CANCER DE MAMA.

CANCER DE MAMADr. Adrin Villicaa Aguilar RCGHistoria 26% de todos los canceres.2008 1 380 000 casos nuevos. paises en desarrollo. en paises desarrollados.En EU se diagnostican 182 000 casos nuevos por ao y mueren 40 000.El RR de padecer CM es de 4.14% a nivel mundial y 9 en paises desarrollados.

Incidencia y epidemiologia.El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente entre las mujeres, y representa el 30% de todos los cnceres. El cncer de mama es la principal causa de muerte por cncer en las mujeres y ha experimentado un incremento hasta el periodo 1991-1992, seguido posteriormente de una disminucin hasta la actualidad: la tasa ajustada de mortalidad pas de 17,8 casos/100.000 mujeres en 1985, a 18,8 casos/100.000 mujeres en 1995 y disminuy hasta 15,3 casos/100.000 mujeres en el 2002. Son diversas las causas que han permitido este cambio, entre las cuales destacan los avances teraputicos y la implantacin de medidas de diagnstico precoz del cncer de mama. La supervivencia de cncer de mama a los 5 aos ha experimentado un incremento significativo: del 75,9% en el periodo 1990-1994 al 80,9% en el periodo 1995-1999.

Breast canceris the most commonly diagnosed cancer among women, with approximately 182,000 women diagnosed with breast cancer annually in the United States, accounting for approximately 26% of all incident cancers among women.Each year, 40,000 women die of breast cancer, making it the second-leading cause of cancer deaths among American women after lung cancer. The lifetime risk of dying of breast cancer is approximately 3.4%.Variation among populationsThe international incidence of female breast cancer varies markedly, being highest in the United States and Northern Europe, intermediate in Southern and Eastern Europe and South America, and lowest in Asia. From 1983 to 1987, the age-adjusted incidence rate of breast cancer varied by factor of about 5 between countries (see image below). However, incidence rates have been rising in traditionally low-incidence Asian countries, particularly in Japan, Singapore, and urban areas of China, as these regions make the transition toward a Western-style economy and pattern of reproductive behavior.[2]

De acuerdo al informe de la International Agency for Research on Cancer (IARC), en el ao 2008, se diagnosticaron 1,380 300 nuevos casos, representando el 23 % de los cnceres en las mujeres.El nmero de casos fue casi igual en los pases desarrollados que en las que vivan en pases en desarrollo, 692,000 en los primeros y de 691,000 en los segundos. Sin embargo, es de hacer notar que la poblacin en los primeros pases se calcul en 1 billn y en los segundos de 6 billones, de acuerdo a cifras del Banco Mundial en el 2006.

El C.M. es considerado un padecimiento ms frecuente en mujeres blancas citadinas de origen caucsico, habitantes en zonas de alto poder econmico, con tasas de incidencia por arriba de 100 x 100,000 mujeres, en pases de Europa Occidental, Norteamrica, Australia, Nueva Zelandia, Argentina y Uruguay, a diferencia de tasas por debajo de 60 en Amrica Latina, Asia y frica. Sin embargo, en las tres ltimas dcadas ha habido un incremento preocupante en la incidencia de este tumor en pases en desarrollo, donde se han duplicado las cifras; debido al mayor desarrollo econmico y citadino, tal es el caso de la poblacin de Japn, Corea del Sur, Latinoamrica y el Caribe, posiblemente relacionado a los cambios en los estilos de vida.

El riesgo de una mujer de padecer C.M., durante su vida es de 4.14 % a nivel mundial, cifra que se eleva por arriba de 9 en pases desarrollados.3MxicoSistema de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (2000) 3 726 nuevos casos.Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas(2003) 12 952 nuevos casos.El RR para CM es de 2.9 % en Mxico y de 4.27 % para Latinoamrica.Incidencia y epidemiologia.El C.M. es considerado un padecimiento ms frecuente en mujeres blancas citadinas de origen caucsico, habitantes en zonas de alto poder econmico, con tasas de incidencia por arriba de 100 x 100,000 mujeres, en pases de Europa Occidental, Norteamrica, Australia, Nueva Zelandia, Argentina y Uruguay, a diferencia de tasas por debajo de 60 en Amrica Latina, Asia y frica. Sin embargo, en las tres ltimas dcadas ha habido un incremento preocupante en la incidencia de este tumor en pases en desarrollo, donde se han duplicado las cifras; debido al mayor desarrollo econmico y citadino, tal es el caso de la poblacin de Japn, Corea del Sur, Latinoamrica y el Caribe, posiblemente relacionado a los cambios en los estilos de vida.

