FISIOLOGIA MATERNAFISIOLOGIA MATERNA

CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

Dra. Evelyn SequeiraDra. Evelyn SequeiraResidente IResidente I

CAMBIOS HEMATOLOGICOSCAMBIOS HEMATOLOGICOS

Aumento del volumen sanguíneo. (hipervolemia)Aumento del volumen sanguíneo. (hipervolemia) Empieza a aumentar desde las 12 semanas (15%)Empieza a aumentar desde las 12 semanas (15%) Aumenta mas rápidamente en el II trimestre y es Aumenta mas rápidamente en el II trimestre y es

mas lento en el III trimestre, se estabiliza en las mas lento en el III trimestre, se estabiliza en las últimas semanas.últimas semanas.

Esta expansión es producto de un incremento del Esta expansión es producto de un incremento del plasma y los eritrocitos (450 ml)plasma y los eritrocitos (450 ml)

Hiperplasia moderada de la serie eritroide y Hiperplasia moderada de la serie eritroide y aumentan la cifra de reticulocitos, por el aumento aumentan la cifra de reticulocitos, por el aumento de la concentración de eritropoyetina (máx. III de la concentración de eritropoyetina (máx. III trimestre)trimestre)

Cont…Cont…

Funciones de la hipervolemia:Funciones de la hipervolemia:

Cubrir las demandas de un útero crecidoCubrir las demandas de un útero crecido Proteger a la madre y al feto contra los efectos Proteger a la madre y al feto contra los efectos

nocivos de la alteración del retorno venosonocivos de la alteración del retorno venoso Salvaguardar a la madre contra los efectos Salvaguardar a la madre contra los efectos

adversos de la pérdida sanguínea vinculada con adversos de la pérdida sanguínea vinculada con el parto.el parto.

CONCENTRACION DE Hb Y HtCONCENTRACION DE Hb Y Ht

Decrecen ligeramente.Decrecen ligeramente.

Hb en un embarazo a término: aprox 12.5 Hb en un embarazo a término: aprox 12.5 g/dl, por la hipervolemia producida por la g/dl, por la hipervolemia producida por la gestación.gestación.

6% de mujeres tienen Hb por debajo de 6% de mujeres tienen Hb por debajo de 11 g/dl, secundario a deficiencia de Fe.11 g/dl, secundario a deficiencia de Fe.

METABOLISMO DEL FeMETABOLISMO DEL Fe

En una mujer normal, el contenido de Fe: 2-En una mujer normal, el contenido de Fe: 2-2.5 gramos.2.5 gramos.

Mujeres jóvenes: 300 mgMujeres jóvenes: 300 mg Requerimientos de Fe durante el embarazo Requerimientos de Fe durante el embarazo

normal: 1000 gr en total.normal: 1000 gr en total. Pérdidas obligatorias: 300 mg se transportan de Pérdidas obligatorias: 300 mg se transportan de

manera activa al feto y placenta, y 200 mg se manera activa al feto y placenta, y 200 mg se excretan por el tubo digestivo.excretan por el tubo digestivo.

El incremento del volumen de eritrocitos hace uso El incremento del volumen de eritrocitos hace uso de otros 500 mg ( 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 de otros 500 mg ( 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de Fe)mg de Fe)

Cont…Cont…

Los requerimientos de Fe aumentan Los requerimientos de Fe aumentan durante la segunda mitad del embarazo: durante la segunda mitad del embarazo: 6-7 mg/día.6-7 mg/día.

Esta cantidad no está disponible en las Esta cantidad no está disponible en las reservas, por lo que hay que administrar reservas, por lo que hay que administrar hierro exógeno.hierro exógeno.

Incluso en presencia de anemia materna Incluso en presencia de anemia materna grave, la producción de Hb fetal no se ve grave, la producción de Hb fetal no se ve alterada porque la placenta tiene Fe de la alterada porque la placenta tiene Fe de la madre.madre.

Pérdida SanguíneaPérdida Sanguínea

Dependen de la hemorragia del sitio de Dependen de la hemorragia del sitio de implantación placentaria, episiotomía, implantación placentaria, episiotomía, laceraciones, loquios.laceraciones, loquios.

En promedio se pierden 500-600 ml de la En promedio se pierden 500-600 ml de la sangre pregestacional durante y después sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto.del parto de un solo producto.

La pérdida sanguínea promedio es 1000 La pérdida sanguínea promedio es 1000 ml en relación con una cesárea o el parto ml en relación con una cesárea o el parto vaginal de gemelos.vaginal de gemelos.

