1:26 de 40-59 años

1:28 de 60-69 años

World J Clin Oncol 2014 August 10; 5(3): 283-298

Factores de riesgo: Historia Personal

Hiperplasia ductal, papilomas

intraductales, adenosis esclerosante y

adenomas• 1.5 a 2 veces riesgo

cáncer de mama

Hiperplasia atípica: 4.3 veces


Factores de riesgo: Historia Familiar

20 a 25% cuentan con antecedentes

familiares de CA de mama

•RR: 1.69

Hijas de pacientes con CA mama a

edad menor a 50 años

•RR: 1.66Hermana con CA de mama

•1: RR 1.8 •2: 2.93 •3: 3.90Familiares de primer grado con

CA de mama


Factores de riesgo: Predisposición genéticaLa herencia autosómica dominante se presenta del 5 a 10%Alelos de alto riesgo: 40-85% de riesgo de desarrollo de CA de mama• BRCA1: 65a 81%• BRCA2: 45 a 80%• TP53: Li Faumeni• PTEN: Cowden• STK1: Peutz Jegher’s


¡Esporádico o Familiar?

Factores de riesgo: exposición endógena a hormonas y factores reproductivos

• <13 años: 2 veces riesgo de tumores con receptores positivos para hormonaCA de mama y menarca

Mayor riesgo en nulíparas

• 20 años: 20% menor incidencia acumulada• 25 años: 10% menor incidencia acumulada• 35 años: 5% mayor incidencia acumulada

Menor edad de primer parto = Factor protector

• RR 2.86 a 3.28Aumento de testosterona en menopausia:

• Por año 3% más de riesgo• Por cada 5 años: 17% más de riesgo

Menopausia tardía (55 años)


Factores de Riesgo: Exposición a Hormonas Exógenas

“El riesgo de cáncer con tratamientos hormonales es

inversamente proporcional al tiempo de inicio de menopausia”

El uso a largo plazo de TRH (5 años) se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama •RR=1.028 por año


Factores de riesgo: Estilo de Vida

Consumo de alcohol

Actividad física:• 2 a 5% de disminución

de riesgo

Obesidad• IMC mayor a 30: RR =

2.04• Sobrepeso: RR= 1.39

Radiación• Tratados con radiación

o Linfomas en infancia: RR=7


En resumenRiesgo Relativo menor a 2 Riesgo Relativo de 2 a 4 Riesgo relativo mayor a 4Menarquia temprana Familiar primer grado con

CA mamaBRCA 1 o BRCA 2

Menopausia tardía Mutación CHEK2 Hiperplasia atípicaNuliparidad Primer parto después de los

35Radiación o linfoma

Alcohol Enfermedad proliferativa de mama

Uso de estrógenos y progesteronaObesidad

DeVita VT, et al (2011). Principles and Practice of Oncology, 9 ed. EU: Wolters Kluwer.

Fisiopatología

N Engl J Med 350;14: 2004

La mayor parte de los pacientes se presentan con una mamografía anormal, sin síntomas o hallazgos a la exploración clínica

Manifestaciones clínicas• Masa palpable• Descarga a través del pezón• Enfermedad de Paget

Cuadro clínico

J Natl Cancer Inst 2008; 100(22): 1643

Abordaje de la paciente1. Historia clínica.

• Factores de riesgo.

2. Exploración física. Exploración de ambas glándulas mamarias. Tórax. Abdomen (en particular área hepática). Región supra e infraclavicular.

3. Estudios de imagen.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(2): 157-166

RECOMENDACIONES DE DETECCIÓNMastografía bilateral Comenzando a los 40 años, de forma anual Mujeres con riesgo aumentado, valorar mastografía antes de los 40 años y realizar otros estudios de imagen (RM) o estudios clínicos más frecuentesAutoexploración Premenopáusica.- 7 días después de la menstruación. Posmenopáusica.- el mismo día cada mes.Exploración clínica de mama A partir de los 25 años, una vez al año

CribadoOBJETIVO: detectar tumoraciones de pequeño tamaño cuya

posibilidad de resección sea mayor


• Se presenta como un tumor palpable indoloro y hasta en 30% de los casos se descubren adenopatías metastásicas palpables.

• En nuestro país el 70% se diagnostican en estadios avanzados.

• La localización más frecuente es en el CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO.

Exploración física

GPC. Prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama en el primer nivel de atención. Secretaría de Salud

Exploración físicaPRIMERA POSICIÓN: decúbito. Brazo en abducción a 90°. Al final se le pide a la paciente que realice una rotación del mismo a la izquierda con lo que se palpa mejor la cola del órgano.