En Mxico, existen varias fuentes de informacin referente al C.M., sin embargo, con frecuencia no coinciden. Segn el Sistema de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, en el ao 2000 se registraron 3,726 nuevos casos y en el Registro 5 Histopatolgico de las Neoplasias Malignas, los nuevos casos diagnosticados en el ao 2003 fueron 12,952.

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Incidencia estandarizada para la edad.5Intervalo de edad.Riesgo de cncer de mama.30-401:25240-501:6850-601:3560-701:27Hasta los 110 aos1:86

La incidencia de cncer de mama en los Estados Unidos aument rpidamente desde 1980 hasta 1987 , en gran parte como consecuencia del uso generalizado de la mamografa de cribado , lo que condujo a una mayor deteccin de tumores de mama pequeos asintomticos .

Para las mujeres menores de 50 aos, las tasas de cncer de mama se han mantenido estables desde mediados a finales de 1980. Tasas de CDIS se han estabilizado desde 2000. [ 61 ]

Mientras que un descenso en las tasas de cncer de mama invasivo fue evidente ya en 1999 , las tasas disminuyeron dramticamente en las mujeres de 50 aos o ms entre 2001 y 2004.

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Million Women Study Universidad de Oxford.Muestran un mayor nmero de cnceres de mama en mujeres que usan TRH combinada. (tumores ER-positivos )Oral 1.32 Transdermico 1.24Subdermico 1-65

La razn de la cada ha sido ampliamente debatido. Las tasas de cncer de mama se redujo significativamente despus de los informes de la Million Women Study por la U de Oxford que muestran un mayor nmero de cnceres de mama en mujeres que usan TRH combinada con estrgeno y progestina. La disminucin casi inmediata en el uso de TRH combinada con ese fin ha sido ampliamente aceptado como explicacin principal para la disminucin de las tasas de cncer de mama.

As we would expect, the breast cancer risks overall are very similar to those we found in the first analyses: a higher risk of breast cancer inHRTusers compared with never users, with the risk greater for combined oestrogen-progestagenHRTthan for oestrogen-onlyHRT; and a rapid fall in risk afterHRTis stopped.

Results varied little between specific oestrogens and prgestagens or their doses; or between continuous and sequential regimens. The relative risks were significantly increeased seperately for oral, transdermal, and implanted oestrogen-only formulations (1.32, 1.24 and 1.65 respectively.

La segunda observacin se ha sealado por Jemal et al fue que a pesar de evidencia de un efecto meseta , la deteccin de saturacin por s sola no poda explicar los descensos dramticos o el patrn de declive. Se observ que la disminucin de la incidencia slo para los tumores ER-positivos y no para los ER-negativos , estos resultados apoyan la hiptesis de la competencia que la exposicin a la terapia de reemplazo hormonal como el estrgeno combinado con progesterona sinttica promovi el crecimiento de los tumores no detectados.

9Las ltimas dcadas del siglo 20 vio en todo el mundo aumenta en la incidencia de cncer de mama.

Mastografa de screening.Cambios en los patrones reproductivos Patrones dietticos occidentalesDisminucin de la actividad fsicaEl aumento de obesidadTRH

El comienzo del siglo 21 vio una disminucin dramtica en la incidencia de cncer de mama en una serie de pases occidentalizados. Las estadsticas internacionalesLas ltimas dcadas del siglo 20 vio en todo el mundo aumenta en la incidencia de cncer de mama, con las tasas ms altas reportadas en los pases occidentalizados . Las razones de esta tendencia se atribuye en gran parte a la introduccin de la mamografa de cribado. Cambios en los patrones reproductivos -en particular menos nios y las edades ms tarde en el primer nacimiento - tambin puede haber jugado un papel , ya que los cambios de mayo en el estilo de vida , incluyendo los siguientes :