FUNCIONES INMUNITARIAS Y FUNCIONES INMUNITARIAS Y LEUCOCÍTICASLEUCOCÍTICAS

El embarazo se relaciona con la supresión de El embarazo se relaciona con la supresión de funciones inmunitarias humorales mediadas por funciones inmunitarias humorales mediadas por células, para aceptar el injerto fetal.células, para aceptar el injerto fetal.

Existe una supresión de cel. T auxiliares y T Existe una supresión de cel. T auxiliares y T citotóxicas, lo que provoca disminución el la citotóxicas, lo que provoca disminución el la secreción de IL-2, interferón y factor de Necrosis secreción de IL-2, interferón y factor de Necrosis tumoral Beta.tumoral Beta.

Hay depresión de las funciones de quimiotaxis y Hay depresión de las funciones de quimiotaxis y adherencia de leucocitos PMN, a partir del II adherencia de leucocitos PMN, a partir del II trimestre.trimestre.

Cont…Cont…

Hay regulación ascendente de cél. Hay regulación ascendente de cél. Auxiliares 2, para aumentar la secreción Auxiliares 2, para aumentar la secreción de IL-4,6,13.de IL-4,6,13.

En el moco del cuello uterino hay aumento En el moco del cuello uterino hay aumento de Ig A y G, IL 1 beta; por un aumento de de Ig A y G, IL 1 beta; por un aumento de estrógenos y progesterona.estrógenos y progesterona.

Cifra de leucocitos: 5000-12000/ ml, Cifra de leucocitos: 5000-12000/ ml, promedio de 14000 a 16000promedio de 14000 a 16000 Aumentan durante el trabajo de parto y el Aumentan durante el trabajo de parto y el

puerperio y alcanzar cifras hasta de 25000 o puerperio y alcanzar cifras hasta de 25000 o mayoresmayores

Cont…Cont…

En el III trimestre hay un aumento de En el III trimestre hay un aumento de linfocitos CD8, y disminución linfocitos CD8, y disminución concomitante de CD4 y monocitos.concomitante de CD4 y monocitos.

Aumenta la actividad de Fosfatasa Aumenta la actividad de Fosfatasa alcalina de leucocitos.alcalina de leucocitos.

Aumenta la PCR, Factores C3 y C4 del Aumenta la PCR, Factores C3 y C4 del complementocomplemento

V/S aumenta por incremento de las V/S aumenta por incremento de las globulinas plasmáticas y el fibrinógeno.globulinas plasmáticas y el fibrinógeno.

COAGULACIONCOAGULACION

En el embarazo la cascada de la En el embarazo la cascada de la coagulación se encuentra en un estado coagulación se encuentra en un estado activado.activado.

Hay aumento de la concentración de Hay aumento de la concentración de todos los factores de la coagulación, todos los factores de la coagulación, excepto XI y XIII. excepto XI y XIII.

Cifras aumentadas de fibrinógeno:Cifras aumentadas de fibrinógeno: No embarazadas: 300 mg/100ml, variación No embarazadas: 300 mg/100ml, variación

200-400 mg/100ml.200-400 mg/100ml. Embarazo Nl: aumenta hasta 50% (450 Embarazo Nl: aumenta hasta 50% (450

mg/ml, variación 300-600 mg/100ml)mg/ml, variación 300-600 mg/100ml)

Cont…Cont…

Los complejos solubles de fibrina y fibrinógeno, Los complejos solubles de fibrina y fibrinógeno, y la concentración del dímero D aumentan y la concentración del dímero D aumentan conforme lo hace la edad gestacional.conforme lo hace la edad gestacional.

PQT: ligeramente disminuidas (213000/ml)PQT: ligeramente disminuidas (213000/ml) Debido en parte a los efectos de Debido en parte a los efectos de

hemodiluciónhemodilución La producción de Tromboxano A2 (que La producción de Tromboxano A2 (que

induce la agregación plaquetaria) aumenta de induce la agregación plaquetaria) aumenta de manera progresiva.manera progresiva.

Proteínas ReguladorasProteínas Reguladoras

Inhibidores naturales de la coagulación: Proteínas C, S y Inhibidores naturales de la coagulación: Proteínas C, S y antitrombina.antitrombina.

Deficiencias heredadas o adquiridas de estas y otras Deficiencias heredadas o adquiridas de estas y otras proteínas reguladoras (trombofilias) contribuyen con las proteínas reguladoras (trombofilias) contribuyen con las crisis tromboembólicas durante el embarazo.crisis tromboembólicas durante el embarazo.