Exploración física• SEGUNDA POSICIÓN: sentada, con las manos en la cabeza. Alzar suevamente cada glándula para demostrar acortamiento de los ligamentos de Cooper o la retracción de la piel de la mitad superior de la mama.

• TERCERA POSICIÓN: sentada, con los músculos pectorales contraídos.

• CUARTA POSICIÓN: paciente sentada con los brazos extendidos mientras que se inclina hacia adelante. Hace ver cambios muy sutiles en la piel.

• QUINTA POSICIÓN: sentada, relajada. Palpación de la región axilar.

• SEXTA POSICIÓN: sentada, relajada. Palpación de la región supraclavicular.


Del 10 al 50% de los cánceres

detectados por mastografía no son palpables

La exploración detecta del 10 al

20% de los cánceres no

observados con mastografía.

¿Dolor?: 5%Característi

cas neoplásicas:

Dura Fija Bordes irregulares

Masa palpable

Breast Cancer Res Trat 2011; 130(3): 725-34

Descarga unilateral, persistente, espontáneaCaracterísticas• Serosa, sanguinolenta o combinaciones

Etiología• Papiloma: 52 a 57%• Malignidad: 5 a 15%Riesgo neoplásico relacionado con edad• Mayores de 60 años: 32%

¿Cuándo sospechar de neoplasia en caso de descarga por el pezón?

Am Surg 2000; 66(10): 960

Lesión escamosa, vesicular o

ulcerada que inicia en el pezón y se

expande a la areola

Dolor, ardor, prurito previo a su

apariciónAsociación a CA

Mama

Masa palpable: 50%

20% anomalías mamográficas sin

masa palpable25% carcinoma ductal oculto

12 a 15% no se asocia a neoplasia

Enfermedad de Paget

Cancer 2006; 107(7): 1448

Mulholland MW, Maier RV, et al. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

Enfermedad de Paget

Inicio de eritema, edema, hiperemiaCon o sin masa palpableMenos de 6 mesesEritema en un tercio de la mamaConfirmación patológica0.5 a 2% de las neoplasias invasoras de mama

Ann Oncol 2011; 22(3): 515

Carcinoma inflamatorio de mama

Ann Oncol 2011; 22(3): 515

Tumor filoides

Poco comunes (1%)Menos del 5% tienen comportamiento maligno.

Esqueleto

• Dolor óseo, sensibilidad ósea

Pulmonar

• Tos, disnea, derrame pleural, dolor pleurítico

Hepático

• Dolor CSD, pérdida de peso, anorexia

Sistema Nervioso Central

• Cefalea, convulsiones, cambios en estado mental

Semin Oncol 2003; 30: 338

Enfermedad metastásica

Sitio más común

70% de pacientes que fallecen por

Ca de mama cuentan con

metástasis óseas

Sobrevida de 2 años al

presentarlasPatrón radiológico:

48% osteoblásticas 13% osteolíticas 38% mixtas

Metástasis óseas

J Clin Med 2014; 3:1-24

Endócrinos

• Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

• Hipercalcemia

Neurológico

• Encefalitis límbica

• Degeneración cerebelosa paraneoplásica

• Síndrome miasténico de Lambert Eaton

• Neuropatía periférica sensitiva subaguda

Dermatológico/ Reumatológico

• Dermatomiositis

• Acantosis nigricans

• Polimialgia reumática

• Síndrome de Sweet

• Lupus-like• Poliartritis

carcinomatosa

Hematológico

• Eosinofilia• Granulocitosis• Trombocitosis

Mayo Clin Proc. 2010;85(9):838-854Gracia Ramos AE, Vera Lastra OL. Síndromes reumáticos paraneoplásicos. Revista Alergia México 2012; 59(2):72-78

Síndromes paraneoplásicos y cáncer de mama

Morfología sospechosa

• Bordes mal definidos.• Lesiones estelares.• Microcalcificaciones agrupadas.• Lesiones multifocales o

multicéntricas.

Mastografía

Sensibilidad 40 %; especificidad 80 a 95 %

Su uso como prueba de tamizaje ha disminuido la mortalidad por cáncer de

mama en un 19%JAMA 2014; 311 (13):1327-35.

MastografíaBreast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)

0 Necesita evaluación adicional de imagen y/o mamogramas previos para comparación.

1 Estudio negativo.Seguimiento anual

2 Hallazgos benignos.

3Hallazgos probablemente benignos que sugieren seguimiento radiográfico de la mama problema

cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja gruesa guiada mediante USG o rayos X.

