LIC.EMCRADIOTERAPIA A NIVEL DE PELVIS FEMENINA

N.M. MAS FRECUENTESCa. De CrvixCa. De VaginaCa. De EndometrioCa. De VulvaCa. De OvarioCa. De Trompa Uterina

SIMULACION DE TRATAMIENTO

Aproximadamente 1 h. Antes de la simulacin debe tomar sulfato de bario para ver la localizacin del intestino delgado con respecto al campo de tratamiento.Sea para 2D o 3D ubicar a la paciente en la posicin supina y colocar un marcador vaginal (borde inferior del tumor)Insertar un tubo rectal o medio de contr.

POSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIONSupina (confortable y reproducible)Decbito ventral en algunos casosPoner un soporte debajo de las rodillasPoner un inmovilizador de tobillosLos brazos deben posicionarse igual todos los das.Para 2D tomar un contorno que pase por el centro del campo

RADIOTERAPIA EXTERNAPOSICIONAMIENTO E INMOVILIZACION

SIMULACION DE TRATAMIENTO

Ubicar el campo anterior con fluoroscopia en isocentro, luego angular el tubo del simulador a 90 y 270 grados, se toman las placas y se marca a la paciente.Si se va a tratar con un campo anterior y posterior solo tomar una placa.

RADIOTERAPIA EXTERNAPOSICIONAMIENTO E INMOVILIZACIONLa mucosa intestinal tiene una divisin celular acelerada y por lo tanto es radiosensible, entonces la proteccin debe ser al mximo.

La efectividad de la inmovilizacin depende de la colaboracin, tambin del alineamiento paciente-haz, la ropa, calibracin del TAC simulador y mquina de tratamiento, meticulosidad del tecnlogo.

MOVIMIENTO DEL ORGANO ENTRE FRACCIONES 7 July 0321 July 0314 July 035 Aug 03

RADIOTERAPIA EXTERNALOCALIZACION Y SIMULACION: CAMPOS DE TRATAMIENTOEstos campos son diseados para incluir el tumor primario y los ganglios regionalesLa tcnica usual es mediante dos campos o cuatro campos ( caja ).CAMPO ANTERIOR .- Estadio Inicial: Desde el interespacio L5-S1 hasta el foramen obturador. Estadio mas avanzado: Desde L4-L5 hasta 1.5-2 cm. del foramen obturador si hay extensin a tercio superior de vagina.

RADIOTERAPIA EXTERNALOCALIZACION Y SIMULACION: CAMPOS DE TRATAMIENTOLateralmente el campo debe llegar a 1.5-2 cm. Mas all del hueso plvico.CAMPO LATERAL : La misma extensin ceflica y caudal , el margen anterior incluye toda la snfisis pbica , el margen posterior en el interespacio S2-S3

ESQUEMA DE TRATAMIENTODOSIS TOTAL: 7500 10000 cGy.DOSIS RT.EXTERNA : 5000 cGy/25 fx.DOSIS BRAQUITERAPIA O ARCO : 2500 -3000 cGy. Fraccionada .PROTECCIONES : CAMPO ANTERIOR Y LAT. Asas intestinales ,articulacin coxofemoral y a partir de 42 Gy. Recto y vejiga planificados solo en 2 campos.

DIVERSOS PROTOCOLOS4000 cGy/10 fx. (400 cGy/bisem.) PC a los 32 Gy.4500 cGy/25 fx. (180 cGy/ fx. Diaria)3000 cGy/10 fx. (300cGy/fx. Diaria)3000 cGy/3 fx. (1000 cGy/fx. Mensual)La eleccin del esquema de tto. Depende de la NM , paciente , concomitante con Qt. O braquiterapia , etc.

RADIOTERAPIA EXTERNALOCALIZACION Y SIMULACION

RADIOTERAPIA EXTERNALOCALIZACION Y SIMULACION: CAMPOS DE TRATAMIENTO

PLANIFICACIONLas energas ideales para tratar pelvis son fotones mayores de 10 MeV. Los cuales disminuyen la dosis en el tejido circundante como la vejiga y el recto, consiguen una distribucin de dosis central mas homognea .