La proteína C activada, proteína S y Factor V actúan La proteína C activada, proteína S y Factor V actúan como anticoagulantes por neutralización del factor Va como anticoagulantes por neutralización del factor Va procoagulante y el VIIIa.procoagulante y el VIIIa.

Conforme avanza el embarazo la concentración de Conforme avanza el embarazo la concentración de proteína C no cambia, aumenta la resistencia a la proteína C no cambia, aumenta la resistencia a la proteina activada, decrece la proteína S libre y aumenta proteina activada, decrece la proteína S libre y aumenta el factor VIII.el factor VIII.

Cont..Cont..

La concentración de antitrombina se La concentración de antitrombina se mantiene constante durante la gestación y mantiene constante durante la gestación y el puerperio temprano.el puerperio temprano.

SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULAR

Los cambios más importantes en la Los cambios más importantes en la función cardíaca se presentan en las función cardíaca se presentan en las primeras 8 sem. Del embarazo.primeras 8 sem. Del embarazo.

El Gasto Cardíaco esta aumentado desde El Gasto Cardíaco esta aumentado desde las 5 sem de gestación, por una las 5 sem de gestación, por una disminución de la resistencia vascular disminución de la resistencia vascular sistémica y un aumento de la frecuencia sistémica y un aumento de la frecuencia cardiaca.cardiaca.

Entre las sem. 10 y 20 hay incremento del Entre las sem. 10 y 20 hay incremento del volumen plasmático, y aumenta la volumen plasmático, y aumenta la precarga.precarga.

Cont…Cont…

Aumenta la capacidad vascular, debido a Aumenta la capacidad vascular, debido a un incremento de la distensibilidad de los un incremento de la distensibilidad de los vasos.vasos.

CORAZONCORAZON

FC en reposo aumenta casi 10 FC en reposo aumenta casi 10 latidos/min.latidos/min.

El corazón se desplaza a la izquierda y El corazón se desplaza a la izquierda y arriba, rota sobre su eje longitudinal, esto arriba, rota sobre su eje longitudinal, esto por elevación del diafragma.por elevación del diafragma. La punta del corazón se dirige hacia fuera La punta del corazón se dirige hacia fuera

desde su posición fuera del embarazo, y se desde su posición fuera del embarazo, y se observa un aumento de la silueta cardíaca en observa un aumento de la silueta cardíaca en las Rx.las Rx.

Cont…Cont…

El embarazo normal, no produce cambios en el El embarazo normal, no produce cambios en el EKG característicos, excepto una ligera EKG característicos, excepto una ligera desviación del eje a la izquierda como desviación del eje a la izquierda como resultado de la alteración de la posición resultado de la alteración de la posición cardiaca.cardiaca.

Desdoblamiento del 1er ruido, 3er ruido fuerte.Desdoblamiento del 1er ruido, 3er ruido fuerte. Soplos:Soplos:

Soplo sistólico en el 90% de las gestantes, que Soplo sistólico en el 90% de las gestantes, que desaparece poco después del parto.desaparece poco después del parto.

Soplo diastólico en el 20%Soplo diastólico en el 20% Soplos continuos provenientes de la vasculatura Soplos continuos provenientes de la vasculatura

mamaria en 10% mamaria en 10%

Cont…Cont…

El tamaño del VI aumenta como resultado El tamaño del VI aumenta como resultado de su crecimiento excéntrico.de su crecimiento excéntrico.

Postcarga disminuida, manifiesta por Postcarga disminuida, manifiesta por disminución de la resistencia vascular y la disminución de la resistencia vascular y la PA media, lo que permite un aumento del PA media, lo que permite un aumento del gasto cardiaco.gasto cardiaco.

En embarazos múltiples, el gasto cardíaco En embarazos múltiples, el gasto cardíaco es mayor casi por 20% debido a un mayor es mayor casi por 20% debido a un mayor volúmen sistólico (15%) y aumento de la volúmen sistólico (15%) y aumento de la FC (3.5%)FC (3.5%)

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

Disminuye la P/A y la resistencia vascular.Disminuye la P/A y la resistencia vascular. Aumenta la tasa metabólica y el volúmen Aumenta la tasa metabólica y el volúmen

sanguíneo.sanguíneo. El GC en reposo, cuando se mide en decúbito El GC en reposo, cuando se mide en decúbito

lateral aumenta a partir del inicio del embarazo, lateral aumenta a partir del inicio del embarazo, continúa aumentando y permanece así el resto continúa aumentando y permanece así el resto de la gestación.de la gestación.