Seguimiento semestral por 2 o 3 años.

4Hallazgos probablemente malignos; sugiere

estudio histopatológico. Se subdivide en 4a, 4b y 4c de acuerdo al grado de sospecha

Considerar biopsia (riesgo de malignidad de 2 a 95%)

5 Hallazgos malignos. Biopsia obligada (Más de 95% de probabilidad de hallazgos malignos)

World J Clin Oncol 2014; 5 (3): 283-98.

Mastografía


Categoría 0Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografía previa.

VPP 13%

SERAM 2008

BI-RADS

Categoría 1Negativa

Mamas simétricas , no nódulos , sin calcificaciones sospechosas

Mamografìa normal

VPP 0%

SERAM 2008

BI-RADS

Categoría 2Benigna

Fibroadenoma , calcificaciones, quistes, lipomas

VPP 0%

SERAM 2008

BI-RADS

Categoría 3Lesión probablemente Benigna

Nòdulo sòlido, asimetrías focales, microcalcificaciones , lesiones no palpables.

Control en 6 meses

<2% riesgo malignidad

SERAM 2008

BI-RADS

Categoría 4Sospechosa o dudosa de malignidad Se debe considerar biopsiaTumoración de contornos no definidos, polilobulada, ecoestructura heterogenea, Microcalcificaciones heterogeneoas4a-baja sospecha4b-sospecha intermedia4c-moderada sospechaBiopsia negativa seguimiento 6 meses

SERAM 2008

BI-RADS

Categoría 595% de probabilidad de malignidad

Masas contornos irregulares y especulados.

Microcalcificaciones irregulares

SERAM 2008

BI-RADS

Otros métodos de imagenULTRASONIDO

Uso como herramienta complementaria para

diferencia tumoraciones quísticas de sólidas, malignas

de benignas; lesiones palpables no visibles en la

mastografía y como guía para la realización de biopsia.

• Pacientes menores de 35 años.

• Pacientes con alta densidad mamaria.

• Pacientes embarazadas

RESONANCIA MAGNÉTICA CON GADOLINIO

Indicaciones:

• Estudio de detección en mujeres de alto riesgo (portadoras BRCA 1 y 2)

•Búsqueda de tumores ocultos mamarios de presentación axilar

• Mujeres portadoras de implantes o prótesis mamarias

• Evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico neoadyuvante

•Evaluación complementaria para determinar multicentricidad y bilateralidad.

Elastogragía: para lesiones BIRADS 3Lancet 2011; 378:1804-11

Masa palpable >30años

BI-RADS 1-3

Sólido

BI-RADS 3- seguimiento

BIRADS 4-5 biopsia

Quiste simple, BI-RADS 2-1

Seguimiento

BI-RADS 4-5 Biopsia

Benigno- seguimiento Mamografìa

Hiperplasia, Lobulillar in

situ. QX

Maligno

•Examen físico•Ultrasonido diagnóstico•Mamografía 6-12 meses por 2-3 años

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Brast cancer 2014

Secreción sin masa

palpable

No espontáneo

<40 años Observación

>40 añosMamografìaSeguimiento

según BIRADS

Persistente, reproducible

<30 años USG

>30años mamografìa+

USG

BIRADS 1-3 Ductograma o RMN

BIRADS 4-5 Biopsia


Cambios en piel

Inflamatorio:- Piel de naranja-eritema

Enfermedad de Paget

-eczema pezon-piel ulcerada

Ultrasonido /mamografía

BIRADS1-3 Biopsia de piel o pezón

Benigno correlaciòn

clínica

RMN

Nueva biopsiaBIRADS 4-5

Biopsia piel o lesiión ,

biopsia excisional


Técnicas de

biopsia

Punción-aspiración con

aguja fina (PAAF)

Se realiza sobre lesiones palpables.

Los resultados negativos NO

excluyen malignidad. Su uso se limita al

análisis de las adenopatías

locorregionales

Biopsia con aguja gruesa

(BAG)*

Consigue más tejido para el análisis,

incluyendo receptores hormonales. Se

prefiere en lesiones accesibles.

Biopsia abiertaPAAF o BAF

discordantes o negativos y con alta

sospecha clínica.

Biopsia guiada por técnicas de

imagen

Mediante USG o mastografía, se colocan guías y

medios de contraste.

