Cancer de mama
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CANCER DE MAMA QUEVEDO ALMEIDA SONIA
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CANCER DE MAMA
QUEVEDO ALMEIDA SONIA
Es el cáncer más frecuente en la mujer y el
que causa mayor índice
de mortalidad por neoplasia a nivel mundial.
Su incidencia ha aumentado
progresivamente en las últimas
décadas apareciendo cada
vez más en edades
tempranas.
EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de mama es una enfermedad
prevalente y constituye un importante problema
de Salud Pública. Es la principal causa de
muerte por cáncer en las mujeres en la mayoría de los países ricos y pobres.
CANCER DE MAMA POR ESTADIOS.
INCAN 1998-1er sem 2000.
I
4%IIA
12%
IIB
12%
IIIA
13%IIIB
12%
IV
11%
OP. FINC Y
NO
CLASIFICA
BLES
36%
INCAN-2000
De acuerdo a como la edad aumenta entre los 35 y los 65
años el riesgo de cáncer de mama se incrementa hasta 6
veces.
FACTORES DE RIESGO
Edad
Menarca temprana
Menopausia Tardía
Ausencia de Lactancia Materna
Historia familiar en la línea materna 1er grado
Uso de Tratamiento Hormonal Sustitutivo
Obesidad, nuliparidad, nubilidad, DM
Otros factores de riesgo
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol.
Uso de anticonceptivos orales.
Sedentarismo.
Cáncer de Mama
El cáncer ductal, es el tipo de cáncer más común del seno, este tipo se encuentra en las celulas de los conductos.
El cáncer que se origina en los lóbulos o lobulillos se llama cancer lobular. El cáncer lobular es el tipo de cáncer que afecta con más frecuencia a los dos senos.
El cáncer inflamatorio del seno es un tipo de cáncer poco común. En este tipo de cáncer el seno se observa cálido, enrojecido e hinchado.
SIGNOS Y SINTOMAS
GENERALMENTE NO SE ENCUENTRAN SINTOMAS CUANDO LA ENFERMEDAD ES TEMPRANA, DE AHÍ LA IMPORTANCIA DEL
EXAMEN MEDICO Y LA MAMOGRAFIA.MASA MOVIL INDOLORA (1 Signo)
CUANDO HAY CAMBIOS SE PRESENTAN:
UN BULTO EN LA MAMA
SANGRADO O SECRECION EN EL PEZÓN
IMAGEN RADIOLÓGICA CÁNCER SENO
CANCER DE MAMADISEMINACION A DISTANCIA
CEREBRO +
PIEL +
PULMON + + +
PLEURA + + +
HIGADO + +
ADRENALES + +
HUESOS + + + +
Tamizaje
El tamizaje consiste en 3 pruebas que deben realizarse en forma regular para diagnosticar el cáncer de seno:
Autoexamen de seno
Exploración de seno por el personal de salud.
Mamografía y Ultrasonido de seno complementario.
Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura (esta
maniobra contrae el músculo pectoral) y finalmente elevándolos por encima
de la cabeza.
Observa tus senos para detectar:
-Diferencias entre una y otra mama,-Alteraciones en el tamaño, en la forma en el contorno de cada seno (bultos, durezas, retracciones del pezón.)-También observa la piel para ver si presenta ulceración, eczema, etc. -¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel, o en los pezones?
CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN
Inspección
Palpación A
CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN
Debes realizarla acostada porque en ésta posición los músculos están relajados y se
facilita la palpación.
Si vas a examinar la mama derecha primero debes colocar una pequeña almohada bajo
el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado debes elevarlo y situarlo detrás de la
cabeza a nivel de la nuca.
Después, con los tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realiza movimientos concentricos o espirales
alrededor de la mama, presionando suave pero firmemente con las yemas de los dedos y efectuando movimientos circulares en cada
punto palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las
agujas del reloj.
Palpación B
CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN
Luego realiza movimientos verticales, para ello desplaza la
mano para arriba y para abajo, cubriendo toda la mama.
Después, realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la
mano se desplaza desde el pezón, a la periferia de la mama y
se regresa, hasta cubrir todo el seno.
Palpación D
CÓMO PRACTICARTE EL AUTO-EXAMEN
En la misma posición debes realizar la palpación de la
areola y el pezón, presionando el pezón entre los dedos
pulgar e índice. Observa si al presionar existe algún
tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la areola para comprobar si existe buena movilidad o
adherencia.
Estado Ganglionar de la Axila
Tamaño Tumoral
Subtipo Histológico
Grado Nuclear e Histológico
Índices de Proliferación Incluyendo el Índice
Mitótico
Estado de Receptores Esteroideos.