Durante el primer periodo del trabajo de parto, el Durante el primer periodo del trabajo de parto, el GC aumenta de manera moderada, y durante el GC aumenta de manera moderada, y durante el segundo periodo aumenta màs por los segundo periodo aumenta màs por los esfuerzos de expulsión.esfuerzos de expulsión.

CIRCULACION Y PRESION CIRCULACION Y PRESION ARTERIALARTERIAL

La posición en la mujer gestante altera la La posición en la mujer gestante altera la P/A (sentada, decubito lateral y supino)P/A (sentada, decubito lateral y supino)

La P/A disminuye a la mitad del La P/A disminuye a la mitad del embarazo.embarazo.

La presión venosa antecubital se La presión venosa antecubital se mantiene sin cambios durante el mantiene sin cambios durante el embarazo, pero en la posición supina la embarazo, pero en la posición supina la presión venosa femoral aumenta de presión venosa femoral aumenta de manera constante, de 8 cmH2O en etapas manera constante, de 8 cmH2O en etapas tempranas hasta 24 cmH2O a término.tempranas hasta 24 cmH2O a término.

Cont…Cont…

El riego sanguíneo en las extremidades se retarda El riego sanguíneo en las extremidades se retarda durante el embarazo, excepto cuando se asume la durante el embarazo, excepto cuando se asume la posición de decúbito lateral.posición de decúbito lateral.

Esta tendencia al estancamiento sanguíneo es Esta tendencia al estancamiento sanguíneo es atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena atribuible a la oclusión de las venas pélvicas y la vena cava inferior.cava inferior.

El riego sanguíneo retardado y el aumento de la El riego sanguíneo retardado y el aumento de la presión venosa de las extremidades contribuyen al presión venosa de las extremidades contribuyen al edema de partes declives y a la aparición de venas edema de partes declives y a la aparición de venas varicosas en las piernas y vulva, y a las hemorroides.varicosas en las piernas y vulva, y a las hemorroides.

Predisponen a la trombosis venosa profundaPredisponen a la trombosis venosa profunda

Hipotensión SupinaHipotensión Supina

El útero crecido comprime de modo El útero crecido comprime de modo constante el sistema venoso por el que constante el sistema venoso por el que retorna la sangre de la mitad inferior del retorna la sangre de la mitad inferior del cuerpo y da como resultado un llenado cuerpo y da como resultado un llenado cardiaco disminuido y merma el GC.cardiaco disminuido y merma el GC.

En el 10 % de las mujeres esto causa En el 10 % de las mujeres esto causa Hipotensión significativa: Sx de Hipotensión significativa: Sx de Hipotensión supina.Hipotensión supina.

Renina, Angiotensina II y Volúmen Renina, Angiotensina II y Volúmen PlasmáticoPlasmático

Todos los componentes del eje renina-Todos los componentes del eje renina-angiotensina-aldosterona estan aumentados en angiotensina-aldosterona estan aumentados en el embarazo.el embarazo.

La renina se produce en el riñón materno y la La renina se produce en el riñón materno y la unidad uteroplacentaria y el aumento del unidad uteroplacentaria y el aumento del sustrato de renina (angiotensinógeno) es sustrato de renina (angiotensinógeno) es producto del hígado materno y fetal.producto del hígado materno y fetal.

Este incremento de la angiotensina es en parte Este incremento de la angiotensina es en parte resultado de cifras altas de producción de resultado de cifras altas de producción de estrógenos durante el embarazo normal.estrógenos durante el embarazo normal.

Cont…Cont…

En la mujer destinada a presentar En la mujer destinada a presentar preeclampsia o en aquella agudamente preeclampsia o en aquella agudamente enferma, el aumento de la sensibilidad a enferma, el aumento de la sensibilidad a la angiotensina II es producto de una la angiotensina II es producto de una alteración en la refractariedad de las alteración en la refractariedad de las paredes vasculares más que paredes vasculares más que consecuencia de los cambios del consecuencia de los cambios del volúmen sanguíneo o la concentración volúmen sanguíneo o la concentración circulante de renina-angiotensina.circulante de renina-angiotensina.

Péptidos Natriuréticos Péptidos Natriuréticos CardiacosCardiacos

Incluyen:Incluyen: Péptido Natriurético auricular (ANP)Péptido Natriurético auricular (ANP) Péptidos Natriuréticos de tipo B (BNP): Péptidos Natriuréticos de tipo B (BNP):

producidos y secretados por cardiomiocitos.producidos y secretados por cardiomiocitos.