Con fotones de baja energa (Co-60,4 y 6 MeV) el arreglo de distribucin resulta ms complejo.

PLANIFICACIONSe debe tener en cuenta si la paciente tiene prtesis femorales ya que se incluirn en los campos laterales y ocurrir: -Para 25 MeV la dosis disminuye en aproximadamente 2% para 10 MeV la dosis aumenta en 2% . Para Co-60 aumenta en 5%.

La tcnica de 4 campos se usa con fotones de alta energa porque : Con bajas energas hay alta dosis en la zona lateral de la pelvis pero reduciendo los pesos de los campos laterales se consigue bajar esta dosis.

PLANIFICACION

PLANIFICACIONEl uso de campo anterior y posterior esta limitada para paciente de tratamiento paliativo o cuando la extensin del tumor es incierta.En presencia de dehiscencias se eliminan los campos anterior y posterior, recurriendo a los campos oblicuos.

PLANIFICACIONLos tumores de crvix que involucra el tercio distal de la vagina pueden metastatizar a los ganglios inguinales, requiriendo de un cuidadoso planeamiento.

El protocolo especifica una dosis de 50Gy para los ganglios inguinales a 3cm de profundidad recomienda que el 50% sea tratado con electrones de 12-13MV, para reducir la dosis en las cabezas femorales.

PLANIFICACION

PLANIFICACIONPeterit describi una tcnica usando solamente campo anterior y posterior diseado para incluir ganglios inguinales, usando peso 2:1 a favor del anterior y con fotones de 6 MeV en al anterior y 10 MeV en el posterior

PLANIFICACIONOtra tcnica es va campo anterior y posterior donde el anterior incluir pelvis y ganglios inguinales y el posterior solo pelvis. Se consigue la dosis en inguinales a una profundidad dada a travs del campo anterior, se usa un atenuador del haz en el campo anterior, de modo que la dosis del campo anterior y posterior sea igual en la lnea media.

PLANIFICACION

CUIDADOS DEL PACIENTEApoyo psicolgico y emocionalComplicaciones a nivel genitourinario y digestivoRectitis por radiacinCistitis RadiodermitisDolor en el hipogastrio , lumbar y abdominalSangrado vaginal

BRAQUITERAPIA

CONCEPTOS BASICOSGeneralmente es usada para cncer de crvix, cuerpo uterino y vagina.Con este mtodo irradiamos tero, tercio superior de vagina , fondo de saco y parte proximal de parametrios. La tasa de dosis asegura una proteccin mxima de los tejidos sanos.

Fuentes de radiacin (radionucleidos) utilizadas comnmente para la braquiterapia

Fuentes de radiacin (radionucleidos) utilizadas comnmente para la braquiterapiaRadionucleidosTipoMitad-vidaEnergaCesio-137 (137Cs)Rayos Gamma30.17 aos0.662 MeVCobalto-60 (60Co)Rayos Gamma5.26 aos1.17, 1.33 MeVIridio-192 (192Ir)Rayos Gamma74.0 das0.38 MeV (promedio)Yodo-125 (125I)Rayos X59.6 das27.4, 31.4 and 35.5 keVPaladio-103 (103Pd)Rayos X17.0 das21 keV (promedio)Rutenio-106 (106Ru)Partculas Beta1.02 aos3.54 MeV

Fuentes: 137-CsCesium 137Principal substituto del Radium 226Generalmente usado para aplicaciones ginecolgicas BATD.Tiempo de vida media 30 aos ---> Una correccin por decaimiento es necesaria cada 6 mesesLas fuentes son caras y se deben reemplazar cada 10-15 aos

Fuentes: 192-IrIridium 192Disponible en diferentes formas. Ms importante para aplicaciones en ALTA TASAVida media (75 days) correccin por decaimiento es necesaria para cada tratamientoNecesita ser reemplazada cada 3-4 meses para mantener la actividad efectiva y asimismo un aceptable tiempo de tratamiento.