Her2Neu (Amplificación o sobrexpresión)
Estado Ganglionar de la Axila:
Es el mas poderoso factor pronóstico en Cáncer de mama.
Existe una relación directa entre número de ganglios y resultado
La sobrevida a 5 años de pctes con axila negativa es de 80%
Con 16 ganglios o mas y sin adyuvancia la sobrevida a 5 años es de 20%
La positividad de la axila tiene 63 % de sensibilidad para predecir recaídas a 5 años.
Se deben evaluar a al menos 10 ganglios del nivel II.
Tamaño Tumoral:
Es uno de los mas poderosos y mas consistentes factores pronósticos para recaídas a distancia especialmente con axilas negativas .
T<2 cm, Sin adyuvancia riesgo de recaída a distancia de 25%
T 2-2.9 cm 35%
T3-3.9 cm 45%
T4-4.5 cm >50%
T< 1 cm, tienen riesgo de recaer a distancia de 12% en 20 años.
Grado Histológico y Nuclear:
Poca reproductibilidad
Se utilizan los sistemas: SCARFF BLOOM RICHARDSON y el de grado Nuclear
de FISHER (T nuclear, forma, nucleolo, patrón de cromatina, mitosis)
Formación de Túbulos
PleomorfismoNuclear
Mitosis
Generalizada (1) Débil (1) 0 -1
Aislada (2) Moderado (2) 2
Ausente (3) Intenso (3) 3 o mas
Pronóstico Favorable:
3 , 4 o 5
Pronóstico Moderado: 6, 7
Pronóstico
Desfavorable: 8, 9
GRADO DE DIFERENCIACION (SBR)
Subtipos Histológicos:
El 90% de los tumores son Carcinomas
Canaliculares sin tipo especial
El carcinoma Inflamatorio tiene un
excepcionalmente mal pronóstico.
Siendo la sobrevida a 5 años sin
adyuvancia del 5% con una
expectativa de vida de 12 a 36 meses.
Ki 67:
Es un anticuerpo policlonal contra un antígeno nuclear expresado en células proliferantes
Se desconoce la utilidad de la proteína detectada por Ki-67 pero el gen que la codifica (MKI67)está localizado en 10q25
Útil en tejido fijado
Se expresa en porcentaje
Bajo costo
Funciona como Factor Predictivo de respuesta a la quimioterapia.
Ciclinas:
Cada fase del ciclo celular está regulada por ciclinas específicas y complejos de kinasas dependientes de ciclinas.
Altos niveles de ciclina E y B determinadas por Western Blot se podrían relacionar con peor pronóstico en ausencia de determinación de Ki-67.
La sobrexpresión de ciclinas refuerza el potencial metastásico.
Receptores de Factor de crecimiento epidérmico:
Los receptores de Factor de crecimiento epidérmico incluyen a la familia de receptores Erb –B (HER). 4 tirosincinasas transmembrana.
Erb-B1/EGFR (HER 1 )
Erb-B2/neu (HER 2)
Erb- B3 (HER 3)
Erb-B4 (HER 4)
No se conoce el ligando específico de Her2Neu pero se sabe que también es activado por otros co-receptores activados.
Importante rol en la progresión y metástasis. Asociado a menor periodo libre de enfermedad y menor supervivencia.
Her2Neu: (Erb-B2, c-erb-B2, ERBB2)
Protooncogén localizado en 17q21.1
Se encuentra sobreexpresado en la superficie del 10 al 34% de los cánceres de mama.
Valor pronóstico y predictivo.
Los tumores con sobre expresión de Her2neu responden mal a CMF, bien a antracíclicos y predicen resistencia al Tamoxifén.
Predice buena respuesta al uso de Trastuzumab
El trastuzmab duplica el tiempo de progresión al combinarse con Qt
ESTADIO 0
Carcinoma lobulillar in situ: se considera que no se trata de un cáncer sino
de un marcador que aumenta el riesgo de
cáncer de mama (8-11 veces mas que la pob.
general), con un riesgo de desarrollar un tumor
invasivo del 20-25% en los 15 años después del
diagnostico.
Las opciones terapéuticas : mastectomía
bilateral profiláctica a un simple
seguimiento.
Carcinoma ductal in situ: suele
practicarse una cirugía poco agresiva
seguida de radioterapia de toda
la mama.
Estadio 1
Consiste en realizar una cirugía poco agresiva (tumorectomia, segmentectomia, cuadrantectomia), seguida del análisis del ganglio centinela (primer ganglio de drenaje del tumor).