Estos péptidos se secretan en respuesta a la Estos péptidos se secretan en respuesta a la distensión de la pared auricular y regulan el distensión de la pared auricular y regulan el volúmen sanguíneo mediante la producción volúmen sanguíneo mediante la producción de natriuresis y diuresis significativa.de natriuresis y diuresis significativa.

Promueven la relajación del músculo liso Promueven la relajación del músculo liso vascular.vascular.

Cont…Cont…

BNP: marcador de la depresión de la BNP: marcador de la depresión de la función sistólica ventricular izquierda.función sistólica ventricular izquierda.

El péptido Natriurético de tipo C (CNP) es El péptido Natriurético de tipo C (CNP) es secretado predominantemente por tejidos secretado predominantemente por tejidos no cardiacos.no cardiacos. Función: Regulador importante del Función: Regulador importante del

crecimiento óseo del feto.crecimiento óseo del feto.

ProstaglandinasProstaglandinas

Control del tono vascular, P/A y el equilibrio del Control del tono vascular, P/A y el equilibrio del sodio.sodio.

Síntesis de PGE2 en la médula renal está Síntesis de PGE2 en la médula renal está aumentada en etapas avanzadas del embarazo aumentada en etapas avanzadas del embarazo y se supone que es natriurética.y se supone que es natriurética.

La prostaciclina (PGI2) principal prostaglandina La prostaciclina (PGI2) principal prostaglandina del endotelio, está aumentada en etapas del endotelio, está aumentada en etapas avanzadas de la gestación.avanzadas de la gestación. Participa en la regulación de la P/A y coagulación.Participa en la regulación de la P/A y coagulación. Factor participante en la resistencia a ala angiotensina Factor participante en la resistencia a ala angiotensina

en el embarazo normal.en el embarazo normal. La razón PGI2:Tromboxano en orina y sangre La razón PGI2:Tromboxano en orina y sangre

maternas es característica importante para la maternas es característica importante para la patogenia de la preeclampsia.patogenia de la preeclampsia.

ProgesteronaProgesterona

La capacidad de respuesta vascular mediada La capacidad de respuesta vascular mediada por prostaglandinas ante la angiotensina II por prostaglandinas ante la angiotensina II puede tener relación con la progesterona.puede tener relación con la progesterona.

Normalmente las gestantes pierden su Normalmente las gestantes pierden su refractariedad vascular adquirida ante la refractariedad vascular adquirida ante la angiotensina II entre 15 y 30 min después del angiotensina II entre 15 y 30 min después del alumbramiento.alumbramiento.

La administración de grandes cantidades de La administración de grandes cantidades de progesterona IM durante etapas tardías del progesterona IM durante etapas tardías del Trabajo de parto retrasa este proceso.Trabajo de parto retrasa este proceso.

Cont…Cont…

La progesterona IV no reestablece la La progesterona IV no reestablece la refractariedad a la angiotensina II, en refractariedad a la angiotensina II, en mujeres con HTA gestacional.mujeres con HTA gestacional.

El metabolito 5 alfa-dihidroprogesterona si El metabolito 5 alfa-dihidroprogesterona si restablece la refractariedad.restablece la refractariedad.

EndotelinaEndotelina

Se produce en las células endoteliales y músculo liso Se produce en las células endoteliales y músculo liso vascular.vascular.

Es un potente vasoconstrictor que regula el tono Es un potente vasoconstrictor que regula el tono vasomotor local.vasomotor local.

Su producción es estimulada por la angiotensina II, Su producción es estimulada por la angiotensina II, arginina-vasopresina y la trombina.arginina-vasopresina y la trombina.

Estimula la secreción de ANP, aldosterona y Estimula la secreción de ANP, aldosterona y catecolaminas.catecolaminas.

Tiene receptores en el miometrio, amnios, liquido Tiene receptores en el miometrio, amnios, liquido amniotico, decidua y tejido placentario.amniotico, decidua y tejido placentario.

Posiblemente tengan participación en el mantenimiento Posiblemente tengan participación en el mantenimiento del tono muscular durante el embarazo.del tono muscular durante el embarazo.

RIEGO SANGUINEO CUTANEORIEGO SANGUINEO CUTANEO

Esta aumentado.Esta aumentado.

Este aumento sirve para disipar el exceso Este aumento sirve para disipar el exceso de calor generado por el metabolismo de calor generado por el metabolismo aumentado durante el embarazo.aumentado durante el embarazo.