Biopsia con aguja de corte


Cáncer

In situ (20-30%)

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma lobulillar in

situ

Invasor (70-80%)

Carcinoma ductal

infiltrante

Papilar, tubular,

medular y mucinoso

Carcinoma lobulillar infiltrante

Anatomía patológica

J Nat Cancer Inst Monogr 2010; 41: 134-38

EdadIncidencia

Signos clínicosMonográficos

Pre menopausiaIncidencia Ca invasivo

sincrónicoMulticéntricoBilateralidad

Metástasis axilaresIncidencia

Intervalo de diagnóstico

CLIS44-472-5%

NingunoNinguno

2/35%

60-90%50-70%

1%25-35%

15-20 años

CDIS54-585-10%

Masa, dolor, exudadoMicrocalcificaciones

1/32-46%

40-80%10-20%

1-2%25-70%

5-10 años

J Nat Cancer Inst Monogr 2010; 41: 134-38

Estadificación

PRONÓSTICO EN CÁNCER DE MAMA DE ACUERDO A ESTADIO (SUPERVIVENCIA A 5

AÑOS)0 100%I 100%II 93%III 72%IV 22%

American Cancer Society 2015

Generalidades de la terapéutica del cáncer de mama

Una vez que el diagnóstico de cáncer de mama se establece, el tipo de tratamiento que se le ofrece a la paciente depende de la etapa de la enfermedad.

Agrupamiento Etapa TNMCáncer de mama in situ 0Cáncer de mama invasivo temprano I, IIA, IIBCáncer de mama regional local y regional avanzado IIIA, IIIBMetástasis distantes IV


Es considerado un marcador de riesgo mayor en lugar de un precursor inevitable de enfermedad invasiva.

Tratamiento: observación con o sin administración de tamoxifeno.El objetivo de la terapéutica es prevenir o detectar en una etapa

temprana el cáncer invasivo (se desarrolla en 10 a 15% de estas mujeres, riesgo de 0.5% por año y 1% con antecedente familiar).

La extirpación del CLIS no tiene algún beneficio porque la enfermedad afecta de manera difusa las dos mamas y el riesgo de cáncer es el mismo para ambas.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)


Carcinoma ductal in situ (CDIS)

CDIS

• Enfermedad limitada → tumorectomía y radioterapia.

• Con evidencia de enfermedad que afecta dos o más cuadrantes → mastectomía.

• Clasificación de Van Nuys (2003) para el apoyo en decisiones terapeuticas.

El tratamiento coadyuvante con tamoxifeno se considera en todas las pacientes con CDIS con receptores hormonales positivos

durante 5 años

National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014

Índice pronóstico de Van NuysCARACTERÍSTICA PUNTAJETamaño tumoral 1 a 15 mm … 1 punto

16 a 40 mm… 2 puntos>40 mm… 3 puntos

Margen tumoral >10 mm… 1 punto1 a 10 mm… 2 puntos

<1 mm… 3 puntosClasificación histopatológica Grado nucelar 1 y 2 sin necrosis…. 1

puntoGrado nuclear 1 o 2 con necrosis… 2

puntosGrado nuclear 3 con o sin necrosis… 3

puntosEdad de la paciente >60 años… 3 puntos

40 a 60 años… 2 puntos <40 años… 3 puntos


• Extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón areola y sólo 1 cm de la piel que circunda las cicatrices extirpadas

Mastectomía con ahorro de piel

• Extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón areola y la pielMastectomía total

(simple)• + Ganglios linfáticos axilares de

nivel IMastectomía simple extendida

• + Ganglios axilares de nivel IIMastectomía radical

modificada• + Ganglios linfáticos del nivel III,

músculos pectorales mayor y menor.

Mastectomía radical de Halsted

Modalidades de tratamiento quirúrgico

**Margen de 10 mm para

considerarse como óptimo**


Detección del ganglio linfático centinela


Biopsia excisional con localización por aguja


Lumpectomía

>4 ganglios positivos

Radioterapia a toda la mama,

ganglios infaclaviculares, supraclaviculare

s

1-3 ganglios positivos

Radioterapia a toda la mama,

seguido de quimioterapia

Ganglios negativos

Radiación a toda la mama.

Cáncer de mama invasivo temprano


Mastectomía total

>4 ganglios positivos

Radioterapia a tórax,

infraclavicular, supraclavicular

1-3 ganglios positivos

Considerar radioterapia

Ganglios negativos,

tumor>5cm o margenes positivos

Considerar radiaciòn

Ganglios negativos ,

tumor <5cm, margen <1mm

Considerar radiación

Ganglios negativos ,

margen>1mmSin radiación

Cáncer de mama invasivo temprano


¿En quienes indicar tratamiento sistémico adyuvante?