Se prosigue con radioterapia de toda la mama.
La quimioterapia se aplica solo en tumores de mas de 1cm. , receptores hormonales negativos, elevado porcentaje de células en fase S o alto grado de Ki-67 o expresión de HER-2/neu muy positiva.
En este caso se asocia trastuzumab.
Estadio 2
La cirugía suele ser conservadora en el estadio IIA, mientras que se tiende a la mastectomía en el IIB.
La radioterapia se indica siempre y cuando la extirpación de la mama no ha sido completa, y también en el IIB
Además, todas las pacientes reciben tto adyuvante con el esquema CMF: ciclofosfamida, metrotexate, 5fluoracilo. ;
adriamicina-ciclofosfamida (AC) o AC + 5FU.
En casos de intensa expresión HER2/neu, asociar trastuzumab.
Estadio 3
Suele aplicarse la quimioterapia
neoadyuvante AC o FAC (4 ciclos) seguida de cirugía con disección
axilar, 4-6 ciclos mas de AC o FAC, seguido de
radioterapia de las regiones mamilar y axilar.
En mujeres con receptores hormonales
+, en estadios I a III, después del tto con quimioterapia se debe
administrar tamoxifeno( en premenopausicas) o un
inhibidor de aromatasa(anastrazol, letrozele o
exemestano, en posmenopausicas), o una
combinación de ambos, durante 5 años.
Estadio 4
Depende la localización y numero de metástasis, estado general y el grupo de riesgo.
Bajo: hormonoterapia (tamoxifeno o inhibidor de la aromatasa). Se debe mantener la hormonoterapia mientras haya una respuesta +. En caso – se van cambiando los fármacos.
Alto riesgo: los fármacos mas activos son paclitaxel o docetaxel, solos o asociados a adriamicina o capecitabina. Si se trata de casos con expresion HER2/neu +++ se puede asociar en trastuzumab. Asociado a paclitaxel produce un 45% de rptas + con una supervivencia mediana de 25,4 meses.
Tratamiento
Si se detecta a tiempo hay mayores probabilidades de éxito en el tratamiento y recuperación.
El tratamiento consiste en cirugía “mastectomía” que es la extirpación del seno o la mayor parte del tejido del mismo.
Radioterapia y Quimioterapia: para asegurar que no quedan células que pueden proliferar.
TRATAMIENTOS:
QUIRURGICO:
Depende del tamaño tumoral
Depende del tamaño de la mama
Depende de la decisión de la paciente
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
Cirugía Reconstructiva Inmediata o Diferida
Cirugía OncoplásticaConservadora
Deformidad
Asimetría
Resultados Estéticos.
CIRUGÍA CONSERVADORA
Se extirpa el tumor con un margen de tejido sano alrededor
Se extirpan algunos ganglios axilares, todo conservando la mama.
TRATAMIENTO RADICAL
1. MASTECTOMIA SIMPLE
2. MASTECTOMIA RADICAL ( HALSTED )
3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA ( MADDEN)
TUMORECTOMIA: Se trata de la resección simple del tumor con márgenes libres pero
escasos (- de 1 cm.)
SEGMENTECTOMÍA O MASTECTOMÍA SEGMENTARIA
Extirpación de un "segmento" mamario, incluyendo la tumoración, con márgenes libres de entre 1 - 2 cm.. debe llegar hasta la aponeurosis del pectoral mayor que se va a extirparPATOLOGO
Si existe una pequeña retracción cutánea, a la altura de la localización tumoral extirpar una "elipse" cutánea, junto con el resto de la segmentectomía.
Si se ha llevado a cabo una biopsia previa extirpar todo el área afecta, incluyendo la piel.
Se puede realizar en tumores retroareolares donde una extirpación en bloque del complejo areola-pezón.
El resultado estético es satisfactorio y posteriormente por "tatuaje" ó técnicas de cirugía plástica sobre el complejo areola-pezón, se logra una aceptable y natural imagen mamaria.
CUADRANTECTOMIA
Esta técnica quirúrgica tiene una finalidad local más radical, y consiste
en extirpar el "cuadrante" mamario en
el que se encuentra el tumor, incluyendo el
segmento de piel correspondiente y la
aponeuroris del pectoral mayor.
El resultado estético es en general menos
satisfactorio que en la segmentectomía.
Su indicación para tumores no mayores de
2-3 cm.
Se realiza englobando la cicatriz de biopsia anterior con por lo
menos 2 cm. ó más de margen cutáneo y glandular, hasta la
aponeurosis del pectoral mayor, realizándose
asimismo si la tumoración está profundamente
localizada, la resección de la porción superficial
del pectoral mayor correspondiente.