METODOS DE APLICACIONDe carga inmediata, implica el uso de material radiactivo en el mismo acto quirrgico.De carga diferida, en primer lugar se realiza la intervencin, luego se comprueba la colocacin y posteriormente se sustituyen las fuentes inactivas por las activas.

PROCEDIMIENTOPreparacin de la pacienteAseo en toda la zonaSondas para vejiga y cremas tpicasMedio de contraste Examen clnico y localizacin del cuello uterino para dilatarloColocacin del dispositivo inmovilizadoColocacin de los domings o simuladores para tomar las imgenes que servirn para la dosimetra y planificacinTratamiento y retiro de los equipos.

ICRU 38: Gua de combinacin de braquiterapia e irradiacin externaFrecuentemente la braquiterapia es dada como boost y en estados inicialesEl sistema de planeamiento debe sumar las dos fases de tratamiento

Dosis prescritaDosis- respuestaCuidadosos estudios han demostrado ptimas respuestas con dosis de 75 Gy a msSeries que han omitido braquiterapia han tenido resultados inferiores.En principio, la tolerancia del tejido normal es 81 to 100 Gy

Ejemplos de algunos aplicadoresAplicadores ginecolgicosTipo Fletcher Tipo HenschkeTipo Anillo

Prescripcion en braquiterapiaEs dificilDebido a que el volumen tratamiento puede tener significativa inhomogeneidad de dosisEs tridimensionalDepende de la geometra del implanteEl implante tiene largos tiempos de tratamiento.

DOSIMETRIALa dosimetra mas antigua es la del sistema Manchester, caracterizado por:Punto A, Punto B, punto en la vejiga y otro en el recto.PUNTO A: 2 cm. superior para el fornix lateral vaginal y 2 cm. lateral al canal cervical. La dosis en el punto A es muy sensible, este punto puede estar dentro o fuera del tumor. As la dosis prescrita puede exponerse a bajas dosis para grandes canceres cervicales o alta dosis en pequeos tumores.PUNTO B: 3 cm. lateral hacia el punto A

DOSIMETRIALa dosis para la vejiga y el recto debe ser 80% menor que la dosis en el punto A ; Esta dosis es localizada en la radiografa frontal donde la vejiga es marcada en el centro del baln . La dosis en el recto en la radiografa la visualizamos en el extremo inferior de la fuente intrauterinaOtro punto importante es el TRAPECIO LINFATICO DE FLETCHER corresponde a los ndulos pararticos e iliacos.

BRAQUITERAPIA GINECOLOGICAICRU 38 provee relevante gua internacionalPunto A es el punto de prescripcin2 cm sobre los ovoides y 2cm lateral a la lnea media

IMPLANTES GINECOLOGICOS

Dosis de BraquiterapiaLDR/PDRDosis en el Punto A 35-40 Gy (dosis total 80 - 90 Gy) o prescrita a la isodosis si es afterloading remotoTasa de Dosis 60-65 cGy/hrHDR80 Gy en 3 fracciones

ICRU 38: reglas de consideracin de dosis de los rganos crticosEn la prctica, la dosis rectal, es un factor limitante. Las reglas dadas deben considerar al recto y la vejigaEspacio visible con R-X debido al material de empaque radio-opaco. El empaque aumenta la distancia entre la vagina y el recto para reducir la dosis al recto.

Criterios importantesOrganos crticos: vejiga y rectoUso de packing o espaciadores aumenta la distancia entre el aplicador el recto y la vejiga.

Packing Radiopaco

**The lecturer can point out that more details on applicators and LDR/HDR will follow*The last point applies equally to LDR and HDR applications*A similar slide had been shown before - all are Nucletron applicators.There are some differences in dose distribution and placement - in practice the use of a particular applicator is typically preference (due to previous experience) by the clinician.