En todos los pacientes con ganglios positivos.

En aquellos con ganglios negativos con las siguientes condiciones. Tumor > 1 cm con receptores hormonales + y HER negativoTumor triple negativo > 5 mmTumor > 5 cm con expresión del oncogen HER-2 neu

Tratamiento adyuvante como hormonoterapiaTamoxifeno 20 mg/día duración de 5 años. PremenopausiaPosmenopauia, con receptores hormonales positivos.- inhibidores de la

aromatasa Terapias blanco (trastuzumab): en pacientes con sobreexpresión HER-2

neu.


• Disminución de riesgo de recurrencia 40%• 35% disminución de riesgo de muerte• Beneficio absoluto a los 15 años de 12% y muerte 9%• Efectos adversos: Cáncer endometrial 1%, tromboembolia 2%.

Tamoxifeno• Posmenopáusicas • Mejora supervivencia libre de enfermedad• 3% disminución riesgo de recurrencia• Efectos : osteoporosis.

Inhibidores aromatasa

• Disminución en recaída y en mortalidad• Radiación, quimioterapia, cirugía, agonistas deGnRH o LHRH• Pacientes con contraindicación para quimioterapia o uso de tamoxifeno• Síntomas menopáusicos.

Supresión ovárica

Arce et al Cancerología 6(2011):77-86

Tratamiento sistémico adyuvante

Cáncer de mama regional local y regional avanzado

Operable• Quimioterapia

neocoadyuvante• Mastectomía radical• Quimioterapia y

radioterapia coadyuvante

No operable• Quimioterapia

neocoadyuvante• Si hay mejoría:

tratamiento quirúrgico


Quimioterapia neoadyuvante

responde

Mastectomía total+ disección axilar

nivel I/II+ radiación (tórax,

supraclavicular, infraclavicular)Lumpectomìa+

disecciòn ganglionar Nivel I/II+ radiación

mama, infraclavicular, supraclavicular

No responde Quimioterapia adicional

• Terapia endocrina adyuvante.

• Quimioterapia con trastuzumab

Reduce la mortalidad en un 25%


Metástasis distantes (Etapa IV)• Cánceres positivos a receptor hormonal• Metástasis óseas o de tejido blando• Metástasis viscerales limitadas y asintomáticas

Tratamiento hormonal

• Cánceres negativos a receptores hormonales• Metástasis viscerales sintomáticas• Metástasis resistentes a hormonas

Quimioterapia

• Metástasis cerebrales, derrame pleural, derrame pericárdico, obstrucción biliar, obstrucción ureteral, fractura patológica de hueso largo, compresión de la médula espinal, metástasis óseas y de tejido blando dolorosas, etc.

Problemas anatómicos localizados

• Bifosfonatos aunados a quimioterapia y radioterapia.Metástasis óseasNational Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer 2014

Estudio preoperatorioLa profundidad de estudio varía con el estadio inicial de la enfermedad.

0 I II III IVBH X X X XPFH X X X X

Radiografía convencional tórax

X X X X

Mamografía X X X X XEstado de receptor

hormonalX X X X

Expresión HER2/neu X X X XGammagrama óseo X X X

TC, USG, RM abdomen X X


Factores pronóstico y predictivosPronósti

coEstado ganglionar

Tamaño tumoral

Grado de diferenciación

Edad

PredictivosHer2

Receptores hormonales

• Edad y raza de la paciente• Afección ganglionar• Tamaño del tumor• Tipo histológico• Índice de proliferación• Receptores hormonales• HER2• p53

Peor pronóstico en pacientes

premenopáusicasBreast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30

Factores pronósticoGANGLIOS AFECTADOS

La supervivencia a 5 años en pacientes con axila negativa es de 80%, mientras que en N3 es del 30%.

SE CONSIDERA EL FACTOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE MÁS IMPORTANTE DEL CÁNCER

DE MAMA

Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30

Factores pronóstico

TAMAÑO TUMORALSE CONSIDERA EL SEGUNDO

FACTOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE MÁS

IMPORTANTE DEL CÁNCER DE MAMA Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 309-30

J Clin Oncol 22:1630-37

Factores predictivos

RECEPTORES HORMONALES

FACTOR PREDICTIVO DE RESPUETA A HORMONOTERAPIA

Y FACTOR PRONOSTICO

Lancet 2005; 365: 1687-1717

Factores predictivos

HER2

VALOR PRONÓSTICO Y PREDICTIVO


Seguimiento


Cancer de mama

Science

Transcript of Cancer de mama