Cáncer cervicouterino 2

CÁNCER CERVICOUTERINO

Dr. José Luis González Rodríguez

Radiooncólogo

CUELLO UTERINOANATOMÍA

• Porción más baja del útero, de forma cilíndrica o cónica, superficie lisa y convexa, con un orificio interno y uno externo, que delimitan el canal endocervical, con dos formaciones redondeadas en su extremo distal, conocidas como labios anterior y posterior, de 2 a 4 cm de longitud.

• Dos porciones: supravaginal e intravaginal.• La porción intravaginal es rodeada por la

cavidad vaginal y las paredes vaginales con sus fondos de saco


• Relaciones fuera de la vagina:

- arriba: continuidad con istmo uterino

- abajo: cavidad vaginal

- adelante: vejiga

- atrás: recto

- laterales: parametrios

CUELLO UTERINOEMBRIOLOGÍA

• Mesodermo intermedio: conductos paramesonéfricos (de Müller)

• Seno urogenital. Es probable que aporte la membrana mucosa

• Aún no está clara la proporción en que cada una de estas estructuras contribuye a la formación del cérvix

CUELLO UTERINOHISTOLOGÍA

• Estructura histológica diferente del resto del útero

• Epitelio columnar simple: mucosa del canal endocervical

• Fibras de músculo liso circulares escasas• Tejido conjuntivo denso: principal

componente (85%)• Exocérvix: cubierto en su exterior por

epitelio pavimentoso estratificado


• Unión escamocolumnar: zona del cérvix donde se unen estos dos epitelios que lo componen

• Tiene una variación geográfica en cada mujer, es una variación dinámica que depende de la edad, etapa hormonal, uso de hormonales exógenos (anticonceptivos)

• Es más externa en la infancia, en el embarazo, con el uso de anticonceptivos

• Es más interna desde la menarquia y después de la menopausia


• El cambio geográfico de la unión escamocolumnar se debe a metaplasia escamosa producida por el pH ácido del metabolismo del glucógeno por los lactobacilos vaginales

• Zona de transformación: comprende desde la unión escamocolumnar orignal hasta la unión escamocolumnar activa o actual

• En esta zona de transformación se originan lo cánceres cervicouterinos epidermoides

CÁNCER CERVICOUTERINOEPIDEMIOLOGÍA

MORBILIDAD• En México: 46% de Ca Cu invasor entre

35-54 años• 11% en mayores de 70 años• Ca Cu in situ: 64% entre 25-49 años• En EUA: Ca Cu invasor, edad media es

52.2 años. Dos picos: 35-39 y 60-64.• En general: Ca Cu in situ se presenta 15.6

a 10 años antes que el invasor

CÁNCER CERVICOUTERINOEPIDEMIOLOGÍA

2002 Total de cáncer

Total en mujeres

Ca Cu in situ

Ca Cu invasor

México 58,612 29,892 2 4,330

S.L.P. 1,309 672 102

E.U.A.

2004

3,900

MORTALIDAD

CÁNCER CERVICOUTERINOFACTORES DE RIESGO

• Relaciones sexuales precoces (<19años) • Estado socioeconómico bajo• Múltiples parejas sexuales• Tabaquismo• Multiparidad• Edad precoz al primer embarazo• Prostitución• Historia de promiscuidad en el hombre y otros factores

relacionados• VIH y medicamentos inmunosupresores• Anticonceptivos orales (?)

CÁNCER CERVICOUTERINOETIOLOGÍA

• Virus del Papiloma Humano (VPH)

• Hay más de 80 tipos

• Los vinculados con enfermedad preinvasora y con cáncer invasor son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56 y 58

• Vía de transmisión: coito. Por lo que se considera una enfermedad de transmisión sexual


• Los más carcinogénicos son el 16 y 18

• Carcinogénesis:

- VPH 16: su proteína E7+ Rb (gen supresor)----- E7Rb inactivo----= cáncer

- VPH 18: su proteína E6+ p53 (gen supresor)----- E6p53 inactivo---= cáncer


• Se estima que en el mundo 90-100% de los carcinomas invasores se relacionan con el VPH

• VPH 16 y 18 se encuentran hasta en 62% de carcinomas

• VPH 16 es el más frecuente en el cáncer invasor y en las NIC 2 y NIC 3, hasta en 47%. También es el más frecuente en las mujeres con citología normal

ENFERMEDAD PREINVASORAHISTORIA NATURAL

• Por tener diferente historia natural y diferentes implicaciones terapéuticas y pronósticas, el “continuum” del cáncer cervicouterino se puede dividir en dos grandes rubros:

• 1) Enfermedad preinvasora

• 2) Enfermedad invasora (cáncer invasor)


• Infección por VPH

• Evolución hacia neoplalsia intraepitelial cervical (NIC) I y II. NIC I tiene regresión espontánea en 60-85% de los casos en 2 años y progresa a cáncer invasor en 1%

• NIC II progresa en 20% a carcinoma in situ y en 5% a invasor

• NIC III se considera un carcinoma in situ


• Hay un periodo de latencia de 8-20 años para la progresión de Ca Cu in situ a invasor