Patrones dietticos occidentalesDisminucin de la actividad fsicaEl aumento de las tasas de obesidadUn uso ms generalizado de las hormonas exgenas para la anticoncepcin y el tratamiento de los sntomas de la menopausiaEl comienzo del siglo 21 vio una disminucin dramtica en la incidencia de cncer de mama en una serie de pases occidentalizados (por ejemplo , el Reino Unido , Francia y Australia ) . Estas disminuciones fueron paralelos a los observado en los Estados Unidos y reflejan patrones similares de la mamografa de cribado y la disminucin de uso de TRH combinada . [ 4 ]

En 2008 , haba un estimado de 1,38 millones de nuevos casos de cncer de mama invasivo en todo el mundo . La incidencia de cncer de mama de la mujer 2008 vari de 19,3 casos por cada 100.000 habitantes en el este de frica a 89,9 casos por 100.000 en Europa Occidental. [ 4 ]

Con la deteccin temprana y los avances significativos en el tratamiento , las tasas de mortalidad por cncer de mama han disminuido en los ltimos 25 aos en Amrica del Norte y partes de Europa. En muchos pases de frica y Asia (por ejemplo , Uganda , Corea del Sur e India ), sin embargo , las tasas de mortalidad por cncer de mama estn aumentando. [ 4 ]10Sociedad Americana del Cncer Incidencia Grupos raciales y tnicos:

Blancos no hispanos : 125.4/100, 000Afroamericano : 116.1/100, 000Hispano / Latina : 91.0/100, 000Indios americanos : 89.2/100, 000Americano Asitico : 84.9/100, 000

Mortalidad Grupos raciales y tnicos :

Blancos no hispanos : 23.9/100, 000Afroamericano : 32.4/100, 000Hispano / Latina : 15.3/100, 000Los indios americanos : 17.6/100, 000Americano Asitico : 12.2/100, 000Datos demogrficos relacionados con la edad y origen etnico.En los Estados Unidos , la incidencia de cncer de mama es mayor en los blancos no hispanos que en las mujeres de otros grupos raciales y tnicos. Entre las mujeres menores de 40 aos , los afroamericanos tienen una mayor incidencia . Adems , una mayor proporcin de mujeres afroamericanas son diagnosticadas con ms grandes, tumores en estadios avanzados ( > 5 cm) y son ms propensos a morir de cncer de mama en todas las edades . [ 61 ]

Segn la Sociedad Americana del Cncer ( ACS ), las tasas de cncer de mama entre las mujeres de diferentes grupos raciales y tnicos son los siguientes:

Blancos no hispanos : 125.4/100 , 000Afroamericano : 116.1/100 , 000Hispano / Latina : 91.0/100 , 000Los indios americanos / nativos de Alaska : 89.2/100 , 000Americano Asitico / Islas del Pacfico : 84.9/100 , 000Segn la ACS , las tasas de mortalidad por cncer de mama entre las mujeres de diferentes grupos raciales y tnicos son los siguientes { } Ref2 :

Blancos no hispanos : 23.9/100 , 000Afroamericano : 32.4/100 , 000Hispano / Latina : 15.3/100 , 000Los indios americanos / nativos de Alaska : 17.6/100 , 000Americano Asitico / Islas del Pacfico : 12.2/100 , 000Las tasas de mortalidad por cncer de mama entre las mujeres de la mayora de los grupos raciales y tnicos en los EE.UU. han estado disminuyendo desde principios de 1990 , con excepcin de la India y de Alaska a los poblaciones nativas , entre los cuales las tasas han permanecido estables .11Antecedente familiar.10-20 % tiene una pariente en 1er o 2do grado.5% con antecedente familiar sugiere la mutacin de un gen. BRCA1,BRCA2,CDH1,STK11, TP53, AR,ATM,BARD1,BRIP1,CHEK2,DIRAS3,ERBB2,NBN,PALB2,RAD50, RAD51.Factores de riesgo.Breast cancer risk is higher among women whose close blood relatives have this disease.Having one first-degree relative (mother, sister, or daughter) with breast cancer approximately doubles a woman's risk. Having 2 first-degree relatives increases her risk about 3-fold.The exact risk is not known, but women with a family history of breast cancer in a father or brother also have an increased risk of breast cancer. Altogether, less than 15% of women with breast cancer have a family member with this disease. This means that most (over 85%) women who get breast cancerdo nothave a family history of this disease.12BRCA1 y BRCA2.Explican entre el 7 y 10% de los canceres.Ovario, Pncreas, Melanoma y Prstata.5x riesgo para Ca de mama y 10x para Ca ovario.Mujeres sin mutacin 12% probabilidad.Mujeres con mutacin 50 65% probabilidad.BRCA1 Triple negativo.

Factores de riesgo.When healthy, these genes act as tumor suppressors, producing a protein that prevents cells from multiplying too quickly.

BRCA1andBRCA2are major genes related to hereditary breast cancer. Women who have inherited certain mutations in these genes have a high risk of developing breast cancer, ovarian cancer, and several other types of cancer during their lifetimes. Men withBRCA1mutations also have an increased risk of developing breast cancer. Additionally,BRCA1mutations are associated with an increased risk of pancreatic cancer. Mutations in theBRCA2gene are associated with an increased chance of developing male breast cancer and cancers of the prostate and pancreas. An aggressive form of skin cancer called melanoma is also more common among people who haveBRCA2mutations.

Women with harmful mutations in eitherBRCA1orBRCA2have risk of breast cancer that is about five times the normal risk, and a risk of ovarian cancer that is about ten to thirty times normal.[2]BRCA1mutations typically confer a higher risk of breast and ovarian cancer in women thanBRCA2mutations.

Women in the general population have a 12% lifetime risk of developing breast cancer. Having a BRCA mutation raises that risk to 50-85%, with a high likelihood for a recurrence or a second tumor. This risk seems to be about the same whether women carry BRCA1 or BRCA2, but the type of breast cancers they develop and how their tumors respond to treatment may be different. BRCA1 breast cancers are more often triple-negative and harder to treat, because they dont respond to hormone therapies used to treat the estrogen- and progesterone-receptor positive tumors that more often develop in women with BRCA2 mutations.

Having a high-risk mutation does not guarantee that the woman will develop any type of cancer, or guarantee that any cancer that appears was actually caused by the mutation, rather than some other factor.13Alimentacin.La ingesta alta de grasas.Consumo de alcohol. Mas del equivalente de 3 vasos de vino al da.http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/dietFactores de riesgo.Grasas en la dieta se asocia a un mayor riesgo de concentracion plasmatica de estrogenos.

14Anticonceptivos orales.Aumento el riesgo (RR = 1.2).Al suspenderlos:1 a 4 aos RR 1.165 a 9 aos RR 1.07 10 aos el mismo riesgo que no consumidoras.Factores de riesgo.El riesgo relativo regresa a la normalidad con el tiempo despues de suspendidos.15Tratamiento hormonal sustitutivo.Incremento del riesgo del 26% durante un seguimiento promedio de 5.2 aos.No aumento del riesgo a los 4 aos de seguimiento.Factores de riesgo.Opcion. Tx menor a 5 aos.

16Factores menstruales y reproductores.Cada ao que se adelanta la menarquia y cada ao que se retrasa la menopausia (16 y 50 aos) se incrementa 4-5%.Numero de embarazos.Primer parto antes de los 20 aos, 50% menor riesgo que si el primero es a los 35aos.Lactancia ejerce un pequeo efecto protector.Factores de riesgo.Enfermedades benignas de la mama.Hiperplasia canalicular y lobulillar RR 1.5 2. La hiperplasia atpica RR 3 5.Radiacin ionizante.Factores de riesgo.Mujeres expuestas durante la adolescencia a radiacion riesgo mas alto.Despus de los 50 aos no hay riesgo.Periodo de latencia 10 a 15 aos.