MASTECTOMÍA RADICAL
Se extirpa toda la mama.
Se extirpan algunos ganglios axilares simultáneamente con la mama
MASTECTOMIA
La extirpación glandular mamaria, va a tener como límites:
El esternón en la parte interna.
La clavícula en la parte superior.
El recto abdominal anterior en la parte inferior.
El músculo dorsal ancho en la parte externa, incluyendo la prolongación axilar de Spencer antes de iniciar el vaciamiento axilar.
Las incisiones para realizar esta mastectomía son en general
horizontales (Stewart) ya que estéticamente luego esa cicatriz se ve
"menos", pero también pueden ser oblicuas o verticales en función de la
localización tumoral.
Esta técnica es válida y debe realizarse para toda
mastectomía, tanto si es simple como radical, radical modificada con conservación y no desinserción de los
pectorales que es la más habitual ahora (tipo Madden) ó con
desinserción y extirpación del músculo pectoral menor (tipo Patey).
No deberemos olvidar la resección de la grasa interpectoral que
contiene una serie de ganglios llamados plexo de Rotter, que son
causantes en no pocos casos de recidivas locales que muchas veces
son difíciles de controlar.
Muestreo o picking axilar
• Consiste en la extirpación de una serie de ganglios, al azar, en general macroscópicos, y que van a corresponder en general al nivel I de Berg, para evaluar el pronóstico y la actitud terapéutica postoperatoria.
VACIAMIENTO AXILAR
Parcial:
• Es la disección de los ganglios pertenecientes a los niveles I y II. Es una técnica mejor y en muchos casos suficiente para conocer el estado de la axila.
• En estos casos se marca el límite superior del vaciamiento axilar con clips metálicos, para que en caso de ser la axila positiva, completar la irradiación de esa axila, por encima de ese límite junto con el área supraclavicular.
Total o completo:
• La resección de los GL de los 3 niveles de Berg. Tiene la ventaja: completa información del estado de la axila, minimiza las secuelas de la asociación cirugía y radioterapia axilar en cuanto a la aparición de linfedema en MMII.
El vaciamiento axilar consiste en extirpar toda la grasa que se encuentra por debajo de la vena axilar, a partir de su adventicia, y tiene como límites laterales el borde interno del pectoral menor y el músculo dorsal ancho por fuera, y pretende extirpar todo el tejido conectivo y adiposo que está en el área del músculo dorsal , subescapular, serrato anterior y pectoral menor.
Objetivos:
Determinar el pronóstico de la paciente.
Clasificar por estadios la lesión para los tratamientos
complementarios (quimioterapia-
hormonoterapia).
Controlar la enfermedad regional y evitar así las recidivas a este nivel, que cuando
ocurren son muy difíciles de tratar y provocan en la paciente una intensa
sintomatología, con linfedema, dolor, etc.
El pronóstico se relaciona con el # de GL metastásico, por eso se obtiene > 10 GL para cuantificar el pronóstico e incluso plantear un tto de quimioterapia intensiva a altas dosis(>10GL axilares +).
La media de extirpación de ganglios axilares está por encima de los 15 ganglios.
Se preservar los nervios del serrato y del dorsal ancho, al igual los nervios intercostobraquiales evitando así la sensación de hipoestesia de la pared lateral torácica y de la cara interna del brazo.
Enviar la muestra patólogo.
Iniciar fisioterapia y un drenaje linfático manual postoperatorio, pueden prevenir y evitar la aparición de linfedema del brazo.
COMPLICACIONES
SEROMA Presencia de hematomas no drenados o de respuesta
inflamatoria con trasudado peri protésico en el postoperatorio temprano
HEMATOMAS, INFECCIONES
NECROSIS DE LOS COLGAJOS CUTANEOS
HOMBRO CONGELADO
PARESTESIAS, DISESTESIAS, HIPOESTESIAS
(NERVIOS INTERBRAQUIALES)
LINFEDEMA
Medidas preventivas para disminuir el riesgo
Disminuir el consumo de carnes rojas a 1 vez por semana.
Tratar de consumir más frutas y verduras y menos alimentos industrializados ya que éstos contienen
mayor cantidad de sustancias químicas.
Aumentar la actividad física.
Disminuir el consumo de alcohol y el fumado.
Medidas preventivas para disminuir el riesgo
Recordar realizarse el autoexamen de
seno una vez al mes.
Realizarse la mamografía cada
dos años a partir de los 40 años y anualmente
después de los 50 años.
Consultar regularmente al ginecólogo para
que se le realice la exploración de los
senos.