• La enfermedad es habitualmente asintomática y no se observa a la simple especuloscopia (se requiere papanicolaou o colposcopia)

• Puede haber un escaso sangrado a la exploración o al contacto sexual

ENFERMEDAD INVASORAHISTORIA NATURAL

• Habitualmente se origina en la unión escamocolumnar, en la zona de transformación

• Hay ruptura de la membrana basal y extensión hacia el estroma

• Existen dos fases evolutivas: - fase preclínica: carcinoma microinvasor, menos

de 5 mm hacia el estroma, no es visible con el espéculo ni palpable

- fase clínica: ulceración superficial, tumor exofítico, infiltración del endocérvix


• Extensión fuera del cérvix: - vagina - parametrios - endometrio - recto - vejiga• Metástasis: linfáticas (las más frecuentes),

hematógenas (pulmones, huesos, hígado)• En general, tiende a observar una conducta

ordenada


INCIDENCIA DE AFECCIÓN GANGLIONAR

microinvasor 1-8% pélvicos PA Otros

IB 15% 5%

IIB 25-30% 19%

IIIB 50% 30%


• Causas de muerte:

- insuficiencia renal por uropatía obstructiva (la más frecuente)

- sangrado

- infección

- caquexia

- metástasis a distancia

CÁNCER CERVICOUTERINOCUADRO CLÍNICO

• Sangrado transvaginal, el síntoma y signo más común

• Flujo transvaginal

• Síntomas urinarios

• Síntomas vaginales

• Dolor pélvico, lumbosacro, extremidades

• Edema de miembros inferiores

CÁNCER CERVICOUTERINOCUADRO CLÍNICO

• Uropatía obstructiva, con manifestaciones de insuficiencia renal

• Síndrome anémico

• Síndrome caquéctico o consuntivo

• Trombosis, tromboflebitis

• Constipación, suboclusión/oclusión intestinal

• Asintomático

ENFERMEDAD PREINVASORADIAGNÓSTICO

• Detección/Tamizaje:

- Papanicolaou

- Colposcopia

- Biopsia

- Exploración ginecológica, con tacto bimanual y rectal

ENFERMEDAD PREINVASORADIAGNÓSTICO

• Recomendaciones para la detección:• Desde el comienzo de la actividad sexual• Mujeres mayores de 20 años• Frotis de Papanicolaou anual por 3 años

consecutivos, si son negativos, luego cada 3 años hasta los 65 años

• Exploración ginecológica sistemática• El objetivo de la detección/tamizaje es

diagnosticar la enfermedad preinvasora

ENFERMEDAD PREINVASORATRATAMIENTO

• NIC I: seguimiento con estudios repetitivos cada 3-6 meses

• NIC II, NIC III: terapia ablativa con criocirugía (nitrógeno líquido), cirugía con láser CO2, excisión quirúrgica con asa diatérmica. Cono diagnóstico y terapéutico

• NIC III, carcinoma in situ: histerectomía simple

CARCINOMA CERVICOUTERINODIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN

• Biopsia

• Exploración general (áreas ganglionares) y ginecológica (tacto vaginal bimanual y tacto vagino-rectal)

• Imagenología: Rx de tórax, urografía excretora, TAC abdominopélvica, RMN

• Laboratorio: BH, QS, EGO

CARCINOMA CERVICOUTERINOPATOLOGÍA

• Carcinoma epidermoide o escamoso 70% Aprox.

• Adenocarcinoma 12%

• Adenoescamoso 12%

• Otros raros: indiferenciado de células pequeñas, carcinoide, melanoma, linfoma, sarcoma 6%

CARCINOMA CERVICOUTERINOETAPIFICACIÓN

• FIGO

• TNM

• Es fundamentalmente clínica (con datos exploratorios y de imagen)

• Ambos sistemas de etapificación correlacionan bien

CARCINOMA CERVICOUTERINOETAPIFICACIÓN

• Etapa I: confinado al cérvix, microinvasor einvasor

• Etapa II: invade vagina o parametrios parcialmente

• Etapa III: invade vagina hasta su tercio inferior, parametrios (cualquiera) en su totalidad, o existe hidroureteronefrosis

• Etapa IV: invade recto o vejiga o hay metástasis a distancia

CARCINOMA CERVICOUTERINOFACTORES PRONÓSTICO

• Etapa clínica• Enfermedad ganglionar• Volumen tumoral• Grado de diferenciación• Tipo histológico• Permeación vascular/linfática• Invasión estromal• Nivel de hemoglobina (para respuesta al

tratamiento radiante)

CARCINOMA CERVICOUTERINOTRATAMIENTO

• Etapas IA1 a IB1-------- Cirugía

• Etapas IB2, IIA, IIB----- Radioterapia y en condiciones bien valoradas, cirugía

• Etapas IIIA, IIIB y IV---- Radioterapia

• Mujeres jóvenes: Radioterapia y quimioterapia concomitantes

• Recurrencia o persistencia central (cervical)---- exenteración pélvica

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