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Biologia.Receptores de estrogenos (RE a y RE b).Los tumores malignos necesitan estrogenos para su crecimiento y supervivencia.RE factor de transcripcion nuclear- formacion homodimeros- estimula proliferacion y resistencia a apoptosis.RE + sensibles a hormonoterapia.RE a predominante en ca de mama.El 15% de celulas normales de mama tienen receptores de estrogenos y no proliferan.Las celulas que proliferan son mas escasas situadas en la proximidad de RE +.RE+ y RE histologicamente indistinguibles.Hipotesis celulas RE- que se transforman a RE+.Receptor de progesterona (PGR).Efecto principal en la mama es proliferante.El PGR es un gen regulado por estrogenos, la mayor parte de los canceres de mama que son RE+ son PGR +.Produce 2 isoformas: PARA y PRB PRB activador de transcripcion.PARA actua como supresor.TP53.Gen oncosupresor importsnte para varios tejidos.30-50% de ca de mam tienen mutaciones del gen TP53.El 50 y 70% de los ca de mama con mutaciones de BRCA1 tienen mutaciones de TP53.Sealiza a traves de p21 la detencion del ciclo celular para repararlo o a traves del BAX apoptosis.Las mutaciones del TP53 estan ligadas a resistencia farmacologica del ca de mama.Asociadas a resistencia a tamoxifeno, radioterapia y doxorrubicina.ERBB2(HER 2/Neu).Proto oncogen codifica a un receptor trasnmembranoso con actividad tirosina cinasa.Los ligandos son heregulinas familia de factores de crecimiento.A amplificacion o hiperexpresion se observa en el 20-30% del ca de mama.Se asocia a evolucion clinica mas agresiva y disminucion en la supervivencia.El uso de un anticuerpo monoclonal humanizado (transtuzumab) bloquea la seal de ERBB2.La heregulina potente factor de migracion de celulas cancerosas, estimula la formacion de estructuras moviles.Disminucion del BAX.BRCA1.Oncosupresor, se identifico hace mas de 8 aos.Proteina multufuncional implicada en el mantenimiento de la estabilidad genomica.Asociado a canceres aneuploides de alto grado.

BRCA2.Vinculado a la respuesta celular frente a la lesion del ADN.Participa en el control de los reguladores de lamitosis mediante interaccion con hBUBR1 (proetina reguladora de mitosis).Quimioprevencion.Tamoxifeno ha sido estudiado como quimiopreventivo.Dismunye la incidencia en un 62% en las portadoras de BRCA1 pero en BRCA2.Deteccion.Solamente el 30% de todas las mujeres tienen uno o mas factores de riesgo identificables.El objetivo del cribado es detectar precozmante la lesion maligna en un estadio que permita disminuir la morbimortalidad.La mastografia sigue siendo la mejor herramienta.La mastografia detecta entre el 85-90% de ca comprobado por biopsia.Realizar mastografias anuales a todas las mujeres mayores de 50 aos.Mastografia anual en mujeres de 40 a 49 aos en caso de que ellas, sus madres o hermanas tuvieran ca de mama.Mastografia anual en mujeres de 35 a 39 aos en caso de antecedentes de ca de mama.Un tercio de las mujeres con ca de mama tienen entre 35 y 49 aos.No sustituye a la obtencion de muestras de tejido y la evaluacion histologica.Claramente idicada el mujeres mayores de 50 aos.La eficacia del cribado depende de :Velocidad de crecimiento tumoral,sensibilidad de la prueba en relacion con volumen tumoral y el intervalo transcurrido entre las pruebas de deteccion.Promedio de tiempo de accion ganado con el cribado es de 2 +- 0.5 aos en jovenes y de 4 +- 0.5 aos en mayores de 50 aos.1.exploracion y mastografia son complementarias y ambas son necesarias para maximizar la deteccion.2.el proceso de deteccion debe comenzar a los 40 aos y consiste en exploracion y mastografia a intervalos de 1 a 2 aos.3. empezando a los 50 aos,exploracion y mastografia deben ser anuales.4.las recomendaciones son aplicables a mujeres sin signos ni sintomas40 a 49 aos el ca de mama es menos frecuente.Los tumores crecen mas rapido en esa edad,Con el mejor programa de deteccion, tumores de 0.5 cm dediametro (ca de 1 a 6 aos).

Sensibilidad de mastografia.Mujeres premenopausicas (40-49 aos) tienen mas tejido glandular y la mama es mas densa.Tx sustitutivo hormonal aumenta la densidad mamaria en postmenopausicas.En premenopausicas aumenta la sensibilidad programando la evaluacion las 2 primeras semanas del ciclo menstrual (fase folicular).Depende la experiencia del radiologo.En mujeres asintomaticas consideradas de alto riesgo se recomienda el lavado canalicular como tecnica de cribado.

RMNLa RM es mas sensible menos especifica que la mastografia.Indicaciones: mets de origen desconocido, deteccion de recurrencias, portadoras de protesis, evaluacioon de quimioterapia primaria o neoadyuvante, pacientes de alto riesgo

Anomalias mastograficas.La utilidad depende de la tecnica del estudio y la experiencia del radiologo que interpreta.Es preciso comprimir el tejido mamario sobre la placa.Distribucion homogenea de la radiacion.Imposibilidad de que se oculten masas o calcificaciones.Masas.Las masas benignas estan bien delimitadas, bordes definidos y afectan poco la estructura de la mama circundante.Los fibroadenomas, papilomas, adenopatias intramamarias y quistes son las causas mas frecuentes de origen benigno.

Las masas malignas tienen limites irregulares que se funden con el tejido circundante.Parecen infiltrar el tejido normal, tienen aspecto estrellado, cierto grado de distorsion del estroma mamario.1.es realmente una masa (identificarse en mas de 1 proyeccion).2.donde se situa.3.tiene calcificaciones asociadas.4. es una masa solida o quistica (us).5.Es una masa nueva.Mayor malignidad masa asociada a calcificaciones.La calcificacion aumenta la posibilidad de ca 13%.Calcificaciones.Mliagnas tipicas son lineales, de pequeo diametro (menor 1mm), tamao heterogeneo y arracimadas.20 a 25% de calcificaciones son positivas para cancer en la biopsia.Las benignas suelen ser grandes y gruesas, redondas y de bordes lisos.Causas benignas son: fibroadenoma, arterioesclerosis, adenosis esclerosante, esteatonecrosis y mastitis aguda.Ecografia.No permite detectar tumores malignos inferior a 1 cm.Maxima utilidad enmastografia dudosa o en la exploracion se detectan varias zonas anormlaes.Alta precision (>95%) para el diagnostico de quistes.Los quistes tienen bordes lisos, bien definidos, centro anecoico, redondos, pared delgada.Los quistes evidentes no requieren mas pruebas.Los quistes complejos que parecen contener tejido o residuos pueden aspirarse.Doppler aade informacion sobre lesiones solidas.Los tumores malignos muestran aumento del riego sanguineo.Abordaje de la paciente.15-30% de las biopsias de anomalias mastografica son positivas para malignidad.45% de la indicacion de biopsia es por microcalcificaciones.43% por hallazgos de densidad de partes blandas.Biopsias de calcificaciones arracimadas 11.5% y 74% de masas para malignidad.La paciente que presenta una masa palpable u otro sintoma mamario nuevo debe someterse a una mastografia.US para adolescentes y mujeres entre 20-30.US identifica masa solida de quistica.Lo habitual es realizar una revision al cabo de 3 a 4 meses.Masa solida demostrada mediante mastografia, US o aspiracion con aguja obliga a la confirmacion histologica.Si la citologia indica cancer se planifica el tx.Si el citologico no es definitivo se extirpa la lesion.histopatologiaRiesgo relativoQuistesSin riesgo aadidoEctasia canalicularSin riesgo aadidoFibroadenomaSin riesgo aadidoQuistesSin riesgo aadidoCalcificacionSin riesgo aadidoPapilomatosisRiesgo aadido leveFibrosis radialRiesgo aadido leveHiperplasia epitelial de conducto galactoforoSin riesgo aadidoAdenosis esclerosanteSin riesgo aadidoHiperplasia florida moderada1.5:1, 2:1Hiperplasia tipica4:1Hiperplasia canalicular atipica extensa7:1Ca lobulillar in situ10:1Ca canalicular in situ.10:1Criterios mastograficos para biopsia:1.densidad de partes blandas localizada que no se habia visto con anterioridad.2.una densidad de partes blandas localizada que ha cambiado enmastografias sucesivas.3.densidad de partes blandas localizada con bordes mal definidos o con distorsion estrellada del estroma.4.un foco de microcalcificacion sospechosa con o sin densidad de partes blandas.

Candidatas a BAG mujeres con anomalias mastograficas sospechosas, n umerosas lesiones sospechosas en la misma mama, nomalias que solo se aprecian en una proyeccion.Calibre superior a 14.Concordancia del 97% con biopsia excision.

Biopsia con excision:1.cuando la BAG no es diagnostica2.cuando se observa hiperplasia canalicular atipica.3.cuando se detecta CCIS.4.cuando presenta fibrosis radial5.cuando no se logran muestras de calcificaciones.Lesiones benignas deben someterse a mastografia en 6 meses.La biopsia con excision dirigida por arpon tiene gran precision y resultados esteticos.Lesion extirpada en el 96% de las biopsias.Volumen promedio de 6cm3.La pieza se envia a radiologia.Lesion benigna mastografia en 6 meses.Estadificacion y evaluacion pronsotica.El objetivo fundamental de la estadificacion es valorar si la paciente puede curarse con cirugia, con o sin radioterapia.Si es curable los datos serviran para predecir la evolucion natural, adoptar la decision de tx sistemico adyuvante y ayudar a seleccin tx adyuvante especifico.

Tipo histologicoCarcinoma in situ: neoplasia sin especificar, intracanalicular, enfermedad de paget .Carcinomas invasores: canalicular, inflamatorio, medular, mucinoso, papilar, tubular, lobulillar, enfermedad de paget infiltrante, indiferenciado, epidermoide, adenoquistico, apocrino, secretor.Grado histopatologicoNottingham (modificada por Elston Ellis de Scarf-Bloom-Richardson).Se determina caracterisricas morfologicas:Formacion tubular, pleomorfismo nuclear y recuento de mitosis.Asignando valor 1 favorable a 3 desfavorableFormacion de tubulos.1. en mas del 75% del tumor.2.en el 10-75% del tumor.3. menos de 10% del tumor.72Pleomorfismo.1. nucleos pequeos, nomayores que el epitelio normal,bordes regulares,cromatina uniforme y poca variacion de tamao.2.nucleos mayores que las celulas normales, vesiculares,nucleolo visible,moderada variacion de tamao y forma.3.nucleos grandes y vesiculares, nucleolo prominente y multiples,variacion de tamao y forma marcada, anaplasicas.MitosisNumero de mitosis en 10 campos.1. menos de 10.2.de 10 a 20.3.mas de 20.Graduacion global:Grado 1: 3-5.Grado 2: 6-7.Grado 3: 8-9.El tamao anatomopatologico es inversamente a la supervivencia.Los ganglios principal factor pronostico.Biopsia de ganglio centinela metodo de eleccion para estadidicacion.

Ganglio centinela.Indicaciones:Tumor infiltrante igual o menor de 2cm (T1).Cancer de mama ductal con necrosis (variedad comedociana de alto grado) o intraductales masor de 3cm.

Exclusion:Tumor infiltrante mayor de 2cm.Adenopatias + para mets dx por PAAF o BAG.Ca ductal de pequeo tamao.Embarazo, lactancia.Tumor multicentrico.Radioterapia previa.Albumina marcada con Tc 99.Inyeccion 2 a 24hrs previas.Azul patente.Colorante 5 -20 min antes.

TRATAMIENTO.Carcinoma lobulillar in situ.Descrita en 1941 por Foote y Steward.Lesion de una unidad lobulillar con racimos de conductillos o acinos rellenos de celulas epiteliales proliferantes que los distorsionan y dilatan.Factor de riesgo para ca invasor

Es un Dx microscopico.No asociado a alteracion mastografica.17-20% de todos los CIS.Enfermedad de mujeres jovenes..90% premenopausicas.Infrecuente menor de 35aos y mayor de 75aos.Multicentrico, bilateral.Indicador de ca invasor.Incidencia 9 veces mayor de ca invasor que en la poblacion normal.Tratamiento.Biopsia+ observacion.Mastectomia ipsilateral +biopsia contralateralMastectomia bilateral+reconstrucion inmediata.Tamoxifeno.Carcinoma canalicular in situ.Proliferacion de celulas malignas limitada al interior de la membrana basal de los conductos.Se limita a un unico sistema canalicular ramificado de la mama.Patron: solido, comedon con necrosis y papilar.

16% de las mujeres asintomaticas presentan lesiones ocultas.Multicentrico: 2 o mas focos separados, a una distancia minima de 5cmmultifocal: varios focos a lo largo de un mismo conducto.Dx casi siempre por mastografia.Calcificaciones pleomorfas, lineales extensas.Secrecion sanguinolenta por el pezon.Enf. Paget. Lesion eccematoide con costras en la piel de pezon, hemorragia, masa palpable.La PAAF no es idonea.Estandar biopsia guiada por arpon.Tratamiento.Tx conservador asegurarse que el resto de la mama carece de lesiones sospechosas.Bordes positivos=radiacion (180-200cGy/sesion).Mastectomia simple+ reconstruccion3-4 excision amplia.5-7 radioterapia8-9 mastectomia simple

TX CA INVASOR ESTADIOS I Y II.

Estadio IV.

Algoritmo cancer oculto